REFERAT
Diagnosis dan Tatalaksana Nodul Tiroid
Oleh: dr. Anastasia Asylia Dinakrisma
\
PROGRAM PENDD!AN DO!TER "PE"A#" D$" ENDO!RN DAN META%O#! DEPARTEMEN DEPARTEMEN #M& PE PEN'A N'A!T !T DA#AM F!&(R")M *A!ARTA +,-
1
%A% PENDA/&#&AN
Nodul tiroid merupakan suatu kondisi klinis yang cukup sering ditemui. Dalam sudi Framingham, suatu studi populasi besar, nodul tiroid dijumpai pada 6.4% perempuan dan 1.5% laki laki. !ada studi sur"eilans acak dengan menggunakan ultrasonogra#i resolusi tinggi, nodul tiroid ditemukan pada $&'6 % perempuan. !re"alensi nodul tiroid meningkat berdasarkan umur, yakni (.'% dan (% pada perempuan dan laki&laki usia (6&$ tahun, 1, (
hingga 1)% dan 14.5% pada perempuan dan laki&laki usia di atas 55 tahun .
!endekatan
diagnosis yang tepat merupakan kunci paling penting untuk membedakan nodul ganas atau jinak, apakah suatu keganasan bersi#at letal, maupun apakah nodul menyebabkan dis#ungsi tiroid, yang akan menentukan langkah tatalaksana selanjutnya 1 Nodul tiroid dapat jinak*tidak ganas +tiroiditis, kista tiroid, adenoma, hemiaganesis tiroid, kista paratiroid, yang terjadi pada sekitar -)% kasus maupun ganas +karsinoma, metastastik, lim#oma*sarkoma yang terjadi pada 5&-% kasus nodul. asus keganasan biasanya ditemukan secara kebetulan +insidentaloma yang diteliti lebih lanjut dengan marker marker, seperti kalsitonin pada karsinoma medularis dan core biopsy, /002 atau biopsi biasa. 3ecara epidemiologi, 5&)% keganasan merupakan karsinoma papiler, 1&15% #olikuler,1&(% meduler,karsinoma anaplastik dan lim#oma primer,kasus metastasis jarang ditemui. 3emua nodul hendaknya dicurigai ganas hingga terbukti sebaliknya.
$
eganasan dapat terjadi pada 5&15% nodul tergantung pada usia, jenis kelamin, riayat paparan radiasi, riayat keluarga dan #aktor lain, seperti riayat transplantasi stem sel hematopoeitik (, Nodul tiroid pada anak dua kali lebih tinggi risiko keganasan dibandingkan deasa. Nodul tiroid pada pria berisiko keganasan lebih tinggi ( kali daripada perempuan +)% "s 4%. nsiden kanker juga meningkat pada riayat radisi daerah kepala dan leher, seperti terapi akne, tonsil, adenoid dan timus. 1 ekomendasi diagnostik yang penting adalah e"aluasi inisial, kriteria klinis dan ultrasonogra#i untuk biopsi aspirasi jarum halus +/002, interpretasi hasil /002, dan rekomendasi terapi nodul jinak dan ganas, termasuk indikasi operasi, terapi ablasi radio& iodin, terapi supresi dengan le"otiroksin dan rekomendasi manajemen jangka panjang untuk kanker tiroid berdi#erensiasi baik, rekuren maupun metastasis berupa sur"eilans dengan ultrasonogra#i maupun monitor serum tiroglobulin. 2
%A% PEM%A/A"AN
0N0789 D0N F38:8; <:
hormon tiroid untuk memenuhi
kebutuhan seluruh jaringan tubuh. yakni $,5,$=,5=&l&tetraiodothyronine +thyro>ine, 74 dan dalam jumlah yang lebih sedikit $,5,$=&l&triiodothyronine +7 $, yang dihasilkan dari proses deiodinisasi 74 . elenjar tiroid terdiri dari sel #olikel, yang merupakan unit struktural dan para#olikel +3el ?, @ntuk mneyediakan hormon tiroid yang cukup dibutuhkan masukan yodium yang cukup dan #ungsi Thyroidal Peroksidase +7!8 dan 7iroglobulin yang baik. $, 4 elenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus, yang menutupi cincin kartilago trakea ( dan $ dan mengelilingi trakea dan eso#agus. Di belakang kelenjar tiroid lobus lateral terdapat sepasang kelenjar paratiroid dan ner"us laryngeal rekurens pada lekuk trakea dan lobus lateral. arena kapsul posterior tiroid melekat pada #asia pretrakea, kelenjar tiroid bergerak mengikuti gerakan menelan. +:ihat ;ambar 1. 4
Gam0ar -. Anatomi letak kelen1ar tiroid
3umberA ;ardner D;, 3hoback DA ;reenspan /asicB?linical
