MAKALAH ORAL BIOLOGY 4
RESPON HOST AGEN TERHADAP PENYAKIT PERIODONTAL
Anggota :
1. Erinda Bilda Livia (04111004011)
2. Pattrisha Rae (04111004012)
3. Herpika Diana (04111004013)
4. Ayu Permata Sari (04111004014)
5. Indah Fasha Palingga (04111004015)
Dosen Pembimbing :
drg. Shanty Chairani, M.Si
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2013
REAKSI IMUN HOST PADA PENYAKIT PERIODONTAL
Penyakit periodontal merupakan sebuah infeksi kronis bakteri yang
mempengaruhi gingiva dan tulang pendukung gigi. Penyakit inflamasi kronis
ini sebagai hasil dari respon bakteri pada lapisan biofilm gigi dan dapat
terbatas pada jaringan gingiva dengan kerusakan jaringan minimal atau dapat
berkembang menjadi kerusakan jaringan periodontal yang ekstrim dengan
hilangnya perlekatan dan tulang alveolar.1
Oleh karena itu, ada sebuah konsep mengenai penyakit periodontal ini.
Kehadiran bakteri patogen saja tidak cukup untuk menyebabkan periodontitis.
Perkembangan penyakit ini terjadi karena kombinasi faktor, termasuk
keberadaan bakteri periodontopatogen, sitokin proinflamasi tinggi, matriks
metalloproteinase (MMP), prostaglandin E2 (PGE2), rendahnya tingkat sitokin
anti-inflamasi termasuk inter-leukin-10 (IL-10), transforming growth factor
(TGF-β) dan inhibitor jaringan MMPs (TIMPs).1
Selanjutnya, kolonisasi yang sukses pada jaringan host merupakan
kemampuan bakteri dalam menghindar dari mekanisme pertahanan host yang
bertujuan untuk memusnahkan bakteri dari lingkungan periodontal. Proses
kerusakan jaringan dari interaksi bakteri atau substansi bakteri dengan sel
host, secara langsung maupun tidak langsung dapat mengakibatkan degradasi
jaringan periodontal.
Mekanisme Respon Host Agen terhadap Penyakit Periodontal
Patogenesis penyakit periodontal merupakan suatu proses inflamasi
yang melibatkan respon imun bawaan dan imun dapatan. Sistem imun alami
adalah suatu mekanisme yang paling awal memberikan perlindungan segera
untuk melawan infeksi atau inflamasi. Sistem imun alami beraksi melalui
perekrutan sel-sel imun, pengaktifan sistem komplemen, identifikasi dan
penyingkiran zat-zat asing, dan pengaktifan sistem imun adaptif. Sel-sel
fagosit, seperti polimorfonuklear neutrofil, monosit, dan makrofag yang
merupakan sel-sel imun alami, memicu pelepasan mediator-mediator kimia
seperti sitokin (tumor necrosis factor [TNF] dan Interleukin [IL]), yang
mengaktifkan berbagai sistem seperti sistem komplemen dan respon fase
akut.
Sistem imun adaptif membutuhkan waktu untuk mengenal antigen terlebih
dahulu sebelum dapat memberikan responnya. Sel-selnya terdiri dari sel-sel
limfosit T dan B. Sel makrofag sebagai sel Antigen Presenting Cell (APC)
mempunyai molekul MHC klas II. Melalui MHC klas II, sel B akan menerima
antigen, kemudian antigen ini disajikan ke permukaan sel untuk
mengaktivasi sel T helper. Sel T helper akan menskresikan sitokin yang
dapat menstimulasi sel B berproliferasi menjadi sel memori, selain itu juga
mengaktifkan sel B untuk menghasilkan antibodi. Jika sitokin diproduksi
secara tidak tepat akan terjadi destruksi atau penyakit progresif. Produksi
sitokin yang tepat merupakan dasar untuk perkembangan perlindungan imun.
