REFERAT Kanker Prostat
Pembimbing : dr. Nurul Akbar, Sp. U
Disusun oleh : Gita Puspitasari 11-21!-1!" #akultas $edokteran Uni%ersitas $risten $rida &a'ana
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA JAKARTA PERIODE 04 Januari !" Maret "0!#
PENDAHULUAN
$arsinoma prostat merupakan keganansan (ang terban(ak diantara keganasan sistem urogenitalia pria. )umor ini men(erang pasien (ang berusia di atas * tahun, diantaran(a + men(erang pria berusia "- tahun dan "* pada usia lebih dari tahun. $anker ini arang men(erang pria berusia sebelum usia !* tahun. /nsi /nside den n karsi karsino noma ma pros prosta tatt akhi akhirr-ak akhi hirr ini ini meng mengala alami mi peni pening ngka kata tan n kare karena na:: 01 01 meningkatn(a umur harapan hidup, 02 penegakkan diagnosis (ang menadi lebih baik, dan 0+ keaspadaan keaspadaan tiap-tiap indi%idu indi%idu mengenai mengenai adan(a adan(a keganasan keganasan prostat prostat semakin semakin meningkat meningkat karena in3ormasi (ang memadai untuk mas(arakat. Pen(akit ini, menduduki peringkat ke empat sebagai pen(akit kanker pembunuh kaum pria di /ndonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus. Deteksi dini memang sebaikn(a dilakukan sebelum menginak usia * tahun. Deteksi dini pada pria untuk kasus kanker prostat, biasan(a dilakukan pada pria berusia di atas ! tahun. $arena pada masa inilah, tubuh tubuh memproses memproses hormon hormon testosteron testosteron menadi menadi dih(drotest dih(drotestostero osteron. n. Pembengka Pembengkakan kan prostat prostat pada para pria memang tak bisa dihindarkan. $aum pria pun dihimbau untuk tidak segansegan mulai mulai melakukan pemeriksaa pemeriksaan n prostat pada usia ! tahun. Untuk saat ini, 'ara (ang terbaik untuk mengatasi pen(akit kanker prostat adalah melalui deteksi dini.
Namun ada beberapa keadaan (ang menadi 3aktor resiko pen(ebab teradin(a keganasan pada kelenar prostat. 4akni usia di atas * tahun, tahun, diet tinggi lemak, pembesaran pembesaran prostat inak, in3eksi %irus (ang ditularkan melalui hubungan kelamin, dan ria(at kanker prostat dalam keluarga alias 3aktor keturunan. &a &alaupun laupun gealan(a masih ringan, namun harus harus segera segera ditang ditangani ani.. $arena $arena selain selain an'ama an'aman n tersera terserang ng kanker kanker prosta prostat, t, pender penderita ita uga uga teran'am terkena in3eksi saluran kemih, bahkan gagal ginal.
PENDAHULUAN
$arsinoma prostat merupakan keganansan (ang terban(ak diantara keganasan sistem urogenitalia pria. )umor ini men(erang pasien (ang berusia di atas * tahun, diantaran(a + men(erang pria berusia "- tahun dan "* pada usia lebih dari tahun. $anker ini arang men(erang pria berusia sebelum usia !* tahun. /nsi /nside den n karsi karsino noma ma pros prosta tatt akhi akhirr-ak akhi hirr ini ini meng mengala alami mi peni pening ngka kata tan n kare karena na:: 01 01 meningkatn(a umur harapan hidup, 02 penegakkan diagnosis (ang menadi lebih baik, dan 0+ keaspadaan keaspadaan tiap-tiap indi%idu indi%idu mengenai mengenai adan(a adan(a keganasan keganasan prostat prostat semakin semakin meningkat meningkat karena in3ormasi (ang memadai untuk mas(arakat. Pen(akit ini, menduduki peringkat ke empat sebagai pen(akit kanker pembunuh kaum pria di /ndonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus. Deteksi dini memang sebaikn(a dilakukan sebelum menginak usia * tahun. Deteksi dini pada pria untuk kasus kanker prostat, biasan(a dilakukan pada pria berusia di atas ! tahun. $arena pada masa inilah, tubuh tubuh memproses memproses hormon hormon testosteron testosteron menadi menadi dih(drotest dih(drotestostero osteron. n. Pembengka Pembengkakan kan prostat prostat pada para pria memang tak bisa dihindarkan. $aum pria pun dihimbau untuk tidak segansegan mulai mulai melakukan pemeriksaa pemeriksaan n prostat pada usia ! tahun. Untuk saat ini, 'ara (ang terbaik untuk mengatasi pen(akit kanker prostat adalah melalui deteksi dini.
Namun ada beberapa keadaan (ang menadi 3aktor resiko pen(ebab teradin(a keganasan pada kelenar prostat. 4akni usia di atas * tahun, tahun, diet tinggi lemak, pembesaran pembesaran prostat inak, in3eksi %irus (ang ditularkan melalui hubungan kelamin, dan ria(at kanker prostat dalam keluarga alias 3aktor keturunan. &a &alaupun laupun gealan(a masih ringan, namun harus harus segera segera ditang ditangani ani.. $arena $arena selain selain an'ama an'aman n tersera terserang ng kanker kanker prosta prostat, t, pender penderita ita uga uga teran'am terkena in3eksi saluran kemih, bahkan gagal ginal.
ANATAOMI$ HISTOPATOLO%I DAN FUN%SI PROSTAT
$ele $elen nar ar pros prosta tatt terle terleta tak k tepa tepatt di baa baah h lehe leherr kand kandun ung g kemi kemih. h. $ele $elena narr ini ini mengeli mengelilin lingi gi uretra uretra dan dipoto dipotong ng melint melintang ang oleh oleh duktus duktus eakula eakulator torius ius,, (ang (ang merupa merupakan kan kelanutan dari %as de3eren. $elenar ini berbentuk seperti buah kenari. Normal beratn(a 5 2 gram, di dalamn(a beralan uretra posterior 5 2,* 'm. Pada bagian anterior di3iksasi oleh ligamentum pubroprostatikum dan sebelah in3erior oleh dia3ragma urogenital. Pada prostat bagian posterior berumuara duktus eakulatoris (ang beralan miring dan berakhir pada %erumontarum pada dasar uretra prostatika tepat proksimal dan s3ingter uretra eksterna.1
bedahunmuh.ordpress.'om Gambar 1. Anatomi prostat 0sumber : bedahunmuh.ordpress.'om
Se'ara embriologi, prostat berasal dari lima e%aginasi epitel urethra posterior. Suplai darah prostat diperdarahi oleh arteri %esikalis in3erior dan masuk pada sisi postero lateralis leher %esika. Drainase %ena prostat prostat bersi3at bersi3at di3us dan bermuara ke dalam pleksus santorini. santorini. Persara3an prostat terutama berasal dari simpatis pleksus hipogastrikus dan serabut (ang berasal dari ner%us sakralis ketiga dan keempat melalui pleksus sakralis. Drainase lim3e prostat ke nodi lim3atisi obturatoria, iliaka eksterna dan presakralis, serta sangat penting dalam menge%aluasi luas pen(ebaran pen(akit dari prostat. 1
Dasar dari prostat terletak pada leher kandung kemih dan bagian apeks pada dia3ragma urogenital. Fascia Denonvillier merupakan suatu aringan ikat tipis (ang memisahkan prostat dan %esikel seminal dari rektum posterior. Serabut-serabut otot skeletal dari dia3ragma urogenital meluas ke bagian apeks prostat sampai bagian anterior midprostat. 6ona peri3er terdiri dari seluruh aringan kelenar prostat pada bagian apeks dan bagian posterior dekat kapsul. Pada 7ona ini lebih sering diumpai 'ar'inoma, prostatitis kronik dan atropi post inflammatory. 6ona sentral merupakan suatu daerah (ang berbentuk keru'ut dengan bagian apeks meliputi duktus eakulasi dan uretra prostatik pada %erumontanum. 6ona transisi terdiri dari dua bagian aringan kelenar pada bagian lateral uretra dari bagian tengah kelenar. Pada 7ona ini sering teradi benign prostatic hyperplasia 08P9. Stroma 3ibromuskular anterior membentuk ke'embungan kelenar ini pada bagian permukaan anterior. 8agian apeks dari area ini ka(a dengan otot lurik (ang ber'ampur dengan kelenar dan otot dari dia3ragma pel%is. enuu bagian basal, lebih dominan otot polos ber'ampur dengan serabut-serabut dari leher kandung kemih. 8agian distal dari stroma 3ibromuskular anterior penting untuk 3ungsi voluntary sphincter , sedangkan bagian proksimal penting untuk 3ungsi involuntary sphincter . 1
Gambar 2.Anatomi 7ona dari kelenar prostat (ang dideskripsi oleh 'Neal 0Dikutip dari: 9ammeri'h $9, A(ala G;, &heeler ). Anatom( o3 the prostate gland and surgi'al patholog( o3 prostate 'an'er.