/iosintesis hormon tiroid melibatkan 6 proses, yakni +1 tahap transpor akti# yodida meleati membran basal ke dalam sel tiroid +trapping . !roses pengambilan iodida dari darah melibatkan Na-I - simporter +N3 yang terdapat pada membran basal sel tirositE+( oksidasi yodida dan iodinasi residu di dalam tiroglobulin +organificationE+$ tahap penggabungan iodotirosin dalam tiroglobulin menjadi iodotironin 7$ dan 74 + coupling E+4 pinositosis dan proteolisis tiroglobulin dengan pelepasan iodotironin dan iodotirosin dalam sirkulasiE+5 deiodinisasi dari ioditironin dalam sel tiroid, dengan konser"asi dan penggunaan kembali iodide bebasE+6 5&deiodinasi 7$ dan 74 intratiroid. !roses biosintesis hormon tiroid dapat dlihat pada ;ambar (. elenjar tiroid yang normal menghasilkan 1 nmol 74 dan 5 nmol 7$ per hari. Delapan puluh persen 7$ dalam plasma dihasilkan oleh 5 monodeiodinasi cincin peri#er terluar 74 yang terjadi pada jaringan hati, ginjal dan otot skeletal.
Gam0ar +. %ioseintesis hormon tiroid
Sumber: Gardner DG, Shoback D: Greenspan asic!"linical #ndocriniology $ th edition%
Di dalam sirkulasi darah, hormon tiroid terikat pada protein plasma, hanya .4 %74 dan .4% 7$ dalam bentuk bebas. Dalam bentuk akti#, hormon tiroid dapat memasuki sel target dan menjalankan #ungsinya. !rotein plasma pengikat hormon tiroid antara lain thyro&ine binding globulin 'TG(, transthyretin atau thyro&ine-binding prealbumin 'TP)(, dan albumin% 9ekanisme kerja hormon tiroid dalam tubuh melibatkan ( mekanisme, yakni +1 proses intreaksi 7$ dengan reseptor inti sel +aksi genomic dan +( interaksi 7$ dan 74 dengan enaGim tertentu, seperti calcium )TPase, adenilat siklase, transprter glukosa dan 4
protein mitokondria +aksi non genomik. <#ek #isiolgis hormon tiroid pada berbagai organ dapat dilihat pada 7abel 1. 4 Ta0el - E2ek 2isiologi hormon tiroid EFE!
ME!AN"ME
!erkembangan janin onsumsi oksigen, produksi panas
!ertumbuhan otak dan maturasei skeletal dan
pembentukan radikal bebas
7$ meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi panas dengan stimulasi Na&&07! ase
sehingga
akan
meningkatkan basal
metabolic rate <#ek kardio"askular
9eningkatkan
denyut
jantung
dan
kontraktilitas oto jantung <#ek simpatis
9eningkatkan jumlah reseptor β adrenergic di jantung dan otot skeletal, jaringan lemak dan
limso#it
dan
meningkatkan
aksi
katekolamin pada reseptornya. <#ek pulmonal
9enjaga respon "entilasi terhadap hipoksia dan hiperkapnia di pusat batang otak
<#ek hematopietik
!eningkatakn eritropoietin dan eritropoiesis
<#ek gastrointestinal
!eningkatan motilitas usus dan hiperde#ekasi
<#ek skeletal
9enstimulasi bone turno*er , meningkatkan resorpsi
tulang
dan
hanya
sedikit
meningkatkan pembentukan tulang. <#ek neuromuskular
!eningkatan protein turn o"er di otot skeletal yang dapat berakibat pada miopati proksimal dan meningkatkan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot
<#ek pada metabolism karbohidrat dan lipid
9eningkatkan
glukoneogenesis
hepatik,
glikogenolisis,
absorbsi glukosa di
usus,
penurunan resistensi insulin dan peningkatan lipolysis
+peningkatan asam lemak
dan
5
gliserol darah <#ek endokrin
2ormon tiroid dapat berpengaruh pada produksi, respons dan
klirens metabolik
beberapa hormon, seperti groth hormon, ;n2, 732
D
secara tidak sengaja disebut
