BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1.Anatomi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu
dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adam’s apple ), yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin cinc in trakea dan !. "etiap lobus lobus tiroid yang berbentuk berbentuk lonjong berukuran berukuran panjang ,# - $ cm, lebar %,# & cm dan tebal % & %,# cm. 'erat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. ada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar # & ! gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi menstruasi dan hamil.
*i daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.
%
*ibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. +obulus terdiri terdiri dari dari folike folikell dengan dengan epitel epitel yang yang sederh sederhana ana yang yang berisi berisi koloid koloid.. Koloid Koloid mengandun mengandung g glikoprotei glikoprotein n teriondinasi teriondinasi,, iodotirogl iodotiroglobuli obulin, n, dan precursor precursor hormon hormon tiroid tiroid.. olike olikell bervari bervariasi asi dalam dalam ukuran ukuran tergan tergantun tung g derajat derajat keakti keaktifan fannya nya dan mereka dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan saraf simpatis. Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler ( Ccell ) yang yang meng mengha hasil silka kan n horm hormon on kalsi kalsito toni nin n (bert (bertan angg ggun ung g jawa jawab b terha terhada dap p homeostasis kalsium).
Kelenjar Kelenjar tiroid dilapisi dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi membagi lapisan tengah tengah dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal. +igame +igamentu ntum m suspen suspensori sorim m anterio anteriorr dimula dimulaii dari dari bagian bagian superio superior-m r-medi edial al dari dari kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid. 'agian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari kartilago krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior (ligamentum (ligamentum 'erry). elalui cara ini menuju laring, nervus nervus laringeal laringeal rekuren rekuren
biasanya melewati ligamentum 'erry atau antara ligament utama dengan sisi lateralnya. +apisan +apisan-la -lapisa pisan n inilah inilah yang yang bertang bertanggun gung g jawab jawab pada pada perger pergeraka akan n dari dari kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. ada setiap geraka gerakan n menelan menelan selalu selalu diikut diikutii dengan dengan geraka gerakan n terangk terangkatny atnyaa kelenja kelenjarr kearah kearah cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. "ifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. "isi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada garis oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid menonjol ke superior dibawah muskulus tirohyoid. +ebih anterior terdapat sternohyoid dan superior belly dari otot omohyoid. "aling tumpang tindih pada bagian bawah
dengan dengan m.sternokl m.sternokleidoma eidomastoide stoideus. us. m.sternohy m.sternohyoid oid dan m.sternotiroi m.sternotiroid d bergabung bergabung pada garis tengah oleh fasia avaskuler. Kelenj Kelenjar ar tiroid tiroid adalah adalah kelenj kelenjar ar dengan dengan banya banyak k pembul pembuluh uh darah darah yang yang terletak dibagian bawah leher. lehe r. askularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari $ arteri yang utama,yaitu /
dari dari atas atas yaitu yaitu dari dari a. tiro tiroid idea ea supe superi rior or kana kanan n dan dan kiri kiri,, (caba (cabang ng a. karo karoti tiss eksterna)
dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia) "istem vena berasal dari ple0us perifolikular terdiri atas/
!
v. tiroidea superior
v.tiroidea v.tiroidea media
v. tiroidea inferior askulari skularisasi sasi kelenj kelenjar ar tiroid tiroid amat amat baik. baik. 1rteri 1rteri karoti karotiss komuni komunis, s, vena vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersa ma dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. 2ervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. 2ervus frenikus f renikus dan trunkus simpatikus tidak masuk mas uk ke dalam ruang antara antar a fasia media dan prevertebralis. askularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber3 arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua kedua arteri arteri tiroid tiroidea ea inferi inferior or kanan kanan dan kiri, kiri, cabang cabang arteri arteri brakhi brakhialis alis.. 1 tiroidea superior berasal dari 1. karotis komunis atau 1. karotis eksterna3 1. tiro tiroid idea ea infer inferio iorr bera berasal sal dari dari 1. subk subklav lavia ia.. 4ernya rnyata ta setia setiap p folik folikel el tiro tiroid id diselu diselubun bungi gi oleh oleh jala-jal jala-jalaa kapile kapilerr (berana (beranastom stomosi osiss secara secara ipsilat ipsilatera erall maupun maupun kolateral3 dan jala-jala limfatik3 Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. brakiosefalika. "istem vena berasal dari pleksus pleksus perifolikule perifolikulerr yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea tiroidea inferior. 1liran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan # ml5gram kelenjar5 menit.
