TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE QUERVAIN TRATAMIENTO FISIOTERAPICO 15/12/2008
CRISTINO ORTEGA FERNANDEZ LUISA MARIA RODRIGUEZ GARRIDO FELICIDAD RODRIGUEZ IRIARTE YOLANDA COLODRO COLODRO AMORES MARIA ELENA ARQUEROS LUQUE
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TENOSINOVITIS DE QUERVAIN 1. BREVE INTRODUCCION: La tendinitis y las tenosinovitis (10) han tenido un incremento espectacular en las últimas décadas. Debido a procesos inflamatorios en general por esfuerzos infrecuentes excesivos o por microtraumatismos repetitivos, tanto en el ámbito laboral como en la práctica de algunas disciplinas deportivas. El tendón representa el elemento de transmisión de las fuerzas mecánicas del músculo al hueso. Está compuesto primariamente por elastina y colágeno, contenidos en una matriz gelatinosa de agua-proteoglicano, siendo el colágeno el 70% del peso total del tendón (**). Desde el punto de vista mecánico, el tendón es una estructura que permite un estiramiento máximo del 4% sin sufrir lesión. En éste momento los puentes transversos se ponen tensos sin que haya ruptura. Del 5% en adelante comienzan a romperse éstos, produciéndose una lesión proporcional a la tensión generada o al tiempo durante el cual se aplique la misma. El término tenosinovitis estenosante (9) hace referencia a una serie de procesos caracterizados por la inflamación y el engrosamiento de la vaina sinovial de los tendones de etiología no reumatoidea. No se trata en sí de un proceso inflamatorio del tendón, sino de la vaina del mismo, y se acompaña de un engrosamiento de ésta que se traduce en estenosis del canal. Previamente a la aparición de un proceso estenótico de la vaina sinovial se establece un proceso inflamatorio no-estenosante de la misma, que requiere un tiempo de evolución antes de dar lugar a una estenosis retinacular. La importancia de esta distinción estriba en que el proceso inflamatorio no-estenosante es un cuadro reversible, mientras que cuando la estenosis de la vaina se ha establecido el cuadro es irreversible. Las localizaciones (2) más frecuentes de la tenosinovitis estenosante son la mano y la muñeca, y la enfermedad de de Quervain y los dedos en gatillo o en resorte constituyen los cuadros de mayor incidencia, aunque se trata de un proceso que puede afectar a cualquier tendón. La enfermedad de Quervain es una tenosinovitis estenosante del primer compartimento dorsal de la muñeca, que afecta a la vaina del abductor largo y al extensor corto del pulgar en la estiloides radial. Se trata de una entidad asociada a actividades que requieren abducciones frecuentes del pulgar asociadas a desviaciones cubitales de la muñeca. El mecanismo fisiopatológico es común al resto de tenosinovitis estenosantes. Suele aparecer alrededor de la 4ª-5ª década y es más frecuente en mujeres.
2. POBLACION DIANA CON CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION En este caso la población objeto de tratamiento incluirá: •
•
Profesionales con sobreuso del pulgar (9): Fisioterapeuta, Conductor, Maquinista industrial, o Administrativos, Ama de casa, Personal de la salud, ...
