BAB I PENDAHULUAN
Insi Inside dens ns kank kanker er kolo kolorek rektal tal di Indo Indone nesia sia cuku cukup p ting tinggi gi,, demi demiki kian an juga juga angk angkaa kematiannya. Pada tahun 2002 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker kanker yang yang terdap terdapat at pada pada pria, pria, sedangk sedangkan an pada pada wanita wanita kanker kanker kolore kolorekta ktall mendud menduduki uki peringkat ketiga dari semua kasus kanker. Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk. Letak kanker kolorektal paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid. Keluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar dan lokasi dari tumor. Keluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan dapat berupa perasaan penuh di abdominal, symptomatic anemia dan perdarahan, sedangkan keluhan yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola defekasi, perdarahan, konstipasi sampai obstruksi. Jenis kanker yang paling paling sering ditemukan ditemukan ialah adenokarsinom adenokarsinomaa yaitu sebanyak 98%, 98%, sedangk sedangkan an lainny lainnyaa yang yang lebih lebih jarang jarang ialah ialah carcin carcinoid oid (0,4%) (0,4%),, limfom limfomaa (1,3%) (1,3%) dan sarkoma (0,3%).
BAB II ISI
2.1 Definisi Kanker Usus Besar (Colon)
Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix (usus buntu).
1
2.2 Anatomi
Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascende ascendens ns ini retrop retroperit eritone oneal, al, kadang kadang kadang kadang dindin dinding g dorsaln dorsalnya ya langsu langsung ng meleka melekatt pada pada dindin dinding g dorsal dorsal abdome abdomen n yang yang ditemp ditempati ati musku muskulus lus quadra quadratus tus lumbor lumborum um dan ren dextra. dextra. Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior. Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media. Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal, sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior . Mesokol Mesokolon on transv transversu ersum m adalah adalah duplik duplikatu aturr perito peritoneu neum m yang yang memfik memfiksasi sasi colon colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. 2
Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf. Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis. Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra. Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabangcabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.
3
2.3 Fisiologi -
Pertukaran air dan elektrolit
Kolon ialah tempat utama bagi absorpsi air dan pertukaran elektrolit. Sebnyak 90 % kandungan air diserap di kolon yaitu sekitar 1-2 L per hari. Natrium diabsorpsi secara aktif melalui NA-K-ATPase. Kolon dapat mengabsorpsi sebanyak 400 mEq perhari. Air diserap secara pasif mengikuti dengan natrium melalui perbedaan osmotik. Kalium secara aktif disekresikan ke dalam lumen usus dan diabsorpsi secara pasif. Klorida diabsoprsi secara aktif melalui pertukaran klorida-bikarbonat. Degradasi bakteri dari protein dan urea menghasilkan amonia. Amonia adalah substansi yang diabsorpsi dan ditransportasikan ke hati. Absorpsi amonia ini tergantung daro pH intraluminal. Penggunaan antibiotik akan menyebabkan penurunan bakteri usus dan penuran pH intraluminal yang akan menyebabkan penurunan absorpsi amonia. -
Asam lemak rantai pendek
Asam lemak rantai pendek seperti asetat, butirat dan propionat diproduksi oleh fermentasi bakterial yang berasal dari karbohidrat. Asam lemak rantai pendek ini berguna sebagai sumber energi bagi mukosa kolon dan metabolisme usus seperti transportasi natrium. Kekuranga nsumber penghasil Asam lemak rantai pendek atau kolostomi, ileostomi akan menyebabkan atrofi mukosa.
