REFERAT ANEMIA GRAVIS
Oleh : Elsya Natalia P 15710263 Pembimbing dr. Nisvi Dewi Andaningrum, Sp.PD BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO 2017
1
BAB I PENDAHULUAN
Anemia adalah suatu masalah kesehatan global yang terjadi pada negara berkembang maupun negara maju, dapat dap at terjadi pada seluruh fase kehidupan, namun paling sering terjadi p ada wanita hamil dan anak-anak. Anemia merupakan salah satu indikator buruknya nutrisi dan status kesehatan seseorang. Anemia dapat meningkatkan risiko mortalitas ibu dan anak, menghambat perkembangan kognitif dan psikologis anak, dan menurunkan produktifitas seseorang.1 Secara global, berdasarkan data WHO tahun 1993 hingga 2005, anemia diderita oleh 1,62 milyar orang. Prevalensi tertinggi terjadi pada anak usia belum sekolah, dan prevalensi terendah pada laki-laki dewasa. Asia tenggara merupakan salah satu daerah yang dikategorikan berat dalam prevalensi anemia.2 Anemia adalah keadaan berkurangnya sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin (Hb) di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin. Anemia dipengaruhi oleh tiga faktor utama yaitu usia, jenis kelamin, dan populasi. Diagnosis anemia
ditegakkan
berdasarkan
temuan
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
dan
laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis yang sering tidak khas. Suatu anemia gravis dikatakan bila konsentrasi Hb ≤ 7 g/dL selama 3 bulan berturut-turut atau lebih. Anemia gravis dapat dikarenakan kanker, malaria, thalassemia mayor, defisiensi besi, leukemia, dan infeksi cacing1
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi anemia gravis
Anemia gravis adalah anemia anemia apa bila konsentrasi Hb ≤ 7 g/dL selama 3 bulan berturut-turut atau lebih. Anemia gravis timbul akibat penghancuran sel darah merah yang cepat dan hebat. Anemia gravis lebih sering dijumpai pada penderita anak-anak. Anemia gravis dapat bersifat akut dan kronis. Anemia kronis dapat disebabkan oleh anemia defisiensi besi (ADB), sickle cell anemia (SCA), talasemia, spherocytosis, spherocytosis, anemia aplastik dan leukemia. Anemia gravis kronis juga dapat dijumpai pada infeksi kronis seperti tuberkulosis (TBC) atau infeksi parasit yang lama, seperti malaria, cacing dan lainnya. Anemia gravis sering memberikan gejala serebral seperti tampak bingung, kesadaran menurun sampai koma, serta gejala-gejala gangguan jantung-paru 3
B. Fisiologi Eritrosit
Eritrosit (sel darah merah) dihasilkan pertama kali di dalam kantong kuning saat embrio pada minggu-minggu pertama. Setiap milliliter darah mengandung sekitar 5 milyar eritrosit, sehingga secara klinis kadar eritrosit dilaporkan sebagai 5 juta sel/mm3. Eritrosit adalah sel berbentuk piringan bikonkaf dengan diameter 8µm, ketebalan 2 µm di tepi luar, dan ketebalan 1 µm di bagian tengah. Bentuk bikonkaf akan menghasilkan luas permukaan yang lebih besar untuk difusi oksigen menembus membrane dibandingkan dengan bentuk sel bulat dengan volume yang sama. Tipisnya sel memungkinkan oksigen cepat berdifusi antara bagian paling dalam sel dan eksterior sel. Ciri anatomik terpenting yang memungkinkan eritrosit mengangkut oksigen adalah adanya hemoglobin di dalamnya.3
3
Molekul hemoglobin memiliki dua bagian : 1. Globin, yaitu suatu protein yang terbentuk dari empat rantai polipeptida yang sangat berlipat-lipat. 2. Gugus heme, yaitu empat gugus non protein yang mengandung besi yang masing-masing berikatan dengan salah satu polipeptida. Masing-masing dari keempat atom besi dapat berikatan secara reversible dengan satu molekul oksigen. Oleh karena itu, satu molekul hemoglobin dapat mengambil empat molekul oksigen di paru. Sekitar 98,5% oksigen di dalam darah terikat ke hemoglobin.3
Berikut ini struktur molekul hemoglobin :
Gambar 2.2. Struktur molekul hemoglobin3
Selain mengangkut oksigen, hemoglobin juga dapat berikatan dengan : a. Karbon dioksida (CO2). Hemoglobin membantu mengangkut gas ini dari sel jaringan kembali ke paru. b. Bagian hidrogen asam (H+) dari asam karbonat terionisasi. 4
Zat ini dihasilkan di tingkat jaringan dari karbon dioksida. Hemoglobin menyangga asam ini sehingga asam ini tidak banyak menyebabkan perubahan pH darah. c. Karbon monoksida (CO). Gas ini dalam keadaan normal tidak terdapat di dalam darah, tetapi jika terhirup maka gas ini cenderung menempati bagian hemoglobin yang berikatan dengan oksigen sehingga terjadi keracunan CO. d. Nitrat oksida (NO) Di paru, NO yang bersifat vasodilator berikatan dengan hemoglobin. NO ini dibebaskan di jaringan, tempat zat ini melemaskan dan melebarkan arteriol local. Vasodilatasi ini membantu menjamin bahwa darah kaya oksigen dapat mengalir lancar dan juga membantu menstabilkan tekanan darah.6 Oleh sebab itu, hemoglobin berperan besar dalam transport oksigen, sekaligus memberi kontribusi signifikan pada transport karbon dioksida dan kemampuan
darah
menyangga
pH.