insidentaloma, memiliki risiko keganasan sama dengan nodul yang dapat dipalpasi dalam ukuran yang sama. 3ecara umum, nodul dengan ukuran lebih dari 1 cm yang harus dilakukan e"aluasi karena risiko kanker lebih besar. Nodul kurang dari 1 cm yang harus die"aluasi lebih jauh apabila jika terdapat lim#adenopati, riayat radiasi kepala dan leher, atau riayat keluarga derajat 1 dengan kanker tiroid. ( Faktor risko terjadinya nodul tiroid antara lain merokok, terutama pada daerah endemis de#isiensi yodium, konsumi alkohol terutama pada perempuan, kadar ;F&1, #ibroid pada uterus. 3edangkan yang dapat menurunkan risiko nodul tiroid adalah kontrasepsi oral dan penggunaan statin. 3ecara klinis, nodul dibagi menjadi nodul tunggal +soliter atau multiple sedangkan secara #ungsi, terbagi atas nodul hiper#ungsi, hipo#ungsi atau ber#ungsi normal. lasi#ikasi nodul tiroid dapat dilihat pada 7abel (.6
Ta0el +. !lasi2ikasi Nodul Tiroid %erdasarkan Etiologi
• • • •
0D
+koloid
•
sederhana 0denoma mik#or#olikuler +#etal 0denoma embrional +trabecular 0denoma sel 2urthle +oksi#ilik,
• • • •
03N890 !apiler +'5% Folikuler +1% 9eduler +5&1% 0naplastik +5% :ain&lainA :im#oma tiroid +5%
onkositik 6
• • • • •
0denoma sel atipik 0denoma dengan papilla 3ignet ring adenoma 370 ista sederhana +simple cyst 7umor kistik*padat +perdarahan,
nekrotik N8D@: 8:8D • Nodul dominan pada multinodosa
• • • •
struma
• • •
:0N&:0N n#lamasi tiroid 7iroiditis subakut 7iroiditis lim#ositik kronik !enyakit granulomatosa ;angguan pertumbuhan Dermoid 0genesis lobus tiroid unilateral
!078;
Faktor&#aktor yang penting dalam patogenesis nodul tiroid adalah lingkungan, genetik dan proses autoimun. !ada nodul tiroid akibat de#isiensi iodin,
dishormogenesis atau
de#isiensi iodin berat melibatkan gangguan sintesis hormon dan selanjutnya peningkatan sekresi 732, 732 akan menginduksi hiperplasia tiroid yang di#us, diikuti hiperplasia #okal dengan nekrosis dan perdarahan. !ada aalnya hiperplasia bersi#at 732 dependen, namun lama kelamaan menjadi autonom atau independen 732. !ertumbuhan nodul tiroid tanpa disertai de#isiensi iodin terjadi secara autonom melibatkan mutasi dari protein ;s pada membran sel, yakni onkogen gsp, seperti pada kasus multinodular. 0kti"asi protein ;s kronik menyebabkan proli#erasi dan hiper#ungsi sel tiroid alaupun terjadi supresi 732. 4 0denoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monoclonal yang terbentuk sebagai respon dari berbagai rangsasngan. Faktor herediter tidak memegang peranan penting. 6
!
& & & & & & &
& !ertumbuhan tumor yang cepat, terutama selama terapi :e"otiroksin & Nodul yang keras & Nodul ter#iksasi pada jaringan sekitar & !aaralisis pita suara & :im#adenopati regional & 9etastasis jauh ecurigaan sedangA & @sia H ( tahun atau I ' tahun & enis kelamin pria & iayat radiasi kepala dan leher & ;ejala kompresi seperti dis#agia, dis#onia, suara serak, dispneu dan batuk Nodul jinak A iayat keluarga nodul jinak 3truma di#usa atau multinodosa /esarnya tetap 2asil /002 jinak ista simpleks Nodul hangat atau panas 9engecil dengan terapi supresi le"otiroksin
!ada setiap temuan nodul tiroid hal utama yang perlu die"aluasi adalah penilaian status #ungsi tiroid, apakah nodul hiper#ungsi, hipo#ungsi atau ber#ungsi normal. !ada nodul hiper#ungsi, dapat ditemukaan tanda dan gejala mani#estasi hipertiroidisme secara umum berupa hiperkinesis, berat badan turun, pertumbuhan cepat, tidak tahan panas, mudah berkeringat, hiperde#ekasi, mudah lapar, oligomenore, amenore, dan osteoporosis +akibat epi#isis cepat menutup, irritable, tremor, psikosis, palpitasi hingga gagal jantung. !ada pemeriksaan #ungsi tiroid dapat ditemukan penurunan 732s dan peningkatan #74. !ada keadaan tanda tirotoksikosis yang semakin meningkat disertai penurunan kesadaran dan hipertermia, perlu dicurigai keadaan krisis tiroid. 3ecara umum penilaian krisis tiroid dapat menggunakan ayne indeks maupun /urch&arto#ksy skoring. ' !emeriksaan ultranosogra#i tiroid harus dilakukan pada smua kasus nodul tiroid termasuk insidentaloma.
