BAB I PENDAHULUAN
De Quervain’s syndrome syndrome dikenal dengan beberapa macam cara penulisan. Pada beberapa referensi seperti pada kamus kamus Dorland tertulis tertulis de Quervain’s disease, disease, pada kamus kamus Stedman Stedman tertulis tertulis de Quervain disease, disease, pada kamus kamus M-W medical dictionary dictionary tertulis deQuervain’s disease disease dan pada kamus kamus Wikipedia Wikipedia tertulis de Quervain’s syndrome. syndrome. Sebagian besar referensi menuliskan penyakit ini dengan de Quervain’s disease. disease. Penyakit ini disebut juga dengan de Quervain’s tenosynovitis atau de Quervain’s syndrome. syndrome. Ada pula yang menyebut penyakit ini dengan nama washerwoman’s sprain karena sprain karena lebih banyak menyerang wanita daripada pria. De Quervain’s syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang pertama kali mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz yaitu Fritz de Quervain (1868-1940), seorang ahli bedah Swiss yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada tahun 1940 akibat penyakit pankreatitis akut yang dideritanya. Penyakit ini dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de Quervain pada tahun 1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan apa yang kita kenal sebagai tenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-otot ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis dari kedua tendon tersebut (kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian penyakit ini dikenal dengan nama de Quervain’s tenosynovitis. tenosynovitis. Fritz de Quervain juga banyak menulis buku-buku yang memperkenalkan prosedur teknik tiroidektomi sehingga dikenal pula penyakit pada 1 tiroid dengan nama yang sama yaitu de Quervain’s Thyroiditis. Thyroiditis. De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon tend on otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. De tersebut. De Quervain’s syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon. Lokasi de Quervain’s syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis brevis (EPB). Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek dorsolateral dari
1
pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau lengan bawah bagian lateral. Penyakit de Quervain klasik mempengaruhi mereka yang berada dalam usia 30-50 tahun. Insiden pada wanita mungkin sampai enam kali dari pada pria. Proses ini diperparah oleh aktivitas yang berulang-ulang dan deviasi ulnar 1,2 simultan pada pergelangan tangan.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
ANATOMI
Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang dibungkus dengan pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan 4,5 langsung melekat pada tulang. Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi cairan 4,5 sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi. Gambaran anatomi dari kompartemen ekstensor punggung pertama terdiri dari 4,5 tendon ekstensor polisis brevis (EPB) dan abductor polisis longus (APL). Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot ekstensor 4,5 karpi ulnaris. Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan ekstensi polluks, sedangkan tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai 8,9,10. pergerakan abduksi pada polluks. Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai sensoriknya sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang terjadinya nyeri oleh iritasi pada nervus radialis.
3
Gambar 1 dan 2 : Anatomi otot dan tendo pergelangan tangan
B.
DEFINISI
De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan ekstensor polisis brevis (EPB) setinggi radius distal dan jepitan 2,3,4,5 pada kedua tendon tersebut. De Quervain's syndrome merupakan peradangan pada tendon dan pada penutup tendon otot abductor pollicis longus (APL) dan extensor pollicis brevis (EPB). Kedua tendon otot ini membentuk segitiga sama sisi di metacarpal I. Dalam perjalanannya ke ibu jari, tendon APL dan EPB ini saling beriringan dan bersampingan ke sisi tepi pergelangan tangan. Kemudian melalui suatu terowongan (tunnel) dekat ujung tulang radius lengan bawah. Terowongan ini merupakan saluran berselubung licin yg dinamakan tenosynovium. Peradangan pada tenosynoviun dan tendon ini yang dinamakan tenosynovitis. Pada de Quervain's syndrome ini gerakan tendon yang berada pada terowongan menjadi mengerut atau seret.
4
C.
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relative, terutama di antara orangorang yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti 6 pekerjaan pemasangan bagian-bagian mesin dan sekretaris. Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas yang dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De Quervain’s syndrome lebih banyak diderita orang dewasa di banding pada anak6 anak. Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de Quervain’s syndrome denga sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit ini sering dijumpai pasa pria dan wanita, tetapi de Quervain’s syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Keadaan ini paling biasa pada wanita yang berumur 30-50 tahun. Beberapa sumber bahkan memperhatikan rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria yaitu 8:1. Menariknya, banyak wanita yang mender ita de Quervain’s syndrome 6,7 selama kehamilannya atau selama periode postpartum.
D.
ETIOLOGI
Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi berhubungan dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan 3 pembungkusnya, terjadi misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap perkembangan penyakit de Quervain’s syndrome. Aktivitas-aktivitas yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugas-tugas sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan 6 raket.
5
Gambar 3 : Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan
E.