-
Mikroflora kolon dan gas intestinal
Sebanyak kurang lebih 30% dari berat feses terdiri dari bakteri. Mikroorganisme yang terbanyak ialah anaerob dan spesies terbanyak ialah Bacteroides. Escherichia coli merupakan 4
bakteri aerob terbanyak. Mikroflora endogen ini penting dalam pemecahan karbohodrat dan protein di kolon dan berpartisipasi dalam metabolisne bilirubin, asam empedu, estrogen dan kolesterol. Bakteri ini juga diperlukan dalam produksi vitamin K dan menghambat pertumbuhan bakteri patogen seperti Clostridium difficle. Tetapi tingginya jumlah bakteri pada colon dapat menyebabkan sepsis, abses dan infeksi. Gas intestinal dihasilkan dari air yang tertelan, difusi dari darah dan produksi intraluminal. Komponen utama dari gas ini ialah nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen dan methan. Nitrogen dan oksigen dihasilkan dari udara yang tertelan. Karbon dioksida diproduksi dengan reaksi bikarbonat dan ion hidrogen dan perubahan trigliserid menjadi asam lemak. Hidrogen dan methane diproduksi oleh bakteri kolon. Gas yang diproduksi sekitar 100-200 mL dan dikeluarkan melalui flatus. -
Motilitas
Tidak seperti usus halus, usus besar tidak menampilkan karaktersistik dari kompleks migrasi motorik. Usus besar memperlihatkan kontraksi intermiten. Amplitudo rendah, kontraksi durasi pendek akan meningkatkan waktu transit di kolon, dan meningkatkan absorpsi air dan perubahan elektrolit. Secara umum, aktivasi kolinergik meningktkan motilitas kolon. Pola motilitas kolon dapat mencampur dan mengeliminasi isi usus. Faktor yang mempengaruhi motilitas ialah keadaan emosional, jumlah kegiatan dan tidur, jumlah distensi kolon dan variasi hormonal. Jenis- jenis gerakan : -
Gerakan retrograde. Terutama pada kolon kanan dan gerakan ini memperpanjang lamanya kontak isi lumen dengan mukosa dan meningkatkan absorpsi air dan elektrolit
-
Kontraksi segmental. Dilakukan secara simultan oleh otot longitudinal dan sirkular.
-
Gerakan massa. Terjadi 3-4 kali sehari dan dikarakteristikkan dengan kontraksi antegrade dan propulsif.
-
Defekasi
Defekasi ialah mekanisme yang kompleks dan terkoordinasi melibatkan pergerakan massa kolon, peningkatan tekanan intra abdominal dan rektal serta relaksasi lantai pelvis. Rasa ingin defekasi terbentuk ketika feses memasuki rektum dan menstimulasi reseptor di dinding rektum atau otot levator. 5 Distensi dari rektum menyebabkan relaksasi dari sfingter ani yang menyebabkan kontak dengan kanal anal. Refleks ini menyebabkan epitel memisahkan feses padat dari gas dan cair. 5
2.4 Epidemiologi
Secara epidemiologis, angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke-4 di dunia dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19.4 dan 15.3 per 100.000 penduduk.
1
Di Indonesia, menurut laporan registrasi kanker nasional, didapatkan angka yang berbeda. Didapatkan kecenderungan untuk umur yang lebih muda dibandingkan dengan laporan dari negara barat. Untuk usia di bawah 40 tahun data dari Bagian Patologi Anatomi FKUI didapatkan angka 35,36% .
1
Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
6.8%
8.7%
11.7%
Sigmoid 9.7%
Sekum 1.9%
51.5%
(sumber : Abdullah, 2006). 2.5 Etiologi
Penyebab dari keganasan kolorektal memiliki faktor genetik dan lingkungan :
Sindroma kanker familial Terdapat berbagai faktor genetik yang berkaitan dengan keganasan kolorektal. Sebanyak 10-15 % kasus kanker kolorektal
Kasus sporadik Kasus sporadik merupakan bagian terbesar yaitu sekitar 85% dari seluruh keganasan kolorektal. Walaupun tidak ada mutasi genetik yang dapat diidentifikasi, namun kekerabatan tingkat pertama dari pasien kanker kolorektal memiliki peningkatan resiko 3-9 x untuk dapat terkena kanker.
Faktor lingkungan Faktor lingkungan yang ikut berpengaruh antara lain ialah diet. Diet tinggi lemak jenuh meningkatkan resiko. Memperbanyak makan serat menurunkan resiko ini untuk 6
individu dengan diet tinggi lemak. Studi epidemiologik juga memperlihatkan bahwa orang dari negara bukan industri lebih sedikit terkena resiko ini. 2.6 Patofisiologi
Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon (seperti pada displasia adenoma)1 Faktor lingkungan yang berperan pada karsinogenesis kanker kololrektal dapat dilihat pada tabel di bawah ini : Faktor Lingkungan Yang Berperan Pada Karsinogenesis Kanker Kololrektal 1. Probably related a.
Konsumsi diet lemak tinggi
b. Konsumsi diet lemak rendah 2. Possibly related a.
Karsinogen dan mutagen
b.
Heterocyclic amines
c.