Selain
itu,
dengan
mengangkut
vasodilatornya sendiri, hemoglobin membantu menyalurkan oksigen yang dibawanya.3 Untuk memaksimalkan kandungan hemoglobin, satu eritrosit dipenuhi oleh lebih dari 250 juta molekul hemoglobin, menyingkirkan hamper semua organel yang lain. Sel darah merah tidak mengandung nucleus, organel, atau ribosom. Selama perkembangan sel, struktur-struktur ini dikeluarkan untuk menyediakan ruang lebih banyak bagi hemoglobin.3 Selama perkembangan intra uterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpa, sampai sumsum tulang terbentuk dan mengambil alih produksi eritrosit secara eksklusif. Pada anak-anak, sebagian besar tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring pertambahan usia, sumsum tulang kuning
yang
tidak
mampu
melakukan
5
eritropoiesis
perlahan-lahan
menggantikan sumsum merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, seperti sternum, iga, dan ujung-ujung proksimal tulang panjang di ekstremitas.3 Berikut ini tahapan pembentukan eritrosit di dalam sumsum tu lang :
Gambar 2.3. Tahapan pembentukan eritrosit3
Di dalam sumsum merah terdapat pluripotent stem cell yang belum berdiferensiasi, yang kemudian secara terus-menerus membelah diri dan berdiferensiasi untuk menghasilkan semua jenis sel darah. Myeloid stem cell adalah stem cell yang telah berdiferensiasi sebagian yang akan berkembang menjadi eritrosit dan beberapa jenis sel darah lainnya. Eritroblas merupakan sel yang masih memiliki nucleus dan organel-organel sel. Retikulosit merupakan eritrosit imatur yang masih mengandung organel remnants. Eritrosit matur sudah tidak memiliki nucleus maupun organel, dan kemudian akan dilepaskan ke dalam kapiler yang menembus sumsum tulang.3 Gambar
berikut
ini
menunjukkan
diperankan oleh eritropoietin :
6
regulasi
eritropoiesis
yang
Gambar 2.4. Regulasi pembentukan eritrosit4
Pada keadaan penurunan perfusi oksigen ke ginjal, misalnya pada hipoksia atau proses hemolisis, maka ginjal akan terangsang untuk mengeluarkan eritropoietin ke dalam darah, sehingga terjadi eritropoiesis di sumsum tulang. Eritropoietin akan merangsang maturasi dan proliferasi eritrosit. Peningkatan aktivitas eritropoietik ini meningkatkan jumlah eritrosit di dalam darah, sehingga kapasitas darah mengangkut oksigen meningkat dan penyaluran oksigen ke jaringan kembali normal. Jika penyaluran oksigen ke
7
ginjal telah kembali normal, maka sekresi eritropoietin akan dihentikan sampai dibutuhkan kembali. Dengan mekanisme ini, produksi eritrosit dalam keadaan normal disesuaikan dengan kerusakan atau kehilangan sel-sel tersebut, sehingga kemampuan darah mengangkut oksigen relatif konstan. Pada kehilangan eritrosit yang berlebihan, misalnya pada perdarahan atau kerusakan abnormal eritrosit muda dalam darah, laju eritropoiesis dapat meningkat menjadi lebih dari enam kali lipat nilai normal.4
Siklus hidup sel darah merah dijelaskan pada gambar berikut :
Gambar 2.5. Siklus hidup eritrosit4 8
Setelah dibentuk dan di sumsum tulang, sel darah merah akan dikeluarkan menuju aliran darah. Tanpa DNA dan RNA, eritrosit tidak dapat membentuk protein untuk memperbaiki sel, tumbuh, dan membelah atau memperbarui enzim-enzimnya. Eritrosit hanya bertahan hidup selama sekitar 120 hari, dengan kecepatan penghancuran rata-rata dua hingga tiga juta sel per detik.3 Seiring dengan proses penuaan, membrane plasma eritrosit yang tidak dapat diperbaiki akan menjadi rapuh dan mudah pecah sewaktu sel terjepit melewati titiktitik penyempitan di dalam system vaskular. Sebagian besar eritrosit tua dihancurkan di limpa, karena jaringan kapiler organ ini yang sempit dan berkelok-kelok merusak sel-sel rapuh ini. Sel darah merah dari sirkulasi akan keluar melalui arteriol di pulpa limpa, kemudian melalui pori-pori kecil akan memasuki sinus limpa. Di dalam sinus limpa inilah eritrosit dihancurkan, kemudian fragmen selnya difagosit oleh makrofag yang ada di sumsum tulang, nodus limfoid, limpa, dan hati. Heme yang dihasilkan pada proses hemolisis akan diubah menjadi bilirubin, sedangkan zat besi akan digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin.4 Sekitar dua pertiga zat besi yang ada di dalam tubuh terkandung di dalam hemoglobin. Seperempatnya ada dalam bentuk zat besi simpanan (ferritin, hemosiderin), dan sisanya sebagai zat besi fungsional (mioglobin dan enzim-enzim yang mengandung besi). Tubuh akan kehilangan zat besi sebesar 1-2 mg/hari. Penyerapan zat besi di usus terutama terjadi di duodenum dan bervariasi jumlahnya tergantung kebutuhan tubuh. Tubuh akan menyerap 3-15 persen zat besi dari makanan, dan dapat meningkat hingga 25 persen pada defisiensi zat besi. Konsumsi zat besi minimum yang direkomendasikan paling sedikit adalah 10-20 mg/hari.4
9
Berikut ini proses absorpsi, penyimpanan, dan daur ulang zat besi di dalam tubuh :
Gambar 2.6. Absorpsi, penyimpanan, dan daur ulang zat besi4
10
Zat besi diabsorpsi dari duodenum dari makanan, terutama dari hemoglobin dan mioglobin pada daging dan ikan. Zat besi tersebut sebagian besar dalam bentuk Fe2+, yang akan langsung diabsorpsi dalam bentuk heme- Fe2+. Setelah memasuki sel mukosa, enzim heme oksigenase akan melepaskan heme dan Fe2+, kemudian Fe2+ akan dioksidasi menjadi Fe3+. Bentuk tersebut dapat tetap berada di dalam sel mukosa dalam bentuk ferritin-Fe3+ untuk kemudian dikembalikan lagi ke lumen usus pada saat regenerasi sel, atau dapat pula masuk ke sirkulasi darah.4 Zat besi yang tidak terikat dengan heme hanya dapat diabsorpsi oleh sel mukosa usus dalam bentuk Fe2+, sehingga Fe3+ yang tidak terikat heme harus terlebih dahulu direduksi menjadi Fe2+ oleh enzim ferri reduktase dan askorbat yang berada di permukaan sel mukosa muk osa usus. Kemudian Fe2+ diabsorpsi melalui proses transport aktif sekunder, yaitu melalui protein simport Fe2+-H+. Dalam proses ini, pH kimus yang rendah berperan penting untuk meningkatkan kadar H+ sehingga transport Fe2+ ke dalam sel mukosa meningkat, serta untuk memisahkan zat besi dari kompleks makanan di usus.4 Penyerapan zat besi ke dalam aliran darah diregulasi oleh mukosa usus. Ketika terjadi defisiensi zat besi, aconitase (protein regulasi zat besi) yang berada di sitosol akan berikatan dengan ferritin-mRNA, sehingga terjadi inhibisi translasi ferritin. Maka, jumlah Fe2+ yang dapat memasuki aliran darah akan meningkat.4 Fe2+ di dalam darah dioksidasi oleh ceruroplasmin menjadi Fe3+ yang kemudian berikatan dengan apotransferin, yaitu suatu protein yang berperan dalam transport zat besi di dalam plasma, dan membentuk transferin. Transferin akan mengalami endositosis oleh eritroblas dan sel-sel hepar melalui reseptor transferin. Setelah zat besi diabsorpsi oleh sel, maka apotransferin akan terlepas dari zat besi sehingga memiliki kemampuan kembali untuk mengikat zat besi dari usus dan makrofag.4 Feritin merupakan salah satu bentuk terbanyak dari zat besi simpanan di dalam tubuh, dan mengandung hingga 4500 ion Fe3+, sehingga dapat menyediakan zat besi secara cepat bagi tubuh (sekitar 600 mg zat besi), dimana kemampuan hemosiderin dalam menyediakan zat besi jauh lebih lambat (sekitar 250 mg zat besi
11
di dalam makrofag di hepar dan sumsum tulang). Hb-Fe dan heme-Fe dikeluarkan dari eritroblas yang rusak dan sel darah merah yang mengalami hemolisis, kemudian berikatan dengan haptoglobin dan hemopexin, lalu difagosit oleh makrofag di sumsum tulang, hepar, dan limpa, kemudian 97 persen zat besi akan digunakan kembali.4 Vitamin B12 (kobalamin) dan asam folat juga dibutuhkan dalam proses eritropoiesis, terutama berperan dalam sintesis DNA. Berikut ini peran zat-zat tersebut dalam proses eritropoiesis :
Gambar 2.7. Peran asam folat dan vitamin B12 dalam eritropoiesis4
C. Etiologi Dan Klasifikasi Anemia
Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan :5 1.