Gambaran histologi dari kelenar prostat terdiri dari duktus kelenar (ang ber'abang'abang. $elenar dan duktus terdiri dari dua lapisan sel (aitu lapisan sel kolumnar sekresi luminal dan lapisan sel basal. Pada lumen dari kelenar dan duktus prostat sering diumpai massa eosino3ilik (ang berlapis-lapis 0corpora amylacea (ang lebih umum diumpai pada
laki-laki (ang lebih tua. $apsul prostat terdiri dari aringan 3ibrous (ang mengelilingi kelenar dan merupakan suatu lapisan (ang lebih 3ibrous dari otot (ang terletak di antara stroma prostat dengan aringan lemak di luar prostat. 1
$elenar prostat men(ekresi 'airan en'er, seperti susu, (ang mengandung kalsium, ion sitrat, ion 3os3at, en7im pembekuan, dan pro3ibrinolisin. Selama pengisian, simpai kelenar prostat berkontraksi sealan dengan kontraksi %as de3erens sehingga 'airan en'er seperti susu (ang dikeluarkan oleh kelenar prostat menambah umlah semen lebih ban(ak lagi. Si3at 'airan prostat (ang sedikit basa mungkin penting untuk keberhasilan 3ertilisasi o%um, karena 'airan %as de3erens relati3 asam akibat adan(a asam sitrat dan hasil akhir metabolisme sperma, dan sebagai akibatn(a, akan menghambat 3ertilisasi sperma. Selain itu, sekret %agina bersi3at asam 0p9 +,*>!. Sperma tidak dapat bergerak optimal sampai p9 sekitarn(a meningkat menadi ?>?,*. Akibatn(a, 'airan prostat (ang sedikit basa mungkin dapat menetralkan si3at asam 'airan 12 seminalis lainn(a selama eakulasi, dan uga meningkatkan motilitas dan 3ertilitas sperma.1,2
Kanker Prostat De&inisi
$anker prostat adalah pen(akit kanker (ang berkembang di prostat, sebuah kelenar dalam sistem reproduksi lelaki. Atau dapat uga dapat dide3inisikan suatu tumor ganas (ang tumbuh di dalam kelenar prostat 9al ini teradi ketika sel prostat mengalami mutasi dan mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat men(ebar se'ara metastasis dari prostat ke bagian tubuh lainn(a, terutama tulang dan l(mph node. $anker prostat dapat menimbulkan rasa sakit, kesulitan buang air ke'il, dis3ungsi erektil dan geala lainn(a. $anker prostat sangat sering teradi. Pemeriksaan mikroskopis terhadap aringan prostat pas'a pembedahan maupun pada otopsi menunukkan adan(a kanker pada * pria berusia diatas " tahun dan pada semua pria (ang berusia diatas = tahun. $eban(akan kanker tersebut tidak menimbulkan geala karena pen(ebarann(a sangat lambat. + E'i(e)io*o+i
8erdasarkan data, rata-rata per tahun penderita kanker prostat (ang berobat di @S Dharmais dan @S< akarta men'apai + hingga ? orang. /ni baru data dari dua rumah sakit, belum (ang lainn(a. An'aman kanker prostat tak han(a mengintai kaum pria di /ndonesia. $aum pria di Amerika Utara dan ;ropa, terutama di kaasan Skandina%ia bahkan ter'atat memiliki angka tertinggi untuk penderita kanker prostat. 8ahkan di Amerika Utara, pen(akit kanker prostat menadi pen(akit kanker pembunuh tertinggi bagi para pria A3ro Amerika di sana. 8erdasarkan hasil penelitian para pakar urologi, setiap pria di dunia berpotensi terkena pen(akit prostat. ulai dari pembengkakan ringan pada kelenar prostat sampai dengan serangan kanker prostat. Setiap pria memang memiliki resiko terkena pen(akit prostat. 8agi pria, pen(akit prostat dipi'u oleh hormon testosteron (ang diproduksi testis pria. akin tua usia pria, hormon ini berubah menadi dih(drotestosteron (ang mempengaruhi perkembangan sel prostat hingga kelenar prostat tumbuh menadi besar. umlah kanker prostat sangat ber%ariasi di dunia. Namun arang teradi di Asia )imur dan SelatanB sering teradi di ;ropa dan Amerika Serikat. enurut Ameri'an
Etio*o+i
8eberapa 3aktor (ang diduga sebagai pen(ebab timbuln(a adenokarsinoma prostat adalah: 01 predisposisi genetik, 02 pengaruh hormonal, 0+ diet tinggi lemak, 0! pengaruh lingkungan, dan 0* in3eksi. $anker prostat tern(ata lebih ban(ak diderita oleh bangsa A3roAmerika (ang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Pada penelitian (ang lain didapatkan baha bangsa Asia 0
!,*
Diet (ang ban(ak mengandung lemak, susu (ang berasal dari binatang, daging merah 0red meat, dan hati diduga meningkatkan keadian kanker prostat. 8eberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insiden kanker prostat, di antaran(a adalah %itamin A, beta karoten, iso3la%on atau 3itoestrogen (ang ban(ak terdapat pada kedelai, liko3en 0antioksidan karotenoid (ang ban(ak terdapat pada tomat, selenium 0terdapat pada ikan laut, daging, bii biian, dan %itamin ;. $ebiasaan merokok dan paparan bahan kimia
$emungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenar prostat normal
P/N
0Prostat /ntraepitelial Neoplasia karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanut karsinoma prostat matastasis
9@P< 09ormon @e3ra'tor( Prostat
kanker prostate se'ara laten pada usia tua ban(ak teradi. Sepuluh persen pria usia enam puluh tahun mempun(ai kanker prostate Cdiam dan tidak bergeala, pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis (ang kebetulan ditemukan lamban sekali.$eganasan prostate
= biasan(a berupa Adeno'arsinoma (ang berasal dari kelenar prostate (ang menadi hipotro3ik pada usia de'ade kelima sampai ketuuh. Agakn(a proses menadi ganas sudah mulai pada aringan prostate (ang masih muda. $arsinoma prostate paling sering teradi pada 7ona peri3er 0"*. !,*,? Dengan berkembangn(a tumor dapat teradi perluasan langsung ke urethra, leher kandung kemih, dan %esikula seminalis. $arsinoma prostate dapat uga men(ebar melalui alur lim3atik dan hematogen. Se'ara berturut tempat (ang paling sering dari metastasis melalui alur hematogen melalui %.%ertebralis adalah ke tulang-tulang pel%is, %ertebra lumbalis, 3emur, %ertebra torasika, dan kosta. etastasis ini lebih sering osteoklastik 0men(erap tulang daripada osteoblastik 0membentuk tulang. Pada osteokalstik aringan tulang diganti aringan tumor oleh in3iltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada osteoblastik, tumorn(a ustru merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarn(a untuk membentuk tulang ekstra (ang elas dapat dilihat pada 3oto roentgen. !,*,? Pen(ebaran lim3ogen dapat ditemukan dikelenar lim3e di panggul ke'il dan leat samping pembuluh darah besar keatas leat samping dinding perut belakang 0kelenar lim3e retroperitoneal atas.agak arang tumor ini men(ebar ke sum-sum tulang dan %isera, khususn(a hati dan paru. )ingkat pen(ebaran karsinoma prostate (ang la7im dipakai didasarkan pada s(stem tingkat pen(ebaran CAmeri'an Urologi'al Assosiation 0AUA dan )N. !,*,? Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) merupakan proli3erasi epitel (ang atipikal pada duktus dan kelenar prostat. Suatu kelenar PIN memiliki arsitektur (ang inak, tetapi dibatasi oleh sel-sel (ang se'ara sitologi atipik. PIN dibagi atas low grade (LGPIN) dan high grade (GPIN) berdasarkan deraat atipia seln(a. )idak terbukti adan(a hubungan antara LGPIN dengan adenokarsinoma prostat, tetapi GPIN memiliki hubungan erat dengan adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi pre'ursorn(a. !,*,? Pada sekitar kasus, aringan prostat (ang diambil karena karsinoma mungkin menunukkan lesi prekursor (ang disebut dengan high grade prostatic intraepithelial neoplasia (PIN). Eesi ini terdiri dari kelenar-kelenar inak dengan proli3erasi sel-sel (ang menunukkan anaplasia inti. igh grade PIN terdiri dari kelenar-kelenar (ang terpisah lebih auh, kelenar ber'abang dengan struktur papillary. /ni berbeda auh dengan kanker (ang in%asi3 dimana karakteristikn(a adalah kelenar-kelenar ke'il, tersusun rapat, tepi lumen (ang datar 0tidak ber'abang. Pada PIN , kelenar-kelenarn(a dikelilingi oleh lapisan sel-sel basal dan membran basal (ang utuh. !,*,?