Hasil metabolisme bakteri
d.
Bir dan konsumsi alkohol
e. Diet rendah selenium 3. Probably protektif a.
Konsumsi serat tinggi
b.
Diet kalsium
c.
Aspirin dan OAINS
d. Aktivitas fisik (BMI rendah) 4. Possibly protekstif a.
Sayuran hijau dan kuning
b.
Makanan dengan karoten tinggi
c.
Vitamin C dan E
d.
Selenium
e. Asam folat 5. Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor 6. Hormone Replacement Theraphy (estrogen)
(Sumber : Abdullah, 2006).
Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang mempercepat pertumbuhan 7
sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas kromosom (Cromosomal Insyability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit ( Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asl kenker kolon melalui mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN) disebabkan oleh hilangnya perbaikan ketidakcocokan atau missmatch repair (MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch (Abdullah, 2006). Gambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada perubahan dari adenoma kolon menjadi kanker kolon.
Awal dari proses terjadinya kanker kolon yang melibatkan mutasi somatik terjadi pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng selanjutnya berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang biasnya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal. Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53 menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang 8
lebih parah. Replikasi sel-sel dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele (misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor tumor yang lain seperti DCC ( Deleted in Colon Cancer ) yang merupakan transformasi akhir menuju keganasan. 2.7 Manifestasi klinis
Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum). Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Kolon kanan memiliki kaliber yang besar, tipis dan dinding distensi serta isi fecal
ialah air. Karena fitur anatomisnya, karsinoma kolon kanan dapat tumbuh besar sebelum terdiagnosa. Pasien sering mengeluh lemah karena anemia. Darah makroskopis sering tidak tampak pada feses tetapi dapat mendeteksi tes darah samar. Pasien dapat mengeluh ketidaknyamanan pada kuadran kanan perut setelah makan dan sering salah diagnosa dengan penyakit gastrointestinal dan kandung empedu. Jarang sekali terjadi obstruksi dan gangguan berkemih. Kolon kanan : -
Kelemahan yang tidak dapat dijelaskan / anemia
-
Tes darah samar pada feses
-
Gejala dispepsia
-
Ketidaknyamanan abdomen kanan persisten
-
Teraba massa abdominal
Kolon kiri memiliki lumen yang lebih kecil dari yang kanan dan konsistensi feses
ialah semisolid. Tumor dari kolon kiri dapat secara gradual mengoklusi lumen yang menyebabkan gangguan pola defekasi yaitu konstipasi atau peningkatan frekuensi BAB. Pendarahan dari anus sering namun jarang yang masif. Feses dapat diliputi atau tercampur dengan darah merah atau hitam. Serta sering keluar mukus bersamaan dengan gumpalan darah atau feses. Kolon kiri : -
Gangguan pola buang air besar
-
Darah makro pada feses 9
-
Gejala obstruksi
Pada kanker rektum, gejala utama yang terjadi ialah hematokezia. Perdarahan
seringkali terjadi persisten. Darah dapat tercampur dengan feses atau mukus. Pada pasien dengan perdarahan rektal pada usia pertengahan atau tua, walaupun ada hemoroid, kanker tetap harus dipikirkan. Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon. Rektum : -
Pendarahan per rektal
-
Gangguan pola buang air
-
Adanya sensasi tidak lampias
-
Teraba tumor intrarectal
Tabel 2.2 Gambaran klinis karsinoma kolorektal ASPEK KLINIS NYERI DEFEKASI
KOLON KANAN Kolitis Karena penyusupan Diare/diare berkala
KOLON KIRI Obstruksi Obstruksi Konstipasi progresif
REKTUM Proktitis Obstruksi Tenesmi terus
Hampir selalu Samar/makroskopik
menerus Hampir selalu Makroskopik
OBSTRUKSI DARAH PADA
Jarang Samar
FESES FESES DISPEPSIA ANEMIA MEMBURUKNYA
Normal/diare berkala Normal Sering Jarang Hampir selalu Lambat Hampir selalu Lambat 10
Perubahan bentuk Jarang Lambat Lambat
KEADAAN UMUM 2.7 Stadium