Etiopatogenesis A. Gangguan pembentukan eritrosit di sumsum tulang 1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit a) Anemia defisiensi besi
12
b) Anemia defisiensi asam folat c) Anemia defisiensi vitamin B12 2. Gangguan penggunaan besi a) Anemia akibat penyakit kronik b) Anemia sideroblastik 3. Kerusakan sumsum tulang a) Anemia aplastik b) Anemia mieloplastik c) Anemia pada keganasan hematologi d) Anemia diseritropoietik e) Anemia pada sindrom mielodisplastik 4. Anemia akibat kekurangan eritropoietin B. Anemia hemoragik 1. Anemia pasca perdarahan akut 2. Anemia akibat perdarahan kronik C. Anemia hemolitik 1. Anemia hemolitik intrakorpuskular a) Gangguan membran eritrosit (membranopati) b) Gangguan enzim eritrosit (enzimopati)
Anemia akibat defisiensi G6PD
c) Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)
Thalassemia
Hemoglobinopati struktural : HbS, HbE, dll
2. Anemia hemolitik ekstrakorpuskular a) Anemia hemolitik autoimun b) Anemia hemolitik mikroangiopati c) Lainnya D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yang kompleks5
13
2.
Gambaran morfologik (melalui indeks eritrosit atau hapusan darah tepi) A. Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV<80fl dan MCH <27pg B. Anemia normokromik normositer, bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg C. Anemia makrositer bila MVC > 95 fl
Penggabungan penggunaan klasifikasi etiopatogenesis dan morfologi akan sangat menolong dalam mengetahui penyebab anemia. Berikut Berikut ini klasifikasi klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi :5 1. Anemia hipokromik mikrositer
a. Anemia Defisiensi Besi b. Thalasemia Mayor c. Anemia akibat Penyakit Kronik d. Anemia Sideroblastik
2.
Anemia normokromik normositer a. Anemia pasca perdarahan akut b. Anemia aplastik c. Anemia hemolitik didapat d. Anemia akibat penyakit kronik e. Anemia pada gagal ginjal kronik f.
Anemia pada sindrom mielodisplastik
g. Anemia pada keganasan hematologik 3. Anemia makrositer
a) Bentuk megaloblastik 1. Anemia defisiensi asam folat 2. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa b) Bentuk non-megaloblastik 1. Anemia pada penyakit hati kronik 2. Anemia pada hipotiroidisme
14
3. Anemia pada sindrom mielodisplastik 5
Pembagian anemia berdasarkan gambaran sel darah merah :
15
A. Patofisiologi Anemia Gravis a) Sickle cell anemia
Sickle cell anemia adalah gangguan hemolitik darah yang bersifat resesif autosomal dan kronik dengan tekanan oksigen darah rendah sehingga
16
mengakibatkan eritrosit berbentuk bulan sabit. Sickle cell anemia ditandai dengan adanya hemoglobin abnormal yaitu hemoglobin S. Dalam tereduksi hemoglobin S mempunyai kelarutan dan bentuk molekul yang khas yang menyebabkan perubahan bentuk eritrosit seperti bulan sabit. Sel yang berubah bentuk ini juga dengan cepat dihancurkan oleh sel-sel fagosit sehingga dalam jangka panjang terjadilah anemia6 b) Thalassemia Mayor
Thalassemia
merupakan
penyakit
herediter
yang
disebabkan
menurunnya kecepatan sintesis rantai alfa atau beta pada hemoglobin. Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl tidak melebihi 15 g/dl. Dengan kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan
tingkat
akumulasi
besi,
dan
dapat
mempertahankan
pertumbuhan dan perkembangan penderita6 Pada beta thalasemia mayor terdapat defisien parsial atau total sintesis rantai betha molekul hemoglobin. Sebagai akibatnya terdapat kompensasi berupa peningkatanan sintesis rantai alpha, sementara produksi rantai gamma tetap aktif sehingga akan menghasilkan pembentukan hemoglobin yang tidak sempurna (cacat). Rantai polipeptida yang tidak seimbang ini sangat tidak stabil dan ketika terurai akan merusak sel darah merah (hemolisis) sehingga terjadi anemia gravis. Untuk mengimbangi proses hemolisis, sumsum tulang akan membentuk eritrosit dengan jumlah yang sangat berlimpah kecuali jika fungsi sumsum tulang disupresi melalui terapi transfusi 6 c) Penderita Kanker
Terjadinya anemia pada penderita kanker (tumor ganas), dapat disebabkan karena aktivitas sistem imun tubuh dan sistem inflamasi yang ditandai dengan peningkatan beberapa petanda sistem imun seperti interferon, Tumor Necrosis Factor (TNF) dan interleukin yang semuanya disebut sitokin, dan dapat juga disebabkan oleh kanker sendiri.7 d) Anemia Defisiensi Besi
17
Anemia defisiensi besi terjadi bila jumlah zat besi yang diabsorpsi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh atau terjadinya kehilangan zat besi yang berlebihan dari tubuh. Hal ini bisa diakibatkan oleh kurangnya pemasukan
zat
besi,
berkurangnya
sediaan
zat
dalam
makanan,
meningkatnya kebutuhan akan zat besi atau kehilangan darah yang kronis. Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan elemen tersebut melampaui kecepatan asimilasinya. Walaupun pada kebanyakan negara berkembang anemia akibat kurangnya zat besi dalam diet dapat terjadi, tetapi ditemukan penyebab paling sering kejadian anemia pada negara berkembang adalah akibat kehilangan besi dari tubuh seringnya diakibatkan kehilangan darah melalui saluran cerna atau saluran kemih. Bila besi terus berkurang, eritropoiesis akan semakin terganggu, sehingga kadar hemoglobin menurun diikuti penurunan jumlah eritrosit. Akibatnya terjadi anemia hipokrom mikrositer. Pada saat ini, terjadi pula kekurangan besi di epitel, kuku, dan beberapa enzim sehingga menimbulkan berbagai gejala.16
e) Leukemia
Leukemia adalah penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah berlebihan yang dapat menyebabkan terjadinya anemia dan trombositopenia 17.