%e,a*a k*inis
8iasan(a kanker prostat berkembang se'ara perlahan dan tidak menimbulkan geala sampai kanker telah men'apai stadium lanut. $adang gealan(a men(erupai 8P9, (aitu berupa kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih. Geala tersebut timbul karena kanker men(ebabkan pen(umbatan parsial pada aliran air kemih melalui uretra. $anker prostat bisa men(ebabkan air kemih berarna merah 0karena mengandung darah atau men(ebabkan teradin(a penahanan air kemih mendadak. Pada beberapa kasus, kanker prostat baru terdiagnosis setelah men(ebar ke tulang 0terutama tulang panggul, iga dan tulang belakang atau ke ginal 0men(ebabkan gagal ginal. $anker tulang menimbulkan n(eri dan tulang menadi rapuh sehingga mudah mengalami 3raktur 0patah tulang. Setelah kanker men(ebar, biasan(a penderita akan mengalami anemia. $anker prostat uga bisa men(ebar ke otak dan men(ebabkan keang serta geala mental atau neurologis lainn(a. Geala lainn(a adalah: ?," Segera setelah berkemih, biasan(a air kemih masih menetes • • • • • • • • • •
N(eri ketika berkemih N(eri ketika eakulasi N(eri punggung bagian baah N(eri ketika buang air besar Nokturia 0berkemih pada malam hari /nkontinensia urin N(eri tulang atau tulang n(eri ika ditekan 9ematuria 0darah dalam air kemih N(eri perut Penurunan berat badan.
Dia+nosis
Diagnosis
kanker
prostate
ditegakkan
berdasarkan
pemeriksaan
3isis
dan
laboratorium. Sebelum melakukan pemeriksaan sebaikn(a ditan(akan mengenai ria(at pen(akit, ria(at pen(akit kanker dalam keluarga dan geala-geala (ang dialami, khususn(a (ang berhubungan dengan berkemih. 8erdasarkan anamnesis tersebut barulah dianurkan pemeriksaan (ang akan dilakukan sebagaimana (ang akan dielaskan dibaah ini. 8erdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari pemeriksaan tersebut, (aitu digital re'tal eFamination 0D@; dan pemeriksaan prostate-antigen spesi3ik 0PSA, dianurkan untuk pasien lebih dari !* tahun dan memiliki perkiraan masa hidup kurang dari 1 tahun, serta usia lebih dari !* tahun (ang termasuk dalam resiko tinggi. ?," !" Digital #ectal $%amination (D#$)
$arena bentuk prostate berada didepan re'tum, maka memudahkan kita untuk men(entuh prostate dengan memasukkan ari leat re'tum. Palpasi prostate merupakan pemeriksaan (ang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua stadium pen(akit selain stadium A. Adapun (ang dapat dinilai dalam melakukan pemeriksaan ini tonus s3ingther ani dan re3leks 8<@, menilai apakah ada massa dalam lumen re'tum serta menilai keadaan prostate. D@; pada penderita kanker prostate akan menunukkan adan(a pembesaran prostate dengan konsistensi keras, padat, noduler, irregular, permukaan (ang tidak rata, atau asimetris. ?," &" Prostat ' pesifi !ntigen (P!) test PSA merupakan suatu glikoprotein (ang dihasilkan oleh sitoplasma sel epitel prostat dan berperan dalam melakukan likue3aksi 'airan semen. PSA adalah en7im (ang dikeluarkan oleh kelenar prostat dan ber3ungsi mengen'erkan 'airan eakulasi untuk memudahkan pergerakan sperma. Pada keadaan normal, han(a sedikit PSA (ang masuk ke dalam aliran darah. Pada proses keganasan prostat, PSA akan menembus basal membran sel epitel dan beredar melalui pembuluh %askuler maka kadar PSA dalam darah meningkat. ?," PSA adalah en7im (ang bertanggung aab atas proteolitik sperma untuk men'air. 9al ini terutama dihasilkan oleh kelenar epitel, mungkin uga diproduksi di organ-organ seperti kelenar ludah, pankreas dan kelenar mammae dan karsinoma sel ernih. Nilai normal umum (ang digunakan adalah -! ngml. $onsentrasi PSA seperti ini ditemukan di antara =" dari pria di atas !. )ingkat lebih dari 12 ngml selalu berhubungan dengan kelainan prostat. $esulitan diagnosa ditemukan di antara para pasien (ang memiliki tingkat antara *1 ngml karena mungkin keduan(a berasal dari kanker prostat atau pertumbuhan berlebihan dari prostat (ang ringan, (ang men(ebabkan perlun(a metode diagnostik digunakan, seperti )@US. )es ini memungkinkan untuk menentukan densitas PSA 0PSA density, dimana konsentrasi PSA dikon%ersikan ke satuan %olume prostat. 9arus di baah ,1* ngmlg. )ingkat PSA tidak berkorelasi 'ukup baik dengan perkembangan kanker prostat. Namun berguna sebagai 3aktor prognostik setelah peraatan diterapkan dan dalam penentuan prognosis. Namun, tingkat akhir (ang tinggi menunukkan tingkat kelangsungan hidup (ang rendah. ?," Untuk membedakan apakah peningkatan kadar PSA disebabkan oleh 8P9 atau kanker prostat, maka dianurkan pemeriksaan rasio 3ree-PSAHPSA total atau rasio '-PSAHPSA total terutama bagi mereka (ang memiliki kadar PSA totaln(a antara 2,?H1 ng ml. *"+ransrectal ,ltrasound (+#,)
?,"
)ransre'tal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate (ang tidak normal dan membantu dalam melakukan biops( pada daerah prostate (ang abnormal. )indakan
ini
menggunakan
gelombang
suara
untuk
membentuk
pen'itraan
dari
prostate.)@US selain dapat mengukur %olume prostate, dapat uga mendeteksi kemungkinan adan(a keganasan dengan memperlihatkan daerah h(poe'hoi', dan dapat pula melihat adan(a bendungan %esika seminalis (ang tampak merupakan gambaran kista disebelah baah dari prostate. ?," D" +ransabdominal ,ltrasound (+!,) Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal 0)AUS, biasan(a dilakukan dalam keadaan %esika urinaria penuh. )AUS dapat mendeteksi bagian prostate (ang menonol ke buli-buli (ang dapat dipakai untuk meramalkan deraat besar obstruksi, selain tentu saa dapat mendeteksi apabila ada batu didalam %esika. ?," $" &iopsy Pada biops( aringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan mikroskop untuk mengetahui ada tidakn(a perubahan dari kanker. 9an(a biops( (ang dapat menentukan kanker prostate dengan pasti. Seumlah dokter biasan(a mengambil seumlah aringan sample untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui meskipun hasil biops( negati%e namun kanker kemungkinan tetap ada. 9al ini mungkin dikarenakan pada saat biops( sample (ang diambil bukanlah aringan (ang mengalami kanker. Pada kanker prostate (ang mempun(ai pembungkus tumorn(a memiliki grade dan stage tersendiri. Grade dan stage tersebut membantu dalam menentukan enis terapi (ang akan dilakukan. ?," S'ore
gleason diperuntukkan
untuk kanker prostat berdasarkan gambaran
