BAB I PENDAHULUAN
A.
EPIDEMIOLOGI
Kanker serviks adalah keganasan kedua yang paling sering terjadi pada wanita diseluruh dunia, dan masih merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada wanita di negara-negara berkembang. Di Amerika Serikat, kanker servik merupakan neoplasma ganas nomor 4 yang sering terjadi pada wanita, setelah Ca mammae, kolorektal, dan endometrium. Insidensi dari kanker servik yang invasif telah menurun secara terus menerus di Amerika Serikat selama beberapa dekade terakhir, namun terus meningkat di negaranegara berkembang. Perubahan epidemiologis ini di Amerika Serikat erat kaitannya dengan skrining besar-besaran skrining besar-besaran dengan Papanicolaou dengan Papanicolaou tests (Pap smears). Kanker serviks merupakan kanker yang primer berasal dari serviks (kanalis servikalis dan atau porsio). Setengah juta kasus dilaporkan setiap tahunnya dan insidensinya lebih tinggi di negara sedang berkembang. Hal ini kemungkinan besar diakibatkan belum rutinnya program skrining program skrining pap smear yang smear yang dilakukan. Di Amerika latin, gurun Sahara Afrika dan Asia tenggara termasuk Indonesia kanker serviks menduduki urutan kedua setelah kanker payudara. Di Indonesia dilaporkan jumlah kanker serviks baru adalah 100 per 100.000 penduduk per tahun atau 180.000 kasus baru dengan usia antara 45-54 tahun dan menempati urutan teratas dari 10 kanker yang terbanyak pada wanita. Perjalanan penyakit karsinoma serviks merupakan salah satu model karsinogenesis yang melalui tahapan atau multistep, multistep, dimulai dari karsinogenesis yang awal sampai terjadinya perubahan morfologi hingga menjadi kanker invasif. Studi-studi epidemiologi menunjukkan 90% lebih kanker serviks dihubungkan dengan jenis human papilomma virus (HPV). Beberapa bukti menunjukkan kanker dengan HPV negatif ditemukan pada wanita yang lebih tua dan dikaitkan dengan prognosis yang buruk.
1
BAB II PEMBAHASAN
B. ETIOLOGI
Etiologi langsung dari kanker serviks uteri masih belum diketahui. Tetapi ada beberapa faktor ekstrinsik yang mempengaruhi insidensi kanker serviks uteri yaitu yaitu : a. Hubungan seksual pertama kali pada usia dini (umur < 16 tahun). b. Wanita yang melahirkan anak lebih dari 3 kali (multiparitas). c. Jarak persalinan terlalu dekat. d. Hygiene seksual yang jelek. e. Sering berganti-ganti pasangan (multipartner sex). f.
Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe 16 dan 18. Penelitian menunjukkan bahwa 10-30 10-30 % wanita pada usia 30’an tahun yang sexually active pernah menderita infeksi HPV (termasuk infeksi pada daerah vulva). Persentase ini semakin meningkat bila wanita tersebut memiliki banyak pasangan seksual. Pada sebagian besar kasus, infeksi HPV berlangsung tanpa gejala dan bersifat menetap.
g. Infeksi Herpes Simpleks Virus (HSV) tipe 2 h. Wanita merokok, karena hal tersebut dapat menurunkan daya tahan tubuh
Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya: jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi. Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital beperan penting dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 % kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan dengan HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang dimaksud dengan HPV tipe “high “high risk ” adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe HPV onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, terjadinya mutasi dalam DNA dan gangguan regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42 , 43 dan 44 disebut “low “ low risk ” yang merupakan tipe nononkogen 2
C.
PATOLOGI
Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 t ahun, didalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh: 1.
Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.
2
Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkus
3.
Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus.
Gambar 2. Lokasi Kanker Leher Rahim
3
Gambar 3. Progresivitas Kanker Serviks
Gambar 4. Perbandingan Gambaran Serviks yang Normal dan Abnormal
D.
PENYEBARAN
Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi 4
terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang). Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah: 1. fornices dan dinding vagina 2. korpus uteri 3. parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.
Stadium kanker serviks menurut FIGO 2000
5
E.
DIAGNOSIS
Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks.
a.
Keputihan.
6
Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama. a.
Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
b.
Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh. Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker
serviks adalah: 1. Sitologi. Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat
bermanfaat
untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks.