Dalam periodontitis, langkah awal dalam proses penyakit adalah
kolonisasi dari jaringan periodontal oleh spesies patogen berupa
pembentukan pelikel. Pelikel terdiri dari glikoprotein yang berasal dari
saliva. Pelikel memiliki kandungan substrat yang membuatadanya perlekatan
bakteri .Bakteri awal yang melekat dan merusak serta berkolonisasi pada
permukaan gigi yang dilapisi pelikel yaitu didominasi oleh bakteri gram
positif fakultatif seperti Actinomyces viscosus dan Streptococcus sanguis.
Perlekatan Actinomyces viscosus melalui fimbrae pada permukaan bakteri
untuk menghasilkan protein kaya prolin pada pelikel.
Bakteri gram positif yang berasal dari saliva menyebabkan adanya
adhesi secara selektif dan tertempel pada pelikel serta memberikan peluang
terjadinya kolonisasi dan pertumbuhan plak supragingival diikuti kolonisasi
bakteri dalam waktu yang singkat dan timbul radang pada gusi. Bertambahnya
virulensi dan jumlah bakteri yang melekat pada pelikel (bakteri gram
positif dan negatif) membuat PH di dalam mulut menjadi sangat asam ,karena
bakteri memiliki sifat asidogenik (penghasil asam). Salah satu contoh
produk yang dihasilkan yaitu Lipotechoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG)
merupakan induktor sitokin..
Bakteri anaerob gram negatif juga berperan dalam jaringan krevikuler
gingiva, terutama phorporymonas dan bakteriodes, yang akan berkoloni di
permukaan akar gigi di daerah garis gingiva dan poket periodontal .Bakteri
gram negatif berperan besar dalam destruksi jaringan periodonsium sebagai
contoh bakteri gram negatif menghasilkan lipopolisakarida dan endotoksin
sebagai produk bakterinya.
Gambar 1. Skema ilustrasi proses kunci dari interaksi host bakteri dalam
penyakit periodontal. Interaksi dari bakteri atau antigen bakteri dengan
jaringan host menyebabkan perekrutan neutrofil (panah putih), produksi
antibodi (panah hitam), dan resorpsi tulang (panah abu-abu). Produksi I L-
8 dan ICAM-1 di sel epitel dalam respon terhadap bakteri periodontal
memberikan sinyal chemotactic untuk neutrofil (PMN). Neutrofil berfungsi
mengontrol serangan bakteri oleh fagositosis tetapi juga mensekresi matriks
metaIloproteinases (MMP-8), yang mungkin berkontribusi terhadap kerusakan
jaringan. Interaksi antigen kuman dengan sel dendritik perifer mengarah ke
generasi antibodi sistemik, sedangkan interaksi dengan sel B lokal
menyebabkan produksi antibodi lokal. Antibodi spesifik untuk banyak
mikroorganisme periodontal sangat penting untuk fagositosis. Komponen
complement juga dapat berkontribusi terhadap fagositosis bakteri dengan
efisien. Produksi IL-1ß, TNF-a, dan PGE2 dalam menanggapi LPS bakteri
menyebabkan resorpsi tulang melalui aktivasi osteoklas, proliferasi, dan
diferensiasi.