$
ersarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari 2ervus agus yaitu 2. laryngeus superior dan 2. laryngeus inferior atau 2. laryngeus recurrens.4erdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior. 2ervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat pada kedua sisi. ungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi pita suara dari garis
tengah.
Kerusakan
nervus rekurens
menyebabkan kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan hilangnya suara dan obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi dan tracheostomy. 2ervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid walaupun kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti
#
yang dialami
pada kerusakan
nervus recurens pada orang-orang
yang
membutuhkan kualitas suara yang bagus. Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. *rainase sistem limfatik perlu
diketahui karena hubungannya dalam pembedahan karsinoma tiroid, karena pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan ple0us trakealis, terdapat nodus paratrakea, nodus tracheoesophageal, nodus mediastinal di posisi anterior dan superior. 2odus jugular pada posisi atas tengah dan bawah. 2odus retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. 2odus cervical pada segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga subma0illary berhubungan dengan metastase kanker tiroid. "ecara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus
6
medius, sedangkan nervus laringeus rekurens berjalan di sepanjang trakea dibelakang tiroid. embuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. "elanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada langsung ke duktus torasikus. 7ubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.
II.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid
ungsi utama hormon tiroid adalah mempertahankan derajat yang lebih tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang sensitif dan dapat bereaksi terhadap berbagai rangsang.. ada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat membesar dan berfungsi lebih aktif. ungsi tiroid juga dipengaruhi oleh hipofise. 8odium dari makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus bagian atas dan lambung dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan melalui urin. 4iroid mempunyai daya yang kuat untuk menarik yodida secara selektif, kemudian dikonsentrasi. 8odium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon melalui 9 tahap yaitu/ (%) tahap trapping, () tahap oksidasi, (!) tahap coupling,
9
($) tahap penimbunan storage, (#) tahap deidonasi, (6) tahap proteolisis, (9) tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid. *alam keadaan fisiologik, trapped iodine akan dioksidasi menjadi bentuk dengan valensi yang lebih tinggi. 8odium dengan cepat terikat pada tirosin, membentuk :4 (mono-yodo-tirosin ) dan *:4 ( di-yodo-tirosin ). *ua *:4 atau satu :4 dan satu *:4 digabung dalam reaksi oksidatif kedua sehingga terbentuk tiroksin dan 4!. 4etapi 4! juga dapat dibuat dengan jalan deiodinasi thyro0in dalam jaringan non tiroid. 4iroksin dan 4! disimpan dalam folikel tiroid sebagai tiroglobulin yang pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah. ;n?) hormon tiroid yang
@
dilepaskan ke dalam darah adalah 4$, tetapi 4! secara fisiologis lebih bermakna. 'aik 4! maupun 4$ dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma. II.3. Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(1A*-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk5anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. erubahan dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. II.. !"idemiologi
Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin terbanyak jumlahnya, hampir % kali lebih banyak dibandingkan kanker kelenjar endokrin lainnya. 1ngka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat ditentukan secara pasti. 4emuan karsinoma tiroid pada autopsi berkisar ,! - ,@ ?. 'ila diambil dari kasus nodul tiroid, angka ini mencapai $ ? dari kasus nodul tiroid. Balaupun suatu data registrasi berdasarkan populasi yang menggambarkan insidens karsinoma tiroid ini ataupun kanker lain belum ada di :ndonesia, namun berdasarkan registrasi patologi (pathological base registration) dapat dikemukakan bahwa karsinoma tiroid menempati urutan ke > dari sepuluh keganasan tersering yang dijumpai yaitu $,! ? dengan angka kematian (mortality rate) yang belum ada catatannya. 'erikut ini urutan penyakit kanker di :ndonesia. #o$asi #e&er ra&im
J%mla& $as%s !.%%
Fre$%ensi '() #,#9
>
Pa*%dara +anita #imfoid se$%nder K%lit Nasofaring ,-ari%m e$t%m Jaringan i$at Tiroid Kolon
%.># %.#! %.!>$ ># @! 9!# 9@ /30 $96
%#,@! %,# %%,$6 9,@ 6,6 6,$ #,@ 3 !,>%
4he 1merican cancer society memperkirakan terdapat %9. kasus baru dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di 1merika "erikat dan %.! kasus karsinoma tiroid berhubungan dengan kematian setiap tahunnya. Balaupun begitu, dengan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat tinggi. *i 1merika "erikat diperkirakan ada %>. pasien dengan karsinoma tiroid yang tetap bertahan hidup. *ari berbagai laporan di :ndonesia distribusi penyakit ini berdasarkan perbandingan jenis kelamin. erempuan / laki-laki adalah berkisar antara -!/%. Balaupun demikian angka kematian lebih tinggi pada pria, diduga karena ditemukan pada usia yang lebih tua saat terdiagnostik. 'ila dilihat pula distribusi berdasarkan usia maka didapat kecenderungan bahwa pada usia dekade ke-! keganasan ini cukup tinggi dan semakin meningkat sampai dekade # dan menurun kembali setelah dekade ke-6, dan distribusi umur ini terkait pula dengan distribusi jenis histopatologi karsinoma tiroid. 1nak-anak usia dibawah tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. ada usia %#$ tahun karsinoma tiroid merupakan 9,#-%? dari semua keganasan.