(
ika pemeriksaan 732 subnormal, perlu dilakukan radionuclide Thyroid scan untuk menentukan apakah nodul hiper#unctional +uptake meningkat, iso#unctional atau JarmJ + uptake sama dengan jaringan tiroid sekitrar atau nonfunctional ' uptake kurang. Nodul hyper#untional jarang ganas sehingga tidak memerlukan e"aluasi sitologi, sebaliknya nodul non#uctional +cold( memerlukan e"aluasi lebih lanjut dengan aspirasi jarum. 0spirasi jarum halus juga perlu dilakukan pada peningkatan serum 732 yang berhubungan dengan risiko keganasan.( adar 732 merupakan #aktor risiko independen prediktor keganasan pada nodul
8
tiroid. !ada satu studi pada 15 pasien, risiko keganasan pada kada 732 I 5.5 mu*: adalah (-.'%.) +ltrasonografi Tiroid !emeriksaan @3; tiroid penting dilakukan untuk semua kasus nodul maupun insidentaloma. @3; tiroid dapat memberikan gambaran lebih akurat ukuran dan anatomi tiroid terhadap jaringan sekitarnya. @3; bahkan dapat mendeteksi nodul sebesar ( mm. 3pesi#isitas @3; dalam mendiagnosis kanker ber"ariasi dari )5%&-5% pada kelainan adanya mikrokalsi#ikasi, )$%&)5% pada gambaran batas yang tidak tegas dan ireguler, dan )1% pada gambaran acak "askular dalam nodul. ;ambaran nodul yang panjang secara anteroposterior memiliki tendensi ke arah keganasan lebih tinggi dibanding nodul yang melebar. 5 egunaan @3; tiroid selain itu dapat digunakan untuk panduan dalam melakukan aspirasi jarum halus tiroid dan ;/ ser"ikal,membantu perencanaan operasi tiroid pada keganasan, untuk sur"eilan rekurensi pada kanker tiroid, deteksi #etal goiter, dan skrining pada kelompok risiko tinggi +misal riayat paparan radiasi pada anak. - /eberapa gambaran ultrasonogra#i yang dicurigai ke arah keganasan antara lain A hipoekoik, mikrokalsi#ikasi, KtinklingJ pada /& #lo imaging, "askularisasi sentral, tepi ireguler, KhaloJ inkomplit, nodul dengan tinggi lebih besar daripada lebarnya, adanya pembesaran nodul dari pemeriksaan sebelumnya.)
iopsi )spirasi arum alus '))(
/iopsi aspirasi jarum halus +/002 * .ine needle aspiration'.N) dengan bantuan ultrasonogra#i, merupakan metode paling akurat dan cost effecti*e untuk menge"aluasi nodul tiroid dengan angka negati"e palsu yang rendah. 3ensiti#itas /002 dalah )$% +65&-%, spesi#isitas -(%+ '(&1%. /002 tanpa panduan @3; dapat dilakukan pada nodul solid pada @3; yang lokasinya sesuai dengan palpasi. ndikasi dari /002 dapat dilihat pada Ta0el
3
3ecara tradisional hasil /002 dapat dikategorikan sebagai non diagntosik,
maligna +risiko maligna pada operasi I-5%, inderteminate atau curiga neoplasma dan jinak +Ta0el 4(, 6 2asil yang diagnostik ditujukan jika dapat memperlihatkan tidak kurang dari 6 kelompok sel epitel tiroid yang dapat dinilai dari 1 kelompok. 2asil dikatakan nondiagnostik bila didapatkan jumlah sel yang kurang, apusan darah, teknik pembuatan apusan yang buruk. 3itologi yang negati# menunjukkan baha nodul merupakan nodul koloid, adenoma makro#olikuler, tiroiditis lim#ositik, tiroiditis granulomatosa, atau kista 9
jinak. 3ecara keseluruhan, hasil FN0/ biasanya '% jinak, 5% ganas, 1% mencurigakan, dan 15 % tidak konklusi#.
