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Quemados Valoración y criterios de actuación


Coordinador

Dr. Ricardo Palao Doménech

QUEMADOS. VALO ALORA RACIÓ CIÓN N Y CR CRITE ITERIO RIOSS DE AC ACTU TUAC ACIÓN IÓN Coordinador: Dr. Ricardo Palao Doménech 1.ª edición 2009 © de esta edición: ICG Marge, SL Edita: Marge Medica Books - València, 558, ático 2.ª - 08026 Barcelona (España) www.marge.es - Tel. +34-932 449 130 - Fax +34-932 310 865 Director editorial: Héctor Soler Gestión editorial: Ana Soto, Laura Matos, Anna Palacios Producción editorial: Estela Serrano, Miguel Ángel Roig Colaboración técnica: Esther Solsona, Albert Roura Compaginación: Mercedes Lara Impresión: Novoprint (Sant Andreu de la Barca, Barcelona)

ISBN: 978-84-92442-46-1 Depósito Legal: BReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edición, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada públicamente o transformada mediante ningún medio o sistema, bien sea eléctrico, químico, mecánico, óptico, de grabación o electrográfico, sin la previa autorización escrita del editor, salvo excepción prevista por la ley. ley. Diríjase a Cedro (Centro Español Es pañol de Derechos Reprográficos, Reprográfico s, www.cedro.org) www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

Índice

Autores

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Introducción

9

Capítulo 1. Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras

13

Capítulo 2. Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado

24

Capítulo 3. Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos

29

Capítulo 4. Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo

38

Capítulo 5. Sustitutos cutáneos

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Autores

Pablo A. Gómez Morell

Médico Adjunto Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona Ricardo Palao Doménech

Médico Adjunto Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona [email protected]

Oriol Vernetta Rubio

Médico Residente Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona

Introducción

Dentro de los traumatismos que podemos sufrir las personas, las quemaduras son las que mayor repercusión física y psíquica pueden ocasionarnos; sin olvidar que son la segunda causa de muerte accidental en los países desarrollados. El dolor, las circunstancias en que se producen, la espectacularidad de las lesiones, la necesidad de curas locales, el tratamiento quirúrgico y/o rehabilitador, el soso porte nutricional, psicológico y psiquiátrico, junto con las posibles secuelas, bien sean físicas o psíquicas, han hecho que el tratamiento de estas lesiones, desde la década de 1960, cada vez más, se aborde desde un enfoque multidisciplinar en las unidades de quemados. Como hemos dicho, las quemaduras no son una patología infrecuente, aunque, en la mayoría de casos son de poca importancia y no implican consecuencias trascendentes trascendentes para el que las sufre, si bien pueden afectar a las actividades cotidianas, especialmente, cuando su tratamiento no se realiza de forma adecuada. Y es que cabe señalar que la mayoría de quemaduras de espesor parcial (segundo grado superficial-profundo) superficial-p rofundo) son tratadas en nuestro sistema sanitario, de forma regular, por personal no especializado especializa do y que ejerce en un hospital general o en un área básica de salud, donde este tipo de heridas sólo representa un pequeño porcentaje, con la consiguiente falta de experiencia que esto supone. Estas heridas presentan a día de hoy, en pleno siglo XXI, una gran confusión en los diferentes aspectos de su manejo; además, en ocasiones, aparecen evoluciones tórpidas, así como trastornos funcionales y cosméticos, que no son bien aceptados en nuestra sociedad. Por todo ello y con el fin de conseguir un mejor resultado en los pacientes, las quemaduras de espesor parcial deben ser adecuadamente tratadas en centros no especializados y referidas a las unidades de quemados en los casos que estén indicados. En contra de lo que pudiera parecer, el manejo de las quemaduras de espesor parcial y quemadu-

ras minor es un área un poco olvidada en la literatura, y a pesar de los valiosos consejos presentes en varias publicaciones, 1-4 no fue hasta el año 2007, cuando un grupo de especialistas europeos desarrolló un algoritmo de tratamiento que incluye una guía paso a paso para los no especialistas, con los principioss actuales en la curación de las quemaduprincipio ras y la elección de apósitos.5 En vista de todo esto, el objetivo del manual que el lector tiene entre sus manos es dar una guía de actuación en el manejo de las quemaduras (especialmente, (especialmen te, las de espesor parcial minor ) que pueda ser útil al personal sanitario de hospitales sin unidad de quemados y al de áreas básicas de salud, teniendo en cuenta al personal de urgencias, cirujanos plásticos y generales, traumatólogos, dermatólogos, pediatras, geriatras y miembros de enfermería. enfermería. Por otro lado, este manual ofrece al cirujano plástico una puesta al día específica en el tratamiento de las quemaduras. Con esta voluntad, incidiremos en una serie de puntos básicos como son: 1. fisiopatología fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología; 2. quién debe ser trasladado, trasladado, cómo cómo y cuándo a una unidad de quemados; 3. manejo de las quemaduras; quemaduras; 4. cuidados poscuración poscuración de la la quemadura: presoterapia y terapia con silicona; 5. sustitutos cutáneos, aspecto básico en el tratamiento actual y futuro de las quemaduras. Finalmente, queremos agradecer al Laboratorio Finalmente, Meda el apoyo ofrecido para que esta publicación haya visto la luz y confiamos en que el lector halle temas de su interés, tanto por lo que se refiere a un mejor conocimiento del manejo del paciente quemado, como a la revisión de algunos capítulos específicos.

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Introducción

Bibliografía L A. Care of outpatiens ou tpatiens burns. Burns 1. Tompkins D, Rossi LA. 2004; 30: 30 : A7-9. 2. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treatment of minor burns. BMJ 2004; 328: 1487-489. 3. Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital approach to burn patient management. Emerg Med J 2004; 21: 112-14.

identifi4. Johnson R, Richard R. Partial-thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care 2003; 16: 178-89. 5. Alsbjörn B, Palao R et al . Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting. Recommendations of a European working party. Burns 2007; 33: 155-60.


Capítulo 1

Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras Dr. Ricardo Palao Doménech

1. La piel

2. Fisiopatología local

Como sabemos, se trata del mayor órgano del El calor aplicado a nivel celular produce desnaturacuerpo, cuer po, repr represen esenta ta cerca cerca del 15 % del peso peso corcor- lización de de las proteínas y pérdida de de la integridad poral y cubre, aproximadamente, una superficie de la membrana plasmática. La temperatura y la de 1,7 m 2 en el adulto; además, es el mayor órór - duración del contacto tienen un efecto sinérgico tal gano del sistema inmunológico. Por otro lado, que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de la piel juega juega un papel fundamen fundamental tal en nuestra nuestra expos exposición ición a 69 ºC o tras tras una hora hora a 45 ºC. Tras homeostasis mediante el mantenimiento de la una quemadura, la necrosis se produce en el centro temperatura corporal y el balance de fluidos, de la lesión lesión y pierde severidad severidad conforme conforme se aleja. así como en la protecc protección ión del del medio medio interno interno frenfren- Así, la descrip descripción ción de Jack Jackson son en 1953 de tres áreas áreas te a los peligros del entorno. Está compuesta por concéntricas sigue vigente hoy en día (véase la figudos capas: una externa llamada epidermis (la cual ra 1). Se puede puede distingu distinguir ir,, por tanto: el área central está formada por queratinocitos en constante o de coagulación (donde no hay células viables) y proceso de regeneración; es avascular y cuenta con con alrededor de la misma el área de estasis (caracteriuna alta capacidad de regeneración) y una capa zada por una mezcla de células viables y no viables, interna, conocida como dermis (que, a su vez, alteraciones en la microcircul microcirculación ación con fenómenos se divid dividee en dos recubrimientos: recubrimientos: uno superfici superficial al de agregación plaquetaria, depósitos de fibrina, y delg delgado ado llam llamado ado pap papilar ilar y uno grues gruesoo y profu profunn- microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isquedo, llamado reticular). La dermis contiene células mia. Esta segunda área representa, por tanto, la destinadas a realizar las principales funciones de «zona de riesgo» riesgo» y puede evolucionar evolucionar hacia la necronecrola piel como son: los fibroblastos, fibroblastos, los mastocitos mastocitos sis si se produce hipoperfusión, hipoperfusión, desecación, edema y los macróf macrófagos; agos; además, además, es rica en vasos vasos sansan - e infección. Con un adecuado manejo local de la guíneos, terminaciones nerviosas y en ella se loca- herida, estos cambios pueden ser reversibles; 1 si bien, lizan los folículos pilosebáceos, básicos en el proceso de epitelización posquemadura. Esta capa Zona Zona Zona interna es la que proporciona resistencia a la piel, de hiperemia de necrosis de estasis debido a sus propieda propiedades des elásticas, elásticas, pero, a diferencia de la epidermi epidermis, s, no se regenera. regenera. De esto podemo pod emoss dedu deducir cir,, fác fácilm ilmente ente,, que la cal calida idadd de la cicat cicatriz riz resulta resultante nte tras tras una una herida herida será será di di rectamente proporcional a la afectación de la dermis. • Definición del concepto quemadura: denominamos así a las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos y, eventualme eventualmente, nte, biológi biológicos, cos, los cuales provocan alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras afectadas.

Figura 1. Áreas de afectación cutánea tras una quemadura.

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en el gran quemado, deberíamos deberíamos añadir una correcta reposición hidroelectrolítica y una modulación de la respuesta inflamatoria y metabólica. La zona más periférica es el área de hiperemia. Se caracteriza por presentar un daño celular mínimo, con células viables y fenómenos de vasodilatación debidos a la acción de los mediadores locales de la inflamación. Los tejidos de esta zona suelen recuperarse completamente, a menos que haya complicaciones como hipoperfusión severa o infecciones. Tras este repaso de la fisiopatología local, se ha de valorar más, si cabe, el adecuado adecuado manejo de las quemaduras y heridas en general, con el fin de evitar una evolución local tórpida.

3. Fisiopatología sistémica La quemadura es un traumatismo que produce una lesión por energía en diversas áreas anatómicas con mayor o menor repercusión sistémica. Tras producirse una quemadura se desencadenan una serie de alteraciones, unas a nivel nivel local, ya comentadas, comentadas, y otras a nivel sistémico cuando la superficie afectada es superior al 25-30 % de la superficie corporal total, independientemente de la profundidad de la misma. Veremos una alteración de los fluidos fluidos y electrolitos, cambios metabólicos, contaminación bacteriana de los tejidos y, finalmente, complicaciones de órganos vitales. Hoy en día, está plenamente reconocido que el shock posquemadura es un complejo proceso de disfunción cardiovascular que no es fácil o completamente reparado por la reposición de líquidos. La lesión tisular genera una respuesta inflamatoria e hipermetabóli hiperm etabólica ca generalizada, se produ producen cen cambio cambioss antigénicos con hiperproducción de mediadores químicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bradiquinina, etc.), así como activación de leucocitos. 2 Además, algunas hormonas hormonas y otros otros factores mediadores de la función cardiovascular (adrenalina, noradrenalina, vasopresina, vasopresina, etc.) están elevados tras la quemadura. Ante esto sólo hay dos posibilidades: la regeneración del proceso o la evolución hacia el fallo multiorgánico. En el paciente quemado, la fuente de todas estas alteraciones es la propia quemadura; por tanto, la escisión temprana de la misma conllevará una mejora de la supervivencia y una disminución de la morbilidad.