mikroskopikn(a. S'ore gleason sangat penting karena s'ore gleason (ang tinggi berhubungan dengan prognosis (ang buruk. 9al ini disebabkan s'ore gleason (ang tinggi memberikan gambaran kanker (ang pertumbuhann(a 'epat. Untuk menerapkan s'ore gleason perlu dilakukan biops(. 8iopsi dilakukan dengan 'ara prostate'tom( atau dengan 'ara memasukkan dengan needle kedalam kelenar prostat melalui re'tum. ?," )ingkat in3iltrasi dan pen(ebaran tumor berdasarkan s(stem )N adalah sebagai berikut :
) I )umor Primer − − −
)F - )umor primer tidak dapat dinilai ) - )idak diumpai tumor primer )is I $arsinoma in situ 0 P/N
- )1a I * aringan (ang direseksi mengandung sel-sel kanker, 'olok dubur normal - J)1b - K * aringan (ang direseksi mengandung sel-sel kanker, 'olok dubur normal. - J)1' - Peningkatan kadar PSA, 'olok dubur dan )@US normal - J)2a - )eraba tumor pada 'olok dubur atau terlihat pada )@US han(a pada satu sisi, terbatas pada prostat - J)+a - ;kstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi - J)+b - elibatkan %esikula seminalis - J)! - )umor se'ara langsung meluas ke baldder ne'k, s3ingter, re'tum, muskulus le%ator atau dinding pel%ik N I $elenar lim3e regional 0 obturator, iliaka interna, iliaka eFterna, lim3onodus presakral − − −
NF - )idak dapat dinilai N - )idak ada metastasis ke kelenar lim3e regional N1 - etastasis ke kelenar lim3e regional
I etastasis auh − − − − −
F - )idak dapat dinilai - )idak ada metastasis 1a - etastasis auh kelenar lim3e nonregional 1b - etastasis auh ke tulang 1' - etastasis auh ke tempat lain
S'ore gleason berkisar antara 2 sampai 1. s'ore gleason dengan nilai 2 menandakan prognosis (ang baik sedangkan nilai 1 menandakan nilai 1. S'ore akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian (ang berbeda dengan range 1 sampai *. S'ore gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini : ?," Grade 1. kanker prostat (ang men(erupai aringan prostat normal. $elenarn(a ke'il, bentukn(a baik dan terbungkus rapat. Grade 2. aringan masih mempun(ai kelenarkelenar (ang bentukn(a baik, tapi lebih besar dan memiliki lebih ban(ak aringan diantaran(a. Grade +. aringan masih memiliki kelenar (ang masih dapat dikenali, tapi seln(a lebih gelap. pada pembesaran (ang lebih tinggi, beberapa dari sel-sel ini meninggalkan kelenar dan mulai mengin%asi aringan sekitarn(a. Grade !. aringan han(a men(isakan sedikit kelenar (ang masih dapat dikenali. Sel sudah lebih ban(ak mengin%asi aringan disekitarn(a. Grade *. aringan sudah tidak memiliki kelenar (ang dapat dikenali. 9an(a terdapat lembaran-lembaran sel disepanang aringan (ang berada disekelilingn(a.
Dilakukan
pemeriksaan
patologi
terhadap
spesimen
biopsi
dan
berusaha
memberikan penilaian terhadap dua bentuk (ang paling berbeda. 9asil s'oring tersebut diumlahkan untuk mendapatkan nilai akhir untuk s'ore gleason.
PENATALAKSANAAN
a. Sur%eilan'e 0obser%asi Sur%eilan'e dituukan untuk obser%asi dan pengaasan se'ara teratur tanpa terapi inmasi3. Sur%eilan'e biasa digunakan pada stadium aal kanker prostate dengan pertumbuhan (ang lambat (ang biasa didapatkan pada usia lanut. )indakan ini uga dilakukan pada pasien (ang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi maupun terapi hormonal. )erapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh geala atau ika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker 0misaln(a : PSA (ang meningkat 'epat, S'ore Gleason (ang tinggi pada biops( dan lain-lain. Sebagian besar pasien (ang mendapat tindakan sur%eilan'e biasan(a menunukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasan(a dilakukan + tahun kemudian. eskipun tindakan sur%eilan'e (ang dilakukan dapat men'egah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat meningkat. Pada pasien usia muda tindakan sur%eilan'e tidak dituukan untuk men'egah dilakukann(a terapi se'ara bersamaan, tapi bisa menadi salah satu alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas hidup dapat di 'egah. asalah-masalah kesehatan (ang berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa obser%asi uga men(ulitkan untuk dilakukann(a pembedahan dan radioterapi. ? b. )erapi 9ormonal )erapi hormonal
menggunakan
pengobatan
atau
pembedahan
untuk
menghambat asupan Dihidro testosterone 0D9) pada sel kanker prostate, D9) adalah suatu hormon (ang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan dan metastasis sel kanker prostate. Penghambatan D9) dapat menghentikan pertumbuhan kanker prostat bahkan menghambat metastasisn(a. Namun, terapi
hormon arang men(embuhkan kanker prostat karena kanker (ang berespon terhadap terapi hormonal biasan(a menadi resisten 1 sampai 2 tahun berikutn(a. Sel hormonal biasa diberikan pada kanker prostat (ang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk men'egah timbuln(a rekurensi. ? )uuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau untuk menghentikan kera testosteron. $anker prostate distimulasi oleh testosteron dan hormon-hormon pria lainn(a 0androgen. Pertama-tama kadar D9) (ang rendah dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan Gn@9. Gn@9 kemudian menstimuli kelenar hipo3ise untuk menghasilkan E9, (ang selanutn(a E9 menstimuli testis untuk menghasilkan testosteron. Pada akhirn(a testosteron dari testis dan dihidro epiandrosteron dari kelenar adrenal akan menstimuli prostat untuk menghasilkan D9). )erapi hormonal dapat menurunkankadar D9) dengan 'ara mengganggu telur pembentukkan tersebut di atas. ? 8erikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal. ? Lr'hiektom( adalah suatu pembedahan (ang bertuuan mengangkat testis. − $arena testis (ang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat −
maka stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti. enggunakan Agonis dari E9@9, seperti leuprolide
0lupron,
%iaduneligart, Gossereline 07oladeF atau 8usereline 0supra #a't, untuk −
menghentikan produksi testosterone. Anti Androgen (ang biasa digunakan adalah 3lutamide 0euleFine bisa lutamide 0'asodeF, nilutamide dan asetat siproteron, (ang menghambat
−
kera testosterone dan D9) pada pasien kanker prosta. Lbat lain (ang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelenar adrenal adalah D9;A (ang mengandung ketokena7ol dan aminoglutethimide. $arena kelenar adrenal han(a membentuk * dari androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini umumn(a dikombinasikan dengan pengobatan lain (ang dapat menghambat =* dari produksi androgen di testis.
