Penyakit periodontal adalah suatu inflamasi kronis pada jaringan pendukung gigi (periodontium). Penyakit periodontal dapat hanya mengenai gingiva (gingivitis) atau dapat menyerang struktur yang lebih dalam (periodontitis).Gambaran klinis yang membedakan antara gingivitis dan periodontitis adalah ada tidaknya kerusakan jaringan periodontal destruktif umumnya dihubungkan dengan keberadaan dan atau meningkatnya jumlah bakteri pathogen spesifik seperti Phorphyromonas gingivalis (P.g), prevotella intermedia (P.i), bacteriodes forsytus (Bi) dan actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a).
Klasifikasi Penyakit Periodontal
Penyakit periodontal dibagi atas dua golongan yaitu gingivitis dan periodontitis. Bentuk penyakit periodontal yang paling sering dijumpai adalah proses inflamasi dan mempengaruhi jaringan lunak yang mengelilingi gigi tanpa adanya kerusakan tulang, keadaan ini dikenal dengan Gingivitis. Apabila penyakit gingiva tidak ditanggulangi sedini mungkin maka proses penyakit akan terus berkembang mempengaruhi tulang alveolar, ligamen periodontal atau sementum, keadaan ini disebut dengan Periodontitis.
Klasifikasi penyakit periodontal berdasarkan International Workshop for a Classification of Periodontal Disease and Conditions ( 1999 ) :
I. Penyakit Gingiva
Penyakit gingiva yang disebabkan oleh dental plaque
Gingivitis yang hanya berhubungan dengan dental plaque saja
Tanpa adanya kontribusi faktor lokal lainnya
Disertai dengan kontribusi faktor local
Penyakit gingiva yang dimodifikasi oleh faktor sistemik
Berhubungan dengan sistem endokrin
Gingivitis yang berhubungan dengan masa pubertas
Gingivitis yang berhubungan dengan siklus menstruasi
Berhubungan dengan keadaan hamil
Gingivitis
pyogenic granuloma
Gingivitis yang berhubungan dengan diabetes mellitus
Berhubungan dengan penyakit darah
Gingivitis yang berhubungan dengan leukemia
Penyakit gingiva lainnya
Penyakit gingiva yang dimodifikasi oleh obat
penyakit gingiva yang dipengaruhi oleh obat
Pembesaran gingiva karena pengaruh obat
Gingivitis oleh karena pengaruh obat
gingivitis yang berhubungan dengan kontrasepsi oral
penyakit gingiva lainnya
Penyakit gingiva yang dimodifikasi oleh malnutrisi
gingivitis karena defisiensi asam askorbat
penyakit gingiva lainnya
B. Lesi gingiva yang bukan disebabkan oleh plak
Penyakit gingiva yang disebabkan oleh bakteri spesifik
Lesi yang berhubungan dengan Neisseria gonorrhea
Lesi yang berhubungan dengan Treponema pallidum
Lesi yang berhubungan dengan spesies Streptococcus
Lesi lainnya
Penyakit gingiva yang disebabkan oleh virus
infeksi virus herpes
primary herpetic gingivostomatitis
recurrent oral herpes
infeksi varicella-zoster
infeksi lainnya
Penyakit gingiva yang disebabkan oleh jamur
infeksi spesies candida
generalized gingival candidosis
linear gingival erythema
histoplasmosis
penyakit lainnya
Lesi gingiva yang disebabkan oleh genetik
hereditary gingival fibromatosis
penyakit lainnya
Manifestasi gingiva karena keadaan sistemik
penyakit mukokutaneus
lichen planus
Pemphigoid
pemphigus vulgaris
erythema multiforme
lupus erythematosus
penyakit yang disebabkan oleh obat
penyakit lainnya
reaksi alergi
bahan restorasi gigi
Mercury
Nickel
Acrylic
bahan lainnya
reaksi yang diakibatkan oleh
pasta gigi
obat kumur
bahan aditif penmen karet
makanan dan bahan aditif
penyakit lainnya
Lesi traumatik (tidak wajar, iatrogenic, kecelakaan)
trauma kemikal
trauma fisikal
trauma termal
Reaksi tubuh terhadap benda asing
Penyakit gingiva lainnya yang tidak spesifik
II. Periodontitis Kronik
Karakteristik yang umum pada pasien dengan periodontitis kronis :
Prevalensi lebih banyak pada dewasa namun dapat terjadi pada anak-anak
Besar destruksi konsisten dengan factor lokal
Berhubungan dengan variasi pola microbial
Kalkulus subgingiva seringkali ditemukan
Perjalanan penyakit lambat sampai sedang, namun ada kemungkinan pada beberapa periode berjalan cepat.
Dapat dimodifikasi oleh hal seperti
Penyakit sistemik seperti HIV dan diabetes mellitus
Faktor predisposisi lokal dari periodontitis
Faktor lingkungan seperti merokok dan stress emosional
Periodontitis kronis dapat disubklasifikasikan kedalam lokalisata dan generalisata serta dikarakterisasikan sebagai slight, moderate, dan severe berdasarkan :
Lokalisata : <30% sites yang terlibat
Generalisata : >30% sites yang terlibat
Slight : 1 sampai 2 mm clinical attachment loss
Moderate : 3 sampai 4 mm clinical attachment loss
Severe : 5 mm clinical attachment loss
III. Periodontitis Aggresif
Karakteristik umum pada pasien periodontitis agresif :
Secara umum klinis pasien sehat
Kehilangan perlekatan (attachment loss) dan destruksi tulang secara cepat
Jumlah deposit mikroba tidak konsisten dengan keparahan penyakit
Ada factor keturunan dari individu
Karakteristik yang umum namun tidak universal
Penyakit biasanya diinfeksi oleh Actinobacillus actinobacillus actinomycetemcomitans.
Abnormalitas dari fungsi fagosit
Hiperresponsive makrofag, peningkatan produksi prostaglandin E2 (PGE2) dan interleukin-1β
Pada beberapa kasus, progresifitasnya self-arresting.