Mekanisme pertahanan awal tubuh berlangsung pada sel-sel epitel,
melalui saliva dan cairan sulkus gingiva, dan yang paling penting adalah
aksi neutrofil yang terus - menerus bermigrasi melalui junctional
epithelium ke dalam sulkus atau poket, untuk mempertahankan lingkungan
agar tetap normal, tidak teriritasi terhadap flora bakteri tubuh. Sel - sel
epitelium merupakan sel-sel pertama yang diserang oleh bakteri di dalam
sulkus atau poket. Sel - sel epitel menghasilkan
barrier sebagai benteng pertahanan terhadap serangan dari bakteri. Sel
epitel kaya akan Ig A yang berfungsi mencegah perlekatan bakteri pada
dinding sel epitel dan kemudian tidak dapat bertahan oleh serangan
polisakarida bakteri, sehingga membuat gingiva menjadi permeable. Setelah
sel-sel epitel mengalami kerusakan, fibroblast bereaksi dan menghasilkan
serat-serat kolagen, namun karena bakteri mengeluarkan produk yang berupa
collagenase, serat kolagen akan dirusak oleh kolagenase tersebut sehingga
merusak perlekatan ligamen periodontal dan akibat paling buruk yaitu
attachment loss atau hilangnya perlekatan. Interaksi ini memicu tahap awal
respon inflamasi dan memicu pengaktifan sel di dalam jaringan ikat dan
merekrut neutrofil untuk menghancurkan bakteri.
Ketika sel-sel epitel berinteraksi dengan lipopolisakarida (LPS), PG,
dan LTA, yang merupakan produk-produk bakteri, sel-sel epitel mensekresi
IL-1β, TNF-α, IL-6, dan IL-8. Lipopolisakarida bekerja di dalam makrofag
untuk menghasilkan prostaglandin E2 dalam jumlah yang banyak. Pada saat
yang bersamaan, faktor-faktor virulen tersebar di dalam jaringan ikat, dan
juga mediator-mediator inflamatori yang diproduksi oleh sel-sel epitelium
menstimulasi sel-sel host untuk berada pada daerah inflamasi tersebut. Sel-
sel host tersebut yaitu monosit/makrofag, fibroblas, sel-sel mast,
memproduksi dan melepaskan sitokin-sitokin pro-inflamatori (IL-1β, TNF-α,
IL-6, IL-12), molekul molekul khemotaktik (MIP-1a, MIP-2, MCP-1, MCP-5, IL-
8), PGE2, histamin, leukotrin, dan MMPS, yang menghancurkan kolagen
jaringan ikat. Cytokinin dihasilkan oleh sel inflarnasi yang bereaksi
terhadap endotoksin yang berperan dalam sel mesenkim dan mengeluarkan PGE2.
Limfosit dan makrofag pada periodontitis dapat mengeluarkan IL-1 dengan
kadar yang tinggi. Limfosit dan makrofag juga mengeluarkan sebagian besar
IL-6. IL-1β menyebabkan produksi IL-6 dari fibroblas gingiva. TNF
dihasilkan dari polimorfonuklear (PMN) leukosit, limfosit, dan makrofag
yang terdapat di dalam jaringan inflamasi.
Sel-sel host seperti PMN, akan membentuk pertahanan lokal melawan
bakteri dan dapat merusak jaringan gingiva yang sehat jikka terjadi
peningkatan jumlah. PMN juga akan memfagositosis bakteri, namun jika jumlah
bakteri terlalu banyak, PMN akan digantikan oleh makrofag yang akan muncul
dan melepaskan banyak mediator inflamasi yang terdiri dari PGE2 dan MMPS.
Mediator ini merekrut sel imun tambahan menuju daerah terinflamasi serta
makrofag akan memfagositosis bakteri.
MMP ( Matrix Metalo Protein )
MMP adalah kelompok dari zinc dan kalsium endopeptida yang disekresikan
oleh leukosit PMN, makrofag, fibroblast, tulang, sel epitel , dan sel
endotel. Pada penyakit periodontal, MMP memainkan peran penting pada
degradasi matriks ekstrasel dan membran basalis sebagai aksi sitokin dan
aktivasi osteoklas. Saat terjadinya proses penyakit periodontal, MMP yang
dominan berupa : 4
a. MMP 8
- mengurai kolagen tipe I,II sebagai kerusakan periodontal , tetapi
tidak menyebabkan perbaikan
- dilepas oleh sel non-neutrofil seperti fibroblast ligamen gingiva dan
periodontal 4
b. MMP 9
- Ditemukan di sel epitelial acinar
- Dibentuk oleh monosit dan makrofag
c. MMP 13
- Jumlahnya meningkat pada epitelium basalis dan dapat dilihat pada
pasien periodontitis kronis.