Distinguiremos tres procesos en la fisiopatología de la quemadura: – shock posquemadura; – respuesta inflamatoria; – respuesta hipermetabólica. Inicialmente, tendre tendremos mos la Shock posque posquemad madura ura . Inicialmente, fase hipodinámica . La quemadura provoca extravasación de plasma en sí misma, así como en los tejidos te jidos circundantes, lo cual conllevará una serie de cambios hemodinámicoss que incluirán: disminución del hemodinámico del gasto cardíaco, del volumen plasmático, de la diuresis, del flujo periférico y de la liberación de oxigeno; así como aumento de la resistencia vascular sistémica.3 El tratamiento inicial, al igual que en otros shock hipovolémicos, será la rápida restauración del volumen vascular y la preservación de la perfusión tisular, con el fin de minimizar la isquemia tisular. En caso de no tratar adecuadamente la fase hipodinámica, pasaríamos a la fase hiperdinámica donde nos encontraríamos con una gran disminución de la resistencia vascular sistémica, lo que comportaría una inhabilidad patológica de responder con vasoconstricci vasoconstricción ón a la hipov hipovolemia, olemia, así como un gran aumento del gasto energético, acompañado de una disminución de la inmunidad. Todo ello,, a su vez, pro ello provoc vocará ará un gran aument aumentoo del gasto gasto cardíaco con un ligero incremento de la diuresis. El edema juega un papel fundamental en este proceso. Es generalizado cuando la quemadura afecta a más del 25 % de la superficie superficie corporal corporal total total y su su formación sigue un patrón bifásico: un inmediato y rápido aumento aumento del contenido contenido de agua agua (70-80 %) en el tejido quemado y un incremento gradual en todos los tejidos en las 12-24 horas, alcanzado su nivel máximo a las 24-48 horas postquemadura 4 (véansee las figuras 2 y 3). Es importante (véans importante destac destacar, ar, también, el edema intracelular que se produce por la alteración de la membrana celular con cambios en el potencial de membrana de -90 mV a -70 mV; la muerte celular ocurre a -60 mV. Este descenso en los potenciales de membrana se asocia con un aumento intracelular del sodio y una disfunción orgánica. En resumen, podemos indicar que las causas del edema posquemadura son: – aumento de la permeabilidad permeabilidad capilar; capilar; – aumento de la presión hidrostática en la microcirculación;

Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras

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– importante descenso de la presión hidrostática intersticial; – relativo aumento de la presión oncótica intersticial. Respuesta inflamatoria. Los pacientes quema-

dos, con o sin inhalación de humos, presentan un cuadro clínico producido por una inflamación sistémica. En la respuesta inflamatoria aguda reproducen una serie de cambios (aumento de la permea bilidad vascular, activación y migración de los leucocitos,, fagocitosis y liberación de metabolitos, leucocitos etc.) que pueden ser neutralizados por la propia protección de la inflamación o bien derivar al daño tisular por la misma agresión del proceso inflamatorio. Para describir los signos y síntomas de esta situación se introdujo el término «síndrome inflamatorio sistémico» (SIRS). El SIRS incluye un rango de severidad que abarca desde la presencia de taquicardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis e hipotensión refractaria hasta, en sus formas más severas, la aparición del del síndrome de de disfunción disfunción multiorgánica multiorgánica (MODS) y la muerte. El término SIRS fue introducido en 1992 como resultado de de una conferencia conferencia consenso del Colegio Americ Ame ricano ano de Cir Ciruja ujanos nos Torá orácic cicos os y la Aso Asocia cia -ción Americana de Medicina Intensiva para describir el proceso inflamatorio sistémico, independientemente de su causa.5 Los signos clínicos aparecen en pacientes con cuadros como sepsis, shock , traumas importantes, quemaduras y pancreatitis. El diagnóstico de SIRS se realiza cuando existen dos o más de estos signos clínicos: – temper temperatu atura ra > 38 ºC o < 36 36 ºC; ºC; – frecuencia cardíaca > 90 latidos/minu latidos/minuto; to; – frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg; – leucocitos > 12.000/μl o < 4.000/μl.

Figuras 2 y 3. Quemadura facial al ingreso. Edema a las 48 horas.

Diferentes estudios han demostrado que la persistencia de criterios de SIRS durante más de tres días evolucionará mucho peor 6 en pacientes quemados y traumáticos. El hecho fisiopatológico fundamental es el daño tisular que puede resultar de la lesión directa del trauma o de la lesión celular inducida por los mediadores de la isquemia-repertrauma uma-fusión como los radicales libres del O 2. El tra

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Agresión (quemadura, sepsis, trauma, shock, pancreatitis) Respuesta inflamatoria local (fisiológica) (mecanismos de feedback intactos respuesta limitada) Dependiendo del grado y la duración de la agresión Círculo vicioso

Respuesta inflamatoria sistémica (patológica) (fallo de los mecanismos feedback respuesta ilimitada)

1. Incremento permeabilidad

Círculo vicioso

2. Fallo microcirculación Hipoxia

3. Hipermetabolismo

4. Hipercoagulabilidad Daño celular

Fallo barrera intestinal

Disfunción orgánica

Fallo barrera pulmonar

Fallo orgánico Fallo multiorgánico

Tabla 1. Fisiopatología sistémica de las quemaduras.

tismo produce un incremento de la perfusión local y una liberación aguda de las citoquinas favorecedoras de la inflamación como son el factor- α de necrosis tumoral y las interleukinas IL-1 e IL-6. Estas citoquinas atraen monocitos y neutrófilos polimorfonucleares al área afectada, al tiempo que son estimuladas a abandonar el espacio intravascular y a dirigirse al espacio e spacio intersticial, donde segregarán enzimas proteolíticas y radicales libres de O 2 que fagocitarán fagocitarán y digerirá digeriránn bacterias bacterias y tejidos nenecróticos con el fin de iniciar el proceso de regeneración. Si se trata de un traumatismo o de una quemadura severa, se liberará una mayor cantidad de citoquinas, lo que inducirá un SIRS. A su vez, para protegerse de una excesiva respuesta inflamatoria que le sea perjudicial, el organismo desencadenará una respuesta antiinflamatoria mediante la liberación de mediadores como la IL-10 y el TGFβ. Sin embargo, este estado antiinflamatorio puede llevarnos a una situación de inmunosupresión que predisponga al paciente a infecciones oportunistas y, fina finalmen lmente, te, a la seps sepsis. is.

Un efecto local de esta reacción es la posible afectación del tejido sano por el ataque inmunológico. En feedback ack tal caso se desencadenará un mecanismo de feedb para deten detener er el ataque ataque (véase (véase la tabla tabla 1 de Herndo Herndonn D. Total Burn Care 1996. Chapter 19, Pathophisiology of the systemic inflammatory response syndrome ). ). Cuando esto ocurre, y los mecanismos de inflamación escapan al control local, todo el organismo entra en una respuesta inflamatoria sistémica. El SIRS representa un feedback ack . fallo de los mecanismos del feedb En la respuesta respuesta inflamatoria inflamatoria sistémica, sistémica, y por efecto de los mediadores mediadores de la inflamación, inflamación, se produce: produce: – aumento de la la permeabilidad permeabilidad celular; – fallo de la microcirculación (vasodilatación, aumento de shunts); – hipermetabolismo; – hipercoagulabilidad. Todo esto favorece la hipoxia celular, el daño celular celul ar,, el fallo orgánic orgánicoo y, si no se detiene, detiene, la muerte. Además, el SIRS puede irse manteniendo y


potenciando por la implicación del pulmón y el intestino, ya que el aumento de permeabilidad epitelial en ambos órganos provoca la translocación bacteriana de la flora existente. 7 Los principales mediadores de la inflamación que se liberan y desencadenan el SIRS son: – Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina). – Radicales libres de O2 (O2, H2O2, OH): dañan el endotelio vascular y aumentan la permeabilidad. – Histamina: aumenta la permeabilidad capilar capilar.. – Prostaglandi Prostaglandinas: nas: producen vasodilatación vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. – PAF (factor (factor de agregación agregación plaquetaria): plaquetaria): aumenta la permeabilidad capilar. – Quininas-bradiquininas: aumentan la permea bilidad venosa. – Citoquinas: IL-6 (su presencia indica peor pronósti pron óstico) co);; IFN-γ (interferón γ), aum aument entaa la respuesta inflamatoria aguda. Su bloqueo consigue disminui disminuir, r, signific significativamente, ativamente, los efectos inflamatorios nocivos inducidos por las endotoxinas bacterianas. Respuesta hipermetabólica. Los pacientes con que-

maduras severas presentan una respuesta hipermetabólica superior a cualquier otra enfermedad o proceso traumático. traumático. Quemaduras Quemaduras superiores superiores al 40 % de la SCT incrementarán la respuesta metabólica entre un 80 y un 200 %, lo que implica un déficit de nitrógeno de hasta 30 g/día.8 En las primeras 72 horas habrá una disminución disminución de la respuesta para pasar, pasar, seguidamente, a una fase hipermetabóli hipermetabólica ca que durará más de nueve meses tras la quemadura. Esta etapa se caracteriza por: – aumento del gasto cardíaco; cardíaco; – aumento de la producción de de ATP ATP a través de la neoglucogénesis, lo cual implica a su vez: – aumento del consumo consumo de oxígeno y glucosa; glucosa; – lipólisis; – proteólisis; – aumento de de la temperatura. La intensidad de la respuesta dependerá de la extensión de la quemadura, del peso corporal del paciente en el momento del ingreso y del espacio de tiempo transcurrido entre la quemadura y la escisión de la

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misma. Además, Además, la presencia presencia de infección infección será una dificultad importante en la recuperación de la salud. 9 Todo este metabolismo redundante, y la subsiguiente pérdida pérdida de proteínas corporales, corporales, provoca un descenso de las defensas inmunitarias, de la capacidad de curación de las heridas y lleva a la extenuación del organismo. Este estado se manifiesta, clínicamente, en la pérdida de la composición corporal y en la aparición de una importante importante atrofia atrofia muscular muscular que, a su vez, retarda la rehabilitación rehabilitación de de los pacientes. pacientes. 9 La causa de esta respuesta hipermetabólica es desconocid desco nocida; a; sin embargo, difer diferentes entes mediadores, mediadores, ya comentados anteriormente (PAF, IL-1, IL-6, TGFβ, etc.) están implicados en la regulación de esta respuesta.10 Para la modulación de este hipermetabolismo actuaremos actuaremos en diferentes aspectos: aspectos: a nivel ambiental (evitando (evitando las pérdidas pérdidas de calor y elevando la temperatu temperatura ra ambiental ambiental a 33 ºC);11 nutricional (mediante (mediante la instauración instauración de alimentación alimentación en en-teral o parenteral, hipercalórica e hiperproteica); hiperproteica); cirugía precoz precoz con escisión escisión de las quemaduras quemaduras y cobertura temporal o definitiva de las mismas. La fisiopatología de las quemaduras eléctricas merece un comentario comentario aparte, sobre todo aquellas aquellas que son ocasionadas por el alto voltaje. Por lo que se refiere a la quemadura cutánea, se asocia con lesiones de los tejidos profundos subyacentes debido al paso de la corriente y al calor que ésta genera en función de la resistencia de los tejidos al paso de de la misma, seme jandoo una lesión jand lesión por aplast aplastamie amiento. nto.12 La resistencia al paso de corriente variará en función del tejido, la existencia de sudor, el grosor de la piel, etcétera. La quemadura eléctrica por alto voltaje puede presentar tres tipos de lesiones: 1. la producida por el propio flujo de corriente; 2. arco voltaico, voltaico, por el arco eléctrico generado por el paso de corriente de la fuente a un objeto; 3. quemaduras térmicas por llama al encenderse las ropas o el entorno donde tiene lugar el accidente.

4. Diagnóstico y clínica La quemadura puede afectar a una o ambas capas de la piel y puede extenderse a la grasa subcutánea, al músculo e incluso afectar a estructuras óseas. 13

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En el diagnóstico de una quemadura hay que tener presentes tres elementos fundamentales: profundidad, extensión y localización. El conjunto de estos elementos nos determinará en gran medida, junto con otros parámetros, el pronóstico de la misma. Según la profundidad de las heridas podemos clasificar las quemaduras de la siguiente forma: – eritema eritema (prim (primer er grado grado,, I); – dérmicas superficiales (segundo grado superficial, IIa); – dér dérmic micas as profun profundas das (se (segun gundo do grado grado profun profun-do, IIb); – espes espesor or total total (terc (tercer er grado, grado, III). El eritema o quemadura de primer grado es la típicaa lesión por exposición típic exposición solar y, clíni clínicamente camente,, se caracteriza por enrojecimiento cutáneo sin que aparezcan flictenas flictenas o ampollas ampollas (ya que no hay pérdida de la integridad integridad cutánea al al estar sólo afectada la epidermis), epidermis), si bien es muy doloroso doloroso (véase la figura 4). Nunca se contabilizará al calcular la exten-

Figura 4. Eritema solar.

sión de la superficie quemada. En tres o cuatro días, la epidermis muerta se desprenderá y será reemplazada por queratinocitos regenerados. En las quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial, la lesión alcanza la dermis papilar, papilar, lo cual se manifestará, clínicamente, de forma característica, con la presencia de flictenas, lecho hiperémico y exudativo. Todo ello es indicativo de una buena perfusión perfusión vascular vascular e hiperestesia hiperestesia local (véans (véansee las figuras 5, 6 y 7). Dichas Dichas lesiones lesiones epiteliza epite lizan, n, espon espontánea táneamente, mente, antes de los los doce doce o catorce días a expensas expensas de las células epiteliales existentes en los anejos cutáneos (folículos pilosebáceos y glándulas sudoríparas) de la dermis profunda. Por lo tanto, a menos que haya una complicación local (infección), curarán con con una apropiada cura cura local, sin riesgo de cicatrices cicatrices patológicas patológicas y sin necesidad de de ser tratadas quirúrgicamen quirúrgicamente. te. quemaduras ras dérmicas profun profundas das o de En las quemadu lesión alcanz alcanzaa la derdersegundo grado profundo, la lesión mis reticular. reticular. Clínicamente, Clínicamente, no aparecen flictenas, flictenas, el lecho de la quemadura es pálido, rosáceo y seco, lo que nos indica que hay una mala perfusión vascular. El paciente refiere sensación de malestar y presión más que de dolor (véase la figura figura 8). En estos casos, casos, la capacidad de regeneración a partir de la propia lesión es mucho menor, debido a la afectación de capas profundas de la dermis, con lo que la reepitelización espontánea se retrasará más allá de los veintiún días. Esto conlleva una serie de riesgos, como el de infección local, desarrollo de cicatrices cicatrices patológicas o bridas cicatriciales, que hacen recomendable el tratamiento quirúrgico de la quemadura, mediante escisión escisión y cobertura con con autoinje autoinjertos. rtos.