5
/002 tidak diindikasikan pada pasien dengan nodul kurang dari 1 cm, tanpa #aktor risiko dan pada @3; tidak didapatkan kecurigaan ke ganas. !ada golongan ini, dilakukan @3; secara periodik tiap 6&1( bulan dengan inter"al yang dapat diperpanjang jika stabil hingga tiap 5 tahun sekali. ika nodul tumbuh L ( cm dan menunjukkan perubahan @3; ke arah ganas, perlu dilakukan /002 dengan panduan @3;. 2asil FN0/ sangat penting untuk menentukan tatalaksana selanjutnya apakah medikamentosa atau pembedahan, seperti yang dijelaskan pada ;ambar $.
Ta0el 3. ndikasi %A*A/
10
3umber A e"ised 0merican 7hyroid 0ssociation 9anagement;uidelines #or !atients ith 7hyroid Nodules .and Di##erentiated 7hyroid ?ancer.7hyroid. Molume 1-, Number 11, (-
Ta0el 4. /asil %A*A/ menurut AACE/AME/ETA Classification for Cytologic Diagnosis of Thyroid Nodule /asil sitologi
Pen1elasan
las 1. Nondiagnostik.
umlah sel tidak cukup, dapat disebabkan oleh cairan kistik,darah atau akibat persiapan slide yang buruk.
las (. /enigna
9eliputi nodul koloid, nodul hiperplastik, tiroiditis granulomatosa atau lim#ositik, dan kista beningna + misalA tiroid normal, nodul koloid, kista,tiroiditis subakut, tiroiditis 2ashimoto
las $. Folikuler.
9eliputi spesimen dengan pola #olikuler yang tidak memenuhi kriteria
benigna
atau
maligna.
9eliputi
hiperplasia
adenomatoid,adenoma dan karsinoma #olikuler, neoplasma sel 2urthle, dan !7? "arian #olikuler. las
4.
3uspicious
3elularitas adekuat dengan gambaran sitologi sugesti# namun tidak
+?uriga*nterdeterminate
memenuhi kriteria diagnosis de#init malignansi.+misalA Neoplasma sel #olikuler, Neoplasma sel hurthle
las 5. 9aligna
;ambaran sitologi maligna. 9eliputi !7? +paling sering, 97?, karsinoma anaplastik, lim#oma, tumor metastasis.
+misal A
arsinoma tiroid papiler, karsinoma tiroid medular, karsinoma tiroid anaplastik /eterangan PT" : papillary thyroid carcinoma , 0T": medullary thyroid carcinoma Gam0ar 3 E5alausi 6asien 0erdasarkan 6emeriksaan %A*A/
11
eterangan A 7hyroid scintigraphy a#ter suppressing 732 ith thyro>ine. 732A thyroid&stimulating hormon +thyrotropinE @3&FN0A ultrasound&guided #ine&needle aspiration. 3umber A @p 7o Date (11.
ndikasi dilakukannya /002 ulang adalah #ollo up untuk nodul jinak, nodul yang membesar, kista rekuren, nodul lebih dari 4 cm, hasil /002 inisial non diagnostik, dan tidak ada pengecilan nodul setelah terapi 74. ika hasil /002 meragukan, dilakukan sidik tiroid, jika hasil sidik tioid hangat atau dingin, dilakukan pembedahan, sedangkan jika hasilnya nodul panas dilakukan monitoring. 5, 6 9odalitas diagnostik lain seperti pemeriksaan kadar tiroglobulin, 7!8 tidak direkomendasikan untuk pemeriksan rutin pada semua kasus nodul tiroid. !emeriksaan serum kalsitonin merupakan kontrio"ersi karena dapat mendeteksi kanker tiroid tipe medujler pada stadium dini +hyperplasia sel ? dan dapat meningkatkan sur"i"al. Namun untuk mengkon#irmasi adanya hiperplasi sel ? diperlukan pemeriksaan tes stimulasi pentagastrin pada peningkatan serum kalsitonin. !emeriksaan antibody 7!8 dapat berguna pada pasien dengan peningkatan 732 dengan kecurigaan tiroiditis 2ashimoto. (, ) !emeriksaan 0agnetic resonance imaging '01I( atan computed tomography scan tidak direkomendasikan untuk dilakukan secara rutin karena masalah biaya dan jarang dapat menilai derajat keganasan. edua pencitraan ini digunakan untuk menilai ukuran, perluasan ke are substernal, dan hubungan nodul dengan struktur sekitar. 5 Sidik Tiroid 3idik tiroid +sintigra#i atau thyroid scan merupakan pencitraan isotropik dengan menggunakan radio#armaka, yang akan memberikan gambaran mor#ologi #ungsional yang merupakan re#leksi dari #ungsi jaringan tiroid. adio#armaka yang digunakan biasanya & 1$1, 7c--&pertechnetate. 3edangkan untuk 7c-- 9/, 7&(1 atau F1) FD; biasanya digunkaan untuk mendeteksi sisa jaringan residi# karsinoma tioid pasca tioridektomi atau radioablasi. 6ndikasi pemeriksaaan sidik tiroid adalah1A