−
8lo'k ;strogen dalam bentuk dietil stilbes3ron, dapat uga digunakan untuk menekan pembentukkan testosteron. Namun estrogen arang digunakan karena e3ek sampingn(a (ang kuat. ;3ek samping adri 'ara pengobatan ini
−
berbeda-beda Lr'hiektom( dan Agonis E9@9 dapat menimbulkan impotensi, rasa panas, dan hilangn(a keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat
men(ebabkan timbuln(a mual, muntah, diare, dan pembesaran pa(udara. 8eberapa diantara 'ara pengobatan tersebut dapat men(ebabkan kelemahan tulang 0medicine. '. )erapi @adiasi @adio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi ;Fternal-8eam radiasi dan 8ra'h( terapi. )erapi ;Fternal-8eam @adiasi )erapi ;Fternal-8eam radiasi khususn(a menggunakan ekseleration linear berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup (ang lebih lama pada pasien dengan pen(akit lo'al. Suatu tehnik (ang biasa disebut dengan /@) 0/ntensit( odulated @adiation )herap( dapat digunakan untuk menunang ;Fternal-8eam radiasi (ang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada prostate dan %esikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan re'tum. @adioterapi ini biasan(a diberiukan selama ?-" minggu, * hari dalam seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu 'ara tertentu, tetapi e3ekn(a terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien dengan pen(akit pen(akit lo'al 0)+ I )! tambahan go'erelin 07oladeF agonis Eh@9 menunukkan adan(a peningkatan sebagaimana rata-rata angka kelangsungan hidup (ang ada. $euntungan dari radio terapi enis ini adalah mudah pelaksanaann(a dan masih tergolong aman. $erugiann(a adalah memiliki resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan lo'al, bia(a dan resiko timbuln(a komplikasi. $omplikasi umumn(a disebabkan oleh radiasi (ang mengenai aringan (ang normal seperti kandung kemih. Disamping itu e3ek
samping lainn(a adalah impotensi, inkontinensia, '(stitis dan prostitis. 8ra'h( terapi 8ra'h( terapi untuk kanker prostat menggunakan CSeeds (aitu suatu lempeng radioakti3 (ang ke'il (ang mengandung bahan radioakti3 0seperti iodin-12* atau Paladium-1+ (ang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transre'tal ultrasound 0)@US. ika CSeeds (ang ditanamkan tadi telah men'apai dosis homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukann(a radiotherapi. $euntungan dari 'ara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatann(a dan memiliki masa terapi (ang singkat. $erugiann(a memiliki bia(a (ang besar, menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia 0umumn(a
pada pasien (ang telah menalani reseksi prostat dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih atau sirkulasi, 'ontohn(a ke paru-paru. @adioterapi umumn(a diberikan pada kanker stadium dini dan biasan(a uga pada stadium lanut untuk men'egah metastasis ketulang, radioterapi dapat dikombinasikan dengan terapi hormon pada pen(akit dengan resiko sedang, dimana radioterapi saa tidak 'ukup untuk mengatasi kanker itu. 8eberapa ahli onkologi mengkombinasikan eFternal-beam radiasi dan bra'h( terapi untuk kelompok resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian ditemukan baha kombinasi terapi supresi androgen (ang dikombinasikan dengan eFternal-beam radiasi selama ? bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien ika dibandingkan dengan radioterapi saa pada pasien kanker prostat (ang terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari eFternal-beam radiasi, bra'h( terapi dan terapi hormon. Umumn(a radioterapi diberikan apabila kanker sudah sampai menekan medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan seperti pada kanker (ang ditemukan di %esikula semilunaris, lim3onodus, diluar kapsul prostat atau daerah (ang dibiopsi. @adioterapi biasa dibeikan pada pasien (ang memiliki kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan. @adioterapi uga terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang ke'il ika dibandingkan dengan pembedahan. d. Lperati3 )ehnik operati3 untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua 'ara : Prostate'tom( radikal Prostate'tom( radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan 'ara mengangkat seluruh prostat.
Dan
(ang
ketiga
'ara
radikal
suprapubik
prostate'tom(.
Prostate'tom( radikal dapat dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker prostate (ang letakn(a han(a pada daerah prostate. 9al ini akan memberikan
hasil (ang baik karena kanker belum bermetastasis. $omplikasi dari 'ara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi. = Ra(ika* retro-'u.ik 'rostate/to) 1 Eakukan insisi dibagian midline baah, −
kemudian
lakukan
lim3adene'tom( pel%ik bilateral ekstra peritoneal. $eluarkan lemak retro-pubik dan 'auter 'abang super3isial dari %ena dorsalis penis. Eakukan insisi tumpul pada 3as'ia endopel%i'. Angkat semua serat otot (ang tersisa 0le%ator ani, pubo'o''(geus dan pubore'talis kebagian lateral dari prostat sampai 3as'ia prostat dan %ena dorsalis terlihat. Eakukan ahitan menggunakan benang %i'r(l 2, dibagian %ena dorsalis dan anterior dari urethra. 8uat ahitan kontrol dengan benang %i'r(l 2, −
seban(ak ahitan di bagian proksimal dari %ena dorsalis. Pisahkan %ena dorsalis menggunakan elektro 'auter, buat de3ek pada 3as'ia tersebut. Eakukan insisi M pada tepi 3as'ia prostat, se'ara distal
−
dan proksimal. 8uatlah sebuah manu%er menggunakan gunting Satinsk(, lakukan insisi pada neuro%askuler ke arah urethra dan kandung kemih. Pada keadaan ini 3as'ia prostat bagian lateral (ang berisi neuro%askuler di immobilisasi kearah posterior. )empatkan ari telunuk tangan kiri diantara immobilisasi 3as'ia prostat dan kapsul prostat tepat dibagian postrior dari prostat. anu%er ini bertuuan untuk memisahkan 3as'ia denon%ilier adheren anterior dari bagian posterior prostat. Selanutkan pindahkan uung ari kiri ke arah kanan dari api'al prostat sampai kearah 3as'ia prostat di bagian (ang kontra lateral tepat diatas neo%askuler kanan. Uung ari kiri akan menembus prostat lateral
−
kanan dengan membentuk sudut siku-siku terhadap pengapit Pengapit neuro%askuler kanan dikeluarkan dari prostat se'ara kranial dan posterior. Pisahkan urethra (ang membranius menggunakan elektro'auter. 8iarkan elektro'auter tersebut sampai man'apai !* deraat untuk men'apai pun'ak tersebut. Dalam hal ini serat-serat sisa (ang masih sehat dari urethra eksternal rabdo spinkter (ang membungkus bagian anterior dari apeks prostat selanutn(a dibagi dan diberikan pada urethra. Setelah urethra dipisah lakukan immobilisasi prostat dan lakukan ligasi %askuler lateral menggunakan hemoklips. Pisahkan bagian anterior dari 3as'ia denon%ilier dan ampulla
%asde3erens. Diseksi ampulla %asde3erens ke medial dan lakukan mobilisasi kearah distal. Eakukan diseksi taam dan mobilisasi %esikel%esikel (ang kemungkinan bisa berkembang. Eakukan diseksi pada daerah nero%askuler dan pleksus pel%ik pada daerah lateral dari %esikel untuk men'egah teradin(a kemungkinan-kemungkinan (ang tidak −
diinginkan. Eakukan retraksi %esikel dan ampulla %asde3erens serta lakukan diseksi untuk membebaskann(a dari kandung kemih menggunakan elektro 'auter. Diseksi dilakukan dari uung 3as'ia %i'eralis kandung kemih
−
(ang tegak lurus dengan 3as'ia denon3ilier posterior. Angkat serat-serat sirkuler dari kandung kemih dan keluarkan spesimen-spesimen (ang terdapat didalamn(a. Eakukan hal itu dengan hati-hati sehingga tidak perlu dilakukan ekstensi leher kandung kemih. Eakukan ahitan menggunakan mono'r(l +, untuk memperbaiki leher kandung kemih. ulai ahitan pada arah am tuuh dan lakukan sampai
−
mukosa kandung kemih men(atuh dengan 3as'ia parietal Akhiri ahitan pada arah am * dan lakukan ahitan pada daerah 3as'ia %i'eralis kandung kemih tepat pada arah am * dan am ". lakukan anastomose
%esiko
urethral
dire'k
menggunakan
?