Periodontitis agresif dapat diklasifikasikan kedalam lokalisata dan generalisata seperti berikut :
Lokalisata
Circumpubertal onset
Lokalisasi pada molar pertama atau insisif dengan proksimal attachment loss pada setidaknya 2 gigi permanen, salah satunya molar pertama.
Respon antibodi kuat terhadap agen infeksi
Generalisata
Biasanya mengenai pasien usia dibawah 30 tahun
Attachment loss proksimal generalisata mengenai setidaknya 3 gigi lain selain molar pertama dan insisif.
Pronounced episodic nature dari destruksi periodontal
Respon antibodi serum buruk terhadap agen infeksi.
IV. Periodontitis Sebagai Manifestasi Penyakit Sistemik
Berhubungan dengan kelainan hematologic
Acquired neutropenia
Leukemias
Penyakit lainnya
Berhubungan dengan kelainan genetic
Familial and cyclic neutropenia
Down syndrome
Leukocyte adhesion deficiency syndromes
Papillon-Lefevre syndrome
Chediak-Higashi syndrome
Histiocytosis syndrome
Glycogen storage disease
Infatile genetic agranulocytosis
Cohen syndrome
Ehlers-Danlos syndrome ( types IV, VIII )
.Hypophosphatasia
Penyakit lainnya
V. Necrotizing Periodontal Disease
Necrotizing ulcerative gingivitis
Karakteristik utama dari NUG adalah etiologinya merupakan bakteri, ada lesi nekrotik, dan factor predisposisi seperti stress psikologis, merokok, dan immunosupresi. Sebagai tambahan, malnutrisi dapat menjadi faktor kontribusi. NUG seringkali terlihat sebagai lesi akut yang mempunyai respon baik terhadap terapi antimikroba yang dikombinasikan dengan pembersihan plak dan kalkulus serta peningkatan oral hygiene.
Necrotizing ulcerative periodontitis
Perbedaan antara NUP dan NUG terdapat pada adanya clinical attachment loss dan resorpsi tulang alveolar, karakteristik lainnya sama. NUP dapat diobservasi pada pasien HIV dan bermanifestasi sebagai ulserasi lokal dan nekrosis jaringan gingiva dengan exposure dan destruksi yang cepat dari tulang alveolar, perdarahan spontan, dan rasa nyeri yang parah.
VI. Abses Periodontal
Abses gingival
Abses periodontal
Abses perikoronal
VII. Periodontitis Yang Berhubungan Dengan Lesi Endodontik
Lesi gabungan periodontik-endodontik
VIII. Developmental or Acquired Deformities and Conditions
Penyakit gingiva / periodontitis karena plak yang dimodifikasi atau diperparah oleh faktor keadaan lokal gigi
Faktor anatomi gigi
Restorasi / alai gigi
Fraktur akar
Resorbsi akar bagian servikal dan cemental tears
Deformitas mukogingival dan keadaan di sekeliling gigi
Resesi gingiva jaringan lunak
Kurangnya keratinisasi gingiva
Berkurangnya kedalaman vestibular
Letak frenulum / otot yang salah
Gingival excess
Pseudopocket
Inconsistent gingival margin
Excessive gingival display
Gingival enlargement ( pembesaran gingival )
Warna yang abnormal
Deformitas mukogingival dan keadaan ridge edentulous
Rendahnya ridge dalam arch vertikal dan / atau horizontal
Kurangnya gingiva / jaringan yang berkeratinisasi
Pembesaran gingiva / jaringan lunak
Letak frenulum / otot yang salah
Berkurangnya kedalaman vestibular
Warna yang abnormal
Trauma oklusal
Primary trauma occlusal
Secondary trauma occlusal
PENYEBAB PENYAKIT PERIODONTAL
Faktor penyebab penyakit periodontal dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu faktor lokal (ekstrinsik) dan faktor sistemik (intrinsik).Faktor lokal merupakan penyebab yang berada pada lingkungan disekitar gigi, sedangkan faktor sistemik dihubungkan dengan metabolisme dan kesehatan umum.Kerusakan tulang dalam penyakit periodontal terutama disebabkan oleh faktor lokal yaitu inflamasi gingiva dan trauma dari oklusi atau gabungan keduanya.Kerusakan yang disebabkan oleh inflamasi gingiva mengakibatkan pengurangan ketinggian tulang alveolar, sedangkan trauma dari oklusi menyebabkan hilangnya tulang alveolar pada sisi permukaan akar.
a. Faktor Lokal
Plak Bakteri
Plak bakteri merupakan suatu massa hasil pertumbuhan mikroba yang melekat erat pada permukaan gigi dan gingiva bila seseorang mengabaikan kebersihan mulut. Berdasarkan letak huniannya, plak dibagi atas supra gingival yang berada disekitar tepi gingival dan plak sub-gingiva yang berada apikal dari dasar gingival.Bakteri yang terkandung dalam plak di daerah sulkus gingiva mempermudah kerusakan jaringan.Hampir semua penyakit periodontal berhubungan dengan plak bakteri dan telah terbukti bahwa plak bakteri bersifat toksik. Bakteri dapat menyebabkanpenyakit periodontal secara tidak langsung dengan cara:
Meniadakan mekanisme pertahanan tubuh.
Mengurangi pertahanan jaringan tubuh
Menggerakkan proses immuno patologi.
Meskipun penumpukan plak bakteri merupakan penyebab utama terjadinya gingivitis, akan tetapi masih banyak faktor lain sebagai penyebabnya yang merupakan multifaktor, meliputi interaksi antara mikroorganisme pada jaringan periodontal dan kapasitas daya tahan tubuh.