PATOFISIOLOGI
Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk pembungkus tendon yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon otot ekstensor polisis brevis pada tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan dan ibu jarinya untuk kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervain’s syndrome dapat terjadi sebagai hasil dari 6 mikrotrauma kumulatif (repetitif). Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-jari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan 6 yang sering merupakan keluhan utama pada penderita penyakit ini.
6
Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis 3 brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius.
F.
GEJALA KLINIS
Keadaan ini paling biasa pada wanita yang berumur 30-50 tahun, yang mengeluh nyeri pada sisi radius pergelangan tangan. Kadang - kadang tampak adanya 8,9,10 pembengkakan pada ujung stiloid radial.
Gambar 4 : Penampang tangan penderita De Quervain’s Di sease
Pasien dengan tendosyovitis ini menggambarkan rasa sakit dan bengkak pada radial dari pergelangan tangan yang diperparah oleh penggunaan pergelangan tangan dan ibu jari. Onset gejala dapat terjadi tiba-tiba atau bertahap. Rasa sakit sering timbul di bagian proksimal dan distal lengan bawah dan diperparah dengan mengangkat ibu, jari menggenggam, dan diperingan dengan istirahat . Beberapa pasien dicatat parestesia sepanjang dorsal ibu jari dan jari telunjuk karena kedekatan radial cabang saraf sensorik dorsal. De Quervain tenosunovitis terjadi pada wanita lebih sering dibandingkan pria, yang paling sering terjadi pada usia pertengahan, dan berkembang karena berbagai faktor. Paling sering terjadi pada pasien yang mempunyai riwayat sering menggunakan pergelangan tangan yang lama. Kegiatan termasuk penggunaan ibu jari dan deviasi ulnar dan radial khusus dari pergelangan tangan. Gejala-gejala dapat berkembang selama kehamilan dan sering pada ibu yang merawat bayi. Penderita
7
sering mencatat peristiwa traumatis. Trauma langsung pada selubung tendon mungkin mendahului gejala, atau patah tulang pergelangan tangan dapat menyebabkan tekanan meningkat ditendon. Penyakit ini terjadi lebih umum pada pasien dengan diabetes mellitus. Sebuah arthritis inflamasi seperti rheumatoid arthritis juga mungkin terkait dengan pengembangan proses. G. DIAGNOSA
Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang timbul berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot tersebut yaitu bila menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu ditanyakan juga kepada pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan riwayat terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat. Untuk itu perlu ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal tersebut akan memberikan kontribusi sebagai onset dari gejala tersebut khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan. Riwayat penyakit lain seperti pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan kesulitan menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus 3,6,8,9,11 lanjut tampak edema terutama pada sisi radial dari polluks. Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius, kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh karena jepitan kedua 2,3,8,11 tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif.
8
Gambar 5 : Finkelstein test
Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervain’s syndrome adalah tes Finkelstein positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan tanganya di mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari lainnya. Si pemeriksa kemudian melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat menimbulkan keluhan utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral.
Gambar 6 : Tes Finkelstein dilakukan dengan membuat kepalan dengan jari tertutup selama ibu jari dan pergelangan tangan membungkuk ke arah kelingking.
9
Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis penyakit ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya faktor rheumatoid untuk mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik karena beberapa penyakit lain juga menghasilkan faktor rheumatoid di dalam 11 darahnya. Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik menunjang untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan orang pasien yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial dan koronal didapatkan adanya penebalan dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan dengan MRI terlihat adanya penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasus-kasus trauma akut 6 atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis.
H. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding yang harus disingkirkan untuk menegakkan diagnosis 5,7,8,9 sindroma de Quervain, antara lain: 1. Osteoarthritis (OA) Sendi Carpo-Metacarpal Pertama (Carpo-Metacarpal Joint I / CMCJ I) 2. Sindroma Intersection 3. Sindroma Wartenberg Osteoarthritis CMCJ I Pada umumnya nyeri yang terjadi pada OA CMCJ I berlokasi pada sisi volar pergelangan tangan. Pada pemeriksaan tes finkelstein, OA CMCJ I dapat positif, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan lainnya yaitu Grind Test . Tes ini dilakukan dengan mendorong ibu jari dengan kuat ke arah sendi CMC sambil melakukan gerakan sedikit memutar sehingga tampak seperti gerakan menggiling. Tes ini negatif pada sindroma de Quervain dan positif pada OA CMCJ I. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto roentgen untuk menyingkirkan diagnosis OA CMCJ I. Pada OA akan tampak tanda-tanda khas berupa penyempitan spatium kartilago, peningkatan densitas tulang subchondral, dan adanyaosteofit. Sedangkan pada sindroma de Quervain pembengkakan disebabkan oleh pembengkakan tenosynovium sehingga tidak akan tampak apa-apa pada pemeriksaan roentgen.