Stadium dan faktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan gambar di bawah ini: Dukes A B1 B2 C D
Stadium TNM
Deskripsi histopatologi
Bertahan 5
I
Kanker terbatas pada
tahun (%) >90
II III
mukosa/submukosa Kanker mencapai muskularis Kanker cenderung
85 70-80
IV V
masuk/melewati mukosa Tumor melibatkan KGB regional Metastasis
35-65 5
Derajat
T1 N0M0 T2 N0M0 T3 N0M0 Tx N1M0 Tx N2M1
2.8 Pendekatan Diagnosis
Pada pasien dengan gejala keberadaan kanker kolorektal dapat dikenali dari beberapa tanda seperti : anemia mikrositik, hematozesia, nyeri perut, berat badan turun atau perubahan defekasi oleh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau radiologi. Temuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasma namun bila tidak ada darah samar tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma. Laboratorium
Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan hasil normal. Perdarahan intermitten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui darah samar feses atau anemia defisiensi besi. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip kolon dengan spesifitas 85%. Bagian rektosigmoid sering untuk divisualisasi oleh karena itu pemeriksaan rektosigmoideskopi masih diperlukan. Bilamana ada lesi yang mencurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi. Pemeriksaaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi. Gambaran radiologi kanker kolon dengan menggunakan pemeriksaan barium enema dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
11
Kolonoskopi
Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan. Pemeriksaan kolon yang lengkap dapat mencapai >95% pasien. Rasa tidak nyaman yang timbul dapat dikurangi dengan pemberian obat penenang intravena meskipun ada risiko perforasi dan perdarahan. Kolonoskopi dengan enema barium terutama untuk mendeteksi lesi kecil seperti adenoma. Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik pada pasien yang diperkirakan menderita polip kolon. Kolonskopi mempunyai sensitivitas 95% dan spesitivitas 99% paling tinggi untuk mendeteksi polip adenomatous, di samping itu dapat melakukan biopsi untuk menegakkan diagnosis secara histologis dan tindakan polipektomi penting untuk mengangkat polip.
Evaluasi histologis
Adenoma diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan, yang paling sering adalah adenoma tubular 85%, adenoma tubulovisum 10% dan adenoma serrata 1%. Temuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan berat. Gambaran atipik berat menunjukkan adanya fokus karsinomatosus namun belum menyentuh membran basalis. Bilamana sel ganas menembus membran basalis tapi tidak melewati muskularis mukosa disebut karsinoma intramukosa. Secara umum displasi bearat atau adenokarsinoma berhubungan dengan dengan ukuran polip dan dominasi jenis vilosum. Gambaran histologis kanker kolon bisa dilihat pada gambar di bawah ini :
12
(sumber : Abdullah, 2006)
Diagnosis kanker kolon melalui sigmoidoskopi, barium enema atau kolonoskopi dengan biopsi harus diikuti dengan prosedur penentuan stadium untuk menentukan luasnya tumor. Pemeriksaan CT scan abdomen dan radiografi dada harus dilakukan, adanya tumor yang terloksalisir biasanya mengharuskan pembedahan radikal untuk mengeksisi tumor secara total dengan tepi minimal 6 cm dan dengan reseksi en bloc pada semua kelenjar getah bening di akar mesenterium (Schein, 1997) Deteksi dini pada pasien tanpa gejala
Deteksi dini pada masyarakat luas dilakukan dengan beberapa cara, seperti : tes darah samar dari feses, dan sigmoidoskopi. Pilihan lain berdasarkan waktu antara lain: FOBT ( Fecal Occult Blood test ) setahun sekali, sigmoidokopi fleksibel setiap 5 tahun, enema barium kontras ganda setiap 5 tahun dan kolonoskopi setiap 10 tahun (Abdullah, 2006).
2.9 Diagnosis
Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya di lakukan setiap 3 tahun untuk usia diatas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis. Diagnosis pada pasien dapat dilakukan sesuai bagan di bawah ini:
13
(Diadaptasi dari Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:594-642 [Published errata in Gastroenterology 1997;112:1060 and 1998;114:635].)
