Referat CARCINOMA MAMMAE
I.
Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh tubuh lain. Metastase bias terjadi pada kelenjar kelenjar getah bening bening ketiak ataupun ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel sel- sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.
II. Anatomi payudara normal
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fasia superfiial dari dinding depan dada. !asar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. !uapertiga dasar tersebut terletak di depan M.petoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian keil terletak di atas M.obli"uus e#ternus. Pada $%& wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. 'kor ini (tail (tail of Spene) Spene) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari *anger) dalam fasia fasia sebelah sebelah dalam dalam dari dari dindin dinding g medial medial aksila aksila+. +. anya anya ini jaringa jaringan n mammae mammae yang yang ditemukan seara normal di bawah fasia sebelah dalam.
1
Gambar . Poton!an sa!ital mammae dan dindin! dada sebela" depan
Gambar #. $opo!rafi aksila % Anterior view& view&
Setiap payudara terdiri dari %
sampai / lobus, beberapa
lebih
besar daripada yang lainnya,
berada
dalam
dimana
dihubungkan seara bebas
fasia
superfiial,
dengan
fasia
sebelah
dalam.
*obus-
lobus
ini
beserta
duktusnya
adalah
kesatuan kesatuan dalam anatomi, anatomi, bukan payudara pada
kesatuan
dalam bedah.Suatu biopsy
bukan
suatu lobektomi, dimana
prosedur
dari atau lebih
semaam
itu,
sebagian
lobus diangkat.
0ntara 0ntara fasia fasia superfi superfiia iall dan yang sebelah sebelah dalam terdap terdapat at ruang ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik. *igamentum suspensori 1ooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fasia superfisial, 2
Gambar . Poton!an sa!ital mammae dan dindin! dada sebela" depan
Gambar #. $opo!rafi aksila % Anterior view& view&
Setiap payudara terdiri dari %
sampai / lobus, beberapa
lebih
besar daripada yang lainnya,
berada
dalam
dimana
dihubungkan seara bebas
fasia
superfiial,
dengan
fasia
sebelah
dalam.
*obus-
lobus
ini
beserta
duktusnya
adalah
kesatuan kesatuan dalam anatomi, anatomi, bukan payudara pada
kesatuan
dalam bedah.Suatu biopsy
bukan
suatu lobektomi, dimana
prosedur
dari atau lebih
semaam
itu,
sebagian
lobus diangkat.
0ntara 0ntara fasia fasia superfi superfiia iall dan yang sebelah sebelah dalam terdap terdapat at ruang ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik. *igamentum suspensori 1ooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fasia superfisial, 2
melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadangkadang kadang,, fasia fasia superfi superfisial sial terfik terfiksasi sasi ke kulit, kulit, sehing sehingga ga tidak tidak mungki mungkin n dilaku dilakukan kan total mastectomy subk subkut utan an yang yang idea ideal. l. !enga !engan n adany adanyaa in2a in2asi si kega kegana nasan san,, seba sebagi gian an dari dari ligamentum 1ooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. +ni berbeda dengan penampilan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau disebut peau d'orange, d'orange, dimana pada peau pada peau d'orange perlekatan d'orange perlekatan subdermal dari folikelfolikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran e kungan dari kulit.
'uplai dara"
Mammae diperdarahi dari sumber, yaitu 0. 0. thoraia interna, abang dari 0. a#illaries, dan 0. interostal.