12
&
Nodul tiroid soliter dengan 732 tersupresi A /002 tidak diindikasikan pada hot
&
nodule 3truma multinodosa untukmenentukan area cold atau indeterminate untuk panduan
& & & & & &
/002, sedangkan area hot tidak memerlukan e"aluasi sitology lebih lanjut 3truma multinodosa ukuran besar hingga ke substernal Diagnosis tiroid ektopik 2ipertiroidisme subklinis untuk deteksi jaringan hiper#ungsi occult :esi #olikuler untuk identi#ikasi adenoma #ungsional 9enentukan eligibilitas terapi radioiodin @ntuk membedakan lo2 uptake dari high-uptake tirotoksikosis 9endeteksi jaringan tiroid sisa pasca tiroidektomi atau jaringan metastasis #ungsional
dari karsinoma tiroid berdi#erensiasi. !ada area dengan asupan yodium rendah,sidik tiroid berguna untuk menyingkirkan nodul tiroid autonom atau struma multinodosa alaupun 732 normal. 2asil dari sidik tiroid adalah 6 A & & & &
Normal A distribusi di#us rata kedua lobus "old nodule A distribusi kurang*tidak menangkan radioakt"itas oada suatu area ot nodule A penangkapan radioakti"itas suatu area lebih tinggi 3arm nodule A penangkapan suatu area lebih meninggi dari area sekitar disebabkan
oleh hyperplasia jaringan tiroid #ungsional. Nodul otonom merupakan nodul tiroid #ungsional yang tampak sebagai nodul panas namun menekan jaringan tiroid normal di sekitarnya. !endekatan diagnosis pada nodul tiroid secara keseluruhan dapat dilihat pada ;ambar 4
Gam0ar 4 Algoritma e5aluasi 6asien dengan nodul tiroid soliter atau multi6el
3umber A 1e*ised )merican Thyroid )ssociation 0anagementGuidelines for Patients 2ith Thyroid Nodules %and Differentiated Thyroid "ancer%Thyroid% 4olume 5$, Number 55, 677
90N0<9
13
!engelolaan nodul tiroid dipengaruhi oleh kombinasi antara pengukuran 732, hasil FN0/, dan @3;.
5%
.ine-needle aspiration8positi*e nodule9maligna
ika hasil sitologi menunjukkan positi# untuk keganasan tiroid, maka pembedahan adalah pilihan terapi terbaik. anker yang disebabkan oleh metastasis membutuhkan e"aluasi lebih lanjut untuk menemukan tumor primer. ika hasil sitologi preoperati# menunjukkan karsinoma papiler, maka tiroidektomi total dan subtotal menjadi pilihan. elenjar getah bening yang mengalami kelainan yang menjurus pada keganasan harus disingkirkan dan diperiksa patologinya. ika didapatkan tanda keganasan pada patologi kelenjar getah bening, maka pengelolaan selanjutnya berupa diseksi kelenjar getah bening ipsilateral. Nodul soliter, kecil H 1 cm tanpa ada keterlibatan kelenjar getah bening, maka lobektomi disertai dengan isthmolobektomi dianggap cukup.
5, 1
(. .ine needle aspiration 8 negati*e nodule 9 inak 7erapi dengan hormon tiroid le"otiroksin merupakan pilihan yang paling sering dilakukan, terutama pada nodul yang kecil. !emberian preparat 74 bertujuan untuk supresi 732 dengan target berupa mengecilkan ukuran nodul, menghambat pertumbuhan nodul, dan mencegah pertumbuhan nodul baru. Namun, hanya (% nodul yang reponsi#.