Leukemia adalah keganasan hematologik akibat proses neoplastik yang
disertai gangguan differensiasi (maturation arrest) pada berbagai tingkatan sel induk hemopoetik sehingga terjadi ekspansif progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang. Pada leukemia terjadi proliferasi dari salah satu sel yang memproduksi sel darah yang ganas. Sel yang ganas tersebut menginfiltrasi sumsum tulang dengan menyebabkan kegagalan fungsi tulang normal dalam proses hematopoetik normal sehingga menimbulkan gejala anemia gravis18
18
f) Infeksi Cacing
Infeksi
cacing
tambang
khususnya Necator
americanus americanus dan
Ancylostoma duodenale duodenale adalah penyebab tersering anemia. Habitat cacing ini berada dalam usus manusia. Selain mengisap darah, cacing tambang juga menyebabkan perdarahan pada luka tempat bekas tempat isapan. Infeksi oleh cacing tambang menyebabkan kehilangan darah secara perlahan-lahan sehingga penderita mengalami anemia19 Kehilangan zat besi secara patologis paling sering terjadi akibat perdarahan saluran cerna. Prosesnya sering tiba-tiba. Perdarahan akibat cacing tambang dan Schistosoma merupakan penyebab tertinggi terjadinya perdarahan saluran cerna dan seterusnya mengakibatkan anemia defisiensi besi. g) Sferositosis herediter (SH)
Sferositosis herediter (SH) merupakan salah satu jenis anemia hemolitik turunan yang disebabkan oleh kerusakan pada membran eritrosit. Kerusakan terjadi sebagai akibat defek molekular pada satu atau lebih protein sitoskleletal sel darah merah yang terdiri dari spektrin, ankirin, band 3 protein, dan protein. Defek pada beberapa protein skeletal membran yang berbeda dapat menyebabkan sferositosis herediter; semua ini secara primer atau sekunder akan menimbulkan defisiensi spektrin yaitu protein struktur (meshwork) (meshwork) yang berkaitan dengan membran internal sel darah merah. Sel darah merah yang kurang mengandung spektrin memiliki membran yang tidak stabil dan mudah terfragmentasi secara spontan. Berkurangnya luas permukaan yang ditimbulkan menyebabkan sel darah merah tersebut berbentuk sferoid; sferosit semacam ini memiliki fleksibilitas membran yang berkurang dan terperangkap serta dihancurkan dalam korda limpa. h) Anemia Aplastik
Anemia aplastik adalah suatu kegagalan anatomi dan fisiologi dari sumsum tulang yang mengarah pada suatu penurunan nyata atau tidak adanya unsur pembentuk darah dalam sumsum. Hal ini khas dengan
19
penurunan produksi eritrosit akibat pergantian dari unsur produksi eritrosit dalam sumsum oleh jaringan lemak hiposeluler 8. Penurunan sel darah merah (hemoglobin) menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan, seningga menimbulkan gejala-gejala anemia . Patofisiologi dari anemia aplastik biasanya disebabkan oleh dua hal yaitu kerusakan pada sel induk pluripoten yaitu sel yang mampu berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel-sel darah yang terletak di sumsum tulang dan karena kerusakan pada microenvironment . Gangguan pada sel induk pluripoten ini menjadi penyebab utama terjadinya anemia aplastik. Sel induk pluripoten yang mengalami gangguan gagal membentuk atau berkembang menjadi sel-sel darah yang baru. Umumnya hal ini dikarenakan kurangnya jumlah sel induk pluripoten ataupun karena fungsinya yang menurun.8 B. Gambaran Klinis
Adaptasi utama terhadap anemia terjadi dalam sistem kardiovaskular (dengan peningkatan volume sekuncup dan takikardi) dan pada kurva disosiasi O2 hemoglobin. Pada beberapa penderita anemia gravis, mungkin tidak terdapat gejala atau tanda, sedangkan pasien lain yang menderita anemia ringan mungkin mengalami kelemahan berat.
a) Gejala
Jika pasien memang bergejala, biasanya gejalanya adalah nafas pendek, khususnya pada saat olahraga, kelemahan, letargi, palpitasi dan sakit kepala. Pada pasien berusia tua, mungkin ditemukan gejala gagal jantung, angina pektoris, kaludikasio intermiten, atau kebingunagan (konfusi). Gangguan penglihatan akibat pendarahan retina dapat mempersulit anemia yang sangat berat, khususnya yang awitannya cepat.
b) Tanda
20
Tanda-tanda dapat dibedakan menjadi tanda umum dan khusus. Tanda umum meliputi kepucatan membran mukosa yang timbul bila kadar hemoglobin kurang dari 9-10 g/dL. Sebaliknya, warna kulit bukan tanda yang dapat diandalkan. Sirkulasi yang hiperdinamik dapat menunjukkan takikardia, nadi kuat, kardiomegali, dan bising jantung aliran sistolik khususnya pada apeks. Gambaran gagal jantung kongesti mungkin ditemukan, khususnya pada orang tua. Perdarahan retina jarang ditemukan. Tanda spesifik dikaitkan dengan jenis anemia tertentu, misalnya koilonikia dengan defisiensi besi, ikterus dengan anemia hemolitik atau megaloblastik, ulkus tungkai dengan anemia sel sabit dan anemia hemolitik lainnya, deformitas tulang dengan talasemia mayor dan anemia hemolitik kongenital lain yang berat.
c) Gambar Darah Tepi
Sickle cell anemia
Gambar 1. Bentuk sel sabit eritrosit yang abnormal
Malaria
21
6
Gambar 2. Eritrosit penderita malaria, menunjukkan eritrosit yang
f alcipar lcipar um diinvasi P . fa 1.A
Gambar
skematik P.
Falciparum bentuk
cincin
(ring
forms),double dots dots dan marginal (applique) (Jeffrey & Leach, 1975).