ahitan
0menggunakan mono'r(l 2,. Ra(ika* 'erinea* 'rostate/to)1 Pasien diposisikan pada posisi litotomi posisi tinggi. 8antal Eio(-Allen −
atau piakan (ello3in digunakan untuk menopang kedua kaki. Suatu gel setebal ? in'i 0misaln(a ell( guling ditempatkan dibaah sakrum. Diperlukan penanganan khusus agar kedua kaki tertopang dengan baik dan men'egah agar pinggul tidak bergerak. Adan(a tambahan tekanan pada saat melakukan posisi tersebut akan menimbulkan neuropraFia s'iati' atau memperlan'ar sirkulasi ke ekstremitas baah dan abdomen bagian baah. @habdom(olisis dapat teradi namun arang ditemukan dan biasan(a berhubungan dengan aktu operasi (ang lama dan kesalahan dalam memposisikan pasien. @ese'tion trans urethral L
kekandung kemih, dan s(apn(a dibuka untuk memudahkan dalam −
memindahkan prostat ke lapangan operasi. 8uat insisi U dengan apeF di mid perineum sedangkan uung anteriorn(a berada digaris midline 1 'm di medial dari tubersitas is'hiadikum. $lem alis digunakan untuk mengamankan reseksi trans
−
urethral pada kulit. Penulis men(atakan
baha
pendekatan
eFtraspinkter
(oung
berlaanan dengan pendekatan subspinnkter 8elt. #ossa is'hiore'talis diperlebar pada salah satu sisi dari tendon sentral dan tendon sentral dipisahkan dengan menggunakan 'auter. Diseksi dilanutkan sampai ke aringan 3ibrosa posterior bahkan sampai ke raphe bulbospongiosum. Apabila aringan 3ibrosa dibuka maka akan tampak re'trourehtralis dibagian midline dan m. Ee%ator ani dibagian lateral. @e'trourethralis dibuka
untuk
mengamankan
re'tum.
Angkat
aringan
3ibrous
menggunakan 3or'eps untuk melihat re'trourethralis dan re'tum, re'tum diangkat sampai mendekati urethra tetap dibagian apeF dari prostat. Apabila re'tum dimobilisasi ke bagian posterior dari apeF prostat, gunting dengan berlaanan dari apeF sampai mendapat apponeurosis 03as'ia Denon%illien (ang berarna putih. )ra'tor Eosle( digunakan untuk menarik prostat kearah perineum dan membantu dalam identi3ikasi apeF prostat. Apabila retrourethralis telah terbuka sempurna, re'tum akan mendorong apponeurosis Denon%illier ke arah posterior sampai kedalam luka, tepat diproksimal %esika semilunalis. ari dimasukkan kedalam sampai le%ator muskularis ani untuk membersihkan aringan lemak peri prostat. Pada kasus-kasus eksisi besar monu%er dilakukan untuk menentukan batas maksimal dari aringan ekstra prostat (ang erupakan batas operasi (ang bersih. Pada kasus pembukaan sara3 dibuat suatu bidang di bagian medial dari serat le%ator, lateral dari 3as'ia pel%ik lateralis aringan penunang dibagian posterolateral rostat disatukan dengan ner%us 'a%ernosum. Pembukaan 3as'ia dan aringan penunang (ang tipis tersebut dilakukan dari daerah −
anterolateral rektum. Untuk tuuan tersebut biasan(a digunakan retraktor perineal )ompson atau 8ukalter. Suatu retraktor taam sebesar 2 in'i ditempatkan di
rektum
dan
2
pisau
bersudut
ganda
ditempatkan
dibagian
anterolateral.kriteia tentang pembukaan sara3 berbeda-beda diantara setiap ahli bedah, namun pasien dengan %olume (ang rendah kankern(a (ang tidak terpalpasi dan s'ore gleason kurang dari atau sama dengan ? biasan(a mendapat pembukaan sara3. Pembukaan sara3 dibagian unilateral dilakukan apabila sara3-sara3 dibagian kontralateral mendapat metastase dari kanker. Apponeorosis Denon%illier diinsisi se'ara trans%ersal dari bagian medial salah satu %esikasemilunaris sampai kebatas medial %esika semilunaris lainn(a. Pengguntungan dilakukan didaerah ini sampai ampulla dan %esika semilunalis terlihat. Salah satu %asde3erens di diseksi dan diangkat kira-kira * am dari prostat dan kemudian dilektkan dengan menggunakan bantuan alat ligasur. Masde3erens
lainn(a
mendapat
perlakuan
(ang
sama.
Mesika
semilunalis diangkat menggunakan 3or'eps dan ditarik kearah medial. Apponeurosis Denon%iller digunting kearah lateral untuk melihat bagian lateral. Pengguntingan dilakukan dibagian lateral dari %esika semilunaris sampai men'apai pembuluh darah dibagian tersebut. Pembuluh-pembuluh darah tersebut disatukan menggunakan ligasur. Eeher posterior kandung kemih didorong kearah basis prostat −
menggunakan dise'tor $uthnner. Pada kasus pembukaan sara3, appneorosis Denon%illier diinsisi dari lateral ke midline, tepat diatas medial %esika semilunaris (ang ipsilateral kedaerah midline diatas dari apeF, dan kembali lagi kedaerah medial dari %esika semilunaris (ang kontralateral 0berbentuk U terbalik. Dengan menggunakan seksi taam 3as'ia dan ner%us 'a%ernosum dimobilisasi kearah lateral dari bagian lateral prostat. Dibentuk ruangan
antara prostat
dengan lapisan
apponeurosis
Denon%illier (ang memiliki ner%us 'a%ernosum. Daerah tersebut dibentuk sekitar bagian lateral dari prostat mulai dari apeF sampai %esika semilunaris. Per'abangan dari ner%us (ang masuk keprostat dibagian apeF dan basis dipisahkan untuk men'egah teradin(a trauma dibagan tersebut. Ner%us 'a%ernosum dimobilisasi kedaerah lateral menauhi basis prostat, meninggalkan pedi'ulus %askuler dan basis prostat. Pedi'ulus %askuler dan basis prostat disatukan dengan ligasur,
untuk men'egah teradin(a traksi trauma.
ini
dilanutkan
dengan
membagi
ligamentum
puboprostatikum. Pada tindakan tanpa membuka persara3an, seluruh aringan peri prostati'um diangkat dari prostat bertuuan untuk menentukan daerah reseksi tumor. Apponeurosis Denon%illier dan 3as'ia endopel%ik tidak diangkat, tetap berada dibagian posterior dan lateral prostat. Pedi'ulus prostat disatukan dengan ligasur. Perhatikan pada saat mengembalikan apeF prostat. uskulus skeletal berada didekat apeF prostat dipisahkan agar tidak bersentuhan dengan urethra bagian distal sampai ke apeF. Selantn(a lantai otot pel%ik dipisahkan dari lantai pel%ik kira-kira 1-2 'm arakn(a dan diletakkan diatas apeF prostat untuk memastikan daerah disekitar apeF sudah 'ukup adekuat. Penanganan ini bertuuan untuk men'egah bagian posterior prostat −
bergerak kearah apeF dari protat. Urethra dipisahkan dari prostat se'ara sirkum3erential menggunkan disektor kuthner diantara urethra dan apeF prostat. Pedi'ulus api'al dipisahkan menggunakan kauter, traktor losle( diangkat, dan tambahn urethra di diseksi dari apeF sampai ke %erummontanum. Urethra
selanutn(a
dipotong.
Eigamentum
puboprostatikum
dipisahkan menggunakan kauter beberapa milimeter kearah anterior dari bagian anterior prostat. $lem ring ditempatkan pada aringan anterior, dengan salah satu ringn(a masuk ke urethra untuk men'egah timbuln(a traksi prostat kearah baah (ang dapat men(entuh bagian anterior dari leher kandung kemih. 8agian anterior dipisahkan dengan menggunakan kauter. Apabila teradi perdarahan %ena (ang berasal dari %ena dorsalis maka dilakukan ligasi dengan menggunakan benang absorben.