Gambar (. Pada 3& indi2idu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thorai,a#illary,
dan interostals. ). Pada 4/&, kontribusi dari 0.aksilaris tidak berarti. C. Pada %/&, 0.interostal hanya sedikit kontribusinya. 5ena aksilaris, 2ena thoraia interna, dan 2ena interostals 4-% mengalirkan darah dari kelenjar kelenjar mamma.5 mamma.5eena-2ena na-2ena ini mengikuti mengikuti arterinya. arterinya. 5ena aksilaris aksilaris terbentuk terbentuk dari gabungan 2ena brahialis dan 2ena basilia, terletak di medial atau superfiial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga atau abang petoral dari mammae.Setelah 2ena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, 2ena ini menjadi 2ena subla2ia. !i belakang, 2ena intero interostal stalis is berhub berhubung ungan an dengan dengan sistem sistem 2ena 2ena 2erteb 2ertebra ra dimana dimana masuk masuk 2ena 2ena a6ygos a6ygos,, hemia6y hemia6ygos gos,, dan aessor aessory y hemia6y hemia6ygos, gos, kemudi kemudian an mengal mengalirk irkan an ke dalam dalam 2ena 2ena a2a a2a superior. Ke depan, berhubungan dengan brahioephalia. Melalui jalur kedua jalur pertama, metastasis a mammae dapat menapai paru-paru. 3
Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.
Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang ber2ariasi. Seringnya pembagian menurut aagensen.
Gambar *. Kelen+ar !eta" benin! aksila dan payudara menurut klasifikasi dari ,aa!ensen %kiri&.Aliran limfatik mammae %kanan&.
Klasifikasi utama aagensen adalah a#illary dan internal thorai (mammary).
. Drainase Aksilaris %(-.( nodes&.
7roup . External mammary nodes (.8 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. +ni terletak sepanjang batas lateral dari M. petoralis minor, di bawah M. petoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga -9. !i bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar ple#us of Sappey.
4
Gambar 5.Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh
tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. entral axillary nodes. 4. !nterpectoral nodes (a path "hich can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. #etrosternal nodes.
7roup .$capular nodes (%.3 nodes).Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.*imfatik dari K7: ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe interistal. 7roup 4.entral nodes (. nodes).Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan K7: yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika K7: ini membesar, dapat menekan intercostobrachial ner2e, abang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.
7roup <.+nterpetoral nodes (=otter>s nodes) (.< nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok K7: terkeil dari K7: aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. petoralis major diangkat. 7roup %. Axillary vein nodes (/.8 nodes).Merupakan kelompok K7: terbesar kedua di aksila.Terletak di permukaan 2entral dan kaudal dari bagian lateral 2ena aksilaris. 7roup 9.$ubclavicular nodes (4.% nodes).Terletak pada permukaan 2entral dan kaudal dari bagian medial 2ena aksilaris. These lie on the audal and 2entral surfaes of the medial part of the a#illary 2ein. 5
#. Drainase Internal $"orai %Mammary&%/.- Nodes&
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fasia petoralis. K7: ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas retus abdominis. K7: sekitar <-% setiap sisinya, keil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta.Saluran ini bermuara ke dutus thoraius atau dutus limfatikus de#tra.=ute ke 2ena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila. !alam staging, bila ditemukan metastasis ke K7: suprala2iular, er2ial, atau ontralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M). ?ang termasuk K7: regional @ 1. K7: aksila (ipsilateral) @ interpectoral (#otter's) nodes dan K7: sepanjang 2ena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat @ a. *e2el + (low a#illa)@ K7: lateral dari tepi lateral M petoralis minor b. *e2el ++ (mida#illa)@ K7: antara tepi medial dan lateral M petoralis minor dan K7: interpetoral (=otter>s) . *e2el +++ (apial a#illary)@ K7: medial dari tepi medial M petoralis minor termasuk subla2iular, infrala2iular, or apial 1atatan @ K7: intramammary disandikan sebagai K7: aksila.
6
%ambar &. elompok kelenjar getah bening aksila. evel ! meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari . *ectoralis minor, evel !! meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di ba"ah . *ectoralis minor, evel !!! meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari . *ectoralis minor.
2. +nternal mammary (ipsilateral)@ K7: di ruang interosta sepanjang tepi sternum dalam fasia endothoraia.
Persarafan
Mammae dipersarafi oleh ner2us interosta -9, dengan abang-abangnya melewati permukaan kelenjar. abang mammae dari ner2us kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.