Figura 5. Flictena en quemadura dérmica superficial.

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C

A

B

Figura 8. Quemadura dérmica profunda (a), intermedia (b) y superficial (c).

Figuras 6 y 7. Quemadura dérmica superficial. Limpieza de esfacelos.

A caballo entre estos dos grados, hay un grupo importante impo rtante de quema quemaduras duras que son, quiz quizá, á, las más difíciles de tratar. Se trata de las dérmicas indeterminadas. Su importancia radica en que, dependiendo del cuidado local que realicemos, evolucionarán hacia la epitelización o precisarán tratamiento quirúrgico, con la trascendencia que ello supone para el paciente. paciente. Clínicamente, Clínicamente, pueden presentar presentar flictenas, muchas veces rotas, lecho rojo pálido y ligera hiperestesia. Con un adecuado tratamiento tópico y reposo del área lesionada, lesionada, epiteliza epitelizarán, rán, espon espontátáneamente, en un tiempo de catorce a veintiún días sin necesidad de tratamiento quirúrgico. Ahora bien, si la evolución no es correcta, estas quemaduras se comportarán compo rtarán como dérmicas profundas. profundas. La evaluación inicial realizada por un cirujano experto acerca de si una quemadura dérmica curará en tres semanas sólo sólo es acertada entre el 50-70 % de los casos.14

Finalmente, hemos de valorar las quemaduras de espesor total o tercer grado. En ellas, toda la dermis está afectada y, en ocasiones, también, el tejido celular subcutáneo y los los planos musculares musculares (véase la figura 9). En estos casos, no hay posibilidad posibilidad de reepitelización desde el lecho de la herida. Clínicamente se aprecia un lecho seco, blanco-amarillento, con aspecto de cuero y, en algunas ocasiones, con la presencia de vasos trombosados. Existe una anestesia en toda la zona por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas. Por todo esto, es inevitable la escisión e injerto de las mismas lo antes posible, de cara a acelerar el proceso de recuperación del paciente y prevenir la infección y la cicatrización hipertrófica.

Figura 9. Quemadura de espesor total en el centro y dérmica profunda en la periferia.

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9%

Área Ár ea cor corpo pora ral. l. Cu Cuer erpo po del del adu adult lto o

1%

Brazo

9%

Cabeza

9%

Cuello

1%

Pierna

18 %

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18 %

Frontal 18 % 9%

9% Dorsal 18 %

18 %

18 % 18 % 9%

Frontal 18 %

9%

Dorsal 18 %

14 %

14 %

Área corporal. Cuerpo del niño Brazo

Por orce cent ntaj ajee

Porcentaje 9%

Cabeza y cuello

18 %

Pierna

14 %

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18 %

Figura 10. Regla de los 9 calculada según la edad.

Adem ás del asp Además aspect ectoo loca locall y la sen sensibi sibilida lidadd al pinchazo, en la actualidad podemos realizar un mejor diagnóstico de la quemadura con el uso del láser-doppler, el cual nos mide el flujo vascular existente en la lesión. Esta prueba diagnóstica se debe realizar entre el segundo y el quinto día posquemadura, habiendo demostrado una alta fiabilidad lid ad (95 % de aciert acierto). o).15 El disponer de este sistema nos orientará en gran medida a la hora de decidir decid ir el tratamiento, tratamiento, bien sea conservador conservador con curas locales, bien sea quirúrgico quirúrgico.. Para el cálculo de la extensión de una quemadura podemos utilizar distintas reglas: – Regla de los 9: ciertas áreas del cuerpo como la cabeza, el cuello y las extremidades superiores representan representan el 9 % de la superficie superficie corporal total (SCT); el tórax, la espalda y cada una de las extre extremid midade adess inferio inferiores res,, el 18 %; por lo que respecta a los genitales, éstos suponen el el 1 % (véase (véase la la figura figura 10). Los valo valores res son algo diferentes diferentes en los niños niños por las diferencias de tamaño respecto al adulto. – Regla del 1: la palma de la mano del paciente equivale equiva le al 1 % de su superfic superficie ie corporal corporal total. – Tablas específicas: son las que se utilizan en las unidades de quemados y en niños (tablas de Lund y Browder).

4.1 Clínica sistémica

En la clínica sistémica de las quemaduras distinguiremoss dos fase remo fases: s: la aguda, aguda, que corresp corresponde onde a las priprimeras 72 72 horas posque posquemadu madura, ra, y la subaguda, subaguda, que atañe ata ñe al period periodoo de tiempo tiempo poste posterio riorr al ter tercer cer día día.. 4.2 Fase aguda

Se caracteriza por cambios hemodinámicos que se pueden resumir en: • Shock: en todo paciente con quemaduras extensas, a partir partir de un 20-30 20-30 % SCT SCT,, se va a produproducir un aumento generalizado de la permeabilidad capilar, con la consecuente consecuente extravasación extravasación de plasma, proteínas y electrolitos. Todo Todo ello originará una disminución del volumen plasmático y del gasto gasto cardíaco cardíaco que, a su vez, vez, produci producirá rá una disminución del flujo hepato-renal (oliguria), así como del flujo del intestino delgado. El cuadro de shock producirá una anoxia tisular, sin acompañarse de una disminución de las cifras de tensión arterial al producirse una importante vasoconstricción periférica. Por ello, las cifras de tensión tensión arterial son poco poco valorables en el tratamiento en la fase aguda y nos hemos hemos de guiar, guiar, fund fundament amentalmen almente, te, por las cifras de diuresis, que son expresión del flujo renal.


La disminución del volumen plasmático nos dará una elevación importante en el hematocrito. Hay una excreción acelerada de nitrógeno, por proteólisis. Frente a la agresión se produce una respuesta endocrina consistente en un aumento de la producción de adrenalina, ACTH y cortisona, cortisona, todo lo cual cual va a producir producir un cuadro de hiperglucemia. Hay una alteración de la función cardíaca como consecuencia de la anoxia, la acidosis, la hiperpotasemia y de factores bioquímicos como sustancias (quininas) depresoras del miocardio. Puede Pu ede existi existir, r, tamb también, ién, una alterac alteración ión de la función función respiratori respiratoriaa por pulmón pulmón de shock , por la inhalación de gases tóxicos en el incendio o por exceso exceso en la fluidoterapia. fluidoterapia. También se puede producir una alteración de la función hepática y de la renal cuya máxima expresión es el fracaso renal agudo (FRA) de origen prerrenal al ser insuficiente la fluidoterapia en la reanimación del quemado. quemado. • Pérdida de plasma: como consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar, no sólo en el área quemada sino de una forma generalizada, se va a producir una extravasación hacia el espacio intersticial de agua, electrolitos y proteínas, con una pérdida pérdida importante importante de plasma y con la aparición de un importante edema. • Pérdida de eritrocitos: se va a producir una destrucción de hematíes en el área quemada pero, también, una hemólisis hemólisis por aumento aumento de la fragilidad gili dad capila capilarr y una reten retención ción de los propio propioss hematíes a nivel de los capilares. Todo Todo ello produce una disminución relativa y absoluta de hematíes, hematíe s, pero dicha dicha anemia inicial inicial se va a ver enmascarada por el aumento del hematocrito por la hemoconcentración consecuencia de la pérdida de plasma. • Edema: ya hemos comentado las bases fisiopatológicas patológic as de su aparición. El El edema no sólo tiene lugar en el área quemada quemada sino, también, a distancia, y produce importantes alteraciones hidroelectrol hidroelectrolíticas íticas.. En él quedan secuessecuestradas abundantes abundantes proteínas, proteínas, así como cantidades importantes de sodio (ya que los quemados son como una espon esponja ja ante ante este minera mineral), l), lo cual producirá un cuadro inicial de hipoproteinemia e hiponatremia.

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Por la destrucción de tejidos y hematíes se va a producir, además, un cuadro de hiperkalemia. 4.3 Fase subaguda

Es la que se inicia a partir de las 72 horas posquemadura y se caracteriza por: • Diuresis: la reabsorción del edema a partir del cuarto o quinto día va a producir un aumento de la diuresis y del gasto cardíaco, cardíaco, así como como una movilización del sodio. Existe en esta fase un riesgo potencial de edema agudo de pulmón por sobrecarga hídrica. Anemia ia refra refracta ctaria ria:: el cuadro de anemia se • Anem debe al aumento de la fragilidad por continuas pérdidas durante las curas y la cirugía, por la expansión del lecho capilar en las áreas de granulaci granulación ón y, event eventualmen ualmente, te, por los los elevados niveles iniciales de COHb (carboxihemoglobina). Se da un cuadro de hipocromía y microcitosis, microcitosis, siguiendo a la hemólisis hemólisis iniinicial. Existe la necesidad de incrementar el aporte de hierro y proteínas para la regeneración de eritrocitos. • Hipermetabolismo: hay un incremento generalizado de toda la actividad celular y bioquímica. Se producen importantes pérdidas de calor en la evaporización del agua a través de las quemaduras; los grandes quemados necesitan unas 3.000-4.000 kcal/día. • Desequilibrio nitrogenado: el paciente con quemaduras extensas presenta un importante aumento del catabolismo proteico o nitrogenado. Hay un catabolismo tisular con pérdida de proteínas musculares por neoglucogénesis; también aparecen pérdidas de proteínas a través del tejido de granulación de las heridas y puede presentarse una disminución disminución de lala ingesta oral por anorexia. A todo lo anterior, anterior, cabe añadir añadir un aumento en el anabolismo proteico o nitrogenado para la reparación tisular. Porr todo ello se Po se va a producir, producir, inicialmente, un balance nitrogenado nitrogenado negativo negativo (es decir se consumen más proteínas de las que se forman); dicho balance negativo persistirá hasta el cierre de la herida o hasta que se consiga aportar suficiente cantidad de proteínas para

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compensar las pérdidas. Al positivizarse el balance nitrogenado se acelera el proceso de curación. Estos cambios cuantitativos y cualitativos del metabolismo proteico no sólo afectan al ritmo de curación de las heridas sino también a la respuesta inmune, siendo una de las causas causas del cuacuadro de inmunosupresión de los quemados. • Desorden del metabolismo de las grasas: hay un aumento de la oxidación oxidación de de las mismas como respuesta respu esta al trauma, lo cual es un factor factor importante en la pérdida de peso. de l metabolismo me tabolismo de las vitaminas: vi taminas: • Alteraciones del hay un incremento en las necesidades de vitamina C, tiamina, riboflavina, etcétera, y un deficiente ingreso por la anorexia. • Cambios óseos y articulares: puede haber alteraciones limitadas a los huesos (osteomielitis, osteoporosis, fracturas patológicas, etc.), o bien presentarse en las estructuras pericapsulares (calcificaciones, osteofitos); también hay modificacion fica ciones es en las articula articulacion ciones es (artritis (artritis séptisépticas, anquilosis, anquilosis, luxaciones luxaciones,, etc.); cambios por contractura muscular (malposición de articuarticu laciones, escoliosis, etc.), anomalías en el crecimiento y amputaciones. Alteraciones iones endo endocrina crinas: s: se produce una dis• Alterac minución de la función gonadal, un posible agotamiento adrenal, un riesgo de úlcera de Curling por por estrés y otras alteraciones alteraciones endocrinas. • Desequilibrio electrolítico: hay un incremento en las necesidades de potasio y calcio por los procesos curativos; una pérdida de potasio, sodio y calcio a través del tejido de granulación, y deficientes ingresos. Alteraciones aciones circul circulatorias: atorias: hay una disminución • Alter del volumen sanguíneo. Una disminución de la presión oncótica por hipoproteinemia. Una tendencia a la trombosis venosa por hiperprotrombinemia, aumento del fibrinógeno y encamamiento prolongado. Puede haber complicaciones de las enfermedades renales o cardíacas preexistentes. • Pérdida de las funciones de la piel: hay una disminuciónn de la protección minució protección contra contra la invasión invasión de gérmenes con un riesgo importante de infección. También se pierde la protección mecánica frente a los traumatismos físicos y químicos.

Se pierde la capacidad de una correcta termorregulación así como el control de la evaporación con una perdida excesiva de agua. Se pierd pierde, e, tam tambié bién, n, la funció funciónn de la piel piel como elemento de unión sensorial entre el sistema nervioso central y el entorno.