!enggunaan
terapi supresi 732 dengan 74 tidak direkomendasikan secara rutinE ditujukan hanya untuk pasien yang berasal dari area de#isiensi yodium, pasien muda dengan nodul yang kecil, sitologi menunjukkan hanya gambaran koloid, dan tidak ada gambaran nodul otonom. !enggunaan 74 tidak dianjurkan pada pasien dengan nodul yang besar, struma yang lama, 732 H .5 m@*m:, anita postmenopause, atau pasien usia I 6 tahun, pasien osteoporosis, penyakit kardio"askular, penyakit sistemik. 7erapi supresi dilakukan dengan memberika :& tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran 732 .1&,$ m@*ml selama 6&1( bulan. ika dalam aktu tersebut nodul tidak mengecil atau membesar dilakukan biopsy ulang atau operasi. Namun jika setelah 1 tahun nodul mengecil, terapi dapat dilanjutkan. 5, 6 2ipertiroid subklinik yang persisten berhubungan dengan penurunan densitas tulang pada anita postmenopause, peningkatan $ kali lipat untuk atrial #ibrilasi, dan peningkatan morbiditas dan mortalitas kardio"askular.5 !ertumbuhan sebagian besar nodul tiroid dipikirkan sedikit dipengaruhi oleh 732. 7erapi 74 tidak lepas dari e#ek samping, dan terapi ditargetkan untuk supresi 732 secara 14
parsial. 3ebagian besar nodul tiroid tidak memerlukan terapi khusus jika keganasan dan #ungsi tiroid masih normal, kecuali tiroid sudah menunjukkan kelainan lokal. 7erapi dubulking tidak dianjurkan karena pertumbuhannya yang lambat. <"aluasi klinis dan @3; dapat diulang setiap 1 hingga ( tahun. 5 $. .ine needle aspiration 8 suspicious nodule 9 indeterminate 2ampir (% specimen yang indeterminate menunjukkan hasil keganasan. riteria klinis seperti jenis kelamin, umur, ukuran nodul H 4 cm, konsistensi nodul, digunakan untuk menilai risiko kegasasan atau tidaknya suatu nodul. 7elah disepakati bersama baha nodul dengan hasil sitologi yang indeterminate sebaiknya dilakukan reseksi bedah. 5
;% .ine-needle aspiration8nondiagnostic nodule
2asil nondiagnostik biasana berasal dari nodul kitik yang menunjukkan sedikit atau tidaka adanyas el #olikular. /00h ulang dapat meningkatkan angka keberhasilan 5% dengan panduan @3;. Nodul non diagnostik dengan ukuran I $&4 cm, denagn kista rekuren merupakan indikasi operasi.5
/eberapa modalitas terapi nodul tiroid secara umum antara lainA
Terapi edah
!ilihan terapi bedah meliputi lobektomi dan isthmelobektomi untuk nodul jinak, less than total tiroidektomi pada multinodular goiter, dan near total atau
total tiroidekitomi pada
maligna. 8perasi juga diindikasikan jika sudah terdapat gangguan dis#agia, tersedak, sesak napas, suara serak dan nyeri yang persisten.5
1adioiodine 7ujuan terapi radioiodine '5<5I( adalah ablasi otonomi tiroid, sehingga merestorasi #ungsi tiroid normal, dan mengurangi ukuran massa tumor. 3truma nodular toksik biasanya 15
lebih radioresisten dibanding struma di#us toksik, dan dosis tinggi 1$1 dibutuhkan untuk keberhasilan terapi. 7erapi 1$1 didapatkan berhasil pada lebih dari )5% pasien dengan nodul yang hiper#ungsi, atau 9N; toksik. 3etelah terapi, ukuran tiroid dapat berkurang +$5% dalam $ bulan dan 45% dalam (4 bulan, dan )&-% pasien menjadi eutiroid. 2ipotiroid dapat muncul bila jaringan tiroid normal cukup kecil, tiroiditis autoimun. 7erapi 1$1 dapat diulang setelah 6 bulan jika klinis tirotoksikosis tidak perbaikan. 1$1 menjadi pilihan dibanding tiroidektomi untuk nodul yang kecil, struma nontoksik tanpa ada kecurigaan keganasan, pasien dengan riayat operasi tiroid, dan ada risiko lain dengan pembedahanE tidak menjadi pilihan terapi terhadap nodul dengan gejala kompresi. ontraindikasi absolute terapi ini hanyalah hamil dan menyusui. 5, 1, 11
Percutaneus #thanol Inection 'P#I( 7erapi ini menjadi terapi alternat#
pada pengobatan nodul kompleks dengan komponen
dominan cairan. !enurunan ukuran dari 5% hingga -% didapatkan pada nodul dengan terapi !< bahkan hanya dengan penyuntikan 1 kali saja. 7ingkat kekambuhan kista sesudah !< biasanya rendah. 3ebuah studi acak melaporkan baha !< memiliki hasil dalam pengecilan dan kekambuhan lebih baik dibandingkan dengan terapi 74 dan aspirasi saja. 7erapi ini tidak dianjurkan pada nodul soliter toksik, 9N;, karena angka kekambuhan yang tinggi sehingga 1$1 dan pembedahan menjadi pilihan yang lebih baik.