10
Sindroma Intersection Sindroma intersection adalah peradangan tenosynovium dari tendon-tendon ekstensor yang terdapat pada pergelangan tangan yaitu musculus extensor carpi radialis longus dan musculus extensor carpi radialis brevis. Kondisi ini juga dapat melibatkan musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis. Sindroma ini pada umumnya terjadi pada aktivitas yang memerlukan gerakan repetitif fleksi maupun ekstensi pergelangan tangan, contohnya pada olahraga – olahraga yang menggunakan raket, dayung, atau pengangkat beban.Karakteristik sindroma ini adalah nyeri dan pembengkakan pada bagian distal dorsoradial lengan bawah. Hal ini merupakan penyulit dalam membedakan sindroma ini dengan sindroma de Quervain karena sama-sama menunjukkan nyeri pada pergelangan tangan. Akan tetapi nyeri pada kedua penyakit ini dimulai dari tempat yang berbeda. Nyeri pada sindroma Intersection dirasakan pada titik percabangan (intersection) yaitu kira-kira 3 inchi dari lengan bawah. Sedangan pada sindroma de Quervain nyeri dirasakan sepanjang pergelangan tangan, dekat dengan ibu jari. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan letak nyeri pada pasien. Sindroma Wartenberg Sindroma ini disebabkan oleh kompresi pada cabang superfisial nervus radialis yang mempersarafi bagian dorsal ibu jari dan sebagian jari telunjuk. Hal ini dapat disebabkan oleh tekanan kronis pada saraf, aktivitas yang melakukan gerakan repetitif,maupun trauma. Pasien dengan sindroma Wartenberg mengeluhkan rasa nyeri pada bagian distal radial lengan bawah diikuti dengan paresthesi pada bagian dorsal radial tangan. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan Tinel’s Sign, yaitu dengan mengetuk ringan di atas nervus radialis, dan pasien akan merasakan sensasi yang serupa dengan sengatan listrik ringan.
I.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi bedah. Pada terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari pekerjaan yang menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita dengan mengistirahatkan (immobilisasi) kompartemen dorsal pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut dapat dicegah. Idealnya, immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu. Kompres dingin pada daerah edema dapat membantu menurunkan edema (cryotherapy).
11
Tujuan dalam mengobati Tendinitis de Quervain adalah untuk meringankan rasa 2,5 sakit yang disebabkan oleh iritasi dan pembengkakan. Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta mengistirahatkan pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya bersifat sementara. Operasi dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk meredakan nyeri secara permanen dengan membuka bagian sarung tendon yang 3 sempit. 4,5,7,12
1. Terapi Konservatif a. Splints dapat digunakan untuk beristirahat ibu jari dan pergelangan tangan (thumb-spica splint) b. Obat anti-inflamasi (NSAIDs) Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang merupakan drug of choice untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa 200-800 mg, sedang dosis untuk anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa. Adapun kontra indikasi pemberian obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau resiko tinggi terjadinya perdarahan. Interaksi obat dengan aspirin dapat meningkatkan efek samping dari obat ini, kombinasi dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada pasien-pasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat ini dengan obat anti hipertensi seperti captopril, beta blocker, furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan untuk wanita hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan menutupnya duktus arteriosus). c. Kortikosteroid Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat mensupresi migrasi dari sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa dapat diberikan dosis 20-40 mg metilprednisolon atau dapat juga diberikan hidrokortison yang dicampur dengan sedikit obat anestesi lokal misalnya lidokain. Campuran obat ini disuntikkan pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama yang terkena. Harus diperhatikan agar jangan sampai menyuntikkan campuran obat ini langsung pada tendonnya karena dapat menyebabkan kelemahan 12
pada tendon dan potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan campuran obat ini juga hendaknya dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan subkutan karena dapat menyebabkan depigmentasi pada kulit. Untuk pasien-pasien yang menderita diabetes melitus sebaiknya dilakukan pengontrolan glukosa darah karena pemberian kortikosteroid lokal dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah sementara. 2. Terapi Pembedahan Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada kasus-kasus lanjut di mana telah terjadi perlengketan pada tendon sheath. Tindakan operasi mungkin diperlukan jika gejala yang parah atau tidak membaik. Tujuan pembedahan adalah untuk membuka kompartemen (penutup) 3,4 untuk membuat lebih banyak ruang untuk tendon.
J. PROGNOSIS
Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya berespon dengan baik pada terapi konservatif. Se dangkan pada kasus-kasus lanjut dan tidak memberikan respon yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan tindakan bedah untuk dekompresi pada kompartemen dorsal pertama dari pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik, morbiditas dapat terjadi jika terjadi komplikasi 6,10,12 pasca operasi misalnya adhesi tendo atau subluksasi volar tendon. Pasien dengan de Quervain’s syndrome perlu untuk menghindari aktivitasaktivitas repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga 6,12 pengobatan yang adekuat tercapai.
13