Mecánico,
Lesiones deportivas (1): individuos practicantes de alguna disciplina deportiva, sea de manera recreativa, aficionada o competitiva. o
Deportes de resistencia: atletismo, ciclismo,…
3 o
Deportes con realización de movimientos repetitivos: tenis, levantamiento de pesas,…
Quedan excluidos (2) de este protocolo de tratamiento: • • • • •
Tenosinovitis de origen reumático Tendinitis neoplásicas. Tendinitis ganglionares. Tenosinovitis con derrame o exhudativas. Tenosinovitis infecciosas
3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: • •
Retorno del individuo a su actividad normal Prevenir recidivas
OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL TRATAMIENTO: • • • •
Disminuir el dolor Reducir inflamación Potenciar la musculatura Restaurar el rango articular en caso de limitación
4. HOJA DE EXPLORACIÓN, EVOLUCIÓN E INFORME AL ALTA El síntoma más común es el dolor localizado en el borde radial de la muñeca y agravado con los movimientos del pulgar. Una exploración minuciosa permitirá localizar el dolor en los tendones afectados, y la maniobra de Finklestein positiva es característica de este cuadro. También puede aparecer inflamación a nivel de la vaina de los tendones en la estiloides radial. En ocasiones aparece pseudo-engatillamiento del pulgar, y esto debe hacer sospechar la existencia de un túnel independiente para el EPB. El diagnóstico diferencial debe hacerse con cuadros que producen dolor e inflamación de la muñeca, tales como el Síndrome interseccional o la rizartrosis. En no pocas ocasiones la enfermedad de De Quervain se convierte en diagnóstico de múltiples cuadros que cursan con dolor dorso-radial en la muñeca. Las técnicas de imagen, especialmente la RMN, son una buena herramienta de diagnóstico diferencial en estos casos. La desaparición completa aunque transitoria de los síntomas con la inyección de lidocaina en el primer compartimento dorsal de la muñeca habla a favor de la tenosinovitis.
HOJA DE EXPLORACION OBSERVACION: PIEL: ligera tumefacción / edema importante / piel normal TEMPERATURA: normal / elevada DOLOR: de tipo inflamatorio / mecánico PUNTOS DOLOROSOS:
MOVILIDAD:
4 DESVIACION CUBITAL: DESVIACION RADIAL: FLEXION DEL PULGAR: EXTENSION DEL PULGAR: ABDUCCION DEL PULGAR:
MANIOBRA DE FINKELSTEIN: En esta prueba, el paciente debe cerrar su mano haciendo un puño con los dedos sobre el pulgar. A continuación la muñeca es doblada en dirección al dedo meñique. Esta prueba puede ser dolorosa para la persona con tendinitis de de Quervain. Dolor a la palpación directa sobre los tendones del lado pulgar de la muñeca, es sin embargo, el hallazgo más frecuente. INFORME AL ALTA: DATOS DEL PACIENTE: nombre, nº tarjeta sanitaria, nº HC, profesión,… y cualquier dato que nos parezca necesario para el tratamiento DATOS DEL FISIOTERAPEUTA: además de su nombre y apellidos, el lugar donde se realiza el tratamiento. FECHA DE ALTA: se anota la fecha en que se concluye el tratamiento MOTIVO DEL ALTA: hay que especificar si se deriva a cirugía, si debe repetir tratamiento o si por el contrario se le da el alta. DIAGNOSTICO AL INGRESO: se anota el diagnostico que se obtuvo tras la primera exploración. VALORACIÓN AL INGRESO: indicamos un resumen de la primera hoja de valoración incluyendo las mediciones realizadas. PROCEDIMIENTOS FISIOTERAPEUTICOS APLICADOS: hay que especificar las sesiones, y el tratamiento específico realizado en cada sesión. VALORACION AL ALTA: resumen de la última hoja de valoración comparando las mediciones de la primera y última hoja. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO A SEGUIR: se especifica el tratamiento que debe seguir en su casa para prevenir nuevas recidivas. FIRMA, Nº DE COLEGIADO Y FECHA: debe ser legible y fácilmente identificable.
5. PLAN DE ACTUACIÓN PREVISTO: Vamos a dividir el tratamiento de esta patología dependiendo de la fase en la que nos encontremos. En la Tendinitis de Quervain podemos dividirla en tres fases: •
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•
Fase Aguda: En esta fase encontramos dolor severo y grandes signos de inflamación (calor, rubor, dolor e impotencia funcional) Fase de Estado: Sigue habiendo dolor, pero los signos de inflamación son menores Fase de recuperación: Desaparece la sintomatología.