5. Mecanismo El mecanismo de producción de las quemaduras puede ser por: 1. Escaldadura: son las producidas por líquidos calientes. Es el principal principal mecanismo mecanismo de quemadura en niños y adultos. 2. Llama , el mecanismo mecanismo es la acción directa de las llamas del fuego. Son las siguientes en frecuencia. 3. Contacto: cuando la piel toca sólido sólidoss calientes como el tubo de escape de las motos, el horno de la cocina, etcétera. 4. Eléctricas: debido al paso de corriente eléctrica, bien de alta tensión (> 1.000 voltios), o bien de baja tensión (< 1.000 voltios).T voltios).También ambién se incluyen en este mecanismo las producidas por una deflagración eléctrica (fogonazo), a pesar de que no hay paso de corriente eléctrica y fisiopatológicamente se comporta como una quemadura térmica. En En las quemaduras producidas por alto voltaje, las lesiones locales acostumbran a ser muy importantes, siendo siendo preciso, preciso, en muchos casos, casos, amputar las extremidades extremidades afecafectadas por el paso paso de la corriente, corriente, pudiendo, pudiendo, asimismo,, produ mismo producir cir lesiones lesiones en otros órganos. órganos. 5. Químicas: son producidas por agentes químicos, que se pueden clasificar en ácidos, bases, compuestos orgánicos e inorgánicos. AcostumAcostum bran a ser más graves a nivel local que el resto de quemaduras estudiadas y precisan tratamiento quirúrgico en un porcentaje más elevado. Según sea el producto químico involucrado también se pueden presentar alteraciones de tipo sistémico sistémico (como la hipocalcemia hipocalcemia en las lesiones ocasionadas por el ácido fluorhídrico). 6. Radiación: son las producidas por una fuente de radiación radiación (ionizantes, (ionizantes, calóricas calóricas,, etc.) como las solares, radiactivas o las producidas por un brasero.


6. Epidemiología Las quemaduras quemaduras son son consecuencia, consecuencia, fundamenta fundamentallmente, de accidente accidentess doméstico domésticoss (55-60 %), labolaborales (15-2 (15-200 %) y, en mucho menor grado, grado, son debidas a accidentes de tráfico, tráfico, autoagresión y agre-

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sión de otras personas. En Cataluña se atienden unas 100-150 quemaduras/100. quemaduras/100.000 000 habitantes/ año, de las cuales unas 2.000 son tratadas en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebr d’Hebron on de Barcelo Barcelona; na; 550-600 de estos estos pa cientes requieren ingresar en la misma.

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Capítulo 2

Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado Dr. Ricardo Palao Doménech

1. Introducción En las últimas décadas, los avances en el manejo de accidentados han mejorado la supervivencia y rere ducido la morbilidad en el paciente traumático y los grande grandess quemados. quemados. El tratamiento tratamiento integral integral de estos últimos se ha concentrado en las llamadas unidades de quemados donde, de forma monotemática, se trata este complejo traumatismo. Su coste económico es elevado y, siendo los recursos limitados, cada unidad se concibe como centro de referencia de un área geográfica más o menos extensa. En estos momentos, en España hay once unidades de quemados. Además, contamos con varios servicios de cirugía plástica donde se atiende a pacientes con esta patol patología ogía hasta hasta un un 15 % de SCT. SCT. Está demostrado que uno de los factores que más influye en la disminución de la morbimortalidad del paciente quemado es la rapidez en el inicio de un tratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar que de poco serviría disponer de unidades punteras en tecnologíaa y preparació tecnologí preparaciónn para el tratamiento de quemaduras si la atención atención que que recibiera recibiera el paciente paciente fuera tardíaa o tuviera lugar en malas condiciones tardí condiciones.. Para que el sistema funcione correctamente deben estructurarse una serie de actuaciones prehospitalarias que garanticen la atención del paciente quemado tant tantoo en el lugar lugar del acci accident dentee y dura durante nte su trans trans-porte como, en caso de ser necesario, en e n un hospital hasta que sea posible su traslado al centro de referencia. Es responsabilidad de las administraciones generar los recursos suficientes para garantizar una cobertura óptima desde todos los ángulos necesarios: logística, medios materiales y personal capacitado para el tratamiento de quemados.

2. Atención inicial prehospitalaria La primera responsabilid responsabilidad ad del equipo de emergencias es evitar conductas conductas de de riesgo; en segundo segundo lugar lugar,,

su prioridad prioridad será identificar identificar a las víctimas, así como como garantizar garant izar su resca rescate te y puesta a salvo lo más más lejos posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda procederse a la atención sanitaria por parte del personal desplazado. 1 De forma sistematizada se deben tomar una serie de precauciones, como llevar guantes, mascarillas y gafas, gafas, con el fin de prevenir el contacto con con sangre o fluidos fluidos corporales.2 En lo referente al paciente, se debe retirar toda la ropa dañada, evitando, de este modo, una lesión mayor; así como todos los los anillos, relojes, relojes, joyería joyería y cinturones, cinturones, ya que pueden retener calor y producir un efecto torniquete a nivel digital con el consiguiente comprocompro3 miso vascular. A nivel nivel local, local, actuaremos actuaremos enfriando la zona zona quequemada con lo que dispongamos en aquel momento; puede ser agua, suero fisiológico o bien hidrogeles. El rápido enfriamiento puede reducir la profundidad de la quemadura y disminuir el dolor. No obstante, debemos ser cuidadosos cuidadosos con las medidas escoescogidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel global del paciente podría provocar hipotermia con fibrilación ventricular o asistolia (de ahí que, hoy en día, los servicios servicios de emergencia utilicen, utilicen, preferentemente, hidroge hidrogeles). les). En cualquier caso, evitaremos evitaremos utilizar hielo, ya que puede dañar más a la piel o provocar hipotermia. En caso de que el mecanismo sea un agente químico, además de lo dicho anteriormente, continuaremos con la irrigación con agua de forma continua sobre el área afectada hasta llegar a un centro hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes contra los agentes químicos debido a la generación de calor, lo cual puede generar un mayor daño tisular. Sólo está indicado, en caso de disponer, el uso de productos anfóteros como Diphoterine ®. Si nos hallamos ante una víctima por corriente eléctrica, debemos desconectar dicha corriente para retirarla de la fuente; si esto no es posible, utilizaremos algún material que no sea conductor con el objetivo mencionado de separarla de la fuente. 4

Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de t raslado del paciente quemado

Con el fin de sistematizar, dividiremos la atención médica inicial del quemado en: • valoración primaria; • valoración secundaria. La valoración médica primaria pasa por considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado, ya que la quemadura es consecuencia de un suceso accidental que puede haber causado también otro tipo de lesiones tan important importantes es o más, incl incluso, uso, que la propia propia quequemadura. Por lo tanto, la primera actuación pasa por identificar y descartar aquellos problemas que puedan comprometer de forma inmediata la vida del paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicació aplicaciónn del llamado llamado ABC de la la reanimación, reanimación, asegurando asegurando una vía aérea permeable y garantizando una adecuada función ventilatoria y cardiocirculatoria. La exposición a gases calientes y humo procedente de la combustión de diferentes materiales puede dañar el tracto respiratorio. Esto podría derivar en la formación de un edema que llegara a obstruir la vía aérea. Inicialmen Inicialmente, te, se debe administrar oxígeno humidifica humidificado do al 100 % a todos todos los pacientes sin signos de distrés respiratorio. La obstrucción de las vías aéreas superiores se puede desarrollar rápidamente, por lo que, en caso de sospecha de de afectación de las mismas por humo o gases, se debe monitorizar de forma continua el estado respiratorio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio. La intubación endotraqueal se debe hacer antes de que el edema oblitere la vía aérea. 2 Aleteo nasal, estridor laríngeo, aumento de la frecuencia respiratoria, quemaduras torácicas circunferenciales de espesor total son algunos de los síntomas que nos harán sospechar que hay afectación de la vía aérea. La presión arterial no es el mejor método para monitorizar un paciente con quemaduras extensas debido a los cambios fisiopatológicos que acompañan estas lesiones. El control del pulso nos puede ayudar más en la monitorización de la resucitación hídrica. Si las quemaduras se han producido a consecuencia de una explosión o accidente de tráfico, hemos de tener presente la posibilidad de lesiones a nivel de la médula espinal. Por ello, procederemos a la inmovilización cervical y a la estabilización

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de la espalda antes de ejercer cualquier desplazamiento del paciente. Asimismo, debemos descartar la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdominal como de las extremidades. En la valoración médica secundaria , una vez aseguradas las constantes vitales del paciente, realizaremos una rápida anamnesis y una exploración física más pormenorizada para acabar de identificar el resto de traumatismos y de patologías de base asociadas. Se colocará una vía endovenosa por la cual se administrarán líquidos, preferentemente Ringer Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto y 250 ml/hora en niños de cinco años en adelante; en menores de esta esta edad no se recomiendan recomiendan vías 3 endovenosas. Esta vía también nos permitirá la administración de analgésicos a dosis suficientes para controlar el dolor. Se evitará la administración vía intramuscular intramuscular o subcutánea subcutánea por la impredecible absorción. Asimismo, evitaremos administrar antibióticos. Es entonces cuando cuando debemos debemos valorar valorar las quemaduras (localizaci (localización, ón, profundidad profundidad y extensión) extensión) y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de tal modo que podremos iniciar el tratamiento adecuado para estabilizar al paciente y permitir su traslado con garantías. A nivel local, local, sólo se requerirá requerirá proteger proteger las heridas del entorno con un vendaje o sábana térmica. Hoy en día, los hidrogeles cumplen, perfectamente, esta función; además, proporc proporcionan ionan enfriamiento de la herida, alivio del dolor, dolor, así como una reducción de la pérdida de de calor durante el transporte, transporte, evitando, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colocar cremas y apósitos que, posteriormente, puedan dificultar la valoración de las quemaduras. Además de la extensión, localización localización y profundidad de las quemaduras (con frecuencia sobredimensionadas si no se está versado en el tema) debemos valorar otros otros factores pronóstico pronóstico como como son: la edad del paciente, las áreas afectadas por la quemadura, la existencia de otras enfermedades de base, la presencia de traumatismos asociados y, por su puesto, la causa de la quemadura. Cuando existen existen múltiples víctimas, víctimas, el caos puede dificultar nuestras acciones, por ello, en este contexto toma gran importancia el concepto de triage o de selección, con el fin de optimizar recursos y poder asegurar a cada lesionado el tratamiento más adecuado.

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El triage debe hacerse, hacerse, en el mismo mismo lugar lugar del suceso, por una persona capacitada capacitada y con experienexperiencia suficiente para decidir en base al pronóstico del individuo,, evacuando primero al que más posibiliindividuo dades tiene de sobrevivir.

3. Criterios de traslado a una unidad unidad de quemados


manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores; 5. todas las quemaduras circulares; circulares; 6. todas las quemaduras eléctricas, eléctricas, incluido incluido el fogonazo; 7. todas las quemaduras químicas; químicas; 8. quemaduras con con inhalación inhalación de humos; humos; 9. quemaduras con con traumatismo asociado; 10. lesiones menores en pacientes con patología de base que pueda afectar negativamente a la evolución y al tratamiento de la quemadura; 11. hospitales sin personal o equipamiento cualificado para el cuidado de niños quemados críticos.

La Asociación de Quemados Americana (ABA) ha establecido unos criterios de gravedad para decidir el traslado a una una unidad especial especializada. izada. En En base a estos puntos, puntos, hemos elaborado elaborado una guía para orientar a los profesionales de la emergencia médica y de los centros hospitalarios, aunque siempre será el profesional implicado el que, en última instancia, 4. El transporte del paciente quemado deberá decidir. Consideramos que deberían derivarse a una unidad de quemados los siguientes afectados: 3 Antes de trasladar trasladar a un paciente quemado quemado y, y, eventualmente, politraumatizado a la unidad de quema1. cualquier paciente con quemaduras de dos debemos estabilizarlo. ¡El tiempo crítico es el segundo segu ndo y tercer tercer grado > 15 %; invertido en llevar hasta el lugar del accidente la aten2. niños < 10 años o adultos > 50 años con que- ción médica médica adecuada adecuada al afectado afectado y no lo que tardetardemaduras de segundo y tercer grado > 10 %; mos en que éste ingrese ingrese en la unidad de quemado quemados!s! 3. quemaduras de tercer grado 5 %, indepenEl quemado tolera bien, en general, un traslado dientemente de la edad del afectado; durante las primeras 24 horas desde el accidente, 4. quemaduras de segundo y tercer grado sobre todo si el viaje no excede de los sesenta sesen ta minu(independient (indep endientemente emente de su extensión) que tos. Pasado Pasado este tiempo tiempo es mejor posponer posponer el trasafecten a áreas importantes desde un punto lado hasta después del tercer día, cuando se haya de vista funcional y/o cosmético: cara, resuelto la fase aguda aguda de reanimación reanimación hídrica. hídrica. Es necesaria una buena comunicación entre el personal sanitario de origen y el de destino. En origen se informará sobre el estado del paciente, sus antecedentes y el mecanismo de la lesión, así como de las medidas terapéuticas adoptadas. Es el momento de asesorarse con respecto a la pauta de reanimación a seguir y las condiciones del traslado. Para calcular calcular la necesidad necesidad de líquido en la reanimación hídrica del adulto hay diferentes fórmulas, pero por su sencillez aconsejamos hacer el cálculo inicial siguiendo la fórmula de Parkland: 4 cc/kg/% quemadura. Siempre Siempre tenemos tenemos que tener presente que que esto sólo sólo es una guía guía y que, en función de la evolución, evolución, deberá irse corrigiendo. corrigiendo. El El cristaloide escogido es el Ringer-Lactato. El parámetro que mejor nos indicará la evolución es la diuresis. Se tiene que conseguir una cantidad de Figura 1. Niña de veinte meses. Quemadura Quemadura dérmica superficial y profunda por escaldadura. 0,5 cc/kg cc/kg peso peso paciente paciente / hora.