7
Gambar 0. 'araf1saraf perifer pentin! yan! ditemukan selama mastetomy
III. Epidemiolo!i
Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di 0merika Serikat lebih dari 9/,/// wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan
I2. Etiolo!i %3aktor risiko&
'tiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. :eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. :eberapa faktor risiko tersebut @
•
4mur 5
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. 0ngka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia <% tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 4% tahun, tetapi kankernya enderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah. •
= i6ayat kanker payudara 5 Aanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai 8
risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya. •
Ri6ayat Keluar!a 5
=isiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. =isiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia
Peruba"an payudara tertentu 5
:eberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. =isiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ C*1+SD. •
Peruba"an Genetik 5
:eberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain +#A, +#A-, dan beberapa gen lainnya. +#A and +#A- termasuk tumor supresor gen. Seara umum, gen :=10- beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan :=10- berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih "ell differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.Aanita yang memiliki gen +#A dan :=10 akan mempunyai risiko kanker payudara
•
Ri6ayat reproduksi dan menstruasi 5
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. :eberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas %% tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. !iferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Aanita yang mendapatkan
menopausal hormone therap ymemakai 9
estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker. •
Ras 5
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita *atin 0merika, 0sia, or 0frika. +nsidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi. •
7anita yan! mendapat terapi radiasi pada daera" dada 5
Aanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 4/ tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari. •
Kepadatan +arin!an payudara 5
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak.Aanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat. •
Overweight atau Obese setela" menopause5
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang over"eight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari kon2ersi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. •
Kuran!nya akti8itas fisik 5
Aanita yang akti2itas fisik sepanjang hidupnyakurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. !engan akti2itas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. •
Diet 5
:eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
2. Ge+ala Klinis Kanker Payudara 10
7ejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan, tetapi kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita.*ebih dari dari / perempuan enderung menderita gejala kanker payudara 7ejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh ukup besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. 7ejala kanker payudara sering belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke daerah 2ital tubuh.Entuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri seara teratur. 7ambaran klinis yang dapat ditemukan menurut 1hurhill ($$/), yaitu@ 1. :enjolan pada payudara, keras atau lembut. 2. Fyeri, yang ber2ariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid 3. Perubahan pada kulit payudara@ - Skin dimpling - Skin uler - Peau d>orange 4. 7angguan puting@ - Puting tertarik ke dalam - 'ksim (ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya) - Putting disharge.
VI. Klasifikasi kanker payudara 1. Fon in2asi2e arinoma a) !utal arinoma in situ uctal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer , merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium enderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered
or
irregular calcifications)
atau disebut kalsifikasi
mikro
(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. !1+S dapat menyebabkan keluarnya airan puting atau munulnya massa yang seara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. !1+S kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor 11
jinak.Sekitar /&-4/& kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika diabaikan dan tidak ditangani, !1+S dapat menjadi kanker in2asif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. !1+S munul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel enderung lebih in2asif dari tipe satunya.Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih keil dibandingkan sel normal.Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform.Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
A
)
%ambar /. uctal arcinoma in situ ( A ) dan $el0sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae ( B )
b) *obular arinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi *1+S kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-in2asif. :ermula dar+ kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengau pada Fational 12
1aner +nstitute, 0merika Serikat, seorang wanita dengan *1+S memiliki peluang %& munulnya kanker in2asi2e (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating dutal arinoma) sepanjang hidupnya.
Gambar 9. :obular arinoma in situ
2. +n2asi2e arinoma +. *aget1s disease dari papilla mammae *aget1s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun $8<. Seringnya munul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. *aget's disease biasanya berhubungan dengan !1+S ( uctal arcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker in2asif. :iopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar puat dan ber2akuola ( *aget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk *aget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker in2asif.
II.