Kalkulus
Kalkulus terdiri dari plak bakteri dan merupakan suatu massa yang mengalami pengapuran, terbentuk pada permukajan gigi secara alamiah. Kalkulus merupakan pendukung penyebab terjadinya gingivitis (dapat dilihat bahwa inflamasi terjadi karena penumpukan sisa makanan yang berlebihan) dan lebih banyak terjadi pada orang dewasa, kalkulus bukan penyebab utama terjadinya penyakit periodontal.Faktor penyebab timbulnya gingivitis adalah plak bakteri yang tidak bermineral, melekat pada permukaan kalkulus, mempengaruhi gingiva secara tidak langsung.
Impaksi makanan
Impaksi makanan (tekanan akibat penumpukan sisa makanan) merupakan keadaan awal yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit periodontal.Gigi yang berjejal atau miring merupakan tempat penumpukan sisa makanan dan juga tempat terbentuknya plak, sedangkan gigi dengan oklusi yang baik mempunyai daya self cleansing yang tinggi. Tanda-tanda yang berhubungan dengan terjadinya impaksi makanan yaitu:
perasaan tertekan pada daerah proksimal
sakit yang sangat dan tidak menentu
inflamasi gingiva dengan perdarahan dan daerah yang terlibat sering berbau.
resesi gingiva
pembentukan abses periodontal menyebabkan gigi dapat bergerak dari soketnya, sehingga terjadinya kontak prematur saat berfungsi dan sensitif terhadap perkusi.
kerusakan tulang alveolar dan karies pada akar
Pernafasan Mulut
Kebiasaan bernafas melalui mulut merupakan salah satu kebiasaan buruk.Hal ini sering dijumpai secara permanen atau sementara.Permanen misalnya pada anak dengan kelainan saluran pernafasan, bibir maupun rahang, juga karena kebiasaan membuka mulut terlalu lama. Sementara misal pasien penderita pilek dan pada beberapa anak yang gigi depan atas protrusi sehingga mengalami kesulitan menutup bibir. Keadaan ini menyebabkan viskositas (kekentalan) saliva akan bertambah pada permukaan gingiva maupun permukaan gigi, aliran saliva berkurang, populasi bakteri bertambah banyak, lidah dan palatum menjadi kering dan akhirnya memudahkan terjadinya penyakit periodontal.
Sifat Fisik Makanan
Sifat fisik makanan merupakan hal yang penting karena makanan yang bersifat lunak seperti bubur atau campuran semiliquid membutuhkan sedikit pengunyahan, menyebabkan debris lebih mudah melekat disekitar gigi dan bisa berfungsi sebagai sarang bakteri serta memudahkan pembentukan karang gigi. Makanan yang mempunyai sifat fisik keras dan kaku dapat juga menjadi massa yang sangat lengket bila bercampur dengan ludah. Makanan yang demikian tidak dikunyah secara biasa tetapi dikulum di dalam mulut sampai lunak bercampur dengan ludah atau makanan cair, penumpukan makanan ini akan memudahkan terjadinya penyakit. Makanan yang baik untuk gigi dan mulut adalah yang mempunyai sifat self cleansing dan berserat yaitu makanan yang dapat membersihkan gigi dan jaringan mulut secara lebih efektif, misalnya sayuran mentah yang segar, buah-buahan dan ikan yang sifatnya tidak melekat pada permukaan gigi.
Iatrogenik Dentistry
Iatrogenik Dentistry merupakan iritasi yang ditimbulkan karena pekerjaan dokter gigi yang tidak hati-hati dan adekuat sewaktu melakukan perawatan pada gigi dan jaringan sekitarnya sehingga mengakibatkan kerusakan pada jaringan sekitar gigi.Dokter gigi harus memperhatikan masa depan kesehatan jaringan periodontal pasien, misalnya:
Waktu melakukan penambalan pada permukaan proksimal (penggunaan matriks)atau servikal, harus dihindarkan tepi tambalan yang menggantung (kelas IIamalgam), tidak baik adaptasinya atau kontak yang salah, karena hal inimenyebabkan mudahnya terjadi penyakit periodontal.
Sewaktu melakukan pencabutan, dimulai dari saat penyuntikan, penggunaan beinsampai tang pencabutan dapat menimbulkan rusaknya gingiva karena tidak hati-hati
Penyingkiran karang gigi (manual atau ultra skeler) juga harus berhati-hati,karena dapat menimbulkan kerusakan jaringan gingiva.
Trauma dari oklusi
Trauma dari oklusi menyebabkan kerusakan jaringan periodonsium, tekanan oklusal yang menyebabkan kerusakan jaringan disebut traumatik oklusi.Trauma dari oklusi dapat disebabkan oleh :
Perubahan-perubahan tekanan oklusal. Misal adanya gigi yang elongasi, pencabutan gigi yang tidak diganti, kebiasaanburuk seperti bruksim, clenching.
Berkurangnya kapasitas periodonsium untuk menahan tekanan oklusal
Kombinasi keduanya.
b. Faktor Sistemik
Respon jaringan terhadap bakteri, rangsangan kimia serta fisik dapat diperberat oleh keadaan sistemik.Untuk metabolisme jaringan dibutuhkan material-material seperti hormon, vitamin, nutrisi dan oksigen.Bila keseimbangan material ini terganggu dapat mengakibatkan gangguan lokal yang berat.Gangguan keseimbangan tersebut dapat berupa kurangnya materi yang dibutuhkan oleh sel-sel untuk penyembuhan, sehingga iritasi lokal yang seharusnya dapat ditahan atau hanya menyebabkan inflamasi ringan saja, dengan adanya gangguan keseimbangan tersebut maka dapat memperberat atau menyebabkan kerusakan jaringan periodontal.
Demam Tinggi
Pada anak-anak sering terjadi penyakit periodontal selama menderita demam yang tinggi, (misal disebabkan pilek, batuk yang parah).Hal ini disebabkan anak yang sakit tidak dapat melakukan pembersihan mulutnya secara optimal dan makanan yang diberikan biasanya berbentuk cair.Pada keadaan ini saliva dan debris berkumpul pada mulut menyebabkan mudahnya terbentuk plak dan terjadi penyakit periodontal.