FASE AGUDA:
REPOSO(1,2 y 3):
5
Hay un gran debate en cuanto al reposo en esta tendinitis, pues algunos autores no la aconsejan basándose en que favorece las adherencias posteriores y las restricciones de la movilidad. En cambio otros autores la recomiendan, basándose en que en la fase aguda, hay que mantener reposo para reducir la inflamación. Pues si la zona afectada sigue realizando los movimientos, se seguirá produciendo daño y por tanto la inflamación no remitiría. Los pacientes refieren un gran dolor nocturno que les despierta por la noche. Por tanto nosotros recomendamos en la fase aguda, un VENDAJE FUNCIONAL (4) durante todo el día reforzado durante la noche con una FERULA DE QUERVAIN, para evitar movimientos durante la noche que provocan más dolor. CRIOTERAPIA(1):
Con la crioterapia, aplicada con una bolsa de hielo, de 10 a 20 minutos, con un descanso de 15 minutos durante dos horas, repetido 2 o 3 veces al día.Con el frio lo que conseguimos es: Analgesia: Estimula las vías cutáneas Aα y Aβ que inhiben el dolor. Disminuye el metabolismo celular: Por lo que las células podrán resistir mejor las situaciones de hipoxia y así controlamos la formación masiva de edema. Evitamos espasmos musculares: ya que se disminuyen las aferencias gamma del músculo. ULTRASONIDO(2):
Favorece el flujo unidireccional de los componentes celulares, especialmente a nivel de las membranas celulares. Se ha constatado que el flujo produce modificaciones en la velocidad de la síntesis proteica y podría desempeñar un papel importante en la estimulación de la reparación de los tejidos. Además el ultrasonido usado de manera PULSATIL, con POTENCIAS INFERIORES A 0,5-1w/cm² durante 10 minutos, para que no tenga un efecto de calor importante, ayuda a reabsorber el edema. Además con el ultrasonido inmovilización y por la inflamación.
evitamos adherencias, provocadas por
la
FASE DE ESTADO:
ULTRASONIDO(2):
Cuando ya estamos en la fase de estado, el ultrasonido tendrá una potencia mayor entre 1.5 y 2 w/cm², y aumentar hasta los 15 minutos, para que también tenga efecto analgésico. ELECTROTERAPIA(8):
Interferenciales: Impulsos rectangulares bifásicos que tiene efectos vasodilatador, antiinflamatorio y analgésico y además no tiene componente galvanico y por lo tanto el riesgo de quemaduras es nulo. Además este tipo de corriente se puede usar para potenciar el músculo, después de su inmovilización. FISIOTERAPIA MOVHA(5): (Movilización Hipodérmica Aspirada)
Con esto lo que perseguimos es sobre todo eliminar adherencias. El vacío genera inicialmente una marcada hiperemia en el tejido tratado, favoreciendo la vasodilatación y aumento de permeabilidad de membranas, el desplazamiento de la cámara de vacío y el pliegue conjuntivo-cutáneo bajo ésta, favorece además el
6 drenaje y movilización de líquidos en el intersticio. La fisioterapia MOVHA es un eficiente estímulo hacia la cicatrización y reparación fisiológica del tejido, pues elimina las adherencias que se forman a raíz de la inflamación y que son un obstáculo para la correcta reparación del tejido. LASER(6):
Se busca favorecer la cicatrización de las micro-rupturas a nivel de tendones. Se puede aplicar puntualmente, barrido, en estrella, etc... MOVILIZACIONES PASIVAS Y ACTIVAS(7):
Se realizan movilizaciones pasivas al principio y cuando el paciente vaya mejorando se hacen activas. Es necesario hacerlas tanto en los movimientos amplios, como en los movimientos analíticos de la articulación, pues es lo que luego permitirá hacer los movimientos amplios.
FASE DE RECUPERACION:
En esta fase haremos potenciación de la musculatura afecta a base de movimientos activo-resistidos, al tratarse de una articulación con movimientos tan específicos. Pero sobre todo esta fase está basada en la reeducación del paciente para prevenir posibles recidivas. Debemos enseñarle posturas y ejercicios para evitar que la patología vuelva a aparecer. En esta fase entrenamos al paciente en la prevención, sobre todo enseñándole a evitar mantener durante mucho tiempo las posturas forzadas o repetitivas.
6. EQUIPO O MATERIAL (1,2,3,4,5,6 y 7)
NECESARIOS,
RECURSOS
HUMANOS:
El material que se usará para este tratamiento será:
Fase aguda: -Férula de Yeso o de Quervain. -Vendas de vendaje funcional. -Paquetes fríos, bolsas de hielo, agua fría, o aparato de crioterapia. -Ultrasonidos.