%
'erdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian (menurut 2ational Cancer *ata 'ase D2C*'E) terbanyak adalah/ karsinoma tiroid jenis papilar (@?), kemudian berturut-turut karsinoma tiroid jenis folikuler (%%?), jenis sel hurthel (!?), jenis anaplastik ($?), dan jenis meduler (?). II./. !tiologi
"eperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar pasien. *iketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anakanak, adanya faktor genetic (terutama karsinoma jenis medular). 'elum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma anaplastk dan meduler. *iperkirakan jenis anaplastik berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. 1da dua hal yang sering dibicarakan yang berperan dalam timbulnya karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated carcinoma ( papiler dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. "edangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis 7ashimoto. Fadiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di 1merika "erikat bahwa pada tahun %>#-%>## banyak sekali anak-anak diterapi dengan radiasi pada daerah leher dan kepala. *ari penelitian diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi antara !-%9 tahun kemudian.
%%
7ubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium melalui pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid, maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. *an itu terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari 4"7. ada manusia dengan keadaan yang terus menerus distimulasi oleh 4"7 pada beberapa penderita ditemukan karsinoma tiroid folikuler yang bermetastasis. II.. Fa$tor esi$o aktor resiko karsinoma tiroid antara lain / Asia • •
Genis kelamin, perempuan / laki-laki adalah H -! / %
•
Fas
•
aktor genetik
•
Fiwayat penyakit serupa dalam keluarga
•
*iet
•
Fiwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya
•
engaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau
•
Kecepatan tumbuh tumor
•
Fiwayat gangguan mekanik di daerah leher
II.. 4anifestasi Klinis
%
=ejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut / %. embesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali ( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri. . erasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea. !. embesaran K=' di daerah leher (mungkn metastasis) $. enonjolan 5 kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke tengkorak) #. erasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di paru-paru bagi jenis folikular) II.5. Diagnosis Antuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut / 1. 1namnesa dan pemeriksaan fisik '. emeriksaan laboratorium C. emeriksaan A"= *. emeriksaan scanning tiroid 5 sidik tiroid ;. emeriksaan needle biopsy . emeriksaan potong beku. =. emeriksaan histopatologi dengan parafin coupe *iagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan 21' belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.
%!
o
emeriksaan isik /
•
•
:nspeksi/
1danya benjolan di leher depan atau lateral
'ila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea
alpasi/
'enjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.
%$
ada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran I $ cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
'ila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.
1da tidaknya pembesaran K=' regional secara lengkap.
1da tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.
1. emeriksaan +aboratorium 4idak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. ada karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. +angkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar 4"7 (sensitif) dan 4$ bebas (ree 4$ atau 4$). ada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. 2amun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.
%#
emeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan
pada
tiroiditis,
penyakit
=raves,
dan
adenoma
tiroid.
emeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. 4etapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. ada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. 1pabila
meningkat
kadar
tiroglobulin
setelah
total
tiroidektomi,
kecurigaan pada rekurensi 5 metJstasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar 4g serum normal %,# & !, ng5ml. ada kelainan jinak rata-rata !! ng5ml dan apada keganasan rata-rata $$ ng5ml. ada karsinoma tiroid kadar serum 4! dan 4$ umumnya normal. erlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil. '. emeriksaan A"= *engan pemeriksaan A"= dapat dibedakan antara yang padat dan cair (nodul solid atau kistik). "elain itu
dengan berbagai penyempurnaan,
sekarang A"= dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. emeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik tiroid. "elain itu A"= juga digunakan sebagai penuntun dalam tindakan radiologi. C. emeriksaan "canning 4iroid
%6
*asar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium radioaktif G%!%dalam kelenjar tiroid. 8ang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Guga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu !, %, $ dan $@ jam. "ebelum dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan -$ minggu sebelumnya. 7asil sidik tiroid dapat dibedakan ! bentuk/ %. 2odul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan dengan sekitarnya. 7al ini menunjukkan fungsi yang rendah. . 2odul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan. !. 2odul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. 7al ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. *. emeriksaan 2eedle 'iopsy *apat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau 21' ( biopsi jarum halus). 21' mempergunakan jarum suntik no. -9 cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. *ibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik. 21' merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel 7urtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak
%9
adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi. Genis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare
atau
anaplastik.