1.B
Ring forms
1.C
Double dots dan double infection
1.D
Multiple infection
Thalassemia Mayor
22
Gambar 3. Abnormalitas (bizzare) (bizzare) sel darah merah, poikilositosis
(bentuk eritrosit bermacam-macam) berat, hipokromi (eritosit tampak pucat), mikrositosis (ukuran eritrosit lebih kecil), sel target, basofil Stippling dan eritrosit berinti 9
Anemia defisiensi besi
Gambar 4. Anisokromasia . Adanya peningkatan variabilitas warna dari
hipokrom dan normokrom dan terdapat poikilosit yang memanjang
Leukemia
Gambar 5. Leukemia linfositik akut (LLA). Jumlah limfosit dan
neutrofil yang lebih banyak dari jumlah normal no rmal
Sferositosis Herediter
23
Gambar 6. Eritrosit berbentuk sferoid. Sperosit adalah eritrosit yang
berbentuk lebih bulat, lebih kecil dan lebih tebal dari eritrosit normal (Sari & Ismail, 2009). C. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis anemia gravis ditentukan berdasarkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. Berikut beberapa pengobatan anemia dengan berbagai indikasi. 1. Farmakologi
a) Erythropoetin-Stimulating Agents (ESAs) b) Epoetin Alfa c) Obat untuk Mengatasi Pendarahan
FRESH FROZEN PLASMA (FFP)
CRYOPRECIPITATE
d) Garam Besi
Fereous Sulfate
Carbonyl Iron
Iron Dextran Complex
Ferric Carboxymaltose
2. Transfusi
Transfusi harus dilakukan pada pasien yang secara aktif mengalami pendarahan dan untuk pasien dengan d engan anemia gravis. Transfusi adalah paliatif dan tidak boleh digunakan sebagai pengganti untuk terapi tertentu. Pada
24
penyakit kronis yang berhubungan dengan den gan anemia gravis, erythropoietin dapat membantu dalam mencegah atau mengurangi transfusi 10 3. Transplantasi Sumsum Tulang dan Stem Sel
Kedua metode ini telah dipakai oleh pasien dengan leukimia, lymphoma, Hodgkin disease, multiple myeloma, myelofibrosis dan penyakit aplastik. Harapan hidup pada pasien ini meningkat, dan kelainan hematologi membaik. Alogenik transplantasi sumsum tulang berhasil memperbaiki ekspresi fenotipik dari penyakit sel sabit dan talasemia dan meningkatkan harapan hidup pada pasien yang berhasil b erhasil transplantasi. 4. Terapi Nutrisi dan Pertimbangan Pola Makanan a. Protein
Protein merupakan suatu zat makanan yang amat penting bagi tubuh karena zat ini di samping berfungsi sebagai bahan bakar dalam tubuh juga berfungsi sebagai zat pembangun dan pengatur. Asupan protein yang adekuat sangat penting untuk mengatur integritas, fungsi, dan kesehatan manusia dengan menyediakan asam amino sebagai precursor molekul esensial yang merupakan komponen dari semua sel dalam tubuh. Protein berperan penting dalam transportasi zat besi di dalam da lam tubuh. Oleh karena itu, kurangnya asupan protein akan mengakibatkan transportasi zat besi terhambat sehingga akan terjadi defisiensi besi. Di samping itu makanan yang tinggi protein terutama yang berasal dari hewani banyak mengandung zat besi11 b. Vitamin A
Suplementasi vitamin A dapat membantu mobilisasi zat besi dari tempat penyimpanan untuk proses eritropoesis di mana disebutkan suplementasi vitamin A sebanyak 200.000 UI dan 60 mg ferrous mg ferrous sulfate selama 12 minggu dapat meningkatkan rata – rata kadar hemoglobin sebanyak 7 g/L dan menurunkan prevalensi anemia dari 54% menjadi 38%.
25
Vitamin A merupakan vitamin larut lemak yang dapat membantu absorpsi dan mobilisasi zat besi untuk pembentukan eritrosit. Rendahnya status vitamin A akan membuat simpanan besi tidak dapat dimanfaatkan untuk proses eritropoesis. Selain itu, Vitamin A dan β-karoten β-karoten akan membentuk suatu kompeks dengan besi untuk membuat besi tetap larut dalam lumen usus sehingga absorbsi besi dapat terbantu. Apabila asupan vitamin A diberikan dalam jumlah cukup, akan terjadi penurunan derajat infeksi yang selanjutnya akan membuat sintesis RBP dan transferin kembali normal. Kondisi seperti ini mengakibatkan besi yang terjebak di tempat penyimpanan dapat dimobilisasi untuk proses eritropoesis. Sumber vitamin A dalam makanan sebagian besar dari sumbersumber makanan nabati dan hewani, misalnya sumber hewani diantaranya susu dan produk susu, telur serta ikan dll, sumber makanan nebati seperti papaya, mangga, serta jeruk dan sayuran seperti wortel. c. Vitamin C
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa ada keterkaitan antara asupan vitamin C dengan kejadian anemia di mana korelasinya bersifat positif yang menunjukkan semakin tinggi asupan vitamin C maka kadar hemoglobin akan semakin tinggi pula yang berarti kejadian anemia semakin rendah. Hal ini membuktikan bahwa vitamin C dapat meningkatkan absorpsi zat besi di dalam tubuh. Vitamin C dapat menghambat pembentukan hemosiderin yang sukar dimobilisasi untuk membebaskan besi jika diperlukan. Vitamin C juga memiliki peran dalam pemindahan besi dari transferin di dalam plasma ke feritin hati11 Vitamin C yang dikonsumsi untuk dibutuhkan untuk membentuk sel darah merah yang dapat mencegah kelelahan dan anemia misalnya buah sitrus, jeruk, lemon, blackcurrant buah-buahan lain dan sayuran hijau. d. Zat Besi
26
Besi merupakan mikroelemen yang esensial bagi tubuh, sebagai faktor utama pembentuk hemoglobin (Almatsier, 2006). Jumlah besi yang disimpan dalam tubuh manusia adalah sekitar 4 g. Terdapat empat bentuk zat besi dalam tubuh. Sebagian besar zat besi yaitu kira-kira 2/3 dari total besi tubuh terikat dalam hemoglobin yang berfungsi khusus, yaitu mengangkut oksigen untuk keperluan metabolisme ke jaringan-jaringan tubuh12 Zat besi (Fe) terdapat dalam bahan makanan hewani, kacangkacangan, dan sayuran berwarna hijau tua. Zat besi terdapat dalam makanan dalam bentuk ferri hidroksida, ferri-protein dan kompleks heme protein. Secara umumnya, daging terutamanya hati adalah sumber zat besi yang lebih baik dibanding sayur-sayuran, telur dan lainnya12 e. Asam Folat