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Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de t raslado del paciente quemado

En la tabla 1, se recogen las medidas y requerimientos que se deberían seguir al trasladar un paciente a una unidad de quemados, en función del tiempo transcurrido desde el accidente y del lugar desde donde se traslada. Según las administraciones locales, existen organizaciones (cada comunidad comunidad autónoma tiene la suya, SEM, SEM, SAMU, etc.), etc.), que coordinan coordinan este este tipo de eventos. Son los responsables de garantizar que el tratamiento del paciente quemado no se interrumpe durante el traslado. Por ello es importante valorar qué tipo de personal debe acompañar al paciente, con qué medios técnicos de soporte vital contamos y qué tipo de transporte utilizaremos. Durante el trayecto cumpliremos las siguientes premisas: • • • • •

monitorizar las las constantes vitales; asegurar la vía aérea; aérea; vía venosa venosa permeable; garantizar una diuresis diuresis horaria horaria adecuada; aislar las quemaduras quemaduras para evitar su contamicontaminación; • evitar la la hipotermia; hipotermia; • conseguir niveles niveles de sedo/analgesia óptimos; óptimos; • valorar la necesidad necesidad de sonda nasogástrica. nasogástrica. Figura 2. Niño monitorizado y envuelto con una manta térmica, a punto de ser trasladado en una UVI móvil.

Teniendo en cuenta el estado del paciente y la distancia a recorrer, debe decidirse qué medio de transporte es el adecuado (terrestre o aéreo).

Traslado: duración Minutos o tiempo inferior a una hora Lugar del accidente • • • •

Vía IV Rehidratación Analgesia Inicio del tratamiento de lesiones asociadas

Centro sanitario

Sí • • • • •

Vía IV Sonda vesical Rehidratación Analgesia Inicio del tratamiento de lesiones asociadas • Diagnóstico preciso • Retirar ropas

Centro sanitario

No • • • •

Lo mismo + Historia clínica Analítica Tratamiento de patología previa

Tabla 1. Condiciones que deberían cumplirse al trasladar un paciente, en función de la duración y lugar del traslado. Texto resaltado en rojo: actuaciones actuaciones imprescindibles a realizar.

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El transporte aéreo merece un comentario especial, ya que ocasiona fuerzas de aceleración y desaceleración durante las maniobras de despegue y aterrizaje, así como vibraciones, ruidos y turbulencias que pueden influir en el estado del paciente. Los helicópteros son un medio útil y rápido de transporte, transpo rte, muy valorado valorado por la facilidad facilidad de acceso al lugar del accidente y al hospital (helipuerto). Pero sólo permiten recorrer distancias cortas, con buena visibilidad (no viajan por la noche) y con condiciones climáticas óptimas. Un espacio de habitabilidad reducido dificulta la atención del paciente si existen complicaciones durante el vuelo, pudiéndose precisar de un aterrizaje de emergencia si, por ejemplo, el afectado se inestabiliza y precisa de intubación. El déficit de insonorización puede poner nervioso al paciente y dificultar la transmisión de órdenes entre el personal sanitario. Además, la cabina del helicóptero no está presurizada y el descenso de la presión atmosférica puede causar alteraciones en la oxigenación (ley de Dalton) y expandir acúmulos patológicos de aire en el individuo (ley de Boyle-Mari Boyle-Mariotte). otte).5 La ley de Dalton dice que en una mezcla de gases, la presión total es la suma de las presiones parciales ejercidas por cada uno de los gases que componen dicha mezcla. Como al ascender en altu-


ra la presión barométrica de la atmósfera desciende, también lo harán las presiones parciales de los gases que la conforman y, entre ellos, el oxígeno. Por lo tanto, deberemos dar suplementos de oxígeno a los pacientes (sobre todo si presentan problemas respiratorios) para asegurar una respiración correcta. La ley de Boyle-Mariotte dice que para una temperatura dada, el volumen ocupado por un gas es inversamente proporcional a la presión ejercida. Como al ascender en altura la presión barométrica de la atmósfera desciende, el volumen ocupado por el gas se incrementará. Esto es importante considerarlo cuando el paciente presenta complicaciones tales como neumotórax, neumoperitoneo y/o íleo paralítico. Por lo tanto, deberemos haber drenado convenientemente dichos acúmulos (drenaje torácico, drenaje abdominal, SNG) antes de hacer el transporte aéreo de dichos pacientes. Los aviones medicalizados salvan muchos de los problemas referidos para los helicópteros. Permiten cubrir distancias mayores, no están tan influidos por las condiciones atmosféricas, están presurizados y presentan mejores condiciones de habitabilidad para el paciente y el personal médico. Sin embargo, son caros y precisan de un aeropuerto próximo.

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Capítulo 3

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos Dr. Oriol Vernetta Rubio

1. Introducción El tratamiento de las quemaduras, tanto sistémico como tópico, ha experimentado una serie de cambios durante todo el siglo XX y principios del XXI que ha marcado las pautas de actuación de todas las unidades de quemados alrededor del mundo, obligando a los especialistas a conocer todos los avances que se han producido y a adaptarse a las tecnologías que han ido apareciendo. Periódicamente, se han realizado reuniones de consenso1 entre las distintas unidades especializadas en la atención del paciente quemado por tal de mantener una actualización de conocimientos y unos criterios de tratamiento uniformes a nivel global. Durante el siglo pasado, los esfuerzos se centraron en establecer las pautas de reanimación hídrica y recuperación del shock por quemadura, consiguiéndose un aumento de la supervivencia en grandes quemados. Asimismo, Asimismo, se avanzó en el tratamiento tópico, reduciendo las tasas de infección gracias a las cremas y pomadas con poder antibacteriano. En los últimos años, los esfuerzos se han centrado tanto en obtener nuevos tratamientos que modulen la respuesta inflamatoria a nivel sistémico, 2 como en desarrollar curas tópicas que ofrezcan ventajas frente a las cremas clásicas. En este sentido, con la aparición de los nuevos apósitos, se ha avanzado en términos de confort de los pacientes, disminución disminución del dolor en las curas y un manejo más adecuado de las infecciones.

2. Cuidados iniciales iniciales de las quemaduras En el momento en el que se produce la quemadura térmica , ésta debe procurar enfriarse lo más rápir ápidamente posible, cuidando de no disminuir la temperatura del paciente. Esto se conseguirá irrigando la zona afectada con agua, o bien, si se está en un

ámbito sanitario, con compresas humedecidas con suero fisiológico. No hay consenso sobre cuánto tiempo se debe estar enfriando el área quemada (cinco, diez o quince minutos). En lo que sí hay acuerdo es en evitar el enfriamiento del paciente. Hoy en día, disponemos de los hidrogeles que cumplen tanto la función de enfriar la quemadura, sin enfriar al paciente, como la de dar una protección bactericida. Además, es una cura que ofrece un gran confort al afectado y está especialmente indicada en la primera asistencia y para el traslado del paciente a un centro sanitario. En el caso de las quemaduras químicas , hemos de tener en cuenta su particularidad. El producto químico continúa actuando mientras está en contacto con la piel del paciente. A causa de esto, es muy importante la inmediata retirada del agente. Esto obligará a retirar las ropas y a proceder a una cuidadosa y abundante irrigación con agua en la misma escena del accidente. La irrigación será por un período de tiempo de entre veinte minutos y hasta dos horas, en función de la concentración y del agente implicado. implicado. El El objetivo es conseguir conseguir neutralizar o eliminar el agente causal. El sitio donde se realice la irrigación debe tener un lugar de drenaje, evitando que el agua quede estancada, ya que en caso contrario dicha agua, que contiene producto químico, podría afectar otras zonas corporales del paciente. Exceptuando algún agente específico específico,, se recomienda evitar la utilización de neutralizantes, ya que la reacción exotérmica que provocan genera calor y puede agravar la lesión local, además de retardar la hidroterapia. En estos últimos años en Europa se ha venido utilizando, en lugares de trabajo donde se usan agentes químicos, la descontaminación de piel y ojos con Diphoterine ®. Se trata de un polvo soluble en agua fabricado por el Laboratorio Prevor, Valmondois (Francia), que se dispensa en diferentes presentaciones disuelto en agua y estéril. Esta solución es hipertónica, anfotérica y se puede uti-

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Dr. Oriol Vernetta Rubio

lizar en cualquier área del cuerpo. La hipertonicidad previene la penetración del producto químico en los tejidos y hace posible crear un flujo reverso por el que se elimina el agente. Su carácter anfotérico le permite permite actuar actuar sobr sobree los agentes agentes corro corrosiv sivos os e irritantes, que son el origen de las quemaduras químicas, tal como los ácidos, bases, agentes oxidantes y reductores. Por tanto, tiene un doble efecto: – las propiedades mecánicas del lavado con agua; – el hecho adicional adicional de ser neutralizante neutralizante y quequelante, con lo que al mismo tiempo acelera y optimiza el proceso de descontaminació descontaminación. n. Las flictenas que se formen deben desbridarse en ambiente estéril antes de realizar una cura oclusiva. Esto nos permitirá, por un lado, visualizar el lecho para poder diagnosticar la profundidad de la quemadura y, por otro lado, colocar la crema o apósito de la cura en contacto directo con la lesión. En el caso de quemaduras muy extensas que requieran traslado a una unidad especializada, puede optarse por no desbridar las flictenas, cubrir las lesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo más rápidamente posible para que puedan realizarse las curas en la misma unidad de quemados. Por norma general, siempre realizaremos curas oclusivas, ya que una buena cobertura de las quemaduras nos producirá mayor protección, mejor gestión de las pérdidas hídricas y un efecto analgé-

Figura 1. Quemadura química por ácido fórmico.

sico muy importante. Excepcionalmente, en quemaduras puntiformes o quemaduras faciales muy pequeñas, podremos realizar curas expositivas. A la hora de elegir con qué producto realizaremos la cura hemos de tener en cuenta una serie de consideraciones: – valoración de los productos de que disponemos; – posibilidad de que nosotros sigamos controlando al paciente o si éste será derivado; – plan de curas (24 horas, tres días, días, etc.); – características del paciente (edad, situación social, entorno, etc.); – características de de la quemadura (grado, (grado, localización, extensión). Tras estas consideraciones, decidiremos qué producto se adapta mejor a las necesidades del paciente. Otras medidas que deben tomarse son la vacunación antitetánica y la administración de analgésicos. No deben prescribirse antibióticos. Tras la cura, los miembros m iembros afectos deberán deber án mantenerse en reposo y elevados para evitar la formación de edemas, situación que dificulta la reepitelización de las quemaduras y que, incluso, puede provocar una profundización de las mismas. A continuac continuación ión pasamo pasamoss a detallar detallar las caracter caracterísísticas de las cremas y apósitos que se están utilizando con más frecuencia en las unidades de quemados.

3. Cremas El uso de cremas para el tratamiento de las quemaduras es antiguo y ha experimentado muchos cambios a lo largo de la historia. Utilizaremos cremas que posean actividad frente a diferentes gérmenes, ya que, a pesar de que las quemaduras son, generalmente, estériles en el momento agudo, con el paso de los días pueden infectarse, complicando enormemente el proceso de epitelización y condicionando secuelas estéticas y funcionales funcionales.. Es importante recalcar que, en la actualidad, los nuevos apósitos están desplazando el uso de estas pomadas gracias a las ventajas que nos aportan y que serán descritas, minuciosamente, más adelante. Sin embargo, el tratamiento tópico de una que-

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Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos

• Quemaduras faciales. • Quemaduras quirúrgicas, en espera de la cirugía. • Quemaduras en las que la zona a tratar impide el uso de apósitos. • Rescate en caso de reacción reacción alérgica o molestias con el uso de un apósito. • Tratamiento de determinadas zonas injertadas. • Tratamiento de determinadas zonas donantes de injertos.