Defisiensi Vitamin
Di antara banyak vitamin, vitamin C sangat berpengaruh pada jaringan periodontal, karena fungsinya dalam pembentukan serat jaringan ikat.Defisiensi vitamin C sendiri sebenarnya tidak menyebabkan penyakit periodontal, tetapi adanya iritasi lokal menyebabkan jaringan kurang dapat mempertahankan kesehatan jaringan tersebutsehingga terjadi reaksi inflamasi (defisiensi memperlemah jaringan).
Drugs atau Obat-Obatan
Obat-obatan dapat menyebabkan hiperplasia, hal ini sering terjadi pada anak-anak penderita epilepsi yang mengkomsumsi obat anti kejang, yaitu phenytoin (dilantin). Dilantin bukan penyebab langsung penyakit jaringan periodontal, tetapi hyperplasia gingiva memudahkan terjadinya penyakit.Penyebab utama adalah plak bakteri.
Hormonal
Penyakit periodontal dipengaruhi oleh hormon steroid.Peningkatan hormone estrogen dan progesteron selama masa remaja dapat memperhebat inflamasi margingingiva bila ada faktor lokal penyebab penyakit periodontal.
GEJALA PENYAKIT PERIODONTAL
Penyakit periodontal dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu gingivitis dan periodontitis.Klasifikasi penyakit periodontal secara klinik dan histopatologi pada anak-anak dan remaja dapat dibedakan atas 6 (enam) tipe yaitu:
Gingivitis kronis
Periodontitis Juvenile Lokalisata (LPJ)
Periodontitis Juvenile Generalisata (GJP)
Periodontitis kronis
Akut Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)
Periodontitis Prepubertas
Gingivitis Kronis
Gingivitis biasanya terjadi pada anak saat gigi erupsi gigi sulung maupun gigi tetap dan menyebabkan rasa sakit. Pada anak usia 6-7 tahun saat gigi permanen sedang erupsi, gingival marginnya tidak terlindungi oleh kontur mahkota gigi. Keadaan ini menyebabkan sisa makanan masuk ke dalam gingiva dan menyebabkan peradangan.Gejala gingivitis kronis ialah:
Terjadi inflamasi gingiva tanpa adanya kehilangan tulang atau perlekatan jaringan ikat.
Tanda pertama dari inflamasi adanya hiperamie, warna gingiva berubah dari merah muda menjadi merah tua, disebabkan dilatasi kapiler, sehingga jaringan lunak karena banyak mengandung darah.
Gingiva menjadi besar (membengkak), licin, berkilat dan keras, perdarahan gingiva spontan atau bila dilakukan probing, gingiva sensitif, gatal-gatal dan terbentuknya saku periodontal akibat rusaknya jaringan kolagen. Muncul perlahan-lahan dalam jangka lama dan tidak terasa nyeri kecuali ada komplikasi dengan keadaan akut.
Bila peradangan ini dibiarkan dapat berlanjut menjadi periodontitis.
Periodontitis Juvenile Lokalisata (LJP)
Jenis penyakit ini biasanya menyerang penderita dengan rentang uumur 12-26 tahun, tetapi bisa juga terjadi pada umur 10-11tahun dimana erempuan lebih sering diserang daripada laki-laki (3:1). Gejala LJP adalah:
Gigi yang pertama dirusak molar satu dan insisivus.
Angka karies biasanya rendah.
Netrofil memperlihatkan kelainan khemotaksis dan fagositosis
Sangat sedikit dijumpai plak atau kalkulus yang melekat pada gigi, tetapi padatempat yang dirusak dijumpai kalkulus subgingiva.
Gingiva bisa kelihatan normal tetapi dengan probing bisa terjadi perdarahan dangigi yang dikenai akan terlihat goyang.
Periodontitis Juvenile Generalisata (GJP)
GJP ini mirip dengan LJP, tetapi GJP terjadi secara menyeluruh pada gigi permanendan dijumpai penumpukan plak yang banyak serta inflamasi gingiva yang nyata.Melibatkan keempat gigi molar satu dan semua insisivus serta dapat merusak gigi lainnya(C, P, M2).
Periodontitis Kronis
Periodontitis kronis merupakan suatu diagnosa yang digunakan untuk menyebutbentuk penyakit periodontal destruktif, namun tidak sesuai dengan kriteria periodontitisjuvenile generalisata, lokalisata maupun prepubertas.Penyakit ini mirip dengan gingivitis kronis, akan tetapi terjadi kehilangansebagian tulang dan perlekatan jaringan ikat.Gejala periodontitis adalah:
Secara fisik terjadi pembengkakan, perdarahan, perubahanwarnagusi, pembentukanpoket,resesi, gigigoyang, migrasi, sampaipadapembentukanabses.
Umumnyaberupagusimudahberdarahdengansentuhanringan
Baumulut
Ngilubilaterjadiresesi
Sakitbilatelahdisertaiabses
Dalamkeadaankronis, akanditemukankerusakan yang perlahandan lama.
Tandaklinispentingdari periodontitis adalah bertambahnyadalamnyapoket periodontal. biladinding gingiva sudahrusak, maka yang terjadiadalahresesi gingiva danbiasanyakeadaaniniterjadipadakerusakantulangdalamarah horizontal (Nisa, 2015).
Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)
Penyakit ini sangat besar kemungkinan dipengaruhi beberapa faktor etiologisekunder seperti stress dan kecemasan. Dapat juga dipengaruhi faktor-faktor lainseperti kelelahan, daya tahan tubuh yang menurun, kekurangan gizi, merokok,infeksi virus, kurang tidur, disamping dipengaruhi faktor lokal lainnya. Gejala ANUG ditandai oleh:
Demam
Limfadenopati
Malaise
Gusi merah padam
Sakit mulut yang hebat
Hipersalivasi
Bau mulut yang khas
Papilla-papilla interdental terdorong ke luar, berulcerasi dan tertutup dengan pseudomembran yang keabu-abuan (Sahrini, 2015).