−
Pada traksi prostat daerah diseksi antara leher kandung kemih dan basis prostat dibuka, terlihat urethra masuk sampai ke basis prostat. Urethra selanutn(a dikeluakan dari basis prostat dan dipotong, sisakan kira-
−
kira 1 'm bagian urethr (ang melekat dengan leher kandung kemih. Daerah operasi diirigasi, dan lakukan kontrol perdarahan sebelum melakukan anastomose. Uung urethra di anastomose dengan 2 benang mono'r(l +, ditempatkan didaerah midline anterior sampai kedaerah posterior, kemudian diikat dengan tidak terlalu ken'ang untuk men'egah menurunn(a diameter anastomose. Apabila daerah urethra sudah 'ukup adekuat lakukan urethrostom( sehingga urethra tidak beranastomose dengan leher kandung kemih. Apabila anastomose sudah sempurna, diineksi dengan 'airan salin se'ara tegak lurus dari arah meatus dan kemudian anastomose diken'angkan dengan ahitan tambahan. $ateter ukuran 1# ditempatkan pada kandung kemih dan kemudian kandung kemih diirigasi untuk mengeluarkan sisa-sisa bekuan (ang ada didalamn(a. Pada @ese'tion prostat trans Urethral, dengan pembesaran kelenar atau kanker didekat leher kandung kemih maka leher kandung kemih tidak perlu diikat. Pada keadaan ini kandung
kemih
masuk
kebagian
anterior
setelah
ligamentum
puboprostatikum dipotong. Eeher kandung kemih dipisahkan dari prostat untuk membuat arak (ang aman dari ori3isium urethra. Eeher kandung kemih selanutn(a diahit dengan kateter 1# tapi tidak sampai urothelium. Anastomose terhadap urothelium dilakukan pada −
ahitan anastomose (ang lain. @etraktor diangkat dan re'tum diinspeksi untuk melihat ada tidakn(a trauma atau adan(a daerah (ang menipis, bila ada dilakukan penanganan muskulusle%ator ani dikembalikan keposisi midline menggunakan draine a'kson Pratt atau Penrose (ang ditempatkan di rektum. )endon sentral dikembalikan diposisin(a, aringan subkutan ditutup dan kemudian kulit ditutup menggunakan ahitan subkutikuler pada sisi kiri dan kanan. Selanutn(a 8elladona maupun obat supposutoria dapat diberikan melalui re'tum untuk mengurangi spasme pas'a operasi. $ateter dibiarkan tapi tidak menekan daerah baah abdomen dan pasien berada dalam masa pemulihan.
Ra(ika* su'ra'u.ik 'rostate/to)!! −
pasien diletakkan diatas mea operasi pada posisi supine, dibaah pengaruh gra%itasi, larutan sul3at neom('in ,1 dimasukkan sampai men'apai kapasitas kandung kemih, $ateter kemudian dilepas. Suatu lembaran kertastissue diletakkan dibaah pinggang untuk menopang pelpis dan memberikan paparan terhadap leher kandung kemih dan prostat. Masektom( bilateral tidak selalu dilakukan. /denti3ikasi ori3isium urethra dapat dengan mudah dilakukan dengan bantuan
−
ineksi satu ampul indigo 'armine se'ara intra%ena. /nsisi midline abdomen se'ara %ertikal arang dilakukan dibanding insisi se'ara trans%ersal. /nsisi ini dilakukan untuk mendapatkan paparan (ang tepat dan memudahkan pada saat pembukaan dan penutupan daerah (ang diinsisi. Dapat teradi in3eksi luka, insisi %ertikal dilakukan pada daerah aringan (ang tipis, dibanding insisi
−
trans%ersa dan men(ulitkan pen(ebaran in3eksi ke dinding abdomen. /nsisi kulit dilakukan dari daerah umbilikus sampai ke pubis. Perdarahan subkutan terkoogulasi dengan alat elektrosurgi'al. Gunting
−
men'apai dinding anterior kandung kemih. Euka dibuat diantara kedua klem Allis untuk membuka kandung kemih. menahit dinding kandung kemih pada setiap daerah (ang mendapat '(stotom( Earutan neom('in ,1 dikeluarkan menggunakan se'tion, dan dilakukan '(stotom( tumpul untuk menopang leher kandung
kemih.
pada
'(stotomi
(ang
ke'il
karena
han(a
akan
menghasilkan lapangan pandang (ang tidak memadai. Paparan interior kandung kemih dipertahankan dengansampai ke3as'ia rektus lateralis menggunakan benang 'romi' 2.. laparatomi diletakkan pada rongga kandung kemih, dinding posterior kandung kemih ditarik keatas menggunakan retraktor Dea%er. Ahli bedah harus mendapat paparan trigonum dan leher %esika (ang tepat. Setelah letak ori3isium urethra telah ditentukn, insisi mukosa bentuk tapal kuda dibuat disekitar daerah lateral dan posterior dari leher kandung kemih. ika insisi dimulai dari lobus media dan naik sampai kelobus lateral, pandangan ahli bedah tidak akan terhalangi oleh perdarahan dari insisi mukosa (ang dilakukan. /nsisi tersebut dilakukan untuk meminimalkan kemungkinan trauma didaerah ori3isium lateral selama operasi
−
berlangsung. ;nukleasi adenoma dilakukan dengan 'ara tumpul. @etraktor diangkat dari luka untuk men'egah sentuhan dengan tangan ahli bedah. Dengan mnggunakan indeks ari, urethra prostatikum dan adenoma didorong kearah anterior tepat didaerah proksimal dari spinkter urine eksterna. @uangan diantara adenoma dan kapsula bedah dibuka, enukleasi dilakukan se'epat mungkin. Eobus anterior, posterior dan lateralis dienukleasi untuk pertama kali, dan lobus median pada bagian akhir. 9al ini dilakukan untuk mengangkat semua lobus sebagai satu
−
kesatuan. Perdarahan teradi seaktu adenoma diangkat. 9emostatis tidak dapat dimulai sampai adenektomi dilakukan dengan sempurna, selanutn(a pemanangan daerah operasi akan memperban(ak kehilangan darah. Apabila enukleasi dilakukan dengan 'epat maka akan memberikan hasil (ang baik. Perlakuan (ang tidak perlu pada kapsula prostat akan menimbulkan perdarahan. Adhesi diantara adenoma dan kapsula dapat dipisahkan dengan 'ara taam. Daerah apeks prostat akan memberat pada akhirn(a. Pada keadaan ini dapat dilakukan 'ara tumpul tapi seringkali pembagian 'ara taam menggunakan gunting sangat
dibutuhkan. 9al ini arang dilakukan dengan pandangan langsung. Penanganan sebaikn(a dilakukan dengan 'ara mengangkat membran urethra keatas sampai men'apai 3ossa prostat, apabila pengangkatan struktur tersebut dapat meningkatkan resiko inkontinensia paska −
operasi. 9emostatis dapat di'apai melalui paparan (ang memadai didaerah operasi, ligasi penahitan aliran darah arteri besar prostat dibagian posterior dari leher kandung kemih, dan membiarkan adan(a traksi sementara pada daerah leher %esika untuk menghantikan perdarahan %ena di 3ossa prostatika. Paparan pada leher kandung kemih dan 3ossa prostatika merupakan prioritas utama dalam menilai hemostatis. $egagalan untuk menilai adan(a kompel %esika oleh ahli bedah adalah dengan penempatan ahitan hemostatis atau traksi den aktu untuk menghentikan
perdarahan.
Paparan dengan memindahkan retraktor (ang tebal dikeluarkan. #ossa prostatika ditutupi dengan kassa gulung untuk menstimulasi kontraksi dari kapsula surgi'al. Dengan tuuan untuk melipat bibir posterior dari kandung
kemih. @etraktor
Dea%er ditempatkan
didalam
3ossa
prostatika tepat diatas dari balutan kassa gulung, dan dibagian posterior leher kandung kemih (ang dilekatkan dengan klem Allis. Dengan melakukan traksi keatas dan posterior dari klem tersebut, sisi 3ossa prostatika dibagian posterior dari leher kandung kemih dapat terlihat dengan elas. Paparan tambahan dilakukan menggunaklan retraktor @ibbon atau Dea%er pada daerah dinding kandung kemih (ang −
merupakan tempat ahitan (ang dilakukan. Gambar ahitan delapan ditempatkan pada leher %esikal posterior dari arah am ! I am . kesalahan (ang sering diumpai adalah letak ahitan (ang tidak berada didaerah lateral (ang 'ukup aman untuk arteri prostat (ang besar. ahitan sebaikn(a lebih didalam dari daerah 3ossa prostatika leher kandung kemih. Setelah mengamankan perdarahan arteri dan %ena besar, balutan dikeluarkan dari 3ossa prostatika. eskipun terdapat robekan pada kapsula, tapi sebaikn(a tidak dilakukan penahitan, ligasi maupun membekukan perdarahan didaerah tersebut. Perdarahan dari daerah kapsula biasan(a berasal dari %ena dan
dapat
dikendalikan menggunakan traksi angka
pendek. #ossa
prostatika sebaikn(a diinspeksi untuk memastikan baha adenoma telah
diangkat.