2.10 Penatalaksanaan
Meskipun adenoma kolon merupakan lesi pre maligna, namun perjalanan menjadi adenokarsinoma belum diketahui. Pengamatan jangka panjang menunjukkan bahwa perkembangan menjadi adenokarsinoma dari polip 1 cm 3% setelah 5 tahun, 8% setelah 10 tahun dan 24% setelah 20 tahun diagnosis ditegakkan. Pertumbuhan dan potensi ganas bervariasi secara substansial. Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk perubahan adenoma 14
menjadi adebikarsinoma adalah 7 tahun, laporan lain menunjukkan polip adenomatous dengan atipia berat menjadi kanker membutuhkan waktu rata-rata 4 tahun dan bila atipia sedang 11 tahun (Abdullah, 2006). Kemoprevensi
Obat Anti Inflamatori Steroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan dengan penurunan motalitas kanker kolon. Bebrapa OAIN seperti sulindac dan celecoxib telah terbukti sewcara efektif menurunkan insidens berulangnya adenoma pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis (FAP). Data epidemiologi menunjukkan adanya penurunan risiko kanker di kalangan pemakai OAIN namun bukti yang mendukung manfaat pembrian aspirin dan OAIN lainnya untuk mencegah kanker kolon sporadik masih lemah. (FKUI) Endoskopi dan operasi
Umumnya polip adenomentasi dapat diangkat dengan tingkat polipektomi. Bila ukuran <5mm maka pengangkatan cukup dengan biopsi atau elektrokoagulasi bipolar. Di samping polipektomi dapat diatasi dengan operasi, indikasi untuk hemikolektomi adalah tumor di caecum, kolon ascenden, kolon transversum tetapi lesi di fleksura lienalis dan kolon desenden di atasi dengan hemikolektomi kiri. Tumor di sigmoid dan rektum proksimal dapat diangkat dengan tindakan Low Anterior Resection (LAR). Angka mortalitas akibat operasi sekitar 5% tetapi bila operasi dikerjakan secara emergensi maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi. Reseksi terhadap metastasis di hepar dapat memberikan hasil 23-35% rata-rata bebas tumor. Terapi utama untuk kanker usus besar adalah pembedahan dengan eksisi luas, mencakup daerah drainase limfe yang tepat. Untuk kebanyakan pasien, eksisi yang tepat adalah hemikolektomi kiri atau kanan, tetapi pada beberapa pasien dengan beberapa adenoma dan pasien muda dengan kanker, beberapa ahli bedah menyarankan kolektomi total dan anastomosis ileorektal.
a. Kanker kolon kanan kanker kolon kanan dengan atau tanpa obstruksi diterapi dengan hemikolektomi kanan dan anastomosis promer. Reseksi diindikasikan meskipun ada metastasis hepatik, karena reseksi merupakan paliasi terbaik. Pada pasien dengan obstruksi yang nyata, operasi harus dilakukan sebagai tindakan darurat. Kadang-kadang reseksi tidak mungkin dilakukan, dan ahli bedah harus memintas tumor dengan menganastomosis ileum ke kolon transversal. Pengangkatan usus kanan dapat dilihat pada gambar di bawah ini : 15
(Sumber : Jones dan Schofield, 1996) b. Kanker kolon kiri Jika tidak ada obstruksi usus, maka terapi pilihan untuk kanker kolon kiri adalah eksisi luas dengan hemikolektomi kiri atau kolektomi sigmoid dengan anastomosis primer. Reseksi dilakukan meskipun ada tumor sekunder dari hepar, karena reseksi memberikan paliasi terbaik. Kolostomi saja tidak pernah dipertimbangkan bila tidak ada obstruksi, karena mempunyai nilai paliatif yang kecil. Hemikolektomi kiri dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
Pada kasus dengan obstruksi kolon kiri, metode tradisional yang digunakan adalah prosedur 3 tahap: 1. Kolostomi saja 2. Reseksi dengan anastomosis 3. Penutupan kolostomi Perkembangan selanjutnya menunjukkan adanya kecenderungan ke arah reseksi sebagai prosedur primer. Seringkali tidak dilakukan anastomosis pada operasi darurat. Kolon atas yang tersisa dikeluarkan seperti pada kolostomi, dan kolon bawah dikeluarkan (dengan menghasilkan fistula mukus) atau ditutup (dengan prosedur Hartmann). Operasi kedua dapat dilakukan jika pasien sudah benar-benar pulih dan kesinambungan usus dapat dipertahankan. Tindakan lebih lanjut dapat dilakukan dengan cara tidak hanya mereseksi tumor tetapi juga melakukan anastomosis primer. Hal ini dibantu dengan pembilasan kolon di atas meja 16