+n2asi2e dutal arinoma a. Adenocarcinoma "ith productive fibrosis (scirrhous, simplex, 2$3) (3/&) Kanker ini ditemukan sekitar 3/& dari kanker payudara dan pada 9/& kasus 13
kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke K7: aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. :atasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok keil, dengan gambaran histologi yang ber2ariasi.
b. edullary carcinoma (<&) edullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar <& dari seluruh kanker payudara yang in2asif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan :=10-. Peningkatan ukuran yang epat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. /& kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa () infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; () inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (4) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau al2eolar. Sekitar %/& kanker ini berhubungan dengan !1+S dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari /& menunjukkan reseptor hormon. Aanita dengan kanker ini mempunyai 40year survival rate yang lebih baik dibandingkan FST atau invasive lobular carcinoma. . ucinous (colloid) carcinoma (&) ucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar & dari semua kanker payudara yang in2asif, biasanya munul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. *apillary carcinoma (&) *apillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar & dari semua kanker payudara yang in2asif. :iasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ekurannya keil dan jarang menapai diameter 4 m. M!i2itt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke K7: aksila yang rendah dan %- and /-year sur2i2al rate mirip 14
mucinous dan tubular carcinoma. e. 3ubular carcinoma (&) 3ubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar & dari semua kanker payudara yang in2asif. :iasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. ong0term survival mendekati //&. III.
!nvasive lobular carcinoma (/&) !nvasive lobular carcinoma sekitar /& dari kanker payudara.7ambaran histopatologi meliputi sel-sel keil dengan inti yang bulat, nuleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti ( signet0ring cell carcinoma).Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral.Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
+5.
Kanker yang jarang (adenoid cystic, s5uamous cell, apocrine)
Tabel !istribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien :oation
:obular %;& Dutal %;& Combination %;&
Fipple
.
-.8
-.$
1entral
9./
%.4
9.-
Epper inner
8.4
$.
3.4
*ower inner
4.3
<.8
4.$
Epper outer
48./
49.$
48.-
*ower outer
%.3
9.<
%.8
0#illary tail
/.3
/.3
/.9
G2erlappingH
-3.9
-3.
-$.$
FGS (not otherwise speified)
-3.9
-9.3
-9.%
H*esions o2erlap between two "uadrants within the breast.
VII. 'ta!in! 15
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Entuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau P0, rontgen, ES7, dan bila memungkinkan dengan 3 scan, scintigrafi, dll. :anyak sekali ara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TFM yang direkomendasikan oleh E+11 ( !nternational 6nion Against ancer dari 7orld 8ealth 9rgani:ation)B0J11 ( American ;oint ommittee 9n cancer yang disponsori oleh American ancer $ociety dan American ollege of $urgeons). TFM merupakan singkatan dari ITI yaitu tumor si:e atau ukuran tumor, IFI yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan IMI yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, F, dan M dinilai baik seara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (P0).
Pada kanker payudara, penilaian TFM sebagai berikut@ $ %tumor size&< ukuran tumor5
T /@ tidak ditemukan tumor primer T @ ukuran tumor diameter m atau kurang T @ ukuran tumor diameter antara -% m T 4@ ukuran tumor diameter % m T <@ ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan keil di kulit di luar tumor utama
N %noe&< kelen+ar !eta" benin! re!ional5
F /@ tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiakBaksilla F @ ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan F @ ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan F 4@ ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka ( supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
16
M %metastasis&< penyebaran +au"5
M #@ metastasis jauh belum dapat dinilai M /@ tidak terdapat metastasis jauh M @ terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, F, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut@ Stadium /@ Tis F/ M/ Stadium @ T F/ M/ Stadium ++ 0@ T/ F M/BT F M/BT F/ M/ Stadium ++ :@ T F M/ B T4 F/ M/ Stadium +++ 0@ T/ F M/BT F M/BT F M/BT4 F M/BT F M/ Stadium +++ :@ T< F/ M/BT< F M/BT< F M/ Stadium +++ 1@ Tiap T F4 M/ Stadium +5@ Tiap T-Tiap F-M
Kanker payudara mempunyai * stadium< yaitu @
1. Stadium + Tumor yang berdiameter kurang m tanpa keterlibatan limfonodus (*F) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.
17
2. Stadium ++a Tumor yang berdiameter kurang m dengan keterlibatan limfonodus (*F) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang % m tanpa keterlibatan limfonodus (*F) dan tanpa penyebaran jauh.