- Penting dalam poliferasi untuk mengkaktifkan epitelium pada jaringan
ikat yang difasilitasi migrasi apikal dan lateral dari epitelium
junction dan kerusakan jaringan ikat.
- Dilepaskan oleh tulang, sel kartilago, dan fibroblast tipe kolagenase
sebagai mediator resorpsi tulang dan pengerusakan kartilago selama
penykait seperti ehumatoid dan osteoarthritis.5
Bila infeksi tidak dapat diatasi melalui sistem imun dikarenakan
jumlah bakteri terlalu banyak, makrofag akan berkomunikasi dengan limfosit
dan sel-sel sekitarnya untuk menyajikan antigen ke sel T. Makrofag dan
limfosit secara bersamaan akan mengatur respon imun kronis. Limfosit akan
mengalami kerusakan jika jumlah bakteri terlalu banyak.
Sentral respons imun terletak pada peran dan fungsi limposit T,
terutama sel T helper setelah diproses oleh APC seperti makrofag, sel
langerhans dan sel dendritik, antigen akan di sajikan pada sel T helper
oleh APC. Akibatnya sel T helper akan teraktivasi, dan ini merupakan picu
bangkitnya respons imun yang lebih kompleks, baik seluler maupun humoral
untuk mengaktifasi sel T helper dibutuhkan sedikitnya dua sinyal. Sinyal
pertama untuk mengikat reseptor antigen sel T pada komplek antigen MHC
kelas dua (HLA) yang berada pada permukaan APC dan sinyal kedua berasal
dari IL-1, suatu protein terlarut yang dihasilkan oleh APC. Sel T helper
yang sudah tersensitisasi antigen akan, mengaktifkan sel T sitotoksin yang
berfungsi menghancurkan se lasing. Sel T memori yang mempunyai daya ingat,
dan sel B sebagai mediator imunitas humoral. Sel T sitotoksin yang sudah
teraktifasi akan melepaskan sitotoksin yang berfungsi menghasilkan sel
target.
Bersamaan dengan rangsangan antigen terhadap sel T helper, sel B juga
akan tersentisisasi antigen. Aktivasi lengkap sel B memerlukan sinyal
tambahan dari sel T helper berupa mediator limfokin, yaitu Cell Growth
Factor (BCGF) yang akan merangsang proliferasi sel B dan Cell
Differentiation Factor (BCDF) yang berfungsi menginduksi differensiasi sel
B menjadi sel plasma. Sebagai sel B yang ber proliferasi tidak mengalami
diferensiasi, berubah menjadii sel B memori. Sel plasma hasil diferensiasi
sel B akan bertindak sebagai penghasil antibodi. Bila kebutuhan anti bodi
sudah terpenuhi produksinya oleh sel plasma akan di tekan oleh sel Ts
dengan demikian, terlihat bahwa produksi antibody oleh sel plasma diatul
oleh salah sel T regulator.
Interaksi antigen dengan antibodi, akan membantu kompleks imun yang
akan mengaktifkan system komplemen secara lengkap. Aktivasi system
komplemen ini dapat melalui jalur klasik atau jalur alternative tergantung
lokasi dan jenis antigennya selain itu, makrofag dan PMN neutrofil juga di
tarik kearah konflek imun tersebut. Proses selanjutnya adalah lisisnya sel
target atau antigen karena aktivitas system komplemen, makrofag, dan PMN.
Sel mast berperan dalam peningkatan permeabilitas dan pelebaran
pembuluh darah dengan mediator inflamasinya berupa histamin. Pada saat
makrofag berkomunikasi dengan limfosit, pada saat itu juga
terjadi inflamasi pada gingiva yang mengalami peradangan akan berubah warna
dari merah muda menjadi merah tua karena terjadinya dilatasi pembuluh darah
kapiler dan perubahan aliran darah.