6. Periodontitis Prepubertas
Periodontitis prepubertas ada dua bentuk yakni terlokalisir dan menyeluruh. Bentukterlokalisir biasanya dijumpai pada usia 4 tahun dan mempengaruhi hanyabeberapa gigi saja, sedangkan bentuk menyeluruh dimulai saat gigi tetap mulaierupsi dan mempengaruhi semua gigi. Gejala periodontics pra pubertas meliputi:
Pembengkakan gingiva marginal dan peninggian papila interdental.
Pembesaran jaringan gusi pada gingivitis ini terjadi hanya dibagian anterior dan mungkin hanya terdapat pada satu lengkung rahang.
Plak dan kalkulus yang melekat pada gigi biasanya sedikit
Kehilangan tulang dan lesi furkasi (furcation involment) terlihat secararadiografis.
Kerusakan jaringan periodontal lebih cepat pada bentuk generalisata dari padabentuk terlokalisir (Salmiah, 2009).
PATOGENESIS PERIODONTAL
Patogenesis
Periodontitis dimulai dengan gingivitis dan bila kemungkinan terjadi proses inflamasi, maka pada kebanyakan pasien, tetapi tidak semua pasien terjadi proses inflamasi secara bertahap dan akan memasuki jaringan periodontal yang lebih dalam. Bersama dengan proses inflamasi akan timbul potensi untuk menstimulasi resorpsi jaringan periodontal dan pembentukan poket periodontal.
Page dan Schoeder, dua orang ahli patologis yang terkemuka, membuat klasifikasi tahap patogenesis sebagai berikut:
Lesi Awal
Bakteri adalah penyebab utama dari penyakit periodontal, namun pada tahap ini hanya menyerang jaringan dalam batas normal dan hanya berpenetrasi superfisial. Bakteri plak memproduksi beberapa faktor yang dapat meyerang jaringan baik secara langsung maupun tidak langsung dengan cara merangsang reaksi imun dan inflamasi. Plak yang terakumulasi secara terus menerus khususnya diregio interdental yang terlindung mengakibat inflamasi yang cenderung dimulai pada daerah papila interdental dan meneyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi.
Perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva yang kecil, disebelah apikal dari epitelium jungtion. Pembuluh ini mulai bocor dan kolagen perivaskular mulai menghilang, digantikan dengan beberapa sel inflamasi, sel plasma dan limfosit-terutama limfosit T-cairan jaringan dan protein serum. Disini terlihat peningkatan migrasi leukosit melalui epitelium fungsional dan eksudat dari cairan jaringan leher gingiva. Selain meningkatnya aliran eksudat cairan dan PMN, tidak terlihat adanya tanda-tanda klinis dari perubahan jaringan pada tahap penyakit ini.
Gingivitis Dini
Bila deposit plak masih tetap ada, perubahan inflamasi tahap awal akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva dan migrasi PMN. Perubahan yang terjadi baik pada epithekium jungtion maupun pada epithelium krevikular merupakan tanda dari pemisahan sel dan beberapa proleferasi dari sel basal. Fibroblas mulai berdegenerasi dan bundel kolagen dari kelompok serabut dentogingiva pecah sehingga seal dari cuff marginal gingiva menjadi lemah. Pada keadaan ini terlihat peningkatan jumlah sel-sel inflmasi, 75 % diantaranya terdiri dari limfosit. Juga terlihat beberapa sel plasa dan magrofag. Pada tahap ini tanda-tanda klinis dari inflamasi makin jelas terlihat. Papila interdental menjadi lebih merah dan bangkak serta mudah berdarah pada saat penyondean.
Gingivitis tahap lanjut
Dalam waktu 2-3 minggu, akan terbentuk gingivitis yang lebih parah lagi. Perubahan mikroskopik terlihat terus berlanjut, pada tahap ini sel-sel plasa terlighat mendominasi. Limfosit masih tetap ada dan jumlah makrofag meningkat. Pada tahap ini sel mast juga ditemukan. Imunoglobulin, terutama IgG ditemukan di daerah epithelium dan jaringan Ikat. Gingiva sekarang berwarna merah, bengkak dan mudah berdarah. Dengan bertambah parahnya kerusakan kolagen dan pembengkakan inflmasi, tepi gingiva dapat dengan mudah dilepas dari permukaan gigi, memperbesar kemungkinan ternetuknya poket gingiva atau poket Palsu ('false pocket'). Bila oedem inflamasi dan pembengkakan gingiva cukup besar, maka poket gingiva biasanya juga cukup dalam. Pada tahap ini sudah terjadi degenerasi sel-sel epitelium jungtion dan beberapa berproliferasi dari lapisan basal ke jaringan ikat di bawahnya, namun pada tahapan ini belum terlihat adanya mugrasi sel-sel epithelial dalam jumlah besar ke permukaan akar.
Bila inflamasi sudah menyebar disepanjang serabut transeptal, maka akan terlihat adanya resorbsi puncak tulang alveolar. Resorbsi ini bersifat reversibel terutama dalam hubungannya dengan pemulihan inflamasi. Salah satu tanda penting dri penyakit ini adalah tidak ditemukannya bakteri pada epithelium maupun pada jaringan ikat. Karena jaringan fibrosa rusak pada adrah inflamsi aktif, pada beberapa daerah agak jauh terlihat adanya proliferasi jaringan fibrosa dan pembentukan pembuluih darah baru. Aktivitas pemulihan yang produktif ibni merupakan karekteristrik yang sangat penting dari lesi kronis dan pada keadaan iritasi serta inflamasi jangka panjang, elemen jaringan fibrosa akan menjadi komponen utama dari perubahan jaringan. Jadi, kerusakan dan perbaikan berlangsung bergantian dan proporsi dari tiap-tiap proses ini akan mempengaruhi warna dan bentuk gingiva. Bila inflamsi dominan, jaringan akan berwarna merah, lunak dan mudah berdarah;bila produksi jaringan fibrosa yang dominan, gingiva akan menjadi keras dan berwarna merah muda walaupun bengkak perdarahan kurng , bahkan tidak ada.