"edangkan
untuk
jenis
folikulare,
untuk
membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.
;. emeriksaan otong 'eku emeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. emeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan encapsulated folliculer carcinoma 1pabila pada potong beku didiagnosa sebagai sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Gika secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka dilakukan isthmolobektomi. . emeriksaan 7istopatologi emeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. Antuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi. 1da $ tipe histologi mayor /
%@
%. apillary carcinoma (including follicular variant of papillary carcinoma) . ollicular carcinoma (including 7urthle cell carcinoma) !. edullary carcinoma $. Andifferentiated (anaplastic) carcinoma II.0. Diagnosa Banding
%. "truma difus toksik (basedow grave’s disease) . "truma nodosa non toksik !. 4iroiditis sub akut $. 4iroiditis riedel #. "truma hashimoto 6. 1denoma paratiroid 9. Karsinoma paratiroid @. etastasis tumor >. 4eratoma %. +imfoma malignum
II.16. Klasifi$asi Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut
'rennan dan 'loomer (%>@)/ 1. Bell differentiated carcinoma (9#?)
o
1denokarsinoma papiler
o
1denokarsinoma folikuler
o
7urthle cell carcinoma
%>
'. Andifferentiated carcinoma (anaplastic) (?)
o
"mall cell carcinoma
o
=iant cell carcinoma
C. Karsinoma meduler ($?) *. 4umor ganas lainnya (%?)
o
"arkoma
o
+imfoma
o
Karsinoma epidermoid
o
etastasis tumor
o
4eratoma malignan
1. Bell *ifferentiated Carcinoma %. 1denokarsinoma papiler
erupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar @ dari % kanker tiroid. Amumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. 'iasanya terdapat pada usia kurang dari $ tahun ( dengan puncak onset ! & # tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas $ tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia. Banita lebih sering terkena dengan perbandingan !/%. rognosisnya berhubungan dengan ukuran tumor ( kurang dari %,# cm, prognosisnya baik). 7ampir pada setiap kasus, kanker ini dapat diterapi dengan baik dan jarang bersifat fatal. enyebaran ke kelenjar getah bening leher lebih dari #? kasus. Kurang lebih @#? kasus berhubungan dengan riwayat terekspose radiasi. etastasis ke tempat yang jauh ( paru-paru atau tulang) sangat jarang ditemukan. . 1denokarsinoma folikuler Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma folikuler lebih ganas dibandingkan dengan adenokarsinoma papiler, tetapi lebih jarang yaitu sekitar % dari % kanker tiroid. 'isa ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak terdapat pada orang dengan usia diatas $ tahun (puncak onset $-6 tahun). +ebih sering unilateral daripada bilateral. Banita lebih sering terkena dengan perbandingan !/%. ada ukuran tumor kurang dari % cm prognosisnya cukup baik. rognosis dari karsinoma folikuler tidak sebaik karsinoma papiliferum, walaupun masih cukup baik pada beberapa kasus. Garang berhubungan dengan riwayat terekspose radiasi.
.% 7urthle Cell Carcinoma
%
*ikenal sebagai karsinoma sel o0yfil, yang sebenarnya merupakan jenis dari karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan $? dari kanker tiroid. rognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan baik).
!. Andifferentiated Carcinoma (1naplastic)
erupakan kanker tiroid yang sangat ganas. *isebut juga karsinoma tidak terdiferensiasi. erjalanannya sangat cepat dan fatal. *alam beberapa minggu atau bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh. 'iasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 6# tahun. "angat jarang pada umur muda. ria lebih sering terkena dengan perbandingan /%. ada beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi.