Mediator-mediator, seperti IL-1β, TNF-α, dan histamin dilepaskan sel-
sel host, bersama dengan faktor-faktor bakteri dalam pengaktifan sel-sel
endotelium, mengekspresikan molekul-molekul permukaan seperti P dan E-
selektins dan ICAMs yang penting terhadap pengeluaran leukosit. Leukosit
kemudian bermigrasi melalui jaringan dengan melawan konsentrasi
chemoatractants yang diperoleh dari host (IL-8, MCP-1) atau dari bakteri
(fMLP, fimbria) ke daerah infeksi, dimana leukosit mulai memfagosit bakteri
dan faktor-faktor virulennya.
TNF-α, PGE2, dan histamin meningkatkan permeabilitas pembuluh darah,
memicu plasma protein mengalir keluar dan masuk ke dalam jaringan ikat dan
sesudah itu ke dalam sulkus, yang merupakan bagian dari cairan sulkus
gingiva. Pada akhirnya, sitokin diproduksi secara lokal, seperti IL-1β,
TNF-α, d an IL-6 untuk masuk kedalam sirkulasi dan mengaktifkan hepatosit
untuk mensintesis proteinprotein fase akut seperti Lipopolysaccharide
Binding Protein / CD14, protein komplemen, protein reaktif-C untuk membantu
tubuh menyingkirkan infeksi.
Makrofag juga mengekspresikan molekul-molekul costimulatori (B7) dan
molekul-molekul MHC kelas II, dan sel-sel dendrit menelan bakteri dan
produk-produk bakteri dan memproses bakteri untuk disajikan sebagai antigen
kepada limfa node lokal. Oleh sebab itu, ketika respon inflamasi
terorganisir, tubuh telah bersiap-siap menghadapinya sebagai respon imun
adaptif.
Destruksi jaringan periodonsium
Perluasan inflamasi pada gingiva sejak terakumulasinya plak diikuti
beberapa tahap, yang secara klinis dan histopatologi dikelompokkan ke dalam
tahap inisial, early dan established lesion yang secara klinis nyata
sebagai gingivitis, dan periodontitis dikelompokkan ke tahap advanced
lesion. Tahap inisial (inflamasi awal) terjadi selama 4 hari sejak
terakumulasinya plak. Secara klinis tidak terlihat dan ditandai dengan
respon inflamasi akut terhadap akumulasi plak.
Setelah sekitar 7 hari, infiltrasi inflamatori mononuklear leukosit
meluas pada tahap inisial secara progres ke tahap dini (early lesion).
Limfosit dan makrofag mendominasi daerah perifer lesi dengan hanya terdapat
sedikit sel-sel plasma. Pada tahap ini, infiltrasi terjadi sekitar 15%
pada jaringan ikat gingiva, dengan destruksi kolagen pada daerah
infiltrasi mencapai 60-70 %. 22 IL-1 diketahui menstimulasi fibroblas
untuk menghasilkan kolagenase.
Setelah 2 hingga 3 minggu, early lesion meluas menjadi established
lesion. Ditandai dengan adanya peningkatan daerah yang terinfeksi dan
didominasi oleh sel-sel plasma dan limfosit pada daerah perifer lesi,
makrofag dan limfosit terdapat pada lamina propria sulkus gingiva.
Infiltrasi neutrofil dominan terdapat pada epithelium junction dan
epithelium sulcular. Junctional epithelium dan sulcular epithelium
berproliferasi dan migrasi lebih dalam ke jaringan ikat. Sulkus gingiva
menjadi dalam dan bagian koronal junctional epithelium dikonversi ke dalam
poket epitelium. Poket epitelium tidak melekat dengan permukaan gigi dan
banyak mengandung infiltrasi leukosit, yang didominasi oleh neutrofil yang
selanjutnya epitelium bermigrasi ke dalam sulkus gingiva atau poket.