/ntegritas
ori3isium
urethra
diperbaiki
untuk
menentukan baha tidak terdapat hubungan antara ahitan hemostatik −
(ang ditempatkan didaerah posterior dari leher kandung kemih. $ateter #ren'h #olle( No.2! disertai balon +ml dimasukkan kedalam kandung kemih pasien. $ateter balon dikembangkan sehingga tidak teradi traksi (ang dapat menggeser kateter balon tersebut sampai ke 3ossa prostatika. 8iasan(a aringan seberat 1 ml airgr dikeluarkan untuk menaga agar pengembangan balon tetap adekuat. $ateter balon ditarik berlaanan dengan leher %esikal untuk menekan 3ossa prostatika. )raksi tersebut dipertahankan menggunakan klem $ell( (ang diletakkan bersilangan dengan kateter pada saat akan dikeluarkan melalui meatus urethra. Drain penrose dimasukkan sepanang daerah hemostat
dan
menggunakan
sedikit
tahanan
(ang
terkadang
membutuhkan bantuan. Drainase supra pubik dilakukan menggunakan kateter #ren'h alle'ot No.2? atau 2. luka dibuat didasar kandung kemih, dan tube suprapubik ditarik kearah retrograd pada saat terbuka. ahitan menggunakan 'hromi' 2. dilakukan untuk mengikat tube pada titik keluarn(a dikandung kemih. Posisi akhir tube sebaikn(a tidak −
menimbulkan iritasi pada daerah trigonum dan spasme kandung kemih. Dengan tuuan untuk men(embuhkan luka dan mengurangi teradion(a in3eksi, kandung kemih sebaikn(a ditutup (ang akan mempertahankan urine tetap berada disaluran kemih. 9al ini baik dilakukan untuk memisahkan ketiga lapisan kandung kemih menggunakan benang 'romi' (ang baik. Eapisan mukosa ditutup menggunakan ahitan benang 'hromi' *.. penutupan (ang baik pada sudutn(a dapat di'apai dengan mulai ahitan *. pada setiap sudut '(stotomi. 9al ini akan memudahkan ahli bedah melakukan keran(a dibagian tengah dari penutupan mukosa dan men'egah teradin(a Cdog ear pada setiap sudutn(a. Suatu ahitan dengan benang 'hromi' !. dilakukan untuk menutup lapisan otot. $etiga lapisan tersebut digabungkan dengan otot dan serosa serta ditutup dengan ahitan Eembert menggunakan benang 'hromi' +. untuk menutup seluruh daerah (ang diahit.kekuatan
penutupan kandung kemih ditentukan oleh irigasi tuiba suprapubik menggunakan salin normal. Penutupan dilakukan dengan ketat dan mengurangi daerah (ang terbuka dengan menggunakan 'hromi' +. se'ara terputus-putus. /rigasi kandung kemih uga dilakukan untuk mengeluarkan bekuan darah (ang terdapat selama penutupan kandung −
kemih ika hemostatik tidak adekuat. Setelah kandung kemih ditutup, luka diinspeksi untuk melihat ada tidakn(a perdarahan pada dinding kandung kemih, daerah peri%esikalis ataupun pada otot rektus. Euka umumn(a diirigasi se'ara steril, saline normal (ang hangat, dan sul3et neom('in ,1 . Dengan tuuan agar lebih e3ekti3, larutan neomi'(n diletakkan didaerah luka dan dibiarkan selama ? detik. Draine penrose diletakkan didaerah peri%esikalis. Pisahkan daerah insisi pada setiap insisi midline untuk mendapatkan tempat keluar dari tube suprapubik dan draine. Penrose dilekatkan pada
−
kulit menggunakan ahitan benang nonabsorben +.. Ltot rektus diikat dengan +-! ahitan benang 'hromi' +.. lapisan tersebut
ditutup
tidak
untuk
menguatkan
insisi
tapi
untuk
mengeluarkan aringan (ang mati. ahitan nonabsorban dibutuhkan untuk menutup 3as'ia rektus. 9al ini akan menguatkan penutupan dan disertai dengan bahan penahit 0misaln(a neurolon maupun prolene, pembentukan batu pada luka (ang se'ara teoritis akan menimbulkan komplikasi. Penutupan menggunakan ahitan interuptus enis )om ones dengan neurolone untuk menutup 3as'ia rektus, ahitan subkutan ditutup dengan 'utgut plain +. se'ara interuptus, dan kulit dengan benang nilon +. se'ara interuptus
)ransurethral @ese'tion o3 the Prostate 0)U@-P )U@-P merupakan suatu 'ara pembedahan pada kanker prostate apabila teradi sumbatan pada urethra (ang disebabkan oleh pembesaran prostate. )U@-P biasan(a dilakukan pada pen(akit-pen(akit (ang tergolong ringan. Sebagian prostat diangkat menggunakan suatu alat (ang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut atau (ang biasa dikenal '(stos'ope dimasukkan kedalam penis dan ber3ungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. )indakan ini biasan(a dilakukan pada stadium aal untuk mengangkat aringan (ang menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis
dimana kanker telah men(ebar seluruh prostat penganmgkatan testis 0Lr'hie'tom(
dilakukan
untuk
menurunkan
kadar
testosteron
dan
mengendalikan pertumbuhan kanker.? e. $emoterapi $emoterapi adalah 'ara pengobatan terakhir (ang digunakan untuk mengatasi kanker prostate. $emoterapi belum dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Suatu penelitian telah menunukkan baha tindakan kemoterapi (ang dilakukan bersama 'ara pengobatan lainn(a terbukti belum dapat meningkatkan kelangsungan hidup. $emoterapi sangat toFi' dan memiliki ban(ak e3ek samping. ?
Ko)'*ikasi
$omplikasi (ang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa : ? - Gangguan ereksi 0impotensi - Perdarahan post operasi - Anastomosi striktur pada perineal prostate'tom( - Uro'utaneus 3istula 0perineal prostate'tom( - 9ernia perineal 0Perineal prostate'tom(
Pro+nosis
9arapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan stadium pen(akit : Stadium A " , Stadium 8 1, Stadium < ?!, stadium D +. ?
Kesi)'u*an $elenar prostat terletak tepat di baah leher kandung kemih. $elenar ini mengelilingi uretra dan dipotong melintang oleh duktus eakulatorius, (ang merupakan kelanutan dari %as de3eren. $arsinoma prostat merupakan keganansan (ang terban(ak diantara keganasan sistem urogenitalia pria. enduduki peringkat ke empat sebagai pen(akit kanker pembunuh kaum pria di /ndonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus. Pemeriksaan mikroskopis terhadap aringan prostat menunukkan adan(a kanker pada * pria berusia diatas " tahun dan pada semua pria (ang berusia diatas = tahun. Pen(ebab timbuln(a adenokarsinoma prostat adalah: 01 predisposisi genetik, 02 pengaruh hormonal, 0+ diet tinggi lemak, 0! pengaruh lingkungan, dan 0* in3eksi. $emungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenar prostat normal
P/N
0Prostat /ntraepitelial Neoplasia
karsinoma prostat stadium lanut
karsinoma prostat matastasis
karsinoma prostat
9@P< 09ormon
@e3ra'tor( Prostat
Da&tar 'ustaka 1. Purnomo 88. Dasar-dasar urologi: anatomi sistem urogenitalia. ;d 2. akarta: Sagung SetoB 2=, h."-.
