Sugih Asih,SKp.M.Kep
CURICULUM VITAE • • • • •
Nama : Sugih Asih, SKp. M.Kep NIP : 196309241988032001 NIRA PPNI: 31710074779 TTL : Kuningan, 24 September 1963 Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan RSUP Fatmawati Jakarta • Alamat : Komplek Rumah Dinas RS Fatmawati no 3 Cilandak Jakarta • Email address :
[email protected]
RIWAYAT PENDIDIKAN • SD Negeri Cijemit Kuningan 1970 - 1975 • SMP Negeri Ciniru Kuningan 1976 - 1978 • SMA Negeri Kuningan 1979 - 1981 • Akademi Perawatan Dep Kes RI Jakarta 1982 – 1985 : • S 1 Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Univesitas Indonesia 1995 – 1998 • S 2 Manajemen & Kepemimpinan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2004 – 2006
RIWAYAT PELATIHAN • Manajemen Mutu Rumah Sakit • Keselamatan pasien • Inside Perspective into international quality accreditation Soaul (2014) • Effectif training bagi penyelenggara pelatihan ( 2012) • Analisis modus kegagalan dan dampaknya (2016) • Healthcare failure mode effect analiysis (HFMEA) (2016) • Assesor keperawatan (2015) • Basic dan advance Pengembangan Jenjang Karir Profesional Keperawatan (2012, 2015) • Penyusunan standar dokumen akreditasi (2016) • Penyusunan Rencana
RIWAYAT JABATAN • 1988 – 1989 : Staf Ruangan Anak RSUP Fatmawati • 1989 – 1993 : Staf Ruangan ICU RSUP Fatmawati • 1993 – 1995 : Wakil Kepala Ruangan ICU RSUP Fatmawati • 1998 – 2003 : Wakil Kepala Instalasi Rawat Inap Ibu & anak RSUP Fatmawati • 2000 – 2002 : Ka Sub Mutu Keperawatan RSUP Fatmawati • 2003 – 2007 : Kepala Instalasi Rawat Inap Ibu dan Anak RSUP Fatmawati • 2007 – 2009 : Kepala Instalasi rawat Jalan RSUP Fatmawati • 2009 – 2011 : Kepala Komite Keperawatan RSUP Fatmawati • 2011 - : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan RSUP Fatmawati
PENGALAMAN ORGANISASI • Ketua PPNI Komisariat RSUP Fatmawati (2006 – 2010) • Wakil Ketua PP Himpunan Perawat Manajer Indonesia / HPMI (2012 – 2017) • Ketua Himpunan Perawat Manajer Indonesia / HPMI DKI (2016 – 2021) • Tim Penyusun Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan / RPM Komkep • Tim Penyusun Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan / RPM Jenjang Karir Perawat Klinik • Pengasuh Buletin RSUP Fatmawati (2000 – 2010) • Sekretaris I Pengurus Korp Pegawai Republik Indonesia (KORPRI) Sub Unit RSUP Fatmawati (1998 – 2002) • Waklil Ketua Pengurus Koperasi Pegawai RSUP Fatmawati (2010 – 2012) • Pejabat Pembuat Komitmen Medik, Non Medik Dana Pedapatan dan Rupiah Murni RSUP Fatmawati (2012 --- sekarang)
HEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEM
External Bodies Organisational Capacity Clinical Performance Patient Safety Incident Learning Feedback
Patient Safe Practice
Management
Identification Investigation & Analysis
HEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEM External Bodies Pemerintah
Organisational Capacity
Clinical Gov
Clinical Performance Patient Safety
Badan Akreditasi Information & Management
Clinical Audit Learning
Peer Review Komunikasi & Teamwork
Leadership
PERHIMPUNAN PROFESI
Feedback
Patient Safe Practice
Solution Dev & Implement
Perhimpinan RS Budaya Safety Indikator / Performance
Identification
Professional Competence
KKP Investigation Performance & Analysis Appraisal
Consumer & Community Involvement LEMBAGA KONSUMEN
Ongoing Education
MANAJEMEN RISIKO