Fase de estado: -Paquetes fríos, bolsas de hielo, agua fría, o aparato de crioterapia. -Bolsa de agua caliente, onda corta, microondas, infrarrojo u otro aparato de termoterapia. -Ultrasonido. -Láser -Aparato de electroterapia, con corrientes interferenciales. -Cámara de vacío.
Fase de recuperación: En esta última fase ya no se usará ningún tipo de material, puesto que lo que se va a trabajar es la potenciación de la musculatura, manualmente por parte del fisioterapeuta.
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Recursos humanos :
-Será suficiente con la atención de un fisioterapeuta entre 30 y 45 minutos por sesión, que se encargará de: poner la electroterapia y termoterapia, hacer la potenciación manual de la musculatura afecta, hacer el vendaje funcional, enseñar los ejercicios de estiramiento y marcar las pautas de los contrastes, que el paciente realizará con autonomía, así como de la educación al paciente para evitar recidivas. -Así mismo, hará falta la intervención de un ortopeda, para la realización de la férula.
7. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS PROTOCOLOS DESDE EL PUNTO DE VISTA ASISTENCIAL. Tras haber consultado a varios profesionales, hemos llegado a la conclusión de que es tratamiento aplicable a la realidad, exceptuando el de fase aguda, ya que es muy poco común que nos sea remitido un paciente en este periodo. Por otro lado, las técnicas MOVHA son efectivas aunque difíciles de aplicar, ya que en pocos centros existe cámara de vacío para poder llevarlas a cabo. El resto de técnicas son usadas en prácticamente la totalidad de los centros por los que hemos pasado y preguntado.
8. BIBLIOGRAFIA: 1. Artículo técnicas de fisioterapia en patología deportiva: fase aguda. Physiotherapy techniques in sport´s pathology: acute phase. Fecha de publicación: 16/9/2003, en www.doyma.es . Autor: Xavier Galíndez Ibarbengoetxea. 2. Artículo afecciones inflamatorias de los tendones y de sus vainas sinoviales. Autores: Dr. Melchor J. Conde Melgar, Dra. Elena Enriquez Alvarez, Dra. Dolores Jiménez –Peña Mellado, Dra. Joaquina Ruiz del Pino, Dra. Silvia Hazañas Ruiz. 3. Artículo tendinitis de Quervain, síndrome de Quervain, Esguince de la Lavandera, publicado en www.bersant.cl 4. Artículo protocolo de vendajes funcionales (I). Autores: S. Holgado Catalán, F. León Vázquez, J. Cabello Suárez-Guanes. Coordinador: J.J. Rodríguez Alonso. 5. Artículo Fisioterapia MOVHA, publicado en www.bersant.cl (clínica Bersant) 6. Artículo Terapia Láser, publicado en www.bersant.cl 7. Prevention and treatment of overuse tendon injuries. Gregory P. Hess, William L. Cappiell, Robert L Poole and Stephen C. Hunter. Sports Medicine 8: 1989. ADIS Press Limited 8. Apuntes de electroterapia; asignatura Fisioterapia General, impartida por Mª Carmen García Rios, Universidad de Granada. 9. Artículo TENOSINOVITIS ESTENOSANTE Emilio José Moreno González. Residente. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). Raul Fonseca Valero. Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital de Getafe (Madrid). Alberto Díaz Gómez. Hospital 12 de Octubre (Madrid). www.secpre.org
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10.Factores de riesgo asociados a tenosinovitis estenosante. Estudio de casos y controles. Miguel Leonardo De la Parra-Márquez,* Roberto Tamez-Cavazos,* Luis Zertuche-Cedillo,*Juan José Martínez-Pérez,* Víctor Velasco-Rodríguez,** Vicente Cisneros-Pérez***. Cir Ciruj 2008;76:323-327.
OTRA BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA: Libro: (*) FISIOTERAPIA DE LA Editor/Impresor Barcelona: JIMS, 1990
MANO.
Autor Moran,
Christine
A.
(**) FISIOLOGIA HUMANA. Autor Arthur C. Guyton. Editor McGraw Hill Spanish, 1987