$. Karsinoma eduler
'erasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yagn banyak mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini mengeluarkan kalsitonin, 1C47, prostaglandin dan histamin. "ehingga setelah operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur kadar kalsitonin. "el C disebut juga sel 1A* (amine precursor up take and decarboxyation cell ) sehingga tipe ini disebut juga 1A*L1. *isebut juga
karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. 4ipe ini bersifat familiar dan herediter walaupun @? tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma tiroid meduler merupakan #? dari kasus kanker tiroid. 4umor ini menarik karena berhubungan dengan sindrom "ipple (;2 ::a). 'ila dicurigai tumor ini dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin juga merupakan hormon dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular. enanganan dengan tiroidektomi. emberian iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan berasal dari sel folikel.
enyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal penyakit, pada penyakit yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan kelenjar adrenal. 'iasanya ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid. aktor usia diatas # tahun dan adanya metastasis membuat prognosis buruk.
Ti"e
'( dari
Asal sel
Diferensiasi
Pen*e7aran
;pitel ;pitel
'aik 'aik
+imfatik 7ematogen +angsung, limfatik,
Pa"iler Foli$%ler
total) 6 #
Ana"lasti$
%
;pitel
4ed%ler
#
arafolikuler
'uruk "edang
dan hematogen +imfatik dan hematogen
II.11. Staging
"tadium pada keganasan tiroid ini sedikit unik dibandingkan dengan yang lainnya, oleh karena dia tidak saja berdasarkan pada histology, ekstensi local, regional dan metastasis jauh, tetapi juga berdasarkan umur.
!
Ameri8an Joint 9ommittee on 9an8er 'AJ99) TN4 Staging For T&*roid 9an8er
Primar* T%mor 'T)
Note: All categories may be subdivided: (A) solitary tumor, (b) multifocal tumor (the largest determines the classification) T:
rimary tumor cannot be assessed
T6
2o evidence of primary tumor
T1
4umor cm or less in greatest dimension limited to the thyroid
T2
4umor more than cm but not more than $ cm in greatest dimension limited to the thyroid
T3
4umor more than $ cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal e0trathyroid e0tension (eg, e0tension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)
Ta
4umor of any si
T7
4umor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels
All anaplastic carcinomas are considered !" tumors Ta
:ntrathyroidal anaplastic carcinoma &surgically resectable
T7
;0trathyroidal anaplastic carcinoma & surgically unresectable
egional #*m"& Nodes 'N)
$
Fegional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes. N:
Fegional lymph nodes cannot be assessed
N6
2o regional lymph node metastasis
N1
Fegional lymph node metastasis
N1a
etastasis
to
+evel
:
(pretracheal,
paratracheal,
and
prelaryngeal5*elphian lymph nodes) N17
etastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or superior mediastinal lymph nodes
Distant 4etastasis '4) 4:
*istant metastasis cannot be assessed
46
2o distant metastasis
41
*istant metastasis
II.12. Penatala$sanaan
#
6
9
enatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari/ 1.
Lperatif (pembedahan)
2.
2on operatif, yaitu dengan/ a. Fadioterapi b. Kemoterapi c. 7ormonal terapi
1. ,"eratif '"em7eda&an)
embedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik. 'edah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. 'edah terapeutik bersifat ablatif berupa / o
Tiroide$tomi totalis
engangkatan semua lobus tiroid beserta K=' sekitarnya o
Tiroide$tomi s%7total
engangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri ( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing
@
disisakan kapsul posterior kurang lebih ! gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid. o
Near total tiroide$tomi
engangkatan hampir seluruh
jaringan kelenjar tiroid dengan
meninggalkan sebagian kecil jaringan. 2ear total tiroidektomi dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid. o
#o7e$tomi totalis
engangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan o
S%7total lo7e$tomi
engangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan kapsul posterior lalu disisakan ! gram o
Ismolo7e$tomi
engangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus o
adi8al Ne8$ Disse8tion 'ND)
engangkatan seluruh tumor ganas dan K=' sekitar dari level % & # serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-batas/ •
'atas atas / margo inferior mandibula
•
'atas belakang / . 4rape
•
'atas bawah / antara Clavicula dengan midline sternum
•
'atas edial / garis tengah leher
>
•
*asar / . "calenus
8ang juga menyertakan 2. 1cessorius, . Gugullaris :nterna et ;0terna, . "ternocleidomastoideus, dam . Lmohyoideus, kelenjar ludah submandibularis, dan parotis. 'atasan level / o
+evel %
/
"ubmandibularis dan "ubmentalis
o
+evel
/
Apper Gugularis
o
+evel !
/
id Gugularis
o
+evel $
/
+ower Gugularis
o
+evel #
/
ost triangle
acam-macam F2* / %. F2* modiifikasi % F2* dengan mempertahankan 2. 1ccessorius . F2* modiifikasi F2* dengan mempertahankan 2. 1ccessorius dan . Gugularis :nterna !. F2* modiifikasi ! F2* dengan mempertahankan 2. 1ccessorius, . Gugularis :nterna, dan . "ternocleidomastoideus
#adical Neck $issection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Lperasi pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah kepala dan leher.