Tabla 1. Indicaciones del uso de cremas en pacientes quemados.

madura con cremas sigue siendo válido y útil, especialmente, en grandes quemados con quemaduras quirúrgicas y niños. En el protocolo de actuación de la unidad de quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona para el año 2008, el uso de cremas se limita por norma general a: – quemaduras faciales, en las que el uso de apósitos puede resultar incómodo para el paciente. – quemaduras quirúrgicas en espera de cirugía. – zonas dadoras de injertos, en las que resulte difícil o incómoda la inmovilización con apósitos, como grandes extensiones en abdomen y espalda. Finalmente, insistiendo en la necesidad de indiFinalmente, vidualizar la cura para cada caso, en aquellas quemaduras o pacientes en los que sea necesario un control diario o en quemaduras prácticamente epitelizadas en las que persistan pequeñas zonas cruencrue ntas, el tratamiento con cremas nos permitirá una mejor higiene diaria y control evolutivo. A continuación describimos las caracterís características ticas específicas de las cremas con poder bactericida y/o bacteriostático que se usan, habitualmente, en el

tratamiento de las quemaduras, poniendo especial énfasis en las indicaciones más adecuadas para cada una de ellas y en las complicaciones o efectos secundarios que pueden condicionar (véase la tabla 1). 3.1 Hidrogeles (Burnshield ® )

Son geles de agua que enfrían, alivian y protegen la quemadura de la infección, evitando por otro lado la hipotermia del paciente. Es una cura fácil y rápida de realizar. Se aconseja, principalmente, para la primera urgencia y para el traslado de paciente. En la tabla 2 se analizan sus ventajas frente al enfriamiento con gasas húmedas. 3.2 Sulfadiacina argéntica (Flammazine ® , Silvederma ® )

Las cremas que contienen este principio activo son untuosas y suelen asociar excipientes como la vaselina. Posee actividad bacteriostática y es eficaz ante S. aureus, E. coli, Klebsiella, proteus, pseudomonas y cándidas. No penetra en la escara. Mantiene su actividad durante unas 16-18 horas. Por tanto, las curas no deben alargarse más de 24 horas. Su aplicación no es dolorosa y suele aliviar al paciente de forma inmediata. Dificulta la valoración de las quemaduras tras la primera aplicación, ya que forma una fina capa blanquecina sobre lecho que no es necesario retirar en cada cura para evitar molestias al paciente. Además, esta capa residual imposibilita la realización posterior de técnicas diagnósticas como el láser-doppler, al no permitir la adecuada medición del flujo vascular de la zona. El efecto secundario más importante de la utilización de sulfadiacina argéntica es la leucopenia severa (5-15 %), habitualmente reversible. Debe recordarse su pertenencia a la familia de las sulfamidas y, por tanto, debe evitarse su utilización en las últimas última s 3 fases del embarazo y durante la lactancia.

Apósitos de gel de agua

Irrigación y cobertura con gasas húmedas

• • • • • •

• • • • • •

Calman el dolor. Requieren poco tiempo (una sola aplicación). Efecto duradero (hasta 24 horas). Antiséptico incorporado (malaleuca alternifolia). Evitan la hipotermia (efecto traje de buzo). No se adhieren al lecho de la herida.

Calman el dolor. Requieren tiempo y material abundante. Efecto poco duradero. Sólo protegen parcialmente de la contaminación. En superficies extensas se presenta riesgo de hipotermia. Se adhiere al lecho de la herida.

Tabla 2. Comparativa entre el enfriamiento de la quemadura con apósitos de gel de agua y con gasas húmedas con suero.

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3.3 Sulfadiacina argéntica + nitrato de cerio (Flammazine Cerio ® )

Añade a las propiedades propiedades de la sulfadiacina argéntiargéntica la capacidad de penetrar en la escara, por lo que es la cura de elección en las quemaduras de tercer grado en espera de la cirugía. Modula la respuesta inmunitaria y algunos estudios ponen de manifiesto cierta actividad sobre la organización de las fibras de colágeno en la formación de la cicatriz. 4 3.4 Nitrofurazona (Furacin ® )

Se trata de una pomada con actividad antiséptica antiséptica y bacteriostática. Es hidrosoluble, por lo que puede usarse en heridas muy exudativas o en contacto con pus o sangre. Es efectiva ante gérmenes Gram positivos y negativos como S. aureus (incluso MRSA), pero no es útil frente a la infección por pseudomona. Su actividad bacteriostática se prolonga hasta los siete días, siendo recomendable cambiar la cura a las 48-72 horas. No penetra las escaras en gran medida, por lo que es poco útil frente a las quemaduras de tercer grado. Su aplicación, habitualmente, es indolora pero puede producir cierto prurito como efecto secundario. Normalmente, combinaremos la aplicación de esta pomada con un apósito siliconado no adhesivo como Mepitel ® para evitar que la cura se adhiera al lecho y dificulte los cambios de la misma. La nitrofurazona es también útil como cura de zonas injertadas, asociada a un apósito no adherente (Linitul®, Adaptic®, Urgotul®). El principal efecto indeseado de la nitrofurazona es la alta tasa de reacciones alérgicas que provoca (del 1-4 % según las series), por lo que debe evi-

Nitrofurazona Sulfadiacina Ag

Povidona yodada Corticoides

Figura 2. Alergia a Nitrofurazona.

tarse, en la medida de lo posible, la prolongación del tratamiento. No se han demostrado afectos adversos durante la gestación, lactancia ni en el recién nacido. Debe usarse con precaución en casos de insuficiencia renal grave por la posibilidad de acumulación de los excipientes. 3.5 Povidona yodada (Betadine gel ® , Bet Betatu atull ® )

Presenta una gran actividad frente a multitud de gérmenes con un amplio espectro que incluye Gram positivos (incluido el MARSA), negativos, micobacterias y hongos. Las curas pueden espaciarse cada 24-48 horas. A diferencia de otros productos, aunque el excipiente permanece en la superficie, el yodo (principio activo) activo) sí que penetra en la herida en profundidad, pudiendo controlar la infección a ese nivel. Es hidrosoluble. Acostumbra a utilizarse bien combinada con un apósito no adherente en quemaduras no muy extensas (Betatul®), o bien en fases de áreas cruentas postinjerto. En nuestra práctica habitual también la utilizamos, en muchas ocasiones, combinada con una crema de corticoides

Características Curas c/2-4 días. Hidrosoluble. Asociar apósito no adherente. Curas c/12-24 horas. Hidrata. Cura confortable. Curas c/24-48 horas. Hidrosoluble. Alivia el dolor Curas expositivas c/24 horas. Reduce el tejido hipertrófico.

Tabla 3. Comparativa entre las diferentes cremas.

Inconvenientes Prurito al ser aplicada. Reacciones alérgicas. Leucopenia. Absorción de yodo (sin incidencias descritas).

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(Celestoderm®) para reducir el tejido de granula(Celestoderm ción en áreas cruentas y así favorecer el cierre por segunda intención; también, en el sellado de los márgenes de la zona cubierta con regeneradores dérmicos. Ha de evitarse cubrir áreas muy extensas por la posible absorción de yodo, aunque no se han descrito incidencias al respecto.

4. Apósitos Están desplazando a las cremas en el tratamiento de las quemaduras, incluso para grandes extensiones. Existen diferentes tipos de apósitos en el mercado, desde los pasivos, que deben usarse en combinación con cremas o con otros apósitos, hasta los interactivos. Dentro del primer grupo encontramos los apósitos de silicona (Mepitel ®) y las láminas no adherentes (Adaptic®, Urgotul®). Éstos no aportan actividad intrínseca sobre las heridas, pero complementan y mejoran a otro producto, haciendo la cura más confortable y efectiva. Dentro del segundo grupo encontramos los apósitos que actúan directamente sobre la quemadura: proporcionan una actividad bactericida mediante la plata que incorporan, bien sea iónica bien nanocristalina, y tienen la capacidad de gestionar el exudado, de modular el proceso de epitelización y de reducir el dolor. Se conocen como interactivos porque reaccionan de distinta forma según las propias características de la quemadura, como el nivel de exudado. En la actualidad, constituyen el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes debido a que presentan una serie de ventajas frente a las curas clásicas con cremas. Éstas son: – son más fáciles y rápidos de colocar; colocar; – confort de de la cura; – mantienen la actividad entre cuatro y siete días, permitiendo espaciar las curas; – presentan una menor tasa de absorción de principios activos; – presentan una menor incidencia de reacciones alérgicas. Otra ventaja en nuestro medio es que no interfieren con la prueba diagnóstica del láser-doppler. Cada apósito nos aporta características distintivas (véase la tabla 2) que pueden interesarnos para

el tratamiento de casos concretos, según las necesidades de una u otra quemadura. Esto obliga a los profesionales a tener ciertos conocimientos acerca de la actividad y las características individuales de los apósitos más extendidos. Sus principales inconvenientes son la menor disponibilidad fuera de las unidades especializadas y la necesidad de una curva de aprendizaje para familiarizarse con el producto, con el fin de obtener una buena relación coste-efectivid coste-efectividad. ad. El apósito ideal debe mantener un ambiente húmedo sobre la quemadura, proteger frente a la infección, adaptarse al contorno corporal, permitir una cura confortable y mantenerse en contacto con el lecho de la herida sin ser excesiv excesivamente amente adherente. Otras características ideales serían un bajo costeefectividad y la posibilidad de espaciar las curas al máximo. No existe ningún apósito en el mercado que cumpla con todos estos requisitos; ello obliga a los profesionales a conocer las características propias de cada uno de los más usados con el fin de adaptar su indicación al caso concreto que deban tratar, sabiendo elegir el más adecuado según las necesidades de cada paciente y cada quemadura o herida. A continua continuación ción detall detallamos amos una serie de apósi apósitos, tos, centrándonos en aquellos de los que tenemos experiencia clínica. Esto no quiere decir que otros apósitos existentes en el mercado no puedan sernos útiles, pero al no tener experiencia con ellos preferimos no mencionarlos. 4.1 Aquacel Ag ®

Se trata de un apósito de hidrofibra que contiene plata iónica. Presenta un amplio espectro bactericida frente a gram prositivo y negativo, ne gativo, incluido el MARSA y hongos. Proporciona una buena gestión del exudado y su colocación no resulta dolorosa. Si la quemadura no genera mucho exudado, acostumbra a adherirse al lecho, haciendo difícil la revisión. Una vez realizada la cura, los pacientes refieren cierta sensación de ferulización en áreas de flexión. Al ser coloca colocado do debe hume humedecer decerse se con suer sueroo fisiológico, teniendo en cuenta que este apósito se encoge de forma importante, por lo que debe dejarse un margen de seguridad (5 cm) alrededor del borde de la quemadura para que no queden zonas expuestas cuando Aquacel Ag ® se encoja.

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Figura 3. Cura con AquacelAg®. Margen de seguridad de 5 cm del borde de la quemadura.

Figura 4. Mepilex Ag®: cura en niño y en los dedos de un paciente adulto.

Tras la primera cura, en las revisiones posteriores no es conveniente retirar los apósitos que persistan, firmemente, adheridos al lecho, maniobra que puede resultar dolorosa. Tan sólo se deben recortar aquellos que se hayan empezado a desprender conforme el fondo se haya ido epitelizando. Mantiene su actividad alrededor de siete días, por lo que no es necesario realizar cambios, a menos que aparezcan signos de saturación del apósito por el exudado o infección. Aquacel Ag ® es, también, una cura muy adecuada para zonas injertadas; su uso, siempre, debe ir asociado con un tul graso, para que el apósito no se adhiera al injerto. Además, es una buena opción para zonas dadoras de injertos, ya que permite una inmovilización prolongada sin cambios de apósito.

tro antibacteriano como todos los apósitos con plata iónica y presenta una película de silicona en una de sus caras (tecnología Safetac). Esta película permite un buen contacto con el lecho de la quemadura pero sin adherirse firmemente al mismo, lo que facilita revisar la herida sin generar dolor al paciente y volver a colocar el mismo apósito. Gestiona el exudado de forma adecuada y puede mantenerse sobre la quemadura hasta siete días, dependiendo del nivel de saturación del apósito. Se adapta aceptablemente al lecho. Al adherirse adherirse poco poco al al lecho de la herida, este apóapósito es muy sencillo de retirar para revisar el estado de la lesión y, en consecuencia, puede colocarse de nuevo generando las mínimas molestias en el paciente. Esto lo hace especialmente indicado en las curas de los niños. También es útil en el tratamiento de zonas dadoras de piel, pero no sobre autoinjertos.

4.2 Mepilex Ag ®

Está formado por una espuma absorbente imim pregnada en plata iónica; ofrece un amplio espec-

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4.3 Acticoat ®

Se trata de un apósito que contiene plata en forma nanocristalina y no iónica como en los dos casos anteriores. Esto le confiere propiedades específicas, como un mayor poder bactericida frente a gérmenes multirresistentes. Otra de las características de la plata nanocristalina es una menor lesión de los tejidos sanos y una cierta capacidad inductora de la regeneración cutánea. Su gestión del exudado es adecuada, aunque algo más pobre que en los casos anteriores, lo cual obliga a realizar cambios de la cura más frecuentemente en aquellas quemaduras muy exudativas (entre dos y cuatro días). El personal sanitario tiene que saber que este apósito no debe humedecerse nunca con suero fisiológico, sino que debe hacerse con agua estéril. A pesar de ello, es un apósito fácil de colocar, muy adaptable y cómodo, aunque algunos pacientes refieren cierto prurito desde su aplicación hasta unos treinta minutos después. Se trata un apósito de primera elección en quemaduras infectadas. Puede Puede usarse en zonas injertadas combinándolo con un tul graso, pero no ofrece ventajas respecto a otros apósitos en este caso. 4.4 Biatain Ibu ® y Biatain Ag ®

Ambos apósi apósitos tos son una espuma espuma;; una una contiene contiene ibuprofeno pero sin plata iónica y, por tanto, carece de poder bactericida; la otra sólo está formada por plata iónica.