7
Gambar 5. Pemeriksaan Pap Smear 10
Gambar 6. Pemeriksaan Pap Smear untuk Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
Papanicolaou test atau Pap smear adalah metode screening ginekologi, dicetuskan oleh Georgios Papanikolaou, untuk menemukan proses-proses premalignant dan malignant di ectocervix, dan infeksi dalam endocervix dan endometrium. Pap smear digunakan untuk 8
mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papillomavirus atau HPV. Pemeriksaan Pap smear sebaiknya dilakukan pada orang yang telah melakukan hubungan seksual pertama kali dan pada gadis sekitar usia 25-30 tahun.
Persiapan penderita : a. Wanita diberi tahu untuk menghindari obat-obatan yang dimasukan dalam vagina b. Pencucian (irigasi) vagina c. Koitus dalam waktu 24 jam sebelum pemeriksaan
Peralatan yang dipergunakan dalam pemeriksaan Pap Smear antara lain : a. Spekulum cocor bebek (Graeve’s) b. Spatula Ayre c. Lidi kapas atau cyto brush d. Gelas objek e. Alkohol 95 % untuk fiksasi atau semprot fiksatif yang dijual komersial
Cara pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut : a. Lakukan pemeriksaan dengan inspekulo untuk melihat portio. b. Lakukan pengambilan epitel dengan menggunakan spatula Ayre atau Cyto brush. c. Buat apusan pada objek glass. d. Lakukan fiksasi dengan menggunakan alcohol 95%. e. Amati pada mikroskop adanya keganasan pada epitel.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan kapan saja, kecuali sedang haid . Hambatan lain untuk pelaksanaan pap smear sebagai program skriming adalah teknik yang kurang praktis oleh karena hanya bisa dikerjakan oleh tenaga-tenaga terlatih, interprestasi hasil memerlukan waktu yang lebih lama, dan biaya pemeriksaan yang cukup tinggi. Prosedur pemeriksaan pap smear ini juga sangat panjang dan kompleks. Sediaan yang telah diambil dan difiksasi tersebut, kemudian diseleksi oleh skriner apakah memenuhi syarat atau tidak. Setelah itu, dilakukan proses pengecatan oleh tenaga terlatih dan kemudian dibaca oleh ahli sitologi. Bila hasil pembacaan 9
menunjukkan tanda-tanda lesi pra kanker atau kanker invasif, barulah kemudian dilakukan pemeriksaan kolposkopi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Dengan prosedur yang kompleks ini mengakibatkan pemeriksaan menjadi mahal. Selain itu sarana yang digunakan, seperti cytobrush tidak terlalu tersedia.
Table of Pap’s Smear Classes (Previous System and Bethesda System) Pap Classes
Description
Bethesda 2001
I
Normal
Normal and variants
II
Reactive Changes
Reactive Changes
Atypia
ASC, ASG
Koilocytosis
Low Grade SIL
III CIN I
Mild dysplasia
Low Grade SIL
III CIN II
Moderate dysplasia
High Grade SIL
III CIN III
Severe dysplasia
High grade SIL
IV
Ca in situ
High grade SIL
V
Invasive
Microinvasion
Gambaran grading berdasarkan tes Pap’s Smear
10
New Bethesda System Clasification
a. Low-grade squamous lntraepithelial lesion (low-grade SIL) 1. Cellular changes associated with HPV 2. Mild (slight) dysplasia/CIN 1 b. High-grade squamous intraepithelial lesion (high-grade SIL)" 1. Moderate dysplasia/CIN II 2. Severe dysplasia/CIN III 3. carcinoma in situ/CIN III c. Atypical Squamous Cells (ASC) 1. Unspecified (ASC-US)-includes uspecified and favor benign/inflammation 2. Cannot exclude HSIL (ASC-H) d. Atypical Glandular Cells of Uncertian Significance (AGC) AGC is broken down into favoring endocervical, endometrial, or not otherwise specified origin or endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) 1. Unspecified (AGC-US) 2. Atypical glandular cells, favor neoplastic (AGC-H) ( Kumar, 2002 ). CIN (Cervical Intra-epithellia neoplasma)
Pertumbuhan sel abnormal pada permukaan serviks. Dikategorikan dari nomor 1 sampai 3 untuk menggambarkan sel abnormal dan jumlah jaringan serviks yang terlibat Serviks uteri dilapisi oleh epitel columner simpleks disertai dengan kelenjar serviks yang akan mengeluarkan sekresi sejalan dengan siklus menstruasi. Pada bagian atas bawah serviks uteri dan bagian atas vagina dilapisi oleh epitel skuamos kompleks non keratin, daerah perbatasan ini dinamakan squamo-columnar junction
11
Gambar serviks normal
Pada dysplasia serviks terdapat pertumbuhan sel yang kurang terorganisasi. Pada CIN 1 (mild dysplasia) hanya beberapa sel yang abnormal. Sedangkan pada CIN II, moderate dysplasia, sel abnormal sekitar setengah dari ketebalan serviks
Gambar CIN II
Karsinoma in situ atau severe dysplasia (CIN III) seluruh sel mengalami kelainan, tetapi sel abnormal tidak melewati membrane basalis. Apabila keadaan ini tidak diperbaiki akan mengalami perubahan menjadi karsinoma yang invasive
12
Gambar CIN III
Gambar Invasive Cancer Screening Displasia Serviks
Umumnya ditemukan sel abnormal pada pemeriksaan Pap Smear. Lalu untuk memastikan penyebab dysplasia atau daerah abnormal dapat digunakan kolposkop
2. .Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat 13
diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.