operasi, yang membersihkan kolon dari feses dan mengurangi disproporsi ukuran antara usus yang di atas dan di bawah karsinoma yang direseksi. Pilihan lebih lanjut adalah melakukan kolektomi subtotal dan anastomosis usus kecil ke sisa kolon distal atau rektum. c. Karsinoma rektum Pada tumor rectum 1/3 proximal dilakukan reseksi anterior tinggi (12-18 cm dari garis anokutan) dengan atau tanpa stapler. Pada tumor rectum 1/3 tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan spingter anus, sedangkan pada tumor 1/3 distal dilakukan amputasi rectum melalui abdominal perineal. Reseksi abdoperineal dengan kel retroperitoneal menurut geenu-miles. Alat stapler untuk membuat anastomisis di dalam panggul antara ujung rectum yang pendek dan kolon dengan mempertahankan anus dan untuk menghindari anus pneternaturalis.Reseksi anterior rendah pada rectum dilakukan melalui laparatomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomisis kolorektal/ koloanal rendah
Pilihan terapi untuk kanker rektum bagian bawah lebih bervariasi, terapi standar untuk tumor <6cm dari tepi anal masih dengan eksisi abdominoperineal rektum dengan kolostomi ujung. Terapi pilihan lain dapat dipertimbangkan. Beberapa tumor yang berdiameter 5-6 cm dapat ditangani dengan eksisi rektal dan anstomosis koloanal. Pada tumor kecil yang berdiameter kurang dari 3-4 cm tanpa terlihat penyebaran ekstra rektal, terapi lokal mungkin efektif; dengan pemilihan cermat, hasil akhir dapat sangata baik. Metode yang memuaskan adalah eksisi lokal, dekstruksi dengan diatermi dan radioterapi lokal. Terapi ajuvan
Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi. Kemoterapi ajuvan dimaksudkan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker kolon setelah operasi. Pasien dengan kriteria Dukes C yang mendapat levamisol dan 5 FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas tumor. Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh pada pasien dengan kriteria Dukes B. Irinotecan (CPT11) inhibitor topoisomer dapat memperpanjang masa harapan hidup. Oxaliplatin analog platinum juga memperbaiki
17
respon setelah diberikan 5FU dan leucoverin. Manajemen kanker kolon yang tidak reseksibel meliputi : Nd-YAG foto koagulasi laser dan self expanding metal endoluminal stent. Pemilihan terapi pada pasien disesuaikan dengan stadium penyakitnya, seperti gambar dibawah ini:
Pertimbangan untuk melakukan terapi bedah dilakukan berdasarkan stadium kanker pasien, seperti bagan bawah ini: Penentuan stadium
A
Tumor Dukes A dan B1
B
C
Tumor Dukes B2 dan C
Pembedahan radikal
Pembedahan radikal
Observasi
Observasi
Percobaan klinis dengan terapi ajuvan
Tumor metastasis
Pembedahan paliatif
Kemoterapi
Keterangan : A. Tumor dengan klasifikasi Dukes A atau B 1,
dimana tumor belum mempenetrasi
keseluruhan tebal dinding usus, bentuk kemoterapi ajuvan tidak diperlukan, tetapi rencana pengawasan ketat untuk dteksi dini adanya rekurensi harus dilakukan. Tindakan tersebut harus termasuk adanya pemeriksaan fisik dan pemeriksaan carciniembryogenik antigen (CEA) tiap 3 bulan dan foto dada dengan interval 6 bulan. Kolonoskopi harus diulangi dalam waktu 1 tahun untuk mendeteksi secara dini adanya pembentukan polip dan, jika negatif selanjutnya harus diulangi dengan interval 3 tahun. Follow-up yang 18
lebih ketat diperlukan pada pasien dengan tumor yang timbul pada keadaan peradangan usus (inflammatory bowel disease) atau sindroma poliposis herediter. Pada kasus tersebut, harus diambil pertimbangan untuk melakukan kolektomi profilaksis. B. Bagi pasien dengan lesi dukes B 2 dan C, dengan penetrasi melalui lapisan muskularis dan/metastasis kelenjar getah bening regional, harus diambil pertimbangan untuk memasukkan pasien ke dalam percobaan terapi klinis terapi ajuvan. Pada saat ini, data dari percobaan terkontrol tidak mengharuskan pemakaian rutin kemoterapi ajuvan dengan 5-flourouracil (5-FU) atau dengan kombinasi 5-FU dengan semustine (methylCCNU [methyl-cyclohexyl chloroethylni-trosoureal]). C. Pada keadaan metastasis, pertimbangan pertama harus diberikan terhadap reseksi paliatif tumor primer. Komplikasi berupa obstruksi, perdarahan, dan perforasi mungkin ditemukan. Metastasis simptomati harus dihilangkan dengan kemoterapi. Walaupun