Aquacel Ag ® Mepilex Ag ®

Acticoat ®

Biatain Ibu ® Biatain Ag ®

Biatain Ibu ® libera ibuprofeno progresivamente

en función del exudado absorbido, directamente, del lecho de la herida, observándose una importante actividad analgésica. Se trata, por tanto, de un apósito ideal para aquellas heridas con bajo riesgo de infección en las que prime la necesidad analgésica. Idealmente, lo utilizaremos para las zonas dadoras de injertos; aunque, también, se puede utilizar en heridas y quemaduras sin signos de infección. Biatain Ag ® tiene, como los apósitos descritos anteriormente con plata iónica, un amplio espectro antibacteriano, pudiendo mantener su poder bactericida hasta siete días en función del exudado de la herida. La cura no suele ser dolorosa y se adapta bien al lecho de la herida. Presenta una moderada adhesividad al lecho que dificulta algo la revisión de la lesión.

5. Protocolo de actuación y curas en una unidad especializada En la figura 5 presentamos el protocolo de curas de la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron para los pacientes con quemaduras que no precisen ingreso. Nótese que las curas con apósitos son el tratamiento de elección en la mayoría de casos y que hemos incorporado a nuestra práctica diaria el uso de tecnologías diagnósticas y terapéuticas novedo-

Ventajas Curas prolongadas (4-7 días). Buena adaptabilidad. Zonas dadoras. Curas prolongadas (4-7días). Revisión herida sin dolor. Buena adaptabilidad. Zonas dadoras. Alto poder antibacteriano. Favorece la epitelización. Útil en heridas infectadas. Curas cada 2-4 días. Reduce el dolor local. Especialmente indicado en zonas dadoras. Curas prolongadas (4-7 días). Buena adaptabilidad.

Tabla 4. Comparativa entre los diferentes apósitos

Inconvenientes No es posible la revisión si está adherido. Alta adhesividad al lecho.

Produce molestias al aplicar. Debe cambiarse a menudo en heridas muy exudativas. Sin poder antibacteriano. Moderada adhesividad al lecho.

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Ni ñ o s

Quemadura de 2.º GS <6%

Control en HD

Control en CAP

Mepilex Ag Ag

Nitrofura + Mepitel

Pacientes de riesgo

Adultos

Quemadura de 2.º GP e intermedio <6%

2.ª opción: 2.ª opción: Nitrofuraz Mepilex Ag, + Mepitel, Sulfadiac Ag Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag

Quemadura claramente quirúrgica <6%

Control en HD

Quemadura de 2.º GS < 10 %

Control en HD

Mepile Mep ilexx Ag Nitr Nitrof ofura urazo zona na Me Meppilex Ag Sulfadiacina Ag

Láserdoppler

3.ª opción: Sulfadiac Ag

Quemadura Quemadura de 2.º GP de 2.º GS e intermedio < 10 % < 10 %

Control en CAP

Control en HD

Control en HD

Control en HD

Nitrofura + Mepitel

Mepilex Ag

Mepilex Ag

Mepilex Ag

2.ª opción: Nitrofuraz + Mepitel, Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag

Láserdoppler

2.ª opción: 2.ª opción: Nitrofuraz Mepilex Ag, + Mepitel, Sulfadiac Ag Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag

Láserdoppler

3.ª opción: Sulfadiac Ag Controles en HD

Ingreso diferido Cirugía

Quemadura de 2.º GP, intermedio o claramente quirúrgica

Controles en HD

Derma PACE

Ingreso diferido Cirugía

Derma PACE

Controles en HD

Figura 5. Pr Protocolo otocolo de la Unidad de Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron para pacientes quemados ambulatorios.

sas como son el láser-doppler y la terapia por ondas de choque (Dermapace®), respectivam respectivamente. ente.

6. Otras medidas La cobertura de quemaduras con sustitutos cutáneos será tratada en otro capítulo. Por otro lado, se han de tener en cuenta toda una serie de medidas que acompañan al manejo de las quemaduras. 6.1 Tratamiento postural de la zona quemada

Toda área quemada, con el fin reducir el edema y el consiguiente riesgo de infección y empeoramiento local, debe ser colocada, ligeramente, por encima del nivel del corazón cuando estemos en reposo, y acompañarse de un ejercicio regular de la misma (movilización de dedos y articulaciones). 6.2 Vacunación

Si el paciente no está adecuadamente vacunado, se procederá a ello; ya que, como en toda herida,

existe el riesgo de una infección por Clostridium tetani. 6.3 Antibióticos

Inicialmente, nunca administraremos antibioticoterapia en una quemadura a menos que se trate de una herida muy sucia o que afecte a estructuras profundas (quemaduras eléctricas, síndrome compartimental…), celulitis, etcétera. 6.4 Analgesia

Las quemaduras, sobre todo las más superficiales, son unas heridas bastante dolorosas. Sin embargo, está demostrado que un buen manejo y cobertura de las mismas, así como un adecuado tratamiento postural reducen mucho el malestar. No obstante, pautaremos analgésicos que ayuden a aliviar el dolor. 6.5 Información del proceso y cuidados postepitelización postepite lización

Debemos explicar a los pacientes cuál será el plan de curas, así como los posibles signos de alarma que se pueden presentar y dónde deben acudir en caso de producirse. Normalmente, el primer control no


debería demorarse más allá de las 48-72 horas, porque es cuando la quemadura es más exudativa y puede generar problemas de saturación del apósito, desplazamiento, etc., independientemente de que el apósito sea activo según el fabricante durante 7 días. Posteriorm Posteriormente, ente, se recomienda recomienda una nueva revisión a los 7-8 días y proseguir según nuestro criterio y evolución local.

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Por otro lado, hemos de ofrecer una serie de recomendaciones para ser tenidas en cuenta una vez haya epitelizado la quemadura. Entre éstas incluiremos algunas esenciales como son: la protección del sol, la hidratación local, el uso de medias de compresión (si están afectadas las extremidades inferiores) y la aplicación de medicamentos antipruriginosos.

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Capítulo 4

Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo Dr. Ricardo Palao Doménech

1. Introducción Una de las grandes problemáticas de los pacientes que han sufrido sufrido quemaduras quemaduras es la frecuente apariaparición de cicatrices hipertróficas, inclusive queloideas. La prevalencia varía según los diferentes estudios entre el 30-60 % de los afectados. La tendencia a desarrollar estas cicatrices patológicas puede ser debida a factores como la edad, el origen étnico, así como a la gravedad y localización de la quemadu Anatomopatológicamente ógicamente esta cicatrización se ra.1 Anatomopatol debe a una alteración en la piel, concretamente de la dermis. Histológicamente, hay una proliferación dérmica con inflamación, fibrosis y un gran depósito de proteínas de la matriz extracelular. ClíniClíni camente se presenta como una cicatriz eritematosa, rígida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamiento es difícil, por varios motivos: a) existe un gran número de ellos (de dudoso resultado); b) efectos indeseados, y c) confusión con el diagnóstico diferencial entre cicatriz hipertrófica y queloide (aunque, de hecho, ambos procesos tienen distinta etiopatogenia y expresión clínica). En la tabla 1 analizamos las diferencias entre ambos tipos de cicatrices. A continuación analizaremos los tratamie tratamientos ntos que están siendo utilizados, bien como prevención en la aparición de estas cicatrices o como tratamiento paliativo en el caso de que ya estén presentes.

Figura 1. Cicatriz hipertrófica.

2. Presoterapia Las prendas de presoterapia han sido el método de tratamiento principal de las cicatrices hipertróficas desde el año 1970, aunque el origen de su uso para tal indicación se remonta al 1800. Empezaron a utilizarse al observar mejoría en el aspecto de las cicatrices de diferentes pacientes, así como una mayor rapidez de la maduración y una ausencia de hipertrofia. Aunque la efectividad clínica de la presoterapia nunca se ha probado científicamente, hay evidencia basada en numerosos estudios de casos, de aspecto dermatológico, histológico o clínico.

Cicatriz hipertrófica

Cicatriz queloidea

• • • • •

• • • • •

Roja, ancha, sobreelevada. Masa dura. Dolor, prurito. No sobrepasa los márgenes de la herida. Más frecuente.

Tabla 1. Diferencias entre cicatriz hipertrófica y queloidea.

Roja, sobreelevada, ensanchada. Dolor y prurito. Sobrepasa los márgenes de la herida. Aspecto tumoral. Mayor actividad del metabolismo del colágeno, tanto en fase anabólica como catabólica. • Más frecuente en raza negra y pieles oscuras.

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Cuidados posquemadura: presoterapia, presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo

Los mecanismos exactos por los que la presoterapia influye positivamente en la maduración de las cicatrices hipertróficas aún no están del todo esclarecidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia: 2 1. controla la síntesis de colágeno, al limitar el aporte de sangre, oxígeno y nutrientes a la cicatriz; 2. acelera la madurez de de las cicatrices al redureducir, rápid rápidament amente, e, la producc producción ión de colágen colágenoo y al reemplazar la presión ejercida por la piel dañada sobre los tejidos subyacentes; 3. promueve la reagrupación de las fibras de colágeno. Todos estos efectos pueden reducir la incidencia de bridas y la necesidad de intervención quirúrgica, así como aumentar la movilidad articular. Además, la presoterapia alivia el prurito y el dolor asociado con las cicatrices hipertróficas activas. 2.1 Indicaciones

La presoterapia se usa para: a) tratamiento de cicatrices hipertróficas ya esta-

blecidas; b) profilaxis de heridas que tardan más de catorce días en curar espontáneamente; c) profilaxis en quemaduras y heridas que precisan de la colocación de autoinjertos. Su implantación se inicia tan pronto como la herida está completamente cerrada y apta para tolerar presión; se aplica directamente sobre la piel y bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo, algunos autores defienden la posibili posibilidad dad de empezar el tratamiento de forma más temprana utilizando prendas más finas y sin ejercer tanta presión. Las prendas de presoterapia se han de llevar de forma continua al menos 23 horas al día (sólo se quitan para lavarlas y durante la ducha). El tratamiento tiene que seguirse hasta que la cicatriz esté madura, es decir, decir, durante un mínimo de seis meses hasta un máximo de dos a tres años. Durante el tratamiento se debe reevaluar periódicamente que la prenda siga ejerciendo la presión adecuada; si no es así, se debe cambiar por una nueva. Las prendas de presoterapia están hechas de materiales elásticos y presionan el cuerpo porque tienen menor tamaño que la zona anatómica a tratar.

Figura 2. Prenda de presoterapia confeccionada a medida para el rostro, las extremidades superiores y las inferiores.

Hay dos tipos principales de prendas de presoterapia: 1. vendas, vendas, medias medias elásticas elásticas y prendas prendas tubulares tubulares;; 2. prendas a medida manufacturadas (en España disponemos de tres empresas: Maynat, Crisvi y Voe). En referencia a la presión requerida para que ésta sea efectiva, no hay evidencia científica sobre cuál es la cantidad adecuada; no obstante, como término medio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los 40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados. 2.2 Inconvenientes y efectos indeseables

1. Pobre cumplimiento terapéutico por parte del paciente (es el más frecuente, con un 60 %), sobre todo en los pacientes pacientes infantile infantiles. s. 2. Alteración psicosocial: debido al color de las prendas y al hecho de tener que llevarlas durante todo el día, la autoestima de los pacientes y sus relaciones sociales pueden resultar afectadas. 3. Disconfort por calor, especialmente en verano.

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4. 5. 6. 7. 8.

Erosiones y úlceras cutáneas, cutáneas, flictenas. flictenas. Eccema, rash o prurito (por un excesivo roce). Deformidades Deformidad es odontoesqueléticas. odontoesqueléticas. A los niños les pueden resultar dolorosas. Disfunción fisiológica fisiológica (por ejemplo: absorción de carbohidratos; alteraciones de la temperatura rectal y de la presión arterial; disfunción del sistema nervioso autónomo, etcétera). 9. Dificu Dificultad ltad de ejercer presión presión en zonas anatómicas cóncavas y en flexuras. 10. Pér Pérdida dida progresiva de la presión ejercida por por la prenda con el uso continuado (pérdida de efectividad del 50 % en ocho semanas). 11. Falta de evidencia científica. A pesar pesar de los los efecto efectoss indesead indeseados os y la ausenc ausencia ia de de evidencia científica sobre la eficacia y cantidad de presi presión ón adecuada, adecuada, la presoterapia presoterapia sigue siendo uno de los principales tratamientos de las cicatrices hipertróficas en los pacientes quemados. Los propios pacientes son los que valoran el hecho de seguir este tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudios reglado regl adoss para justificar justificar,, cie científ ntífica icamente mente,, su uso.