Periodontitis
Bila iritasi plak dan inflamsi terus berlanjut, integritas dari epithelium jungtion akan semakin rusak. Sel-sel epithelial akan berdegenarasi dan terpisah, perlekatannya pada permukaan gigi akan terlepas sama sekali. Pada saat bersamaan, epithelium jungtion akan berproliferasi ke jaringan ikat dan ke bawah pada permukaan akar bila serabut dentogingiva dan serabut puncak tulang alveolar rusak. Migrasi ke apikal dari epithelium jungtion akan terus berlangsung dan epithelium ini akan terlepas dari permukaan gigi, membentuk poket periodontal atau poket asli. Keadaan ini tampaknya merupakan perubahan Irreversibel. Bila poket periodontal sudah terbentuk plak berkontak dengan sementum. Jaringan ikat akan menjadi oedem; pembuluh darah terdilatasi dan trombosis dinding pembuluh pecah disertai dengan timbulnya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Disini terlihat infiltrat inflamasi yang besar dari sel-sel plasam, limfosit dan magrofag. IgG merupakan imunoglobulin yang dominan tetapi beberapa IgM dan IgA juga dapat di temukan disini. Epitelium dinding poket mungkin tetap utuh atau terulserasi. Disini tidak terlihat adanya perbedaan karena produk-produk plak berdifusi melalui epitelium. Aliran cairan jaringan dan imigrasi dari PMN akan berlanjut dan agaknya aliran cairan jaringan ini ikut membantu meningkatkan deposisi kalkulus subgingiva. Penyebaran inflamasi ke puncak tulang alveolar. Ditandai dengan adanya infiltrasi sel-sel ke ruang-ruang trabekula, daerah-daerah resorbsi tulang dan bertambah besarnya ruang trabekula. Ada kecenderungan resorbsi tulang di imbangi oleh deposisi yang semakin menjauhi daerah inflamasi. Sehingga tulang akan diremodelling, namun tetap mengalami kerusakan. Resorbsi tulang dimulai dari daerah interproksimal menjadi lebar misalnya atara gigi-gigi molar, suatu krater interdental akan terbentuk dan kemudian bila proses resorbsi makin berlanjut, resorbsi akan meluas ke lateral, sehingga semua daerah puncak tulang alveolar akan teresorbsi.
Penjalaran inflamasi dari gingiva ke struktur periodontal pendukung (atau peralihan gingivitis menjadi periodontitis) diduga sebagai modifikasi oleh potensi patogenik plak, atau oleh daya tahan pejamu. Daya tahan pejamu yang dimaksud disini mencakup : aktifitas imunologis dam mekanisme yang berkaitan dengan jaringan lainnya seperti derajat fibrosis gingiva, kemungkinan juga lebar gingiva cekat, dan reaksi fibrogenesis dan osteogenesis yang berlangsung disekitar lesi inflamasi. Suatu sistem fibrin-fibrinolitik disebut-sebut sebagai berperan menghambat perluasan lesi.
Jalur penjalaran inflamasi sangat penting artinya karena dapat mempengaruhi pola destruksi tulang pada penyakit periodontal. Inflamasi gingiva menjalar sepanjang bundel serat kolagen mengikuti lintasan pembuluh darah (malalui jaringan yang tersusun longgar disekitar pembuluh darah) sampai ketulang alveolar
Pada sisi interproksimal inflamasi menjalar melalui jaringan ikat longgar disekitar pembuluh darah, melewati serabut transeptal, untuk kemudian masuk ketulang alveolar melalui kanal pembuluh yang menembus krista septum interdental. Tempat dimana inflamasi menembus tulang adalah tergantung lokasi kanal pembuluh. Inflamasi bisa masuk keseptum interdental pada bagian tengah krista, pada sisi krista, atau pada sudut septum. Disamping itu inflamasi bisa masuk ketulang melalui lebih dari satu kanal. Setelah mencapai ruang sum-sum, inflamasi menuju keligamen periodontal. Dalam keadaan yang jarang, inflamasi menjalar langsung keligamen periodontal baru ketulang alveolar. Pada sisi vestibular dan oral, inflamasi dari gingiva menjalar sepanjang permukaan periosteal sebelah luar dari tulang, dan masuk sum-sum tulang melalui kanal pembuluh darah pada korteks sebelah luar.
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit periodontal adalah:
a. Higiene oral
Beberapa peneliti menyatakan bahwa penyakit periodontal dihubungkan dengan kondisi oral higiene yang buruk. Loe dkk melaporkan bahwa pada individu yang sehat dapat mengalami gingivitis apabila tidak melakukan pembersihan rongga mulut selama dua sampai tiga minggu. Peradangan akan hilang dalam waktu satu minggu bila dilakukan pemeliharaan kebersihan rongga mulut. Hal ini menunjukkan pentingnya kontrol plak agar tidak terjadinya kerusakan jaringan periodonsium.
b. Kebiasaan buruk
Rata – rata higiene oral pada orang yang mempunyai kebiasaan buruk merokok lebih jelek daripada yang tidak merokok. Seorang perokok mempunyai risiko menderita periodontitis dua sampai tujuh kali lebih besar dibandingkan dengan orang yang tidak merokok. Panas yang dihasilkan dari asap rokok akan meningkatkan kerusakan perlekatan periodontal dan terjadinya penumpukan plak sehingga terbentuknya kalkulus.
Kebiasaan menyikat gigi yang salah dapat menyebabkan terkelupasnya epitel gingiva, pembentukan vesikel, atau eritema yang difus. Perubahan akut ini sering terjadi pada waktu pemakaian sikat gigi yang baru. Trauma yang disebabkan oleh penggunaan sikat gigi yang salah dapat menyebabkan resesi gingiva disertai tersingkapnya akar gigi, dan biasanya tepi gingiva sedikit menggembung.