!
Lperasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri. 4ujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak & banyaknya. *alam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries, vena yang juga ikut diangkat. *alam regular radical neck dissection beberapa organ leher dan strukturnya diangkat, termasuk otot sternocleidomastoid (salah satu otot untuk kelenturan leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal accesory nerve (bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu dari kepala dan leher.). #adical Neck $issection yang fungsional mengangkat cervicalis fascia dan nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot & otot seperti pada regular #adical Neck $issection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi. "aat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul limfoid. Gika kanker sudah ganas, limfoid tersebut dapat diangkat. *alam %rimary #adical Neck $issection, hanya tumor dan limfoid yang terkena sebaran tumor yang diangkat.
!%
o
Sele8ti-e Ne8$ Dise8tion 'SND) ; sebanyak ! level nodus yang
direseksi M "upra-omohyoid type ("L72*) M +ateral type M osterolateral type M 1nterior compartment type o
#imited Ne8$ Dise8tion ; level nodus yang direseksi tidak lebih dari
1dapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu /
o
4iroidektomi
total5near
total
pada
keadaan
karsinoma
tiroid
berdiferensiasi baik dan karsinoma tiroid jenis meduler. o
4iroidektomi total dengan diseksi leher radikal dilakukan pada keadaan di atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung metastasis
o
4iroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai metastasis jauh, apabila teknis masih memungkinkan, ini berguna untuk mencegah tekanan mekanis yang kemudian dapat terjadi dan untuk memudahkan terapi radiasi interna kearah metastasis.
ilihan operasi total tiroidektomi total adalah / o
Karsinoma tiroid jenis papiliferum yang mempunyai sifat multifokal
o
askularisasi kelenjar tiroid yang sangat kaya, dan invasi pembuluh darah adalah kriteria keganasan untuk jenis folikuler. Kemungkinan penyebaran ke bagian lain kelenjar tiroid ini besar.
!
Akuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir semua kelenjar
o
tiroid terkena.
o
emberian :%!%akan lebih efektif jika sudah dilakukan total tiroidektomi
o
4iroglobulin sebagai marker untuk adanya rekurensi hanya dapat dipakai apabila jaringan tiroid normal sudah diangkat.
4iroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik dibandingkan tiroidektomi parsial5nodulektomi5lobektomi. 'eberapa mengenai
karsinoma
tiroid
dengan
peneliti focus
masih berbeda
unilateral
soliter.
pendapat "ebagian
menganjurkan lobektomiNismektomi dengan atau tanpa modified neck dissection ipsilateral, sebagian tiroidektomi near total dan sebagian lainnya tiroidektomi total dengan
pertimbangannya
masing-masing.
Kontroversi lain
muncul pada
kelompok karsinoma tiroid papilar, karena pada kelompok ini @? akan tetap baik tanpa melihat bentuk pengobatan yang diberikan, di samping kemungkinan timbulnya komplikasi operasi. 4etapi bila ukuran tumor lebih dari % cm, semuanya sepakat untuk dilakukan tiroidektomi total. eskipun tumor ganasnya hanya mengenai % lobus, jenis tiroidektomi yang direkomendasikan adalah jenis total5near total dengan maksud untuk meniadakan kemungkinan timbulnya keganasan pada lobus lainnya (multisentrisitas) dengan tetap mempertahankan kapsul posterior kelenjar tiroid agar kelenjar paratiroid dan nervus laringeus rekurens terhindar dari kerusakan. 4iroidektomi total direkomendasikan pada karsinoma 7urthle karena terapi lain tidak ada yang efektif. "edangkan pertimbangan tiroidektomi total pada
!!
karsinoma medular karena biasanya jenis ini multifokal dan tidak menangkap iodium.
Komplikasi dari operasi tiroidektomi total antara lain terputusnya nervus laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipotiroidisme dan ruptur esophagus. "etelah pembedahan, hormon tiroid diberikan dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar 4"7 hingga tercapai keadaan eutiroid.