Laporan Kronologis
Audit Ronde / Morning Report
Analisis risiko
Identifikasi risiko
Rapat Kasus
Rencana Strategis Manajemen risiko terintegrasi
Penatalaksanaan risiko
Evaluasi & Prioritas risiko
ROOT CAUSE ANALYSIS
• Sebuah metode evaluasi terstruktur yang mengidentifikasi akar penyebab thd hasil yang tidak diinginkan dan tindakan yang memadai untuk mencegah terulangnya • Metode analisis proses yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan efek samping
ROOT CAUSE ANALYSIS 1. Analisis akar penyebab harus terus sampai faktor organisasi telah diidentifikasi, atau sampai data habis 2. Antar-disiplin, yang melibatkan para ahli dari layanan 3. Melibatkan orang-orang yang paling menguasai situasi 4. Terus menggali lebih dalam dengan bertanya mengapa, mengapa, mengapa pada setiap tingkat sebab dan akibat. 5. Sebuah proses yang mengidentifikasi perubahan yang perlu dilakukan untuk sistem
RCA Fitur penting dari sistem keselamatan dan manajemen mutu karena menemukan jawaban atas pertanyaan yang diajukan oleh hal yang berhub dgn High Risk, High impact : • Apa yang terjadi, (norma) • Apa yang seharusnya terjadi? (Kebijakan) • Mengapa hal itu terjadi dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah hal itu terjadi lagi. (Tindakan / hasil) • Bagaimana kita akan tahu bahwa tindakan kita meningkatkan keselamatan pasien? (Tindakan / pelacakan)
ELEMENTS OF AN EFFECTIVE RCA PROGRAM
1. Komitmen Pimpinan untuk mutu dan keselamatan 2. Sistem untuk memastikan pelaporan yang tepat dari insiden 3. Tindakan yang diambil untuk mengelola risiko 4. Evaluasi hasil rencana aksi pengurangan risiko
Penyebab (Faktor Kontributor)
Solusi
Investigasi
(Data)
Analisis
Pembelajaran Improve (PDCA) Rekomendasi ( POA )
5 Prinsip dari RCA 1. Fokus pada SISTEM dan PROSES, bukan kinerja individu 2. Adil, terus menerus dan efisien 3. Fokus pada pemecahan masalah dan bukan tugas menyalahkan 4. Gunakan metode analisis yang diakui 5. Gunakan skala efektivitas untuk mengembangkan tindakan untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS I N V E S T I G A S I A N A L I S A I M P R O V E
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. Petakan kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi Masalah (CMP)
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden – – –
Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah / CMP Catat staf yg terlibat Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi. Mis. Insiden perdarahan post operasi -à pasien meninggal 2 minggu kmdn. Investigasi difokuskan pada : - Persiapan operasi - Durante operasi - Pengawasan pasca operasi
PENYEBAB INSIDEN 1.
Immediate Cause / Proximate Cause (Penyebab Langsung)
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s) • Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc
2. Underlying Cause --àRoot Cause (Akar Masalah) •
One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
TYPE OF CAUSE Immediate / Proximate / Direct Cause : – Faktor Pasien – Faktor Individu yang terlibat PPA (Profesional Pemberi Asuhan) – Faktor tugas – Faktor Lingkungan kerja
Underlying Cause ---à ROOT CAUSE – Faktor Manajemen – Faktor Institusi / Organisasi
IDENTIFY PROXIMATE CAUSE
• The first “why” is to identify the proximate causes of the event. They involve factors lying closest to the origin of an event .