Pemakaian tusuk gigi yang sering dapat menyebabkan terbukanya ruang interproksimal yang dapat menyebabkan terjadinya penumpukan plak dan debris serta perubahan inflamatoris.
c.Penyakit Sistemik
Penyakit sistemik seperti penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi terutama pada penderita diabetes yang tidak terkontrol. Meningkatnya kerentanan penderita DM terhadap inflamasi disebabkan oleh terjadinya defisiensi fungsi lekosit polimorfonukleus (LPN) berupa terganggunya khemotaksis, atau terganggunya
kemampuan perlekatan ke bakteri. Peningkatan level glukosa bisa menyebabkan berkurangnya produksi kolagen. Disamping itu, terjadi pula peningkatan aktifitas kolagenase pada gingiva. Melakukan skeling pada penderita diabetes tanpa tindakan profilaksis dapat menyebabkan terjadinya abses periodontal.
d. Usia
Tingkat keparahan penyakit periodontal yang direfleksikan dalam bentuk kehilangan perlekatan yang diukur dengan millimeter, meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Rata – rata kehilangan perlekatan pada kelompok usia 18 – 24 tahun adalah 1,2 mm, kemudian meningkat sampai mencapai 3,6 mm pada kelompok usia 75 sampai dengan lebih dari 80 tahun.
e. Jenis Kelamin
Secara umum tingkat keparahan penyakit periodontal lebih tinggi pada laki – laki dibandingkan dengan perempuan. Data yang diperoleh dari survey National Institute of Dental Research menunjukkan bahwa level kehilangan perlekatan pada laki – laki adalah sekitar 10 % lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan.
Demikian dengan kedalaman poket sebesar atau lebih dari 4,0 mm lebih tinggi pada laki – laki yaitu 11,5 % dibandingkan dengan perempuan sekitar 9,8 %. Kehilangan perlekatan sebanyak 2,5 mm lebih tinggi terjadinya pada laki – laki yaitu 30,9 % dibandingkan dengan perempuan sekitar 25 %.
Pencegahan Periodontal
Prinsip pencegahan penyakit periodontal yang tidak berubah selama bertahun-tahun adalah kontrol plak mekanis secara teratur dan konsisten pada gigi dan sulkus gingiva, yang meliputi menyikat gigi, menggunakan alat pembersih interdental dan berkumur-kumur dengan larutan fluor. Pendekatan pencegahan penyakit periodontal tidak spesifik bersifat bakteri oleh karena itu keberhasilan kontrol plak tergantung pada motivasi individu.
Pencegahan penyakit periodontal merupakan kerja sama yang dilakukan oleh dokter gigi, pasien dan personal pendukung. Pencegahan dilakukan dengan memelihara gigi-gigi dan mencegah serangan serta kambuhnya penyakit. Pencegahan dimulai pada jaringan periodontal yang sehat yang bertujuan untuk memelihara dan mempertahankan kesehatan jaringan periodontal dengan mempergunakan teknik sederhana dan dapat dipakai di seluruh dunia.
Umumnya penyakit periodontal dan kehilangan gigi dapat dicegah karena penyakit ini disebabkan faktor-faktor lokal yang dapat ditemukan, dikoreksi dan dikontrol. Sasaran yang ingin dicapai adalah mengontrol penyakit gigi untuk mencegah perawatan yang lebih parah.
Pencegahan penyakit periodontal meliputi beberapa prosedur yang saling berhubungan satu sama lain yaitu :
Kontrol Plak
Profilaksis mulut
Pencegahan trauma dari oklusi
Pencegahan dengan tindakan sistemik
Pencegahan dengan prosedur ortodontik
Pencegahan dengan pendidikan kesehatan gigi masyarakat
Pencegahan kambuhnya penyakit.
Kontrol Plak
Kontrol plak merupakan cara yang paling efektif dalam mencegah pembentukan kalkulus dan merupakan dasar pokok pencegahan penyakit periodontal, tanpa kontrol plak kesehatan mulut tidak dapat dicapai atau dipelihara. Setiap pasien dalam praktek dokter gigi sebaiknya diberi program kontrol plak.
Bagi pasien dengan jaringan periodonsium yang sehat, kontrol plak berarti pemeliharaan kesehatan.
Bagi penderita penyakit periodontal, kontrol plak berarti penyembuhan.
Bagi pasien pasca perawatan penyakit periodontal, kontrol plak berarti mencegah kambuhnya penyakit ini.
Metode kontrol plak dibagi atas dua yaitu secara mekanis dan kimia
Secara mekanis merupakan cara yang paling dapat dipercaya, meliputi penggunaan alat-alat fisik dengan memakai sikat gigi dan alat pembersih proksimal seperti dental floss.
Kontrol plak secara kimia adalah kumur - kumur dengan larutan fluor.
Profilaksis mulut
Profilaksis mulut merupakan pembersihan gigi di klinik, terdiri dari penyingkiran materi alba, kalkulus, stain dan pemolisan gigi. Untuk memberikan manfaat yang maksimum bagi pasien, profilaksis mulut harus lebih luas dan meliputi hal-hal berikut :
Memakai larutan pewarna (disclosing solution) untuk mendeteksi plak.
Penyingkiran plak, kalkulus (supra dan sub gingiva) pada seluruh permukaan.
Membersihkan dan memolis gigi, menggunakan pasta pemolis/pasta gigi
Memeriksa tambalan gigi, memperbaiki tepi tambalan yang menggantung
Memeriksa tanda dan gejala impaksi.
Pencegahan trauma dari oklusi
Menyesuaikan hubungan gigi-gigi yang mengalami perubahan secara perlahan-lahan (akibat pemakaian yang lama). Hubungan tonjol gigi asli dengan tambalan gigi yang tidak tepat dapat menimbulkan kebiasaan oklusi yang tidak baik seperti bruxim atau clenching.