pemberian 5-FU secara intravena dengan jadwal setiap minggu atau tiap 5 hari merupakan seni dalammemberikan pengobatan, penelitian sekarang masih dalam perkembangan untuk mencari bentuk pengobatan yang lebih efektif baik dengan kombinasi 5-FU dengan leucovorin dan/methotrexate, atau dengan memberikan infus intravena setiap 2 minggu dengan cis-platinum. Bagi pasien dengan metastasis ke hepar, pasien tertentu dengan nodul tumor tunggal mungkin merupakan calon untuk reseksi hepar parsial yang dalam beberapa penelitian telah menyebabkan kemungkinan hidup yang lama dan bebas dari penyakit pada 25% kasus. Selain itu, penggunaan infs 5-FU atau 5-FUDR (5=fluorodeoxyuridine) ke dalam sirkulasi arteri hepatik telah dilaporkan meningkatkan paliasi dalam beberapa serial, walaupun belum dibuktikan dapat memperbaiki kemungkinan bertahan hidup dalam kontrol lengkap.
2.11 Komplikasi
Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal, antara lain : a. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi b. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal c. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan Komplikasi yang timbul setelah pembedahan (reseksi usus besar) dibagi menjadi 2 berdasarkan perkiraan waktu munculnya komplikasi, yaitu komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera meliputi : a. Kardiorespirasi 19
b. Kebocoran anastomosis c. Infeksi luka d.Retensi urine e. Impoten Komplikasi lambat meliputi : a. Kekambuhan b. Sistemik c. Lokal 2.12 Faktor prognostis Harapan hidup pasien dengan kanker kolon bergantung pada derajat penyebaran saat pasien datang. Prognosis pasien berhubungan dengan dalamnya penetrasi tumor ke dinding kolon, keterlibatan KGB regional atau metastasis jauh, penyebaran lokal yang dapat menyebabkan perlekatan dengan struktur yang tak dapat diangkat, dan derajat histologi yang tinggi. Semua variabel ini digabung sehingga dapat ditentukan sistem staging yang dimodifikasi dari skala Dukes-Turnbull. Klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes-turnbull dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
BAB III KESIMPULAN
Karsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 150.000 kasus baru dan 60.000 20
diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal. Tingginya angka kematian tersebut menyebabkan berbagai upaya untuk menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap kelompok berisiko yang asimptomatis. Sebagian besar dari modalitas skrining yang dimaksud adalah radiologic imaging: Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoscopy, Double Contrast Barium Enema dan CT Colonography (CTC). Pemilihan modalitas skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi yang dimiliki, resiko dan keuntungan modalitas terhadap pasien, serta kemampuan operator. Penanganan karsinoma kolorektal membutuhkan kecermatan pemeriksaan preoperatif untuk dapat memutuskan modalitas terapi baik pembedahan, kemoterapi maupun radioterapi. Penanganan postoperatif dan follow-up sangat tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya. Hal ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya dapat ditentukan oleh imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI. Pada prinsipnya, semakin dini diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya dapat dengan pembedahan kuratif.
DAFTAR PUSTAKA
Abdullah, Murdani. 2006. Tumor Kolorektal dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV jilid I. FKUI : Jakarta hal: 373-378 Anonimous,http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/C/Cancer.html diupload tanggal 25 Oktober 2012 16:39 WIB. Doherty m, Gerard. 2006. CURRENT SURGICAL diagnosis & treatment 12th edition. International edition, p: 738. Jones & Schofield. 1996. Neoplasia Kolorektal dalam Petunjuk Penting Penyakit Kolorektal. EGC : Jakarta hal :58-65 Roediger, WEW. 1994.
Cancer of the Colon, rectum and Anus in Manual of Clinical
Oncology Sixth edition. UICC : Germany p:336-347 21
Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer
screening:
clinical
guidelines
and
rationale.
Gastroenterology
1997;112:594-642 [Published errata in Gastroenterology 1997;112:1060 and 1998;114:635].)
22