IDENTIFY ROOT CAUSES • Started to collect data on proximate cause • “Why did that proximate cause happen ? Which system & processes underlie proximate cause ? • Probing for system rather than focus on human errors. • Teams often have trouble at this stage (Tendency is to stop after identifying proximate causes and not to probe deeper). • The probing must continue until a reason underlying a cause can no longer be identified. This, then is a ROOT CAUSE
RISK GRADING MATRIX PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level 1 2 3 4 5
Frekuensi Jarang
Kejadian aktual Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Tidak biasa Kadangkadang Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level
DESKRIPSI
CONTOH DESKRIPSI
1
Insignificant
2
Minor
3
Moderate
Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reguler dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya • Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4
Major
• Cedera luas / berat • K ehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5
Cathastropic
• Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya
Tidak ada cedera • Cedera ringan • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
arjaty
Risk Grading Matrix Potencial Concequences Frekuensi/ Likelihood
Insignificant 1
Minor 2
Moderate 3
Major 4
Catastropic 5
Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme thn/x) Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review & 1
by procedure
Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk
treatment should be undertaken by senior management
action required at Board level. Director must be informed
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan : u Semua kematian yang tidak diharapkan u Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh
2. Pilih Tim Investigator •
Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
•
Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.
•
Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari: 1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis 2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis) 3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan) 4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior) 5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
3. Kumpulkan data (Determined What Happened)
• A brief description of what happened • Mentioned of where and when the event occurred (place, date, day of week, and time) • Identification of the area or services affected by the event • Not to jump to conclusion concerning what happened prior to completing the RCA
3. Kumpulkan data • Observasi langsung Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden. • Dokumentasi Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi • Interviews Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi
DOKUMENTASI •
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin. 1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll) 2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan) 3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report) 4. Kebijakan & Prosedur (SOP) 5. Integrated care pathway yg berhubungan 6. Pernyataan-pernyataan dan observasi 7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden 8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll) 9. Daftar staf yg terlibat 10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara : 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden 2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.
TABULAR TIMELINE •
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)
Kapan digunakan Tabular Timeline ? • Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ? • Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah. Nilai Positif : • Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca. • Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat. • Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format. Nilai Negatif : • Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.
TIME PERSON GRID • •
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian. Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ? – Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden – Berguna pada keadaan jangka pendek – Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil
•
Bagaimana melengkapi Time Person Grid? – – – –
•
•
Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif: – Dapat digunakan pada waktu yang pendek – Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi – Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif: – Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek – Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada – Terfokus pada individu
5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem) •
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
•
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP : 1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan 2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event. •
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan - Penanganan yang tidak tepat - Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan - Kesalahan dalam menggunakan peralatan - Tidak mengikuti SOP - Kesalahan memberikan pengobatan
•
Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP : Brainstorming, Brainwriting, NGT
CONTOH CMP /CDP/CSP CMP
TOOLS
Perawat tidak melihat pasien sebelum pasien dibawa untuk pemriksaan penunjang,
5W
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia
Analisa Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan
Fishbone
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya
Fishbone
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki
Analisa Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk
Analisa Perubahan
CDP : care delivery problem CSP : care service problem CMP : care management problem
6. ANALISIS INFORMASI Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
• • • • • • •
5 Why Change Analysis Barrier Analysis Fish bone Flow chart Cause and Effect analysis Fault tree Analysis
•
•
•
5 WHY
Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam. Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi. Kapan menggunakan teknik ini? 1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi : • • • •
Gejala (Symptom), Proximate cause Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30 Why ?
Kegagalan Dlm Observasi pasien
Bed alarm rusak
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Sist Monitoring
Nurse Call rusak
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Sarana / Prasarana
Proximate Causes
Pasien tidak Tahu penggunaan Nurse call Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
SOP
Root Cause
Kesalahan mencampur dosis racikan obat penenang
Kesalahan Cara pemberian obat penenang
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ?
Sistem di Farmasi
Training Ketenagaan
FISH BONE Faktor Pasien
Faktor Petugas
Faktor org & Faktor manajemen Tim
CMP
Faktor komunikasi Faktor Lingkungan kerja
Faktor Tugas
Faktor eksternal / di luar RS
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement Akar Masalah /Fktr. Kontrib usi
Tindakan
Tkt Rekomendasi (individu, Tim, Direktorat, RS)
Penan ggung jawab
Waktu
Sumber daya yg dibutuhkan
Bukti Penyele saian
Tanda Tangan
EXAMPLE RCA TEMPLATE Division
:
Date of Incident : RCA Code :
Directorate : Report Completed by :
A Full statement should be attached by the reportee How did the Incident happen ? (Immediate cause / Proximate cause) Why did it happen ? (Underlying / root cause (s) What preventive action was taken or proposed? What impact did have ? What factors did or could have minimized the impact of the incident ? What were recommendations for action ?