Gambar 7. Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal
a. Kegunaan : pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosis histologik tetapi menentukan kapan dan di mana biopsi harus dilakukan. b. Indikasi : uji skrining positif. Misalnya sitologi HPV atau IVA positif c. Penilaian : kolposkopi menilai perubahan pola epitel dan vaskular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia dan perubahan metabolik yang terjadi di jaringan serviks d. Karateristik temuannya adalah perubahan epitel acethowhite pada serviks setelah pulasan asam asetat.
Diagnosis kolposkopi neoplasia serviks,dengan gambaran : a. Intensitas white epitel b. Batas jelas dan tebalnya permukaan c. Vaskularisasi d. Perubahan setelah aplikasi yodium
14
Prosedur pemeriksaan : a. Pasien dalam posisi litotomi b. Peralatan ditempatkan di meja instrument di samping kanan tempat t idur c. Pemeriksaan dalam d. Inspeksi vulva dan perianal e. Memasanng speculum f.
Observasi secara klinis dan secara kolpokopi
g. Tes asam asetat h. Identifikasi daerah transformasi i.
Batas dalam dan batas luar lesi
j.
Kuretase endoserviks jika diperlukan
k. Tentukan daerah yang dibiopsi, bisopsi dan prosedur biopsy l.
Hemostasis
m. Mencatat penemuan kolpokopi
3. Biopsi Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.
Gambar 8. Biopsi Kerucut pada Serviks (Leher Rahim)
15
IVA Test
Pemeriksaan IVA diperkenalkan Hinselman 1925.Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) meneliti IVA di India, Muangthai, dan Zimbabwe. Ternyata efektivitasnya tidak lebih rendah dari pada tes Pap. IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan carain speksi visual pada serviks dengan aplikasi asamasetat (IVA). Dengan metode inspeksi visual yang lebih mudah, lebih sederhana, lebih mampu laksana, maka skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan temuan kanker serviks dini akan bias lebih banyak. Metodeskrining IVA mempunyai kelebihan, diantaranya.. a. Mudah, praktis dan sangat mampu laksana. b. Butuh bahan dan alat yang sederhana dan murah c. Sensivitas dan spesifikasitas cukup tinggi d. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu atau dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih e. Alat-alat yang dibutuhkan dan Teknik pemeriksaan sangat sederhana. f.
Metode skrining IVA sesuai untuk pusat pelayanan sederhana
Syarat ikut IVA TEST : a. Sudah pernah melakukan hubungan seksual b. Tidak sedang dating bulan/haid c. Tidak sedang hamil d. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual
Pelaksanaan skrining IVA Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut: a. Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisilitotomi. b. Meja/tempat
tidur
periksa
yang
memungkinkan
pasien
berada
pada
posisilitotomi. c.
Terdapat sumber cahaya untuk melihat servik.
d. Spekulum vagina 16
e. Asamasetat (3-5%) f.