Asam folat merupakan senyawa berwarna kuning, stabil dan larut dalam air yang terdiri dari bagian-bagian pteridin, asam paraaminobenzoat dan asam glutamat. Sumber makanan asam folat banyak terdapat pada hewan, buah-buahan, gandum, dan sayur-sayuran terutama sayur-sayuran berwarna hijau. Asam folat bersama vitamin B 12 berfungsi dalam pembentukan DNA inti sel dan penting dalam pembentukan myelin yang berperan penting dalam maturasi inti sel dalam sintesis DNA sel-sel eritroblast. Akibat dari sefisiensi asam folat adalah gangguan sintesis DNA pada inti eritroblas sehingga maturasi inti menjadi lebih lambat, akibatnya kromatin lebih longgar dan sel menjadi lebih besar (megaloblast). Kebutuhan harian asam folat adalah 25-200 mcg13 f. Vitamin B12
Vitamin B12 termasuk vitamin yang larut dalam air, merupakan bagian terbesar dari vitamin B komplek, ko mplek, dengan berat molekul lebih dari 1000. Bentuk umum dari vitamin B12 adalah cyanocobalamin (CN-Cbl),
27
keberadaannya dalam tubuh sangat sedikit dan jumlahnya tidak tentu. Selain cyanocobalamin di alam ada 2 bentuk lain dari vitamin B12; yaitu hydroxycobalamin dan aquacobalamin, aquacobalamin, dimana hydroxyl dan air masingmasing terikat pada cobal14 Di dalam tubuh vitamin B12 berperan sebagai kofaktor untuk dua reaksi enzim. Pertama, vitamin B12 berperan sebagai kofaktor untuk enzim L-methilmalonyl-CoA enzim L-methilmalonyl-CoA mutase. Enzim L-methilmalonyl-CoA Enzim L-methilmalonyl-CoA mutase membutuhkan adenosylcobalamin untuk mengubah L-methylmalonylCoA menjadi succinyl-CoA. Succinyl CoA diperlukan untuk sintesis hemoglobin yang merupakan pigmen pada sel darah merah sebagai pembawa oksigen keseluruh jaringan tubuh. Bila terjadi defisiensi vitamin B12, L-methylmalonyl-CoA B12, L-methylmalonyl-CoA tidak dapat dirubah menjadi succinylmenjadi succinylCoA sehingga terakumulasi dan akhirnya dipecah menjadi methylmalonic acid oleh suatu enzim hydrolase15 Salah satu fungsi utama vitamin B12 adalah dalam pembentukan sel-sel darah merah. Vitamin B12 penting untuk sistesis DNA dengan cepat selama pembelahan sel pada jaringan dimana pembelahan sel berlangsung
cepat,
terutama
jaringan
sum-sum
tulang
yang
bertanggungjawab untuk pembentukan sel darah merah. Terjadi defisiensi vitamin B12, pembentukan DNA berkurang dan sel-sel darah merah tidak normal, disebut dengan kejadian megaloblas yang akhirnya menjadi anemia 15 Vitamin B12 dibutuhkan dalam jumlah yang relatif kecil. Kecukupan vitamin B12 pada anak dibawah usia 4 tahun < 1 μg/hari, pada usia 4 – 12 12 tahun sekitar 1 – 1,8 μg/hari dan bagi usia 13 tahun sampai dewasa 2,4 μg/hari. Sedangkan ibu hamil dan menyusui memerlukan tambahan masing-masing masing-masing 0,2 μg/hari dan 0,4 μg/hari. Vitamin B12 banyak ditemukan dalam pangan hewani, seperti daging, susu, telur, ikan, kerang dan lain-lain15
28
5. Pembatasan Aktivitas
Aktivitas pasien dengan anemia berat harus dibatasi sampai sebagian anemia dapat disembuhkan. Transfusi sering dapat dihindari dengan bed rest , terapi dapat dilakukan untuk pasien dengan anemia yang dapat disembuhkan (misalnya anemia pernisiosa). D. Komplikasi 1. Gangguan Perkembangan Fisik dan Mental
Pada
anak-anak,
anemia
gravis
akibat
defisiensi
besi
dapat
berkomplikasi kepada gangguan dalam perkembangan fisik dan mental. Ada bukti menyatakan bahwa anemia defisiensi besi dapat menyebabkan gangguan pada perilaku dan fungsi intelektual anak 1. Anemia gravis akibat defisiensi besi menyebabkan gangguan perkembangan neurologik pada bayi dan menurunkan prestasi belajar pada anak usia sekolah karena zat besi telah dibuktikan berperan penting dalam fungsi otak dan penelitian pada hewan coba
menunjukkan
berlakunya
perubahan
perilaku
dan
fungsi
neurotransmitter pada hewan coba yang kekurangan zat besi. Dari beberapa penelitian yang dilakukan di Chile, Indonesia, India dan USA didapatkan bahwa anemia defisiensi besi secara konklusifnya mengganggu perkembangan psikomotor dan fungsi kognitif pada anak usia sekolah. Anak-anak yang diberikan suplementasi besi merasa kurang lelah dan kemampuan mereka untuk berkonsentrasi semasa pembelajaran juga meningkat .Nilai IQ (Intelligent Quotient) pada anak yang mengalami kurang zat besi ditemukan dengan jelas lebih rendah berbanding anak yang tidak mengalami anemia defisiensi besi1 Terdapat 3 proses yang menjadi dasar penyebab gangguan kognitif pada anemia defisiensi besi. b esi. Penyebab pertama ialah gangguan pembentukan myelin. Mielinisasi memerlukan besi yang cukup dan tidak dapat berlangsung baik bila oligodendrosit yaitu sel yang memproduksi myelin mengalami kekurangan besi. Mielin ini penting untuk kecepatan penghantaran rangsang. Penyebab yang kedua ialah gangguan metabolisme neurotransmitter. Hal
29
ini terjadi karena gangguan sintesa serotonin, norepinefrin, dan dopamin. Dopamin mempunyai efek pada perhatian, penglihatan, daya ingatan, motivasi dan kontrol motorik. Penyebab seterusnya ialah gangguan metabolisme energi protein. Gangguan ini terjadi karena besi merupakan ko-faktor pada ribonukleotida reduktase yang penting untuk fungsi dan metabolisme lemak dan energi otak. Semakin dini usia dan lama saat terjadi anemia dan semakin luas otak yang terkena, akan menyebabkan gangguan fungsi kognitif semakin permanen dan sulit diperbaiki 2. Penyakit Kardiovaskular
Pada
keadaan
anemia
dengan
kadar
hemoglobin
<
7g/dL
mengakibatkan kapasitas pengangkutan oksigen oleh sel darah merah menurun. Suatu proses pengantaran oksigen ke organ ataupun jaringan dipengaruhi oleh tiga faktor di antaranya faktor hemodinamik yaitu cardiac output dan distribusinya, kemampuan pengangkutan oksigen di darah yaitu konsentrasi hemoglobin, dan oxygen extraction yaitu perbedaan saturasi oksigen antara darah arteri dan vena13 Pada keadaan anemia terjadi perubahan nonhemodinamik dan hemodinamik sebagai kompensasi dari penurunan konsentrasi hemoglobin. Mekanisme
nonhemodinamik
diantaranya
yaitu
peningkatan
produksi
eritropoetin untuk merangsang eritropoesis dan meningkatkan oxygen extraction. Ketika konsentrasi hemoglobin di bawah 10 g/dL, faktor nonhemodinamik berperan dan terjadi peningkatan cardiac output serta aliran darah
sebagai
kompensasi
terhadap
hipoksia
jaringan.
Kompensasi
mekanisme hemodinamik bersifat kompleks, antara lain terjadi penurunan afterload akibat berkurangnya tahanan vaskular sistemik, peningkatan preload peningkatan preload akibat peningkatan venous return dan peningkatan fungsi ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas simpatetik dan faktor inotropik. Pada anemia kronik, terjadi peningkatan kerja jantung menyebabkan pembesaran jantung dan hipertrofi ventrikel kiri13
30
Data longitudinal menunjukkan bahwa anemia merupakan predisposisi terjadinya dilatasi ventrikel kiri dengan kompensasi hipertrofi yang dapat mengakibatkan terjadinya disfungsi sistolik. Manifestasi kardiovaskular pada pasien dengan anemia kronis yang berat tidak terlihat jelas kecuali pada pasien mengalami gagal jantung kongestif. Pasien biasanya mengalami pucat, bisa terlihat kuning, denyut jantung saat istirahat cepat, prekordial aktif dan dapat terjadi murmur sistolik. Pada keadaan anemia, venous return jantung akan meningkat. Pada jantung dapat terjadi hipertrofi ventrikel kiri, dengan miofibril jantung yang memanjang dan ventrikel kiri dilatasi, akibatnya akan memperbesar stroke volume sesuai dengan mekanisme S tarling13 Secara fisiologis akibat dari hal ini terjadi dilatasi ventrikel khususnya terjadi peningkatan tekanan dinding jantung yang mengakibatkan peningkatan konsumsi oksigen dan percepatan kerusakan miosit. Pada tahap terjadi dilatasi yang progresif dinding ventrikel kiri menebal yang disebut dengan eccentric hipertrofi yang bermanfaat sebagai mekanisme adaptasi untuk melindungi jantung dari peningkatan tahanan dinding jantung13
3. Hipoksia Anemik
Tujuan dasar sistem kardiorespirasi adalah untuk mengirim oksigen (dan substrat) ke sel-sel dan membuang karbon dioksida (dan hasil metabolik lain) dari sel-sel. Pertahanan yang sesuai dari fungsi ini tergantung pada sistem respirasi dan kardiovaskuler yang intak dan suplai udara yang diinspirasi yang mengandung oksigen adekuat. Perubahan teganagan oksigen dan karbon diaoksida serta perubahan konsentrasi intraeritrosit dari komponen fosfat organik, terutama asam 2,3-bifosfogliserat, menyebabkan pergeseran kurva disosiasi oksigen. Bila hasil hipoksi sebagai akibat gagal pernafasan, PaCO2 biasanya meningkat dan kurva disosiasi bergeser kekanan. Dalam
31
kondisi ini, persentase saturasi hemoglobin dalam darah arteri pada kadar penurunan tegangan oksigen alveolar (PaCO2) yang diberikan13 Setiap penurunan kadar hemoglobin akan disertai dengan penurunan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen. PaCO2 tetap normal, tetapi jumlah absolut oksigen yang diangkut perunit volume darah akan berkurang. Ketika darah yang anemik melintas lewat kapiler dan oksigen dalam jumlah yang normal dikeluarkan dari dalam darah tersebut, maka PaCO2 di dalam darah vena akan menurun dengan derajat penurunan yang lebih besar daripada yang seharusnya terjadi dalam keadaan normal12 E. Prognosis Biasanya, prognosis tergantung pada faktor penyebab anemia. Bagaimanapun, keparahan anemia, etiologi, dan kecepatannya menjadi parah memainkan peranan penting dalam menentukan prognosis. Demikian pula, umur pasien dan faktor penyerta lainnya.
Anemia akibat pendarahan dari vasises esophagus Sekitar 30% pasien dengan sirosis meninggal akibat pendarahan visceral. Pasien dengan penyakit hati kelas Child C memiliki tingkat kematian 50%. Tingkat perdarahan ulang pada pasien yang diobati secara medis adalah lebih dari 70%.
Anemia akibat Ruptur Aorta Prognosis dari ruptur traumatik sangat buruk, dengan kira-kira tingkat kematian prehospital 80%. Jika tidak terobati, sebagian besar pasien meninggal dalam 2 minggu. Ruptur anuerisma nontraumatik juga memiliki prognosis yang yan g buruk dan berakibat fatal jika tidak tid ak diobati. dioba ti. Tindakan bedah yang segara pun masih memiliki tingakt kematian tinggi, seringkali lebih dari 80%.
Sickle cell anemia Pasien dengan homozigot (Hgb SS) memiliki prognosis yang buruk, karena mereka cenderung sering mengalami keadaan kritis. Pasien dengan
32
heterozigot (Hgb AS) memiliki sifat-sifat sel sabit, dan meraka hanya mengalami keadaan kritis pada kondisi yang ekstrim8
Thalasemia Pasien dengan homozigot thalasemia beta (Cooley anemia atau talasemia mayor) memiliki prognosis yang lebih buruk dari pasien dengan thalasemia lainnya (thalasemia intermediet dan thalasemia minor). Beberapa tahun terakhir telah ditemukan kemajuan dalam pengobatan thalassemia, terutama dengan terapi khelasi zat besi, yang memungkinkan pasien thalassemia untuk hidup sehat sampai dewasa.
Hiperplasia Diantara pasien dengan hiperplasia sumsum tulang dan penurunan produksi RBCs, satu kelompok memiliki prognosis yang baik dan yang lainnya tidak merespon, refraktori terhadap terapi, dan relatif memiliki prognosis buruk. Termasuk pasien dengan kerusakan relatif sumsum tulang akibat defisiensi nutrisi, pada pasien dengan terapi dengan vitamin B12, asam folat atau zat besi mengarah pada penyembuhan anemia jika etiologi yang tepat ditetapkan. Obat-obatan bekerja sebagai antagonis antifolic atau inhibitor sintesis DNA dapat menimbulkan efek yang sama.13 Kelompok kedua meliputi pasien dengan hiperplasia idiopati yang dapat merespon terapi pirydoxine sebagian dalam dosis farmakologi namun lebih sering tidak merespon. Pasien ini memiliki sideroblas lingkaran di sumsum tulang, mengindikasikan penggunaan besi yang tidak tepat di mitokondria untuk sintesis heme 13 Pasien tertentu dengan hiperplasia sumsum dapat memiliki anemia refrakter bertahun-tahun, namun beberapa kelompok akhirnya berkembang menjadi leukimia myelogenous akut8
Anemia aplastik Kesempatan bertahan buruk pada pasien dengan idiosyncratic aplasia karena chloramphenicol dan virus hepatitis, dan akan membaik ketika kemungkinan etiologi adalah hemoglobinuria nokturnal paroksismal atau
33
anti-insektisida. Prognosis untuk apalasia idiopati berada di 2 ekstrim, tanpa pengobatan tingkat kematian sekitar 60-70% setelah 2 tahun diagnosis. Tingkat kematian untuk anemia aplastik berat selama 2 tahun adalah 70% tanpa tranplantasi sumsum tulang atau respon terhadap terapi imunosupresif 8
.
Sferosidosis Herediter Setelah splenektomi, kelangsungan hidup sel darah merah meningkat drastic,
memungkinkan
pasien
dengan
sferosidosis
herediter
untuk
mempertahankan tingkat hemoglobin normal 9 F.
Peran Akupunktur Medis
Sebuah penelitian terbaru menunjukkan fakta bahwa akupunktur dapat meningkatkan kadar besi dalam darah. Akupunktur dapat meningkatkan Ferritin Serum dan mengurangi TIBC (Total Iron Binding Capacity). Ferritin merupakan protein intraseluler yang menyimpan, melepaskan dan mentransportasikan besi ke dalam darah. TIBC merupakan tes laboratorium yang mengukur kemampuan tubuh untuk mengikat besi dengan transferrin, pengikat besi glokoprotein plasma darah. Pada percobaan acak terkontrol, sebuah riset menerapkan akupunktur pada 60 kelinci putih pada titik akupunktur ST 36 Zusanli dengan metode manipulasi lifting-thrusting. Kelinci – kelinci
tersebut
dibatasi
jumlah
makanannya sehingga pada gambaran simulasi, darah mengalami defisiensi dimana terjadi kondisi penurunan ferritin serum dan peningkatan TIBC. Akupunktur diberikan setiap beberapa hari sekali, dengan total 10 kali. Kadar Ferritin serum dan TIBC diukur menggunakan
radio immuno assay (RIA). (RIA).
Keduanya pada hari ke 17 penelitian dan selama 32 hari pengujian hasil setelah penyelesaian studi, akhirnya disimpulkan bahwa kelinci yang di akupunktur menunjukkan peningkatan signifikan kadar ferritin serum dan penurunan TIBC dibandingkan kelompok kontrol13
34
G. Kesimpulan
Suatu anemia berat yang kronis (anemia gravis) dikatakan bila konsentrasi Hb ≤ 7 g/dL selama 3 bulan berturut-turut berturut-turut atau lebih. Diagnosis anemia ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis. Faktor resiko anemia gravis seperti jenis kelamin, penghasilan (status ekonomi), pendidikan, usia, gaya hidup, keturunan. Anemia gravis juga dapat disebabkan oleh komplikasi yang sering terjadi pada penderita keganasan (kanker), Infeksi cacing pada manusia baik oleh cacing gelang, cacing cambuk maupun cacing tambang dapat menyebabkan perdarahan yang menahun yang berakibat menurunnya cadangan besi tubuh dan akhirnya menyebabkan timbulnya anemia defisiensi besi. Pada penyakit malaria, anemia atau penurunan kadar hemoglobin darah sampai dibawah normal disebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan oleh parasit malaria. Thalassemia merupakan penyakit herediter yang disebabkan menurunnya kecepatan sintesis rantai alfa atau beta pada hemoglobin, dan kekurangan zat besi. Beberapa pengobatan medis anemia dengan berbagai indikasi seperti, erythropoiesis-stimulating agents (ESAs), Epoetin alfa, Fresh Frozen Plasma (FFP), cryoprecipitate, produksi besi, transfusi, transplantasi sumsum tulang dan stem sel, terapi nutrisi dan pertimbangan
pola
makan,
dan
pembatasan
aktivitas.
Sebuah
studi
menyimpulkan bahwa akupunktur dapat meningkatkan Ferritin Serum dan mengurangi TIBC (Total Iron Binding Capacity). Titik akupunktur ST 36 Zusanli dengan metode manipulasi lifting-thrusting dapat membantu dalam kasus anemia.
35
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia : Assessment, Prevention, and Control. Switzerland : WHO, 2001. 2. Benoist B, dkk. Worldwide Prevalence of Anaemia 1993-2005. Switzerland : WHO, 2008. 3. Sherwood L, dkk. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, edisi 6. Jakarta : EGC, 2011. 4. Despopoulos A, dkk. Color Atlas of Physiology, Physiology, edisi 5. USA : Thieme, 2003. 5. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Jakarta : FKUI, 2009. 6. Modell, B. & Darlison, M. 2008. Global Epidemiology of Haemoglobin Disorders and Derived Service Indicators. Bulletin of the World Health Organization 86 (6): 417-496 7. Gillespie, Stephen H dan Bamford, Kathleen B. 2008. At a Glance Mikrobiologi Medis dan Infeksi, Edisi Ketiga. Jakarta:Penerbitan Jakarta:Penerbitan Erlangga 8. Young NS. Pathophysiologic mechanisms in acquired aplastic anemia. Hematology pAm Soc Hematol Educ Program. Program. 2006;72-7. 9. Hoffbrand. 2005. Kapita 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: Hematologi. Jakarta: EGC. 10. Anand I, McMurray JJV, Whitmore J, et al., 2004. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure. failure. Circulation, 110, pp.149 – 154. 11. Gallagher ML. 2008. The Nutrients and Their Metabolism. In : Mahan LK, Escott-Stump Escott-Stump S. Krause’s Food, Nutrition, and Diet Therapy. 12th edition. edition. Philadelphia: Saunders. 12. Almatsier S., 2006. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.p.75, 185-188, 249-254. 13. Matizih, 2007. Diet 2007. Diet Atkins. Jakarta : PT Elex Media Komputindo .
36
14. Robert C, Brown DL. 2003. Vitamin B12 Deficiency. Am Deficiency. Am Fam Physician 67: 979-986, 993-994. 15. Gibson. 2005. Principles of Nutritional Assessment . New York. Oxford University Press. 16. Adamson WJ, dkk. Harrison’s dkk. Harrison’s Principles of Internal Medicine, edisi 16. NewYork : McGraw Hill, 2005. Hidayat,
A.(2006). Pengantar A.(2006). Pengantar ilmu keperawatan anak .Edisi .Edisi pertama jakarta: Salemba Medika
17. Bakti, Made I.(2006). Hematologi I.(2006). Hematologi Klinik Ringkas. EGC. Ringkas. EGC. Jakarta 18. Gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W. Parasitologi Kedokteran. Jakarta: FK UI; 2000
37