KEY TAKE HOME MESSAGE Investigasi Komprehensiv / AAM/ RCA • Tim • Kumpul data & Identifikasi masalah / CMP • Pemetaan Informasi (Tools) • Analisa informasi (Tools)
Insiden
Rekomendasi & Action Plan Investigasi Sederhana : Penyebab langsung Penyebab melatarbelakangi
What is FMEA ? • Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. • Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
FMEA Terminology • Design FMEA – Conduct an FMEA before a process is put into place – Menerapkan catatan medis elektronik atau sistem otomatis lainnya – Membeli peralatan baru – Redesain Gawat Darurat, Operasi Room, Lantai, dll
FMEA Vs RCA Process Similarities § Interdisciplinary Team § Develop Flow Diagram § Focus on systems issues § Actions and outcome measures developed § Scoring matrix (severity/ probability) § Use of Triage/Triggering questions, cause & effect diagram, brainstorming
Differences § Process vs. chronological flow diagram § Prospective (what if) analysis § Choose topic for evaluation § Include detectability and criticality in evaluation
DIFFERENCES FMEA & RCA FMEA • Proactive – Specific Process • Diagram process flow • “What could occur?” • Focusing on a processes potential system failures • Prevents failures before they occur
RCA • Reactive – Specific Event • Diagram chronological steps • “What occurred?” • Focus on an event’s system failures • Prevents failures from reoccurring
RISK REDUCTION STRATEGIES DIFFICULTY & LONG TERM EFFECTIVENESS Types of actions
Degree of difficulty Easy
Long term effectiveness Low
1. Punitive 2. Retraining / counseling
3. Process redesign 4. “Paper vs practice” 5. Technical system enhance 6. Culture change Difficult
High
STRATEGI REDUKSI RISIKO Identifikasi risiko dgn bertanya 3 pertanyaan dasar : 1. Apa prosesnya ? 2. Dimana “risk points” / “cause”? 3. Apa yg dapat “dimitigate” pada dampak “risk points” ?
Definisi Proses Transformasi input menjadi output yg berkaitan dgn Kejadian, aktivitas dan mekanisme yg terstruktur
STRATEGI REDUKSI RISIKO RISK POINTS / COMMON CAUSES
RENCANA REDUKSI RISIKO
Design Proses u/ Meminimalkan risiko kegagalan
Design Proses u/ Meminimalkan risiko Kegagalan terjadi Pada pasien
Design Proses u/ Mengurangi Dampak Kegagalan terjadi pada pasien
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS FAILURE (F) : Ketika sistem atau bagian dari sistem melakukan hal yang tidak diinginkan MODE (M) . Mode kegagalan adalah cara di mana sesuatu yang bisa gagal EFFECTS (E) : Hasil atau akibat dari modus kegagalan • Analysis (A) : Elemen / struktur Pemeriksaan terperinci dari suatu proses
Why should my organization conduct an FMEA ? • Dapat mencegah kesalahan & ◊ nearmisses è melindungi pasien dari bahaya. • Dapat meningkatkan efektivitas & efisiensi è proses pendekatan proaktif • Untuk keselamatan pasien, melindungi institusi kesehatan dalam menghadapi tuntutan dari konsumen, regulator & wajib untuk menciptakan budaya yang berfokus pada mengurangi risiko & meningkatkan akuntabilitas
LANGKAH-LANGKAH ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)® (FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS) (FMEA)
1. Tetapkan Topik AMKD 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan Alur Proses 4. Buat Hazard Analysis 5. Tindakan dan Pengukuran Outcome
LANGKAH 1 : PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa. Judul Proses : __________________________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________ LANGKAH 2 : BENTUK TIM Ketua
:
____________________________________________________________
Anggota
1. _______________ 2. _______________ 3. _______________
4. ________________________________________ 5. ________________________________________ 6. ________________________________________
Notulen? _________________________________________ Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________
ANALISIS DAMPAK
Pasien
Pengunjung
Staf:
Fasilitas Kes
HAZARD “LEVEL DAMPAK”
MINOR 1
MODERAT 2
MAYOR 3
Kegagalan yang tidak mengganggu Proses pelayanan kepada Pasien
Kegagalan dapat mempengaruhi proses dan menimbulkan kerugian ringan
Kegagalan menyebabkan kerugian berat
Kegagalan menyebabkan kerugian besar
l Tidak
ada cedera, l Tidak ada perpanjangan hari rawat
l Cedera
ringan l Ada Perpanjangan hari rawat
l Cedera
luas / berat l Perpanjangan hari rawat lebih lama (+> 1 bln) l Berkurangnya fungsi permanen organ tubuh (sensorik / motorik / psikcologik / intelektual)
l Kematian
l Tidak
ada cedera l Tidak ada penanganan l Terjadi pada 1-2 org pengunjung
l Cedera
l Cedera
l Kematian
l Tidak
l Cedera
ada cedera l Tidak ada penanganan l Terjadi pada 1-2 staf l Tidak ada kerugian waktu / keckerja Kerugian < 1 000,,000 atau tanpa menimbulkan
ringan l Ada Penanganan ringan l Terjadi pada 2 -4 pengunjung
luas / berat l Perlu dirawat l Terjadi pada 4 -6 orang pengunjung
ringan l Cedera luas / berat l Ada Penanganan / l Perlu dirawat Tindakan l Kehilangan waktu / l Kehilangan waktu / kecelakaan kerja pada kec kerja : 2-4 staf 4-6 staf Arjaty/ IMRK Kerugian Kerugian 1,000,000 10,000,000 -
KATASTROPIK 4
l Kehilangan
fungsi tubuh secara permanent (sensorik, motorik, psikologik atau intelektual) mis : l Operasi pada bagian atau pada pasien yang salah, l Tertukarnya bayi
l Terjadi
pada > 6 orang pengunjung
l Kematian l Perawatan
> 6 staf
52 Kerugian > 50,000,000
ANALISIS HAZARD ”LEVEL PROBABILITAS” LEVEL
DESKRIPSI
CONTOH
4
Sering (Frequent)
Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3
Kadang-kadang (Occasional)
Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2
Jarang (Uncommon)
Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1
Hampir Tidak Pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam (Remote) > 5 sampai 30 tahun)
HAZARD SCORE TINGKAT BAHAYA KATASTROPIK 4
MAYOR 3
MODERAT 2
MINOR 1
SERING 4
16
12
8
4
KADANG 3
12
9
6
3
JARANG 2
8
6
4
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 1
4
3
2
1
Decision Tree Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut di“Proceed”.. Does this hazard involve a sufficient likelihood of occurrence and severity to warrant that it be controlled? (Hazard score of 8 or higher) YES
NO
Is this a single point weakness in the process? (Criticality – failure results in a system failure?) CRITICALY YES Does an effective control measure already exist for the identified hazard? CONTROL NO Is this hazard so obvious and readily apparent that a control measure is not warranted? DETECTABILITY NO
NO
YES
STOP
YES
Proceed to Potential Causes for this failure mode
Do not proceed to find potential causes for this failure mode
AMKD / FMEA Proses lama yg high risk Alur Proses
Potential Cause Failure Mode
Efek / Dampak
Decision Tree
HS
K K D
Desain Proses baru
Hazard Score
Kritis Kontrol Deteksi
Tindakan K E T Kontrol Eliminasi Terima
AMKD / FMEA
Prioritas risiko
Total RPN PROSES LAMA n Failure
Redisign Proses
Mode, n Dampak, n Penyebab
Total RPN 30-50%?
Analisis & Uji Proses Baru Total RPN PROSES BARU n Failure Mode, § Dampak, § Penyebab
Implementasi PROSES BARU
KESIMPULAN Building a safe healthcare system
A N A L I S I S
L E A R N I N G
S E V E R I T Y
F R T E R K A U I E N N I S N I G
L E A D E R S H I P
Safety begins with you Don’t wait for someone else
Arjaty/ IMRK
59