Minimally- invasive endoscopic thyroidectomy
'eberapa tahun belakangan ini, penggunaan endoskopik pada tehnik tiroidektomi mulai berkembang. ada dasarnya tehnik ini sama dengan open procedur thyroidectomy, namun menggunakan insisi yang kecil. "elain itu, kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil, nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkat
1dapun kasus-kasus yang dapat menggunakan tehnik ini adal ah/ •
asien dengan adenoma folikular
•
Karsinoma apiler lo& risk dengan pembesaran O%mm
•
Karsinoma 4hyroid yang berdiferensiasi baik
!$
4ehnik ini mempunyai komplikasi yang sama dengan open prosedur thyroidectomy yaitu dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus laringeal rekuren dan hipotiroid. 2. Non o"eratif *ait% dengan; a. adiotera"i
Fadioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Fadioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. +apangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Balaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker. 'ila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral,dilakukan/ a. Fadiasi interna dengan :%!% b.Fadiasi e0terna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas terhadap :%!% Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut/ M engobati / banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan kemoterapi. M engontrol / Gika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker
!#
menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar M engurangi gejala / "elain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman. M embantu pengobatan lainnya / terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut sebagai Padjuvant therapyQ atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif. Fadioterapi untuk karsinoma tiroid terdiri atas radiasi interna dan radiasi eksterna. •
Fadiasi :nterna 4eknik radiasi pasca operasi tiroid telah digunakan sejak tahun %>!@ oleh 7amilton dan "oley dari fakultas kedokteran universitas California pertama kali menggunakan :%!% untuk karsinoma tiroid. 4erapi radiasi bukan merupakan pilihan utama pengobatan karsinoma tiroid. Antuk karsinoma sel 7urthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak dapat dilakukan terapi ini karena bersifat radioresistan. 4erapi ablasi radioaktif dapat berhasil bila sudah mencapai !. c=y. "etelah diberikan peroral, isotop ini diserap di usus halus dan masuk ke sirkulasi darah dalam waktu 6 menit terserap >?. "ebagian isotop diikat dan disimpan dalam folikel tiroid, sebagian diekskresikan melalui urin dan sebagian kecil melalui kelenjar saliva di kelenjar tiroid isotop memancarkan sinar
beta
dan
gama.
elalui
radiasi beta yang
dipancarkanya :%!% mampu mengablasi sel kelenjar tiroid. 4eknik ini disebut juga radio ablasi.
!6
8odium radioaktif umumnya digunakan untuk mendeteksi keganasan yang tidak dapat di identifikasi pada saat dilakukan pembedahan. 8odium radioaktif hanya efektif pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik , karena karsinoma jenis ini mempunyai afinitas terhadap yodium radioaktif. Garingan yang tidak mampu menangkap : %!% merupakan salah satu penyebab kegagalan terapi radiasi interna. ada karsinoma yang berdiferensiasi baik dapat diberikan radiasi interna dengan :%!% pada keadaan /
ost total tiroidektomi dengan adanya metastase jauh
ada operasi total tiroidektomi yang kurang bersih dan terbukti pada pemeriksaan scanning setelah operasi
ada post operasi yang secara makroskopik masih ada sisa-sisa tumor (operasi debulking)
•
Fadiasi ;ksterna Fadiasi eksterna diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Fadiasi eksterna menggunakan Cobalt-6 sebagai terapi paliatif, khususnya pada metastasis tulang. *igunakan !. c=y untuk lesi tumor primer dan @ c=y untuk tumor yang telah bermetastase. :ndikasi pemakaian radiasi eksterna (Co6)/
*iberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi (inoperable)
!9
Lperasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking) atau pada karsinoma jenis anaplastik atau daerah metastasis di tulang.
Fespon karsinoma meduler untuk radiasi eksterna cukup baik
*iberikan pada karsinoma anaplastik dengan respon yang baik
4umor dengan derajat yang tinggi yang tidak mengangkap 8odium radioaktif
*ianjurkan setelah pemakaian 8odium radioaktif termasuk pada pasien resiko tinggi seperti orangtua (usia I $# tahun), post reseksi ekstratiroid, nodul limfatik multipel
Antuk pasien dengan riwayat sering tuimbul benjolan pada daerah leher yang tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun terdapat kontraindikasi pembedahan.
"ebagai tindakan paliatif terhadap penyakit yang sering timbul rekurensi atau adanya metastase ke tulang, otak, dll 7. Kemotera"i
4idak banyak berperan. *iberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Lbat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum 8.
"ifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal bertujuan menekan 4"7 yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi pertumbuhan sel-sel maligna. 7ormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau
!@
triyodo tiroksin. 4erapi supresi +-tiroksin terhadap sekresi 4"7 dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang (meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung. III.11. Follo+ U" 1. Karsinoma 4iroid 'erdiferensiasi 'aik ;mpat minggu setelah tindakan 44 dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. 'ila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan :%!% kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi 5supresi dengan 4hyra0 sampai kadar 4"7s R ,% 'ila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi5supresi. "etelah 6 bulan terapi substitusi 5 supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama $ minggu sebelum pemeriksaan. 'ila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna :%!% dilanjutkan terapi substitusi5supresi. 'ila tidak ada metastasis terapi substistusi 5supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama -! tahun dan bila tahun berturut &turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan !-# tahun sekali. *alam follow up K4 diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.
!>
'. Karsinoma 4iroid Genis edulare 4iga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total N diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. 'ila kadar kalsitonin rendah atau ng5ml dilanjutkan dengan observasi, 'ila kadar kalsitonin S % ng5ml dilakukan pemeriksaan C4 scan, F: untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan "C ( "electure ersus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. 1da ! rangkaian yang diteruskan / •
4idak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk ! bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
•
4erdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
•
4erdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. 'ila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif
$
III.12. Prognosis
aktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. *iharapkan dengan mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. aktor risiko prognostic tersebut adalah sebagai berikut / 1;" ( 1ge, etastasis, ;0tent of primary cancer, tumor "i
%$ "i
atau dengan invasi mayor. / # cm 5 I # cm.
Fisiko rendah / %. "etiap usia risiko rendah tanpa metastasis . Asia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor risiko rendah. Fisiko tinggi / %. "etiap pasien dengan metastasis, atau . Asia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko tinggi. *1;" ( 1;" N pemeriksaan *21 sel tumor dengan flow cytometry) 1;" risiko rendah N *21 euploid / risiko rendah 1;" risiko rendah N *21 aneuploid
/ risiko sedang
1;" risiko tinggi N *21 aneuploid
/ risiko tinggi
Keadaan aneuploid biasanya ditemukan pada pria dan usia tua. 1=;" ( 1ge, tumor =rade, tumor ;0ten0, tumor "i> 3 $ - $,>> 3 # - #,>> 3 I 6. 1C:" ( etastasis, 1ge, Completeness of resection, :nvasion, "i th) atau ,@ ( bila usia I$ tahun) 0 usia, N ,! 0 ukuran tumor (dalam cm), N% (jika diangkat tidak komplit), N % (jika invasi local), N! (jika metastasis jauh).
$
Kategori risiko prognostic / - #,>> 3 6 - 6,>>3 9 - 9,>> 3 I@. *apat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik bergantung pada / %. Amur / "emakin tua prognosa semakin buruk . ;ksistensi tumor ekstra tiroid / adanya eksistensi ekstra tiroid akan menurunkan survival rate tahun dari >% ? menjadi $# ? !. 1danya lesi metastase / adanya lesi metastasis pada penelitian "hah et all melaporkan penurunan survival rate tahun hingga $6 ? dibandingkan > ? pada tanpa metastase $. *iameter tumor / 4umor ukuran I $ cm prognosis tahunn survival rate 9 ? dan ># ? untuk yang O $ cm #. 7istologi dan grading / Genis papiliferum years survival rate >! ?, jenis folikuler years survival rate @! ? 'erdasarkan
faktor
prognostik
ini
penderita
karsinoma
tiroid
berdiferensiasi baik dibedakan pada / %. +ow risk / -
usia O $# tahun
-
4 R $ cm
-
:ntratiroidal
-
4idak ada tumor di kontralateral
-
etastase negatif
. 7igh risk -
usia I $# tahun
-
4 I $ cm
-
Genis folikuler
-
etastase positif
$!
ada +ow risk grup, tindakan tiroidektomi total tidak memberikan keuntungan survival dibandingkan dengan lobektomi total. Lleh karena itu dianjurkan untuk melakukan total tiroidektomi secara selektif pada karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik yaitu pada high risk. Antuk jenis medulare, tidak ada perbedaan pendapat yaitu dilakukan total tiroidektomi. III.13. S%r-i-al ate Karsinoma Tiroid "urvival rate karsinoma tiroid bergantung pada/ 4ipe histopatologi "tadium klinik patologi +amanya penyakit terdiagnosa dan diberikan pengobatan Asia penderita
DAFTA PUSTAKA
1merican 4hyroid 1ssociation Apdates =uidelines for 4hyroid 2odules and Cancer. rom / http/55www.medscape.com =anong, B.. %>>>. 'uku Aar isiologi *edokteran Gakarta/ enerbit 'uku Kedokteran ;=C $$