3. Siliconas Son polímeros sintéticos basados en un monómero de dimetilsiloxano. Contienen una unidad repetitiva de SiO(CH3)2. La silicona más utilizada en cirugía es el PDMS o polidimetilsiloxano. Hay tres formas de silicona: a) fluida: cadenas de PDMS cortas y no entre-

cruzadas. Empezó a usarse en quemados sobre el año 1960, pero pronto se desautorizó su uso porque formaban siliconomas. b) gel: cadenas de PDMS ligeramente entrecruzadas. Hay presentaciones en forma de láminas de gel (Mepiform ®, etc.) y gel en forma de crema (Dermatix ®Gel). c) elastómero: cadenas largas de PDMS fuertemente entrecruzadas. Se usan a modo de molde para ejercer presión en zonas cóncavas, bajo la presoterapia y en las máscaras faciales rígidas combinadas con un gel elástico. No está del todo esclarecido el mecanismo por el cual el gel de silicona reduciría la cicatrización

Figuras 3 y 4. Gel de silicona en lámina y crema.

hipertrófica, aunque los efectos de su aplicación influyen en la hidratación, la temperatura, la transmisión de oxígeno y la propia absorción de silicona. Además, la presión y la influencia electroestátielectroestática también podrían jugar un papel, pero de menor relevancia y más discutible. Perkins,, en Australia, Perkins Australia, inicio su utilización utilización en 1982 y mostró una una recuperación satisfactoria en la maduración de la cicatriz. 3 Los efectos de la silicona son: mejoría del color, pliabilidad, grosor, dolor y prurito de las cicatrices. Se recomienda iniciar el uso a partir del decimoquinto decimoquinto día postepitelización postepitelización.. El tiempo de aplicación aumentará de forma progresiva hasta alcanzar las 24 horas si se tolera bien, ya que puede producir erupción cutánea en un 10 % de los casos. 3.1 Ventajas

– Confort y fácil aplicación, lo cual es muy útil en pacientes pediátricos, sobre todo con la presentación en gel-crema y en localizaciones donde es difícil aplicar presoterapia (preesternal). – No limita la movilidad movilidad articular.

Cuidados posquemadura: presoterapia, presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo

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Figura 5. Máscara de silicona rígida combinada con lámina de silicona.

3.2 Inconvenientes

– Posible maceración e irritación de la piel sana perilesional (por la oclusión). – Imposibilidad de fijación articular. – Uso limitado en cicatrices de tamaño reducido, aunque esto se ha solventado, al igual que el anterior, con el gel-crema. – Coste elevado.

3.3 Tratamiento combinado

La silicona puede usarse junto con la presoterapia para aumentar la eficacia, aunque con el uso combinado también se exacerba el riesgo de efectos indeseables. Por otro lado, existe un tipo de silicona especial, el ISIS (Inflatable Silicone Insert), en el cual la presión de la cicatriz se ajusta mediante una bomba; este sistema es útil para tratar queloides en zonas cóncavas (preesternal, axilar, subclavicular), en el cuello y la región facial. 4

Figuras 6 y 7. Cicatriz hipertrófica submentoniana. Tratamiento combinado de presoterapia y lámina de silicona.

A modo de conclusión, podemos decir que los materiales de silicona son una estrategia terapéutica adyuvante a la presoterapia para las cicatrices hipertróficas de los pacientes quemados; se trata de una opción cómoda y fácil de usar (especialmente, en pacientes pediátricos), pero también con una débil evidencia científica.

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b) Aceite de rosa mosqueta . Con propiedades

Figura 8. Resultado en la paciente un año después.

4. Otras medidas terapéuticas Siempre se incluyen en la prevención y tratamiento de todo tipo de quemaduras y cicatrices, generalmente combinadas con las terapias anteriormente descritas. Entre éstas incluiríamos incluiríamos:: a) Cremas hidratantes. Aportan agua agua a la heri-

da, proporcio proporcionando nando sensación sensación de de frescor frescor y alivio temporal del prurito. Algunas incorporan extractos de plantas como aloe vera.

cicatrizantes, hidratantes y nutritivas para una mejor cicatrizació cicatrización. n. c) Cremas cicatrizantes. Son parecidas a la anteriormente citada, si bien se le añaden otros productos que ayudan a regular la cicatriz (Cicapost ®). d) Corticoterapia (Triamcinolona). Se utiliza de forma restringida cuando fracasan las terapias anteriores o cuando nos enfrentamos a cicatrices difíciles de controlar. Su mecanismo de acción es la disminución de la síntesis de colágeno y la estimulación de la colagenasa. Se aplica intralesionalmente y, por ello, resulta dolorosa, si bien se puede asociar un anestésico local. La frecuencia de aplicación puede ser semanal o mensual, dependiendo de la cicatriz. Como efectos secundarios, podemos citar la aparición de telangiectasias, hipopigmentaciones y atrofia cutánea. e) Filtros solares. Los rayos solares dificultan la maduración de las cicatrices, por lo que éstas tienden a hiperpigmentarse. Es por ello que estos productos son imprescindibles para prevenir trastornos trastornos de de la pigmentación pigmentación y, a su vez, para hidratar la piel. Es necesario complementar los filtros con medidas físicas como sombreros, gafas y maquillajes.

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Capítulo 5

Sustitutos cutáneos Dr. Pablo A. Gómez Morell

1. Introducción Como presentación del tema de los sustitutos cutáneos en el tratamiento de grandes quemados será bueno definir previamente dos conceptos, tales como: la finalidad del tratamiento quirúrgico y la dificultad para realizarlo. La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la sustitución de la piel dañada por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y funcionales.1 La dificultad en el tratamiento quirúrgico de un paciente con extensas y profundas quemaduras es la desfavorable relación, que en muchos pacientes se produce, produce, entre la zona zona dadora disponi disponible ble y la superficie a injertar. Por otra parte, desde hace décadas se sabe del beneficio del desbridamiento precoz en el tratamiento de los pacientes quemados. 2 A finales finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 aparecen autores que preconizan no sólo el desbridamiento precoz sino, sin o, adem además, ás, de grandes grandes extensi extensione ones. s.3 Otros especialistas han demostrado la importancia del desbridamiento precoz en la modulación de la respuesta inflamatoria del paciente quemado. Por todo ello, el tratamiento quirúrgico actual del gran quemado nos obliga a realizar grandes y precoces desbridamientos, dejando extensas zonas corporales sin cobertura cutánea. De ahí la importancia que los sustitutos cutáneos tienen en la actualidad.

2. Tipos de sustitutos cutáneos Según su composición, pueden ser epidérmicos (sólo tienen queratinocitos); dérmicos (sólo dermis) y compuestos (aportan epidermis y dermis). Según su procedencia pueden ser biológicos (xeno injertos, homoinjertos y autólogos) o sintéticos (manufacturados en un laboratorio o industria). Según su durabilidad pueden ser temporales (no

suponen una cobertura definitiva) o permanentes (la cobertura es definitiva). Los temporales son aquellos que bien por su composición (degradables por el huésped) o bien por su origen (los que no son del propio paciente y serán rechazados por la respuesta inmunológica del huésped), sólo nos aportan una cobertura temporal, de unas semanas. Los permanentes son aquellos que no van a ser degradados ni rechazados por el huésped; por tanto, aportarán una cobertura definitiva. En la actualidad, sólo el injerto cutáneo (con epidermis y dermis) del propio paciente o autoinjerto cutáneo tiene esas cualidades. En función de su composición, los sustitutos cutáneos (SC) pueden clasificars clasificarsee en epidérmicos epidérmicos,, dérmicos y compuestos. Los SC epidérmicos sólo aportan epidermis. El ejemplo típico es el cultivo de queratinocitos autólogos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel. Creo que ello es un grave error pues no es piel (epidermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injerta. Realmente, lo que se cultivan son queratinocitos o células epidérmicas y lo que se obtiene es una multicapa de queratinocitos de difícil transporte y prendimiento en el paciente. Precisamente, para favorecer el transporte desde los centros de ingeniería tisular (donde se cosechan) a la sala de operaciones de las unidades de quemados (donde se utilizan), son colocados sobre un armazón biológico Epidérmico Temporal

Dérmico

Compuesto

Sustituto cutáneo

Permanente Biológico Xeno Alo Auto

Figura 1. Sustitutos cutáneos.

Sintético

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que carece de la estructura de dermis; sin embargo, a este pack de cultivo de queratinocitos más soporte biológico muchos centros de bilogía tisular insisten en llamarlo piel cultivada. Los SC dérmicos aportan sólo dermis. Ésta es una importante capa de la piel de la cual depende la elasticidad y textura. En una palabra: la calidad estética y funcional de la piel y de la futura cicatriz dependerá de la calidad de la dermis, y como ésta no puede ser regenerada espontáneamente por el paciente y carece de capacidad antigénica para recuperar el grosor tras una quemadura profunda y extensa, podemos utilizar regeneradores dérmicos u homodermis.

3. Sustitutos cutáneos temporales 3.1 Biobrane

Es una membrana semipermeable, transparente, compuesta por nailon y colágeno. No aporta dermis y es una cobertura temporal. Carece de capacidad hemostática. Ha de ubicarse sobre una quemadura superficial o sobre un lecho correctamente desbridado. Ha de colocarse bien extendida y debe ser revisada periódicamente para descartar la presencia de hematomas o infección subyacente. 3.1.1 Indicaciones

Tratamiento de zonas dadoras: colocaremos directamente el Biobrane sobre la zona dadora, perfectamente estirado y grapado. No lo retiraremos hasta la total reepitelizacion de la misma. Tratamiento de quemaduras dérmicas superficiales: se coloca el producto de la misma manera que en el tratamiento de las zonas dadoras. Después de diez o doce días, tras observar la re epitelización de la quemadura se procede a la retirada del mismo. Tratamiento de quemaduras dérmicas profundas y/o espesor total: es esta la indicación más importante del producto. Muy utilizada en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebronn de Barcelona. Se utiliza como cobertud’Hebro ra temporal. Después del desbridamiento de la quemadura profunda colocaremos el producto de la forma habitual (grapado y bien tensado o estirado). Podemos Podemos realizar grandes desbridamientos,

Dr. Pablo A. Gómez Morell

Figura 2. Desbridamiento y cobertura con Biobrane. Dos Dos semanas posdesbridamiento.

en torno a un 40 % SCT y proceder a la cobertura inmediata de la zona cruenta. En dos sesiones quirúrgicas separadas entre tres y cuatro días puede desbridarse completamente un gran quemado (superior al 80 % SCT) y permanecer cubierto con Biobrane. Con ello, habremos extirpado la totalidad de la escara y modulado la respuesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de la herida evitaremos, además, la infección y las pérdidas hidroelectrolíticas y, y, por tanto, conseguiremos una rápida estabilización del gran quemado. A partir pa rtir de este momento, cada dos o tres semanas retiraremos el área de Biobrane que podamos injertar de forma permanente e iremos consiguiendo el cierre del paciente. 3.2 Supratel ®

Es una cobertura biológica, temporal, que está compuesta por un polímero reabsorbible de poli-DLláctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita la irritación tisular, aumenta la matriz extracelular e incrementa la reepitelización con la formación de una capa basal completamente normal. 3.2.1 Indicaciones

Lo usaremos en quemaduras intermedias (entre muy superficiales y profundas) en las cuales, después de un desbridamiento cuidadoso, cuidadoso, ha quedado mucha dermis viable, con muchos queratinocitos viables en los anexos cutáneos; de esta forma evitaremos la utilización de autoinjertos. Disminuye el dolor y protege de infecciones.

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Sustitutos cutáneos

Figura 3. Quemaduras de tercer grado en el tórax.

Figura 4. Cobertura con homoinjertos posdesbridamiento.

3.3 Homoinjertos cutáneos

Cobertura temporal: usamos los homoinjertos después del desbridamiento para conseguir el cierre de la herida durante dos o tres semanas (antes de que se produzca el rechazo) o para mejorar el lecho de la herida y así garantizar el prendimiento de unos futuros injertos. El homoinjerto, como cobertura biológica que es, tiene la capacidad de estimular la producción local de factores que estimulan el cierre de la herida. Por ello, tanto si lo utilizamos como cobertura temporal o definitiva mejorará las condicio condiciones nes del lecho de la herida y, por tanto, garantizará el prendimiento de un autoinjerto futuro.

El homoinjerto cutáneo procedente de donante y almacenado en bancos de tejido es un producto muy usado en el tratamiento de los pacientes quemados. Es una cobertura temporal, pues la epidermis del donante la rechaza sistemáticamente sistemáticamente al tener una gran capacidad antigénica; sin embargo, la dermis u homodermis no es capaz de estimular al huésped y, por lo tanto, sí la podemos usar como cobertura permanente, aunque resulte incompleta al carecer de epidermis. 3.3.1 Indicaciones

Cobertura definitiva: el organismo carece de capacidad para regenerar el grosor dérmico perdido en las quemaduras de espesor total; por ello hemos de recuperar el grosor de la dermis mediante el uso de regeneradores dérmicos o mediante el uso de homoinjertos. Después de realizar el desbridamiento y si no intentamos recuperar el grosor de la dermis ad integrum, la cicatriz resultante tendrá una gran capacidad retráctil y, por lo tanto, será poco funcional y antiestética. Por ello, después del desbridamiento, procedemos a la colocación de homoin jertos laminares en grandes placas con la finalidad de que después de tres semanas se producirá el rechazo inmunológico de la epidermis quedando el lecho de homodermis que nos garantizará una buena ca lidad estