MIASTENIA GRAVIS PENDAHULUAN Miastenia gravis adalah suatu keadaan yang ditandai oleh kelemahan atau kelumpuhan otot-otot lurik setelah melakukan aktivitas dan akan pulih kekuatannya setelah beberapa saat yaitu dari beberapa menit sampai jam. Jolly (1895) adalah orang yang pertamakali menggunakan istilah miastenia gravis dan ia juga mengusulkan pemakaian fisostigmin sebagai obatnya namun hal ini tidak berlanjut. Baru kemudian Remen (1932) dan Walker (1934) menyatakan bahwa fisostigmin merupakan obat yang baik untuk miastenia gravis1. Anatomi Neuromuscular Junction Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiap-tiap serat saraf secara normal bercabang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat otot rangka. Ujung-ujung saraf membuat suatu sambungan yang disebut neuromuscular junction atau sambungan neuromuskular. Bagian terminal dari saraf motorik melebar pada bagian akhirnya yang disebut terminal bulb, yang terbentang diantara celah-celah yang terdapat di sepanjang serat saraf. Membran presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction.
1
Fisiologi dan Biokimia Neuromuscular Junction Celah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran post sinaptik. Lebarnya berkisar antara 20-30 nanometer dan terisi oleh suatu lamina basalis, yang merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui oleh cairan ekstraselular secara difusi. Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh). Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate). Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. Bila potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik. Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap berlangsung dalam 6 tahap, yaitu: 1. Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan enzim kolin asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini: Asetil-KoA + Kolin à Asetilkolin + KoA 2. Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini. 3. Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps merupakan tahap berikutnya. Peristiwa ini terjadi melalui eksositosis yang melibatkan fusi vesikel dengan membran presinaptik. Dalam keadaan istirahat, kuanta tunggal (sekitar 10.000 molekul transmitter yang mungkin sesuai dengan isi satu vesikel sinaps) akan dilepaskan secara spontan sehingga menghasilkan potensial endplate miniature yang kecil. Kalau sebuah akhir saraf mengalami depolarisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf, proses ini akan membuka saluran Ca2+ yang sensitive terhadap voltase listrik sehingga memungkinkan aliran masuk Ca2+ dari ruang sinaps ke terminal saraf. Ion Ca2+ ini memerankan peranan yang esensial dalam eksositosis yang melepaskan asitilkolin (isi kurang lebih 125 vesikel) ke dalam rongga sinaps. 4. Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipatan taut (junctional fold), merupakan bagian yang menonjol dari motor end plate yang mengandung reseptor asetilkolin (AChR) dengan kerapatan yang tinggi dan sangat rapat dengan terminal saraf.
2
Kalau 2 molekul asetilkolin terikat pada sebuah reseptor, maka reseptor ini akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam reseptor yang memungkinkan aliran kation melintasi membran. Masuknya ion Na+ akan menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial end plate. Keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan depolarisasi membran otot di dekatnya dan terjadi potensial aksi yang ditransmisikan disepanjang serabut saraf sehingga timbul kontraksi otot. 5. Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut: Asetilkolin + H2O à Asetat + Kolin Enzim yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis rongga sinaps 6. Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin. Setiap reseptor asetilkolin merupakan kompleks protein besar dengan saluran yang akan segera terbuka setelah melekatnya asetilkolin. Kompleks ini terdiri dari 5 protein subunit, yatiu 2 protein alfa, dan masing-masing satu protein beta, delta, dan gamma. Melekatnya asetilkolin memungkinkan natrium dapat bergerak secara mudah melewati saluran tersebut, sehingga akan terjadi depolarisasi parsial dari membran post sinaptik. Peristiwa ini akan menyebabkan suatu perubahan potensial setempat pada membran serat otot yang disebut excitatory postsynaptic potential (potensial lempeng akhir). Apabila pembukaan gerbang natrium telah mencukupi, maka akan terjadi suatu potensial aksi pada membran otot yang selanjutnya menyebabkan kontraksi otot. Beberapa sifat dari reseptor asetilkolin di neuromuscular junction adalah sebagai berikut:6 • • • • •
•
Merupakan reseptor nikotinik (nikotin adalah agonis terhadap reseptor) Merupakan glikoprotein bermembran dengan berat molekul sekitar 275 kDa. Mengandung lima subunit : 2 alfa, beta, delta dan gamma. Dua molekul asetilkolin harus berikatan untuk membuka saluran ion, yang memungkinkan aliran baik Na+ maupun K+. Bisa berikatan dengan erat pada subunit dan dapat digunakan untuk melabel reseptor atau sebagai suatu ligand berafinitas untuk memurnikannya. Autoantibodi terhadap reseptor termasuk penyebab miastenia gravis.
3
PREVALENSI Miastenia gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui, dan dapat terjadi pada berbagai usia. Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia 20-50 tahun. Wanita lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria. Rasio perbandingan wanita dan pria yang menderita miastenia gravis adalah 6 : 4. Pada wanita, penyakit ini tampak pada usia yang lebih muda, yaitu sekitar 28 tahun, sedangkan pada pria, penyakit ini sering terjadi pada usia 42 tahun. Early-onset miastenia gravis biasanya terjadi pada wanita pada usia 18-50 tahun dan lateonset miastenia gravis lebih sering pada laki-laki dengan usia 50 tahun ke atas5. KLASIFIKASI Untuk menentukan prognosis dan pengobatannya, penderita miastenia gravis dibagi atas 4 golongan yaitu antara lain : Golongan I : Miastenia Okular Pada kelompok ini terdapat gangguan pada satu atau beberapa otot okular yang menyebabkan timbulnya gejala ptosis dan diplopia, seringkali ptosis unilateral. Bentuk ini biasanya ringan akan tetapi seringkali resisten terhadap pengobatan. Golongan II : Miastenia bentuk umum yang ringan Timbulnya gejala perlahan-lahan dimulai dengan gejala okular yang kemudian menyebar mengenai wajah, anggota badan dan otot-otot bulbar. Otototot respirasi biasanya tidak terkena. Perkembangan ke arah golongan III dapat terjadi dalam dua tahun pertama dari timbulnya penyakit miastenia gravis. Golongan III : Miastenia bentuk umum yang berat Pada kasus ini timbulnya gejala biasanya cepat, dimulai dari gangguan otot okular, anggota badan dan kemudian otot pernafasan. Kasus-kasus yang mempunyai reaksi yang buruk terhadap terapi antikolinesterase berada dalam keadaan bahaya dan akan berkembang menjadi krisis miastenia. Golongan IV : Krisis miastenia
4
Kadang-kadang terdapat keadaan yang berkembang menjadi kelemahan otot yang menyeluruh disertai dengan paralisis otot-otot pernafasan. Hal ini merupakan keadaan darurat medik. Krisis miastenia dapat terjadi pada penderita golongan III yang kebal terhadap obat-obat antikolinesterase yang pada saat yang sama menderita infeksi lain. Keadaan lain yang berkembang menjadi kelumpuhan otot-otot pernafasan adalah disebabkan oleh banyaknya dosis pengobatan dengan antikolinesterase yang disebut krisis kolinergik. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi perjalanan penyakit ini, penderita akan bertambah lemah pada waktu menderita demam, pada golongan III biasanya akan terjadi krisis miastenia pada waktu adanya infeksi saluran nafas bagian atas, pada kebanyakan wanita akan terjadi peningkatan kelemahan pada saat menstruasi1. Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut : Kelas I
subkelas
Gejala Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.
II Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular. Kelas
Subkelas IIa
Gejala Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan
IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otototot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa. III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan tingkat sedang.
5
IIIa Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan. IIIb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan. Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan
IV
dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat IVa Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan. IVb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi. V Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.
Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejala-gejala itu akan tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun.Miastenia gravis juga dapat dikelompokkan secara lebih sederhana seperti dibawah ini : a. Miastenia gravis dengan ptosis atau diplopia ringan. b. Miastenia gravis dengan ptosis, diplopi, dan kelemahan otot-otot untuk untuk mengunyah, menelan, dan berbicara. Otot-otot anggota tubuhpun dapat ikut menjadi lemah. Pernapasan tidak terganggu.
6
c. Miastenia Gravis yang berlangsung secara cepat dengan kelemahan otot-otot okulobulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia. Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik5.
ETIOLOGI Miastenia gravis adalah suatu penyakit autoimun yang berhubungan dengan penyakit-penyakit lain seperti : tirotoksikosis, miksedema, artritis rematoid dan lupus eritematosus sistemik. Dulu di katakan bahwa IgG autoimun antibodi merangsang pelepasan thymin, suatu hormon dari kelenjar timus yang mempunyai kemampuan mengurangi jumlah asetilkolin. Sekarang dikatakan bahwa miastenia gravis disebabkan oeh kerusakan reseptor asetilkolin neuromuscular junction akibat penyakit autoimun1. Pada penyakit miastenia gravis yaitu kelemahan otot yang berbahaya telah ditemukan adanya antibodi yang menduduki reseptor acetylcholine dari motor end plate sehingga ia tidak dapat menggalakkan serabutserabut otot skeletal. Antibodi tersebut dikenal sebagai antiacetylcholine reseptor antibodi ayng terbukti dibuat oleh kelenjar timus yang dihasilkan oleh proses imunologik. Ketepatan konsep itu telah dikonfirmasi oleh tindakan operatif menyingkirkan timus (timektomi) untuk melenyapkan penyakit miastenia gravis. Membran postsinaptik dari sinaps itu menjadi atrofik akibat reaksi imunologik, karena itu penyerapan acetylcholine sangat menurun. Lagipula jarak antar membran
ujung terminal akson motoneuron dan membran motor end plate
menjadi lebih panjang sehingga cholinesterase mendapat kesempatan yang lebih besar untuk menghancurkan lebih banyak acetylcholine sehingga potensial aksi postsinaptik yang dicetuskan menjadi lebih kecil. Dalam pada itu kontraksi otot skeletal pertama-tama berlalu secara normal, tetapi kontraksi-kontraksi berikutnya menjadi semakin lemah dan berakhir pada kelumpuhan total. Setelah istirahat, kontraksi otot pulih kembali untuk kemudian melemah dan lumpuh lagi. Kelemahan yang bergelombang seperti itu dikenal sebagai kelemahan miastenik.
7
Otot-otot yang paling sering dilanda kelemahan mistenik adalah otot-otot okuler dan otot-otot penelan. Otot-otot anggota gerak dan pernafasan dapat terkena juga pada tahap lanjut miastenia gravis4. Pada miastena gravis ciri-ciri imunologik lebih lengkap daripada penyakit otot lainnya. Gejala tunggal utama adalah kelemahan otot setelah mengeluarkan tenaga yang sembuh kembali setelah istirahat. Walaupun kelumpuhan khas itu dapat timbul pada setiap otot terutama otot-otot okuler dan saraf kranial motorik yang sering terkena juga adalah otot wajah dan otot penelan. Pembuktian etiologi auto-imunologiknya diberikan oleh kenyataan bahwa glandula timus mempunyai hubungan yang erat. Pada 80% dari penderita mistenia gravis didapati glandula timus yang abnormal. Kira-kira 10% dari mereka memperlihatkan struktur timoma dan pada penderita lainnya terdapat infiltrat limfosit pada pusat germinativa di glandula timus seperti juga ditemukan pada penderita lupus eritematosus sistemik, tirotoksikosis, miksedema, penyakit Addison dan anemia hemolitik eksperimental pada tikus. Gambaran histologik otot yang terkena terdiri dari reaksi CMI. Antibodi dan faktor rheumatoid kedua-duanya ditemukan pada maworitas penderita miastenia gravis. Kombinasi dengan arthritis rheumatid, lupus, anemia pernisiosa, sarkoidosis, Hodgkin dan tiroidits sering dijumpai pada beberapa penderita miastenia gravis4. PATOFISIOLOGI Kelemahan pada otot-otot pada miastenia gravis dan meningkatnya kelemahan otot pada saat melakukan kegiatan fisik adalah disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction. Pada orang normal waktu untuk kegiatan fisik adalah lebih lama dibandingkan waktu yang dibutuhkan untuk pemulihan kekuatan otot atau istirahat, sebaliknya pada miastenia gravis justru waktu yang dibutuhkan untuk istirahat adalah lebih lama dibandingkan dengan waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan fisik1.
8
Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi miastenia gravis. Observasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan autoimun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya autoimun tiroiditis, sistemik lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-lain. Sejak tahun 1960, telah didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada serum penderita miastenia gravis secara langsung melawan konstituen pada otot. Hal inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan miastenia gravis. Tidak diragukan lagi, bahwa antibodi pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata. Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai “penyakit terkait sel B”, dimana antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. Peranan sel T pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Timus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T. Abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik. Pada pasien miastenia gravis, antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda, dimana satu antibodi secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa. Subunit alfa juga merupakan binding site dari asetilkolin. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada
reseptor
asetilkolin
akan
mengakibatkan
terhalangnya
transmisi
neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain : ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang baru disintesis5.
9
GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis miastenia gravis sangat jelas yaitu dari kelemahan lokal yang ringan sampai pada kelemahan tubuh menyeluruh yang fatal. Kira-kira 33% hanya terdapat gejala kelainan okular disertai dengan kelemahan otot-otot lainnya. Kirakira 15% ditemukan kelemahan ektremitas tanpa disertai dengan gejala kelainan okular. Yang lainnya kira-kira 20% penderita didapati kesulitan mengunyah dan menelan. Anamnesis yang klasik dari penderita dengan miastenia okular adalah adanya gejala diplopia yang timbul pada sore hari atau pada waktu maghrib dan menghilang pada waktu pagiharinya. Dapat pula timbul ptosis pada otot-otot kelopak mata. Bila otot-otot bulbar terkena, suaranya menjadi suara basal yang cenderung berfluktuasi dan suara akan memburuk bila percakapan berlangsung terus. Pada kasus yang berat akan terjadi afoni temporer. Adanya kelemahan rahang yang progresif pada waktu mengunyah dan penderita seringkali menunjang rahangnya dengan tangan sewaktu mengunyah. Keluhan lainnya adalah disfagia dan regurgitasi makanan sewaktu makan1. Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius sering menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walaupun otot levator palpebra jelas lumpuh pada miastenia gravis, otot-otot okuler adakalanya masih bisa bergerak normal, tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okuler kedua belah sisi akan melengkapi ptosis. Ptosis miastenia gravis yang ringan dapat diperjelas dengan test Wartenberg, dengan test tersebut pasien di suruh menatapkan kedua matanya pada sesuatu yang berada sedikit lebih tinggi dari matanya. Pada ptosis miastenik, kedua kelopak mata atas akan lebih tinggi dari matanya dan akan menurun 1-2 menit setelah menjalani test tersebut. Setelah bekerja secara bertenaga ptosis akan timbul dengan jelas. Mula timbulnya dengan ptosis (90%) unilateral atau bilateral. Setelah beberapa minggu sampai bulan ptosisi dapat dilengkapi dengan diplopia (paralisis okuler) dan suara sengau (paralisis palatum mole). Kelumpuhan-kelumpuhan bulbar itu timbul setiap hari menjelang sore. Tetapi lama kelamaan kelumpuhan bulbar dapat bangkit juga pada pagi hari sehingga boleh dikatakan sepanjang hari orang sakit tidak bebas
10
dari kesulitan penglihatan (karena diplopia dan ptosis) dan kesulitan menelan/mengunyah. Penderita berkunjung ke dokter untuk pengobatan karena diplopia yang sangat mengganggu. Kelemahan otot non bulbar baru dijumpai pada tahap yang sudah lanjut sekali. Yang pertama terkena adalah otot-otot leher, sehingga kepala harus ditegakkan dengan tangan, kemudian otot-otot anggota gerak berikut otot-otot interkostal. Atropi otot dapat ditemukan pada permulaan, tetapi selanjutnya tidak lebih memburuk lagi2. Penyakit miastenia gravis biasanya mulai tampak pada umur 20-40 tahun. Gejala utama pada penyakit ini adalah timbulnya kelemahan otot bila otot tersebut digunakan terus menerus. Otot mata yang sering terkena sehingga timbul ptosis dan strabismus. Selain itu juga dapat timbul kelemahan pada otot masseter, sehingga mulut penderita sukar untuk menutup. Selain itu juga dapat pula timbul kelemahan faring, lidah, palatum molle dan laring sehingga timbulnya kesukaran untuk menelan dan kesukaran untuk bicara. Parese dari palatum molle akan menimbulkan suara sengau, selain itu bicaranya juga menjadi kurang jelas. Biasanya gejala-gejala miastenia gravis seperti ptosis dan strabismus akan tampak dengan jelas pada sore hari dan pada cuaca panas, pada pemeriksaan tonus otot tampak agak menurun3. Gejala klinis miastenia gravis antara lain : •
Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis. Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, seing menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia gravis otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala.
11
Gambar 3. Penderita Miastenia Gravis yang mengalami kelemahan otot esktraokular (ptosis). •
Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot leher, hingga ke otot ekstremitas.
Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbicara. Paresis dari pallatum molle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bahwa : 1.
30-40% dari penderita dengan miastenia gravis memperlihatkan adanya “muscle binding complement fixing antibodies “ dalam serumnya dan 90100% pada penderita miastenia gravis dengan timoma.
2.
Patologi anatomi a. Timus penderita memperlihatkan adanya proliferasi limfosit. b. Dalam otot-otot ditemukan limforagia, yang terdiri dari lomfositlimfosit yang mengandung zat-zat imunologik. 3. Telah ditemukan antibodi dalam darah penderita miastenia gravis yaitu “acetycholine receptor basic protein antibodies”. Hal ini memyebabkan
12
timbulnya suatu reaksi auto-imunologik, atrofi dari membran post-sinaptik sehingga acetycoline reseptor pada membran post-sinaptik menjadi berkurang. Atrofi membran post-sinaptik ini pula akan menyebabkan melebarnya celah sinaptik sehingga penyeberangan acetycholine akan memrlukan waktu yang lebih banyak. Akibat penyeberangan yang lebih panjang adalah bahwa akan lebih banyak terjadi penguraian dari acetycholine oleh cholinesterase sehingga acetycholine yang sampai pada membran post-sinaptik tidaklah lagi mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi, maka timbullah gejala-gejala miastenia gravis3.
Pemeriksaan Laboratorium •
Anti-asetilkolin reseptor antibodi. Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive anti-AChR antibodi. Rata-rata titer antibodi pada pemeriksaan antiasetilkolin reseptor antibodi, yang dilakukan oleh Tidall, di sampaikan pada tabel berikut:
Tabel 1. Prevalensi dan Titer Anti-AChR Ab pada Pasien Miastenia Gravis
Osserman Class
Mean antibodi Titer
Percent Positive
R
0.79
24
I
2.17
55
IIA
49.8
80
IIB
57.9
100
III
78.5
100
IV
205.3
89
13
Klasifikasi : R = remission, I = ocular only, IIA = mild generalized, IIB = moderate generalized, III = acute severe, IV = chronic severe4 Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antibodi lebih tinggi pada penderita miastenia gravis dalam kondisi yang parah, walaupun titer tersebut tidak dapat digunakan untuk memprediksikan derajat penyakit miastenia gravis. •
Antistriated muscle (anti-SM) antibody. Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif.
•
Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies. Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk antiMuSK Ab.
•
Antistriational antibodies. Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibodi yang berikatan dalam pola crossstriational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). Antibodi ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibodi merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis.
2. Imaging •
Chest x-ray (foto roentgen thorak). Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum.
14
•
Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.
•
MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak.
3. Pendekatan Elektrodiagnostik Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular melalui 2 teknik4 : •
Repetitive Nerve Stimulation (RNS). Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin, sehingga pada RNS tidak terdapat adanya suatu potensial aksi.
•
Single-fiber Electromyography (SFEMG). Menggunakan jarum singlefiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan fiber density yang normal5.
DIAGNOSIS MIASTENIA GRAVIS Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang berbeda, biasanya menghinggapi bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas normal. Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah. Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mask-like face dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis. Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan
15
suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta regurgitasi makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, penderita miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabbkan penderita batuk dan tersedak saat minum. Kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya, sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. Otot-otot leher juga mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari leher. Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan otot-otot anggota tubuh yang lain, dimana otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan otot-otot anggota tubuh bawah. Deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jarijari tangan sering kali mengalami kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep. Pada ekstremitas bawah, sering kali terjadi kelemahan saat melakukan fleksi panggul, serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki. Kelemahan otot-otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan. Kelemahan otot-otot interkostal serta diafragma dapat menyebabkan retensi karbondioksida sehingga akan berakibat terjadinya hipoventilasi. Kelemahan otototot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas, pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan. Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris. Kelemahan sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus cranialis. Hal ini merupakan tanda yang sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi5.
16
Prosedur diagnostik dimulai dari anamnesis yang cermat dan dilanjutkan dengan tes klinik sederhana untuk menilai berkurangnya kekuatan otot setelah aktivitas ringan tertentu, kemudian ditegakkan dengan pemeriksaan farmakologik yaitu tes endrofonium atau dengan tes neostigmin. Tes klinik, didasarkan pada kelelahan otot-otot yang terkena 1.
Memandang objek diatas level bola mata akan timbul ptosis pada miastenia okular.
2. Mengangkat lengan akan mengakibatkan jatuhnya lengan bila otot-otot bahu yang terkena. 3.
Pada kasus-kasus bulbar, penderita disuruh menghitung 1 sampai 100 maka volume suara akan menghilang atau timbul disartria.
4.
Sukar menelan bila terdapat gejala disfagia.
Tes Farmakologik 1. Uji Tensilon (edrophonium chloride) Dengan pemberian injeksi 2 mg edrofonium, bila tidak ada efek samping dilanjutkan dengan 8 mg yang diberikan intravena. Gejala miastenis gravis akan membaik dalam waktu 30 detik sampai 1 menit dan efek akan hilang dalam beberapa menit. 2. Uji Prostigmin (neostigmin) Dengan pemberian 1,25 mg neostigmin secara intramuskularis, dapat dikombinasi dengan atropi 0,6 mg untuk mencegah efek samping. Gejalanya akan membaik dalam waktu 30 detik dan akan berakhir dalam 2 atau 3 jam 3. Uji Kinin Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3 tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lainlain akan bertambah berat. Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat1.
17
Untuk penegakan diagnosa dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut : 1. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang jelas, penderita menjadi anartris dan afonis. 2. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan mata secara terus menerus, lama kelamaan akan timbul ptosis. Setelah beristirahat maka suara penderita kembali normal tidak parau lagi dan mata tidak akan tampak ptosis3. DIAGNOSA BANDING Meliputi tirotoksikosis, lupus eritematosus dan sindroma Fischer1. 1. Bila tampak ada ptosis atau strabismus maka hendaknyalah kita ingat akan kemungkinan adanya lesi N.III yang dpat ditimbulkan oleh : a. Meningitis basalis (tuberkulosa atau leutika). b. Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring. c. Aneurisma di sirkulus arteriosus willisii. d. Paralisis pasca difteri. e. Pseudoptosis pada trakhoma. 2. Bila terdapat suatu diplopia yang transient kemungkinan adanya sklerosis multipleks 3. Histeri 4. Sindroma Eaton-Lambert, ditemukan gejal-gejal miastenia gravis. Disamping itu akan tampak pula adanya suatu small cell bronchus carcinoma3. PENATALAKSANAAN Dasar pengobatan adalah dengan menggunakan obat-obat antikolinesterase misalnya neostigmin dan piridostigmin. Obat-obat ini berperan menghambat kolinesterase yang kerjanya menghancurkan asetilkolin. Biasanya dimulai dengan 1 tablet neostigmin atau piridostigmin 3 kali perhari, kemudian dosisnya ditingkatkan bergantung pada reaksi penderita. Obat-obat antikolinesterase ini
18
mempunyai aktivitas muskarinik dan nikotinik. Efek muskarinik yaitu mempengaruhi otot polos dan kelenjar, sedangkan efek nikotinik yaitu mempengaruhi ganglion autonom dan myoneural junction. Efek muskarinik seperti koli abdomen, diare dan hiperhidrosis dapat diatasi dengan pemberian atropin. Pada penderita usia tua atau penderita dengan kontraindikasi untuk dilakukan timektomi. Karena terapi steroid dapat menimbulkan efek samping selam 2 minggu pengobatan, maka perlu perawatan di rumah sakit, terutama bila timbul gejala-gejala bulbar. Obat antikolinesterase harus diteruskan dan prednison diberikan serta ditingkatkan perlahan-lahan dari dosis inisial 25 mg sampai 100 mg perhari dan diberikan selang satu hari, tergantung pada reaksi penderita. Setelah ada perbaikan, dosis neostigmin dan piridostigmin dapat diturunkan perlahan-lahan. Kombinasi baik piridostigmin dan prednison yang diberikan selang 1 hari merupakan terapi inisial pilihan untuk penderita dengan timoma1. Dalam penatalaksanaan pada miastenia gravis dapat diberikan terapi sebagai berikut : 1. Neostigmin bromide (prostigmin) 15 mg per tab.(per os). Biasanya diberikan 3x1 tab sehari ) dapat ditingkatkan menjadi 3x2 tab). Untuk menghindari timbulnya nyeri perut sebaiknya diberikan pula atropin atau ext. Belladonnae. 2. Neostigmin methylsulfat (prostigmin) 0,5 mgr/amp (i.m / i.v). Bila perlu diberikan 0,5 mgr prostigmin secara i.m (dapat ditingkatkan sampai 1,5 mgr. Prostigmin secara i.m). 3.
Endrophonium chloride (tensilon) 10 mgr. per amp. (i.v).
4. Pyridostigmin bromide (mestinon) 60 mgr per tab (per os). 5. Pyridostigmin bromide (mestinon time span) 180 mgr. per tab (per os) Obat-obat tersebut diatas adalah obat-obat antikolinesterase (kolinesterase inhibitor). Pemberian obat-obat antikolinesterase memiliki efek toksis yang dapat mencakup efek muskarinik (parasimpatikomimetik), efek nikotinik dan “central nervous system effect”. Over dosis obat-obat antikolinesterase akan dapat
19
menimbulkan krisis kolinergik dengan gangguan pernafasan. Gangguan pernafasan yang timbul antara lain : bronkokonstriksi, bronkhorrhea, paralisis otot-otot dada dan depresi pusat pernafasan (sentral)3. Walaupun belum ada penelitian tentang strategi pengobatan yang pasti, tetapi miastenia gravis merupakan kelainan neurologik yang paling dapat diobati. Antikolinesterase (asetilkolinesterase inhibitor) dan terapi imunomudulasi merupakan penatalaksanaan utama pada miastenia gravis. Antikolinesterase biasanya digunakan pada miastenia gravis yang ringan. Sedangkan pada psien dengn miastenia gravis generalisata, perlu dilakukan terapi imunomudulasi yang rutin.Terapi imunosupresif dan imunomodulasi yang dikombainasikan dengan pemberian antibiotik dan penunjang ventilasi, mapu menghambat terjadinya mortalitas dan menurunkan morbiditas pada penderita miastenia gravis. Pengobatan ini dapat digolongkan menjadi terapi yang dapat memulihkan kekuatan otot secara cepat dan terpai yang memiliki onset lebih lambat tetapi memiliki efek yang lebih lama sehingga dapat mencegah terjadinya kekambuhan5.
1. Terapi Jangka Pendek untuk Intervensi Keadaan Akut 1.1 Plasma Exchange (PE) Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilkolin secara efektif. Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi. PE paling efektif digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang menguntungkan menjadi prioritas. Terapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki atau sedang mengalami masa krisis. PE dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan menjalani
thymektomi
atau
pasien
yang
kesulitan
menjalani
periode
postoperative. Belum ada regimen standar untuk terapi ini, tetapi banyak pusat kesehatan yang mengganti sekitar satu volume plasma tiap kali terapi untuk 5 atau 6 kali terapi setiap hari. Albumin (5%) dengan larutan salin yang disuplementasikan dengan kalsium dan natrium dapat digunakan untuk replacement. Efek PE akan muncul pada 24 jam pertama dan dapat bertahan
20
hingga lebih dari 10 minggu. Efek samping utama dari terapi PE adalah terjadinya pergeseran cairan selama pertukaran berlangsung. Terjadi retensi kalsium, magnesium, dan natrium yang dpat menimbulkan terjadinya hipotensi. Trombositopenia dan perubahan pada berbagai faktor pembekuan darah dapat terjadi pada terapi PE berulang. Tetapi hal itu bukan merupakan suatu keadaan yang dapat dihubungkan dengan terjadinya perdarahan, dan pemberian freshfrozen plasma tidak diperlukan 1.2 Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Produk tertentu dimana 99% merupakan IgG adalah complementactivating aggregates yang relatif aman untuk diberikan secara intravena. Mekanisme kerja dari IVIG belum diketahui secara pasti, tetapi IVIG diperkirakan mampu memodulasi respon imun. Reduksi dari titer antibodi tidak dapat dibuktikan secara klinis, karena pada sebagian besar pasien tidak terdapat penurunan dari titer antibodi. Efek dari terapi dengan IVIG dapat muncul sekitar 3-4 hari setelah memulai terapi. IVIG diindikasikan pada pasien yang juga menggunakan terapi PE, karena kedua terapi ini memiliki onset yang cepat dengan durasi yang hanya beberapa minggu. Tetapi berdasarkan pengalaman dan beberapa data, tidak terdapat respon yang sama antara terapi PE dengan IVIG, sehingga banyak pusat kesehatan yang tidak menggunakan IVIG sebagai terapi awal untuk pasien dalam kondisi krisis. Dosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama, dilanjutkan 1 gram/kgbb/hari selama 2 hari. IVIG dilaporkan memiliki keuntungan klinis berupa penurunan level antiasetilkolin reseptor yang dimulai sejak 10 hingga 15 hari sejak dilakukan pemasangan infus. Efek samping dari terapi dengan menggunakan IVIG adalah nyeri kepala yang hebat, serta rasa mual selama pemasangan infus, sehingga tetesan infus menjadi lebih lambat. Flulike symdrome seperti demam, menggigil, mual, muntah, sakit kepala, dan malaise dapat terjadi pada 24 jam pertama. Pengobatan Farmakologi Jangka Panjang 1. Kortikosteroid
21
Kortikosteroid adalah terapi yang paling lama digunakan dan paling murah untuk pengobatan miastenia gravis. Respon terhadap pengobatan kortikosteroid mulai tampak dalam waktu 2-3 minggu setelah inisiasi terapi. Durasi kerja kortikosteroid dapat berlangsung hingga 18 bulan, dengan rata-rata selama 3 bulan. Kortikosteroid memiliki efek yang kompleks terhadap sistem imun dan efek terapi yang pasti terhadap miastenia gravis masih belum diketahui. Koortikosteroid diperkirakan memiliki efek pada aktivasi sel T helper dan pada fase proliferasi dari sel B. Sel T serta antigen-presenting cell yang teraktivasi diperkirakan memiliki peran yang menguntungkan dalam memposisikan kortikosteroid di tempat kelainan imun pada miastenia gravis. Pasien yang berespon terhadap kortikosteroid akan mengalami penurunan dari titer antibodinya. Kortikosteroid diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis yang sangat mengganggu, yang tidak dapat di kontrol dengan antikolinesterase. Dosis maksimal penggunaan kortikosteroid adalah 60 mg/hari kemudian dilakukan tapering pada pemberiannya. Pada penggunaan dengan dosis diatas 30 mg setiap harinya, aka timbul efek samping berupa osteoporosis, diabetes, dan komplikasi obesitas serta hipertensi. 2. Azathioprine Azathioprine biasanya digunakan pada pasien miastenia gravis yang secara relatif terkontrol tetapi menggunakan kortikosteroid dengan dosis tinggi. Azathioprine dapat dikonversi menjadi merkaptopurin, suatu analog dari purin yang memiliki efek terhadap penghambatan sintesis nukleotida pada DNA dan RNA. Azathioprine diberikan secara oral dengan dosis pemeliharaan 2-3 mg/kgbb/hari. Pasien diberikan dosis awal sebesar 25-50 mg/hari hingga dosis optimafl tercapai. Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan secara umum memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat imunosupresif lainnya. Respon Azathioprine sangant lambat, dengan respon maksimal didapatkan dalam 12-36 bulan. Kekambuhan dilaporkan terjadi pada sekitar 50% kasus, kecuali penggunaannya juga dikombinasikan dengan obat imunomodulasi yang lain.
22
3. Cyclosporine Cyclosporine berpengaruh pada produksi dan pelepasan interleukin-2 dari sel T-helper. Supresi terhadap aktivasi sel T-helper, menimbulkan efek pada produksi antibodi. Dosis awal pemberian Cyclosporine sekitar 5 mg/kgbb/hari terbagi dalam dua atau tiga dosis. Respon terhadap Cyclosporine lebih cepat dibandingkan azathioprine. Cyclosporine dapat menimbulkan efek samping berupa nefrotoksisitas dan hipertensi. TINDAKAN PEMBEDAHAN Tindakan bedah pada miastenia gravis adalah timektomi. Ini terutama diindikasikan pada penderita-penderita wanita muda dengan riwayat yang kurang dari 5 tahun menderita miastenia gravis. Prognosis pada kelompok ini biasanya jelek. Pada wanita muda tanpa timoma kira-kira 80%-90% penderita akan membaik atau akan terjadi remisi yang sempurna dalam beberapa tahun. Persiapan untuk timektomi yaitu : 1. Terapi antikolinesterase dengan neostigmin atau piridostigmin yang optimal dilanjutkan sampai saat operasi. 2. Harus dilakukan tes fungsi paru, bila kapasitas vital sangat menurun maka harus dilakuka trakeotomi pada saat dilakukan timektomi supaya bantuan respirasi dapat diberikan pada saat pascabedah. 3. Pada pascabedah, terapi antikolinesterase dimulai dengan memberikan dosis rendah dn disesuaikan dnegan kebutuhan penderita. Thymectomy (Surgical Care) Thymectomy telah digunakan untuk mengobati pasien dengan miastenia gravis sejak tahun 1940 dan untuk pengobatan thymoma denga atau tanpa miastenia gravis sejak awal tahun 1900. Telah banyak dilakukan penelitian tentang hubungan antara kelenjar timus dengan kejadian miastenia gravis. Germinal center hiperplasia timus dianggap sebagai penyebab yang mungkin
23
bertanggungjawab terhadap kejadian miastenia gravis. Penelitian terbaru menyebutkan bahwa terdapat faktor lain sehingga timus kemungkinan berpengaruh terhadap perkembangan dan inisiasi imunologi pada miastenia gravis. Tujuan neurologi utama dari Thymectomi ini adalah tercapainya perbaikan signifikan dari kelemahan pasien, mengurangi dosis obat yang harus dikonsumsi pasien, serta idealnya adalah kesembuhan yang permanen dari pasien. Banyak ahli saraf memiliki pengalaman meyakinkan bahwa thymektomi memiliki peranan yang penting untuk terapi miastenia gravis, walaupun kentungannya bervariasi, sulit untuk dijelaskan dan masih tidak dapat dibuktikan oleh standar yang seksama. Secara umum, kebanyakan pasien mulai mengalami perbaikan dalam waktu satu tahun setelah thymektomi dan tidak sedikit yang menunjukkan remisi yang permanen (tidak ada lagi kelemahan serta obat-obatan). Beberapa ahli percaya besarnya angka remisi setelah pembedahan adalah antara 20-40% tergantung dari jenis thymektomi yang dilakukan. Ahli lainnya percaya bahwa remisi yang tergantung dari semakin banyaknya prosedur ekstensif adalah antara 40-60% lima hingga sepuluh tahu setelah pembedahan. PENYULIT Ada 2 penyulit yang penting yaitu : 1. Krisis Kolinergik Dapat terjadi bila kolinesterase dihambat secara berlebihan oleh obat-obat antikolinesterase. Gejala kolinergik antara lain bingung, pucat, berkeringat dan pupil miosis akan menyertai kelemahan otot yang progresif, terdapat deteriorasi yang bersifat temporer2. Suatu krisis kolinergik timbul bila terjadi over dosis dari obat-obat antikolinesterase, sehingga timbul depolarisasi blok Pada neuro-muscular junction yang pada akhirnya akan menimbulkan kelemahan pada otot. Dapat diketahui dengan anamnesa yang di peroleh yaitu bahwa penderita sedang menggunakan obat-obat antikolinesterase, gejala gangguan pernafasan timbul 15-45 menit setelah minum obat-obat antikolinesterase,
24
setelah penderita merasa kelemahan yang bertambah pada otot dan penderita meminum obat lagi lalu keadaan semakin memburuk. Ditemukan miosis, hiperhidrosis, hipersalivasi, terasa sdingin pada badan bila diraba dan kesadaran sopor dan confused. Untuk menolong pernafasan yang cepat dan dangkal secepatnya dipasang endotrakeal tube dan diberika pula pernafasan buatan atau dipasang respirator dengan tekanan positif3. 2. Krisis Miastenia Terjadi akibat terapi yang tidak adekuat dan adanya deteriorasi, terutama terjadi
pada
keadaan
pascabedah,
partus,
infeksi
atau
dengan
mempergunakan obat-obat yang memperberat keadaan miastenia. Bila ragu-ragu dapat digunakan endofronium. Terdapat perbaikan yang bersifat sempurna. Penderita miastenia gravis yang menderita krisis miastenik bila kelemahan otot-otot penderita terus meluas sampai pula mengenai otototot pernafasan. Keadaan demikian dapat timbul apabila penderita terlalu lelah atau mendapat penyakit infeksi lain. Suatu krisis miastenik dapat pula timbul bial seorang penderita telah diberikan obat-obat seperti kinin, luminal, diazepam, neomisin, sulfas magnesium. Penderita dengan krisis miastenik dapat diberikan prostigmin 1-2 mgr (2-4 mgr) secara i.m3 . Terapi penyulit pada krisis kolinergik, obat-obat antikolinesterase dihentikan sementara dan dimulai dengan dosis yang lebih kecil bila keadaan menjadi stabil. Segera diberikan atropin 1,25 mg intravena dan diberikan 1,25 mg intramuskular setiap jam sampai keringat berhenti dan pupil midriasis lebih dari 3 mm. Pada krisis miastenia diberikan neostigmin 1-2,5 mg intramuskular. Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius sering menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walaupun otot levator palpebra jelas lumpuh pada miastenia gravis, otot-otot okular adakalanya masih bisa bergerak normal, tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okuler kedua belah sisi akan melengkapi ptosis. Ptosis miastenia gravis yang ringan dapat diperjelas dengan test Wartenberg, dengan test tersebut pasien di suruh menatapkan kedua matanya pada sesuatu yang berada sedikit lebih tinggi dari matanya. Pada ptosis miastenik, kedua kelopak mata atas akan lebih tinggi dari matanya dan akan menurun 1-2
25
menit setelah menjalani test tersebut. Setelah bekerja secara bertenaga ptosis akan timbul dengan jelas. Mula timbulnya dengan ptosis (90%) unilateral atau bilateral. Setelah beberapa minggu sampai bulan ptosis dapat dilengkapi dengan diplopia (paralisis okuler) dan suara sengau (paralisis palatum mole). Kelumpuhankelumpuhan bulbar itu timbul setiap hari menjelang sore. Tetapi lama kelamaan kelumpuhan bulbar dapat bangkit juga pada pagi hari sehingga boleh dikatakan sepanjang hari orang sakit tidak bebas dari kesulitan penglihatan (karena diplopia dan ptosis) dan kesulitan menelan/mengunyah. Penderita berkunjung ke dokter untuk pengobatan karena diplopia yang sangat mengganggu. Kelemahan otot non bulbar baru dijumpai pada tahap yang sudah lanjut sekali. Yang pertama terkena adalah otot-otot leher, sehingga kepala harus ditegakkan dengan tangan, kemudian otot-otot anggota gerak berikut otot-otot interkostal. Atropi otot dapat ditemukan pada permulaan, tetapi selanjutnya tidak lebih memburuk lagi3.
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono, 2005. Buku Ajar Neurologi Klinik PERDOSSI. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Hal. 327-332. 2. Sidharta Priguna. 2008 Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta. Penerbit Dian Rakyat. Hal. 129 3. Ngoerah Gd. Ng. Gst. I, Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlangga University Press. 1991. Hal: 301-305. 4. Sidharta Priguna dan Mardjono Mahar, 2006. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. Penerbit Dian Rakyat. Hal 348 5. Benny dewa. Miastenia Gravis. www.miasteniagravisneurologi.com/120708,
26
etc Juli, 2008
27