Selanjutnya meluas ke tahap advanced lesion meliputi terbentuknya poket
periodontal, ulserasi dan supurasi, destruksi tulang alveolar dan ligamen
periodontal.
Selama poket periodontal semakin dalam, demikian juga perluasan
infiltrasi jaringan inflamatori, osteosit-osteosit mulai mendestruksi
tulang. RANKL dan macrophage-colony stimulating factor (M-CSF) merupakan
faktor-faktor utama yang terlibat dalam differensiasi osteoklas dan RANKL
diekspresikan dengan diaktifkannya limfosit T. IFN-γ memicu aktivasi sel T
dan sel T mensekresi faktor-faktor osteoklastogenik RANKL dan TNF-α.
Meskipun osteoklastogenesis (proses resorpsi tulang) bisa diinduksi oleh
TNF-α pada mekanisme dependent dan independent, IL-1 dan IL-6 berperan juga
dalam resorpsi tulang melalui induksi RANKL. RANKL, yang mengikat RANK pada
prekusor-prekusor osteoklas, merupakan salah satu penginduksi kuat terhadap
pembentukan dan aktivitas osteoklas.
Stimulasi terhadap RANKL bisa dikurangi oleh osteoprotegerin (OPG),
yang mengikat RANKL dan menghambat interaksi antara RANKL dan RANK. Rasio
ekspresi RANKL dan OPG penting dalam inflamasi induksi resorpsi tulang,
termasuk periodontitis. Ketika konsentrasi OPG relatif meningkat daripada
ekspresi RANKL, OPG mengikat RANKL, menghambatnya untuk mengikat RANK.
Pencegahan berikatannya RANKL dengan RANK mengurangi pembentukan osteoklas
dan terhadap osteoklas yang telah ada sebelumnya.Ketika ekspresi RANKL
relatif bertambah daripada OPG, RANKL bersiap untuk mengikat RANK,
mengaktifkan pembentukan osteoklas dan resorpsi tulang. Berikatannya RANKL
pada prekusor-prekusor osteoklas terjadi pada saat selsel stem
hematopoietik berdifferensiasi dari bentuk colony forming unit for
granulacytes and macrophages (CFU-GM) menjadi colony forming unit for
macrophages (M-CSF). Berikatannya RANKL dengan RANK pada CFU-M menghadirkan
M-CSF menginduksi differensiasi preosteoklas menjadi suatu sel multinukleat
yang kemudian menjadi osteoklas matang.
Osteoklas matang merupakan sel yang mengalami perubahan struktural
untuk memudahkannya masuk ke daerah penghubung antara permukaan tulang dan
membran basal. Osteoklas matang mensekresi enzim-enzim litik ke dalam
daerah resorpsi untuk mengikis tulang. Semakin dalam poket, flora menjadi
lebih anaerobik dan respon host menjadi lebih destruksi dan kronik. Pada
akhirnya, lesi periodontitis secara progres meluas sehingga menyebabkan
hilangnya gigi
Pembentukan sel progenitor osteoklas distimulasi oleh IL,-6 bersama-
sama dengan IL-3. Prekursor osteoklas berasal dari koloni yang membentuk
rangkaian unit granulosit-makrofag. IL-6 membantu maturasi sel menjadi
osteoklas.