3. Stadium ++b Tumor yang berdiameter kurang % m dengan keterlibatan limfonodus (*F) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih % m tanpa keterlibatan limfonodus (*F) dan tanpa penyebaran jauh.
4. Stadium +++a Tumor yang berdiameter lebih % m dengan keterlibatan limfonodus (*F) tanpa penyebaran jauh. 18
5. Stadium +++b Tumor yang berdiameter lebih % m dengan keterlibatan limfonodus (*F) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke suprakla2ikula dengan keterlibatan limfonodus (*F) suprakla2ikula atau metastasis ke infrakla2ikula atau menginfiltrasi B menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan. Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. !idiagnosis sebagai +nflamatory :reast 1aner. :isa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh
19
6. Stadium +++ Ekuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infrakla2ikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe suprakla2ikular ipsilateral
6. Stadium +5 Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu @ tulang, paru-paru, li2er atau tulang rusuk.
VIII. Dia!nosis a. Ge+ala
7ejala yang yang paling sering meliputi @ 1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a.:enjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak b.Puting susu terasa mengeras 20
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a.Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara b.Puting susu tertarik ke dalam payudara c.Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. d.Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk. 3. Keluarnya sekret atau airan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak. Pada 44& kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. %/& wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Fyeri pada payudara biasan ya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.
b. Pemeriksaan fisik . Inspeksi
+npeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau putting susu, dan eritem
21
#. Palpasi
!ilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, suprakla2ikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
. Pemeriksaan penun+an!
1. Mammo!rafi Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya tahun sebelum menapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi. Mammografi telah digunakan di 0merika Etara sejak tahun $9/ dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimpro2isasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi kon2ensional menyalurkan dosis radiasi sebesar /, sentigray (7y) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Loto -ray thoraks menyalurkan %& dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (11) dan oblik mediolateral (M*G). M*G memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of $pence. !ibandingkan dengan M*G, 11 memberikan 2isualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar. =adiologis yang 22
berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false0positive sebesar /& dan false0negative sebesar 8&. 7ambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang
( stellate),
penebalan
asimetris
jaringan
mammae
dan
kumpulan
mikrokalsifikasi. 7ambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar $/&. Protokol saat ini berdasarkan Fational 1aner 1enter Fetwork (F11F) menyarankan bahwa setiap wanita diatas / tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 4 tahun. Pada usia di atas
#. 4ltrasono!rafi %4'G&
Penggunaan ES7 merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan ES7, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk o2al atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batasyang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. ES7 juga digunakan untuk mengarahkan fine0needle aspiration biopsy (LF0:), core0needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. ES7 merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter N m.
(. Ma!neti Resonane Ima!in! %MRI&
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. 0kan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat keil. 23
M=+ sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai ontoh, M=+ berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. M=+ juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadju2an.
*. )iopsi
-. )iomarker
:iomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. :iomarker sebagai salah 24
satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. :iomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. :iomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopre2entif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. Filai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain () petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PF10), :rEdr dan Ki98; () petanda apoptosis seperti bl- dan rasio ba#@bl-; (4) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial gro"th factor (5'7L) dan indeks angiogenesis; (<) gro"th factors dan gro"th factor receptors seperti human epidermal gro"th receptor ('=)=neu dan epidermal gro"th factor receptor ('7Lr) dan (%) p%4.
2III. 'krinin!
=ekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini me nurut American ancer $ociety@
Aanita berumur O
Aanita berumur /-4/ tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 4 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur / tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.
Aanita yang berisiko tinggi (/&) harus melakukan pemeriksaan M=+ dan mammogram setiap tahun.
Aanita yang risiko sedang (%-/&) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan M=+ atau tidak.
Aanita yang risiko rendah (%&) tidak perlu pemeriksaan M=+ periodik tiap tahun.