5, 1
Ta0el menunjukkan rangkuman berbagai rekomendasi terapi pasien dengan nodul
tiroid.
Ta0el Rekomendasi diagnosis dan tatalaksana nodul tiroid dari 0er0agai Guideline
16
/eterangan :))"#9)0#9#T) )merican )ssociation of "linical #ndocrinologists, )ssocia=ione 0edici #ndocrinologi and #uropean Thyroid )ssociation, )T) )merican Thyroid )ssociation T) ritish Thyroid )ssociation and 1oyal "ollege of Physicians, #S0> #uropean Society for 0edical >ncology, G)#S German )ssociation of #ndocrine Surgeons, I/N? Dutch #ndocrine Society and Dutch Society o Nuclear 0edicine, ?)TS ?atin )merican Thyroid Society, N""N National "omprehensi*e "ancer Net2ork, N"N Northern "ancer Net2ork and S#>0 Spanish Society of 0edical >ncology, DT" differentiated thyroid cancer, I iodine, n nodule, N9) not a*ailable, N1 not recommended, 1 recommended, Tg thyroglobulin, TS thyroid stimulating hormon, 3N? 2ithin normal limit%
%A% !E"MP&#AN
Nodul tiroid sering dijumpai dalam praktik sehari& hari, 5% diantaran ya memiliki risiko kaganasan. unci dari keberhasilan manajemen nodul tiroid adal ah diagnosis yang akurat dan 17
terapi penyakit tiroid maligna secara dini. 3trategi diagnostik aal dengan pengukuran kadar 732, @3; dan /002 dengan panduan @3; merupakan pemeriksaan yang praktis, e#isien dan cost effecti*e sekaligus menjadi dasar perencanaan terapi selanjutnya. 9odalitas terapi seperti operasi, terapi supresi dengan le"otiroksin, radioiodine, dan !< dilakukan sesuai indikasi dengan memperhatikan e#ek samping dan man#aat bagi pasien.
DAFTAR P&"TA!A
1. Douglas 3 oss D3?, ean < 9ulder. 8"er"ie o# thyroid nodule #ormation. @p 7o Date. (11+(11. (. Da"id 3. ?ooper ;9D, /ryan . 2augen,ichard 7. loos,3tephanie :. :ee,3usan . 9andel,
. 3herman,Da"id :. 3teard,. 9ichael 7uttle. e"ised 0merican 7hyroid 0ssociation 9anagement ;uidelines #or !atients ith 7hyroid Nodules and Di##erentiated 7hyroid ?ancer. 72C8D. (-E1-+11A4). $.
Djokomoelijanto , editor. 7iroidologi linik A <"aluasi pasiendengan kelainan tiroid secara menyeluruh. 1 ed. 3emarangA /adan !enerbit @ni"ersitas DiponegoroE ('.
4.
Da"id ;. ;ardner D3, 9ark 0nderson,Da"id ?. 0ron,9artina :. /adell,et al, editor. ;reenspan=s /asic B ?linical
5.
2arib 2 !<. 7hyroid nodules A ?linical mportance, 0ssesment, and 7reatment
6.
9asjhur . Nodul 7iroid. DalamA 3udoyo 0, 3etiyohadi /, 0li , 3imadibrata 9, 3etiati 3. /uku 0jar lmu !enyakit Dalam ilid
'.
Fauci 0 D, :ongo D, /raunald <, 2auser 3, ameson : editor. 2arrisons
).
Douglas 3 oss D3?, ean < 9ulder. Diagnostic approach to and treatment o# thyroid nodules. @p 7o Date. (11.
-.
9an#red /lum D3r, ean < 9ulder. 8"er"ie o# the clinical utility o# ultrasonography in thyroid disease. @p 7o Date. (11.
1.
2ossein ;harib 0!, Daniel 3 Duick, oberto Malca"i, :asGlo 2agedus, !aolo Mitti. 0merican 0ssociation o# ?linica l
11.
Douglas 3 oss D3?, ean < 9ulder. 7reatment o# to>ic adenoma and to>ic multinodular goiter. @p 7o Date. (11.
19