Proses resorpsi terjadi dalam dua tahap : degradasi struktur mineral
anorganik diikuti oleh disintegrasi dari matriks organik.8 Degradasi
struktur kristal anorganik dibawa oleh enzim seperti asam fosfatase dan
karbonik anhidrase II ke dalam osteoklas. Enzim disintesis dalam retikulum
endoplasma kasar, diangkut ke kompleks Golgi dan pindah ke ruffled border
dalam vesikel transportasi di mana mereka melepaskan isinya ke dalam
kompartemen disegel berdekatan dengan permukaan tulang.9 anhidrase karbonat
II enzim mengkatalisis intraseluler konversi CO 2 sampai H 2 CO 3, yang
menyediakan sumber dari H + ion yang akan dipompa ke daerah subosteoclastic
melalui pompa proton yang terkait dengan ruffled border. Disintegrasi
matriks organik dibawa oleh proteinase sistein, kolagenase dan enzim
metaloproteinase matriks. Enzim sistein proteinase yang bertindak pada pH
asam lebih dekat ke ruffled border, sedangkan kolagenase dan matriks
metaloproteinase enzim aktif pada permukaan tulang resorbing mana pH lebih
dekat dengan netral karena kapasitas dapar garam tulang melarutkan. Produk
degradasi anorganik dan organik kemudian menjalani endositosis di ruffled
border, kemudian mereka translokasi dalam vesikula transportasi dan
pelepasan ekstraselular mereka terjadi di sepanjang membran berlawanan
ruffled border (transcytosis).
KESIMPULAN
Penyakit periodontal adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh
bakteri. Interaksi antara bakteri dan respon imun host dapat menyebabkan
destruksinya jaringan periodonsium. Bila terjadi serangan bakteri, tubuh
akan meresponnya dengan reaksi inflamasi sebagai mekanisme pertahanan awal
(respon imun alami). Pada saat terjadinya inflamasi, sejumlah sel host dan
mediator pro-inflamatori akan berkumpul pada sisi yang terinfeksi. Sel-sel
host tersebut meliputi sel mast, netrofil (PMN), makrofag, sel NK, sel
plasma, dan limfosit. Sel-sel host ini kemudian mensekresi sejumlah
mediator pro-inflamatori yaitu sitokin untuk membantu melawan serangan
bakteri dalam proses inflamasi.
Jika sel-sel host dan sejumlah mediator tersebut tidak mampu melawan
serangan bakteri, maka respon imun adaptif akan teraktivasi. Apabila proses
inflamasi ini terus berlanjut dan kadar keempat sel sitokin (IL-1, 1L-6,
TNF-α, dan IFN-γ) meningkat pada jaringan periodonsium, maka keempat sel-
sel sitokin ini akan menstimulasi RANKL dan MCSF dan menunjukkan adanya
peningkatan proses inflamasi dan destruksi jaringan periodonsium.
DAFTAR PUSTAKA
1. Flavia S. Mariano, et.al . The role of immune system in the development
of periodontal disease: a brief review. Rev. odonto ciênc, Vol. 25, No.
3 , p. 300-305.2010
2. Bascones-Martínez Antonio , Marta Muñoz-Corcuera, Susana Noronha,et al.
Host defence mechanisms against bacterial aggression in periodontal
disease: Basic mechanisms. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Dec 1;14
(12):e680-5. Journal section: Periodontology
3. Sorsa Timo, Tervahartiala Taina, et al. Collagenase 2 (MMP8) as a point
of care biomarker in periodontitis and cardiovascular disease.
Pharmacological research 63 (2011) : 108-113.
4. Hernandez Marcela, et al. Matriks metaloproteinase -13 is highly
expressed in destructive periodontal disease activity. J periodontol ,
November 2006.
5. Vikas Deo and M.L Bhongade. Pathogenesis of periodontitis – Role of
Cytokines in Host Response. Journal dental, 2009: 129.
6. Carranza, Fermin A dkk. 2002. Carranza's Clinical Periodontology 9th Ed.
Philadhelpia : Saunders Company, p. 67-69, 559-560, 676-681
7. Alexandrina L. Dumitrescu. 2010. Etiology and Pathogenesis of
Periodontal Disease. New York : Springer
8. Harokopakis-Hajishengallis E. Resorpsi Akar Fisiologis di Gigi Primer :
Peristiwa Molekuler dan Histologis. J Oral Sci, 2007 Vol. 49, p. 1-12
9. Sommer RF, et.al. 1962. Clinical endodontics a manual of scientific
endodontics. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Company.