Aanita termasuk risiko tinggi bila @ - mempunyai gen mutasi dari :=10 atau :=10 - mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari :=10 atau :=10 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik 25
- mempunyai risiko kankerO / -%& menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga - pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur /-4/ tahun - mempunyai i0
Aanita dengan risiko sedang bila @ - mempunyai risiko kanker %-/& menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga - mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (!$), lobular carcinoma in situ (!$), atypical ductal hyperplasia (A8), atau atypical lobular hyperplasia (A8) - mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram -
IX. Penatalaksanaan Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium +, ++, dan +++. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T4,T<) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium +5 dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.
A. $erapi seara pembeda"an
. Mastektomi partial %breast !onservation&
Tindakan konser2atif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status K7: (kelenjar getah bening) aksilla.=eseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.Tindakan konser2atif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae in2asif stadium + atau ++.Aanita dengan !1+S hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adju2an.Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple0areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.Jaringan karsinoma 26
diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.!ilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi '=-Bneu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi K7: aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran K7:. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi K7: akilla tidak dilakukan.
#. "oifie #ai!al "aste!tom$
odified radical mastectomy mempertahankan baik M. petoralis mayor and M. petoralis minor, dengan pengangkatan K7: aksilla le2el + dan ++ tetapi tidak le2el +++. Modifikasi Patey mengangkat M. petoralis minor dan diseksi K7: a#illa le2el +++. :atasan anatomis pada odified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya -4 m dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subal2ia. Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi K7: aksilla, sekitar 4/& dari semua kasus. Pemasangan closed0system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga airan drainage kurang dari 4/ mlBhari. +nfeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin0flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed0system suction drainage. +nsidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar /&. !iseksi K7: aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya K7: patologis dan obesitas merupakan faktorfaktor predisposisi.
). $erapi seara medikalis %non1pembeda"an& . Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Entuk wanita dengan !1+S, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adju2an diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium +, ++a, atau ++b setelah lumpectomy. =adiasi juga diberikan pada kasus resikoBkeurigaan metastasis yang tinggi. 27
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium +++a atau +++b), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adju2an.
2. Kemoterapi a. Kemoterapi ad+u8an
Kemoterapi adju2an memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran K7: dengan tumor berukuran kurang dari /,% m dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor /,9 sampai m tanpa pembesaran K7: dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Laktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk in2asi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, o2erekspresi '=-Bneu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adju2an. 1ontoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, do#orubisin, %fluorourasil dan methotre#ate. Entuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari m, kemoterapi adju2an ook untuk diberikan. =ekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan FS0:P :-%, untuk stadium +++a yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adju2an dengan do#orubisin diikuti terapi radiasi.
b. %eoa&uvant !hemothera'$
Kemoterapi neoadju2an merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. =ekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadju2an dengan regimen adriamyin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi K7: aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adju2an, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Entuk Stadium +++a inoperabel dan +++b, kemoterapi neoadju2an digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
(. $erapi anti1estro!en
!alam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor 28
hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. =eseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari $/& karsinoma duktal dan lobular in2asif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamo#ifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. =espon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 9/& pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar /& pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamo#ifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Fyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi airan dapat terjadi pada pengunaan tamo#ifen. =esiko jangka panjang pengunaan tamo#ifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamo#ifen dihentikan setelah % tahun. :eberapa ahli onkologi merekomendasikan tamo#ifen untuk ditambahkan pada terapi neoadju2an pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Entuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium +5, antiestrogen (tamo#ifen), dipilih sebagai terapi awal.
*. $erapi antibodi anti1,ER#=neu
Penentuan ekspresi '=-Bneu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. al ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran K7:, untuk membantu pemilihan kemoterapi adju2an karena dengan regimen adriamyin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan o2erekspresi '=-Bneu. Pasien dengan o2erekspresi er-Bneu mungkin dapat diobati dengan trastu6umab yang ditambahkan pada kemoterapi adju2an.
X. Pro!nosis $urvival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun $34$38 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka %-year sur2i2al untuk stadium + adalah $<&, stadium ++a 3%&, ++b 8/&, dimana pada stadium +++a sekitar %&, +++b <3& dan untuk stasium +5 adalah 3&.
29