Swab-lidi berkapas
g. Sarung tangan
Teknik IVA Dengan speculum melihat serviks yang dipulas dengan asamasetat 3-5%. Pada lesipra kanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut aceto white epithelium Dengan tampilnya porsio dan bercak putih dapat disimpulkan bahwa tes IVA positif, sebagai tindak lanjut dapat dilakukan biopsi. Andaikata penemuan tes IVA positif, maka di beberapa Negara dapat langsung dilakukan terapi dengan cryosergury.
Hal
ini
tentu
mengandung
kelemahan-kelemahan
dalam
menyingkirkan lesi invasif.
Kategori pemeriksaan IVA a. IVA negative = Serviks normal. b. IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polipserviks). c. IVA positif = ditemukan bercakputih (aceto white epithelium). Kelompok kini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-prakanker (displasia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ). d. IVA- Kanker serviks Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasive dini.
17
F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium 1.
Karsinoma serviks mikroinvasive Histerektomi totalis
2.
Stadium IA1 Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH). Bila disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan pengangkatan vaginal cuff.
3.
Stadium IA2 Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis
4.
Ca invasive Biopsi untuk konfirmasi diagnosis
5.
Stadium IB1 – IIA < 4cm Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio terapi
6.
Stadium IB2 – IIA > 4cm Kemoradiasi primer Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan Kemoterapi neo adjuvan
7.
Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering
diberikan khemoradiasi,
khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabine 8.
Stadium IV B Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan
Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi
KEMOTERAPI
Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.
18
Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker: Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat proliferasinya maka kepekaannya semakin rendah. Hal ini disebut Kemoresisten.
Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah: 1)
Obat golongan Al kylati ng agent, platin um Compoun s, dan Antibiotik Anthrasikl in obat golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.
2)
Obat
golongan Antimetabolit , bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang
berakibat menghambat sintesis DNA. 3)
Obat golongan Topoisomerase-inh ibitor , V in ca A lkal oid , dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.
4)
Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut.
Pola pemberian kemoterapi 1)
Kemoterapi Induksi Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker,
contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan. 2)
Kemoterapi Adjuvan Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi,
tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis). 3)
Kemoterapi Primer Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker
yang bersifat kemosensitif,
biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain
misalnya bedah atau radiasi.
19
4)
Kemoterapi Neo-Adjuvan Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain seperti pembedahan
atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna.
Cara pemberian obat kemoterapi 1)
Intra vena (IV) Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan-pelan
sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 – 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya. 2)
Intra tekal (IT) Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan
otak (liquor cerebrospinalis) antara lain Metrotexat, Ara.C. 3)
Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi, tujuannya untuk
memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea. 4)
Oral Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran®, Alkeran®, Myleran®,
Natulan®, Puri-netol®, hydrea®, Tegafur®, Xeloda®, Gleevec®. 5)
Subkutan dan intramuskular Pemberian subkutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah L-Asparaginase,
hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin. 6)
Topikal
7)
Intra arterial
8)
Intracavity
9)
Intraperitoneal/Intrapleural Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker
ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin
20
Tujuan pemberian kemoterapi 1)
Pengobatan.
2)
Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.
3)
Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.
4)
Mengurangi komplikasi akibat metastase.
Efek samping kemoterapi Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas: 1.
Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24 jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah.
2.
Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis.
3.
Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati.
4.
Efek samping yang terjadi kemudian (Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder. Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian,
maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna. Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam. Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke-14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia 21
dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal. Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan sampai pada kebotakan. efek samping
yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot jantung,
sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru. Kardiomiopati akibat doksorubin dan donorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena “pump failure”, fibrosis paru umumnya irreversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.
RADIOTERAPI
Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam rongga pelvis.
Teknik radiasi
Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya diberikan dengan maksud:
Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus uteri tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas toleransi.
Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri cukup tinggi. Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran juga. Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar uterus, sehingga dosis yang sampai pada kelenjar limfe sangat rendah. Untuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis kelenjar limfe ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis yang merata pada daerah yang lebih luas.
22
Komplikasi-komplikasi sesudah terapi radiologik antara lain: a. Komplikasi umum Gejala umum yang sering timbul adalah nafsu makan menurun, rasa mual, lesu, dan tidak ada gairah kerja. Pada keadaan yang lebih berat terdapat muntah-muntah, tidak bisa makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur. Berat ringannya gejala-gejala sangan dipengaruhi oleh status fisik dan psikologi penderita. b. Komplikasi lokal Gejala-gejala yang timbul ialah gejala-gejala dari alat-alat tubuh yang terkena radiasi secara langsung, yaitu:
Problema koitus (pengkerutan vagina)
Fistel radiologik
Gejala sistitis
Proktitis hemoragik
Fibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang luas dengan dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan kemungkinan penyempitan vagina, rectum, kandung kencing atau ureter.
Atropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktu-waktu bila defekasi keras dapat menimbulkan perdarahan
Nekrosis
pada
dinding
vagina
dengan
kemungkinan
timbulnya
fistula
rectovaginalis atau fistula vesikovaginalis.
HISTEREKTOMI RADIKAL
Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan surgical staging. Operasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin tanpa terjadi komplikasi. Oleh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan dengan cermat sehingga dapat mengurangi komplikasi seperti lazimnya komplikasi operasi, yaitu: 2. Trias pokok komplikasi (perdarahan, infeksi dan trauma tindakan operasi). 3. Komplikasi emboli (kardiovaskular dan paru). 4. Komplikasi lainnya
23
Gambar 9. Histerektomi
Emboli dan emboli paru yang berat
Faktor yang dapat menimbulkan terjadinya emboli paru, yaitu: 1.
Operasi yang lama saat mengangkat jaringan lemak di pelvis.
2.
Invasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses “hiperkoagulasi”
Komplikasi alat perkemihan
Manipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan kemungkinan terjadi komplikasi alat perkemihan pada: 1.
Disfungsi vesikouterina Kejadian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan ligamentum kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum sakrouterinum terlalu dekat dengan rektum.
2.
Fistula Manipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria
Infeksi pascaoperatif
Infeksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti:
Sepsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
Memperpanjang hospitalisasi
Terjadi wound dehicense
24
Pembentukan abses sekitar pelvis.
G. FOLLOW UP
Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap 6 bulan, tergantung keadaan. Jangan lupa meraba kelenjar inguinal dan supraclavikula, abdomen, abdominal vaginal, dan abdominal rektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan foto rontgen thoraks (setiap 6 bulan). Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk-bentuk praganas. Rektoskopi, sistoskopi, renogram, Intra Venous Pyelografi (IVP), dan CT scan panggul, hanya dilakukan menurut indikasi.
H. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah: umur, keadaan umum, tingkat klinik keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan sarana pengobatan. Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahun menurut data internasional adalah sebagai berikut: TINGKAT
AKH-5 tahun
T1S
Hampir 100 %
T1
70 – 85 %
T2
40 – 60 %
T3
30 – 40 %
T4
< 10 %
Tabel 2. Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 Tahun Menurut Data Internasional Sumber: UICC/Clinical Oncology; Springer-Verlag, New York, Hiedelberg, Berlin;1973, p:218
25
BAB III KESIMPULAN
Karsinoma serviks yang tidak dapat diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki rasio tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadinya 80% rekurensi dalam 2 tahun.
26
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim.
Definition
Cervical
Dysplasia.
Diunduh
pada
http://www.cancer.gov/dictionary/?CdrID=44899 tanggal 5 November 2010 2. Arif Mansjoer dkk.2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 , Jilid 1. EGC : Jakarta 3. Aziz, M.farid .Buku Acuan ONKOLOGI GINEKOLOGI . Edisi 4 Cetakan 1. 2006. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo (BP-SP) 4. Eroschenko, Victor. 2003. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional . Edisi 9. Jakarta:
EGC
5. Kumar, Robins.2002. Ovarium dalam Buku Ajar Patologi II Edisi 4. Jakarta: EGC. 6. Liewellyn, Derek dan Jones. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Jakarta: EGC. 7. Mardjikoen Praswoto. Tumor Ganas Alat Genital .
Dalam Ilmu Kandungan ed.2.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. Jakarta, 1999;
14:380-390.
8. Mochtar, Rustam. 1989 . Synopsis obstetric. Jakarta : EGC 9. Prawirohardjo,Sarwono. 2008 . Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 10. Rasad S. 2005 . Radiologi Diagnostik Edisi Kedua, editor: ekayuda I. Jakarta: FKUI. 11. Rivlin, E, M.2000. Obstetrics and gynecologi, 5 th.Ed.Lippincott Williams & Wilkins p. 12. http://www.askep-askeb.cz.cc/2010/01/kanker-serviks.html
27