Pencegahan dengan tindakan sistemik
Cara lain untuk mencegah penyakit periodontal adalah dengan tindakan sistemik sehingga daya tahan tubuh meningkat yang juga mempengaruhi kesehatan jaringan periodontal. Agen pencedera seperti plak bakteri dapat dinetralkan aksinya bila jaringan sehat.
Pencegahan dengan prosedur ortodontik
Prosedur ortodontik sangat penting dalam pencegahan penyakit periodontal. Tujuan koreksi secara ortodontik ini adalah untuk pemeliharaan letak gigi dan panjang lengkung rahang.
Pendidikan kesehatan gigi masyarakat
Agar pencegahan penyakit periodontal menjadi efektif, tindakan pencegahan harus diperluas kepada masyarakat. Hal yang penting diketahui masyarakat ialah bukti bahwa penyakit periodontal dapat dicegah dengan metode yang sesuai.
Pemberian edukasi untuk masyarakat dapat diberikan melalui kontak pribadi, aktivitas dalam kelompok masyarakat, media cetak maupun elektronik, perkumpulan remaja, sekolah dan wadah lainnya. Perlu diluruskan adanya pertentangan psikologis pada masyarakat, seperti :
Menerangkan bahwa kerusakan yang disebabkan penyakit periodontal pada orang dewasa dimulai pada masa anak-anak.
Menghilangkan dugaan bahwa pyorrhea (gusi berdarah) tidak dapat dielakkan dan disembuhkan. Juga menghilangkan pendapat masyarakat bahwa kehilangan gigi selalu terjadi bila mereka sudah tua.
Menegaskan bukti bahwa seperti karies gigi, penyakit periodontal biasanya tidak menimbulkan rasa sakit pada awalnya sehingga masyarakat tidak menyadarinya. Pemeriksaan gigi dan mulut secara teratur diperlukan untuk mengetahui adanya karies gigi dan penyakit periodontal secepatnya kemudian segera merawatnya bila ditemukan adanya penyakit.
Memberi penjelasan bahwa perawatan periodontal yang efektif adalah bila segera dirawat sehingga lebih besar kemungkinan berhasil disembuhkan. Disamping itu waktu yang digunakan lebih sedikit dan merupakan cara yang paling ekonomis daripada menanggulangi penyakit.
Menegaskan manfaat pencegahan dengan higine mulut yang baik dan perawatan gigi yang teratur.
Menerangkan bahwa tindakan pencegahan penyakit gigi dan mulut harus merupakan inti dari perencanaan kesehatan gigi masyarakat.
Pencegahan kambuhnya penyakit
Setelah kesehatan jaringan tercapai, diperlukan program untuk mencegah kambuhnya penyakit periodontal. Ini merupakan tanggung jawab bersama antara dokter gigi dan pasien (untuk pasien anak peran orang tua juga dibutuhkan). Pasien harus menaati pengaturan untuk menjaga higine mulut dan kunjungan berkala, dokter gigi harus membuat kunjungan berkala sebagai pelayanan pencegahan yang bermanfaat.
Perawatan Penyakit Periodontal
Sering dijumpai pasien datang ke dokter gigi, dengan kasus yang dialami telah lanjut, sehingga tidak mungkin menghambat penyakit tersebut. Keadaan ini merupakan pengalaman yang menyebabkan trauma bagi pasien usia remaja bila mereka dihadapkan dengan kenyataan bahwa mereka mempunyai penyakit periodontal dan akan kehilangan satu atau semua gigi-giginya bila tidak segera dirawat. Pada kasus ini, pasien harus ditenangkan dari keputusasaan dan diyakinkan bahwa walaupun penyakit tidak dapat dirawat, masih banyak usaha yang dapat dilakukan untuk mempertahankan gigi selama bertahun-tahun. Dengan perawatan banyak gigi dapat dipertahankan sampai pasien mencapai dewasa.
Penyakit periodontal harus ditemukan secepatnya dan dirawat sesegera mungkin setelah penyebab penyakit itu ditemukan. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih parah dan kehilangan gigi. Menurut Glickman ada empat tahap yang dilakukan dalam merawat penyakit
periodontal yaitu :
1. tahap jaringan lunak
2. tahap fungsional
3. tahap sistemik
4. tahap pemeliharaan
1. Tahap jaringan lunak
Pada tahap ini dilakukan tindakan untuk meredakan inflamasi gingiva, menghilangkan saku periodontal dan faktor-faktor penyebabnya. Disamping itu juga untuk mempertahankan kontur gingiva dan hubungan mukogingiva yang baik. Pemeliharaan kesehatan jaringan periodontal dapat dilakukan dengan penambalan lesi karies, koreksi tepi tambalan proksimal yang cacat dan memelihara jalur ekskursi makanan yang baik.
2. Tahap fungsional
Hubungan oklusal yang optimal adalah hubungan oklusal yang memberikan stimulasi fungsional yang baik untuk memelihara kesehatan jaringan periodontal. Untuk mencapai hubungan oklusal yang optimal, usaha yang perlu dan dapat dilakukan adalah : occlusal adjustment, pembuatan gigi palsu, perawatan ortodonti, splinting (bila terdapat gigi yang mobiliti) dan koreksi kebiasaan jelek (misal bruksim atau clenching).
3. Tahap sistemik
Kondisi sistemik memerlukan perhatian khusus pada pelaksanaan perawatan penyakit periodontal, karena kondisi sistemik dapat mempengaruhi respon jaringan terhadap perawatan atau mengganggu pemeliharaan kesehatan jaringan setelah perawatan selesai. Masalah sistemik memerlukan kerja sama dengan dokter yang biasa merawat pasien atau merujuk ke dokter spesialis.
4. Tahap pemeliharaan
Prosedur yang diperlukan untuk pemeliharaan kesehatan periodontal yang telah sembuh yaitu dengan memberikan instruksi higine mulut (kontrol plak), kunjungan berkala ke dokter gigi untuk memeriksa tambalan, karies baru atau faktor penyebab penyakit lainnya.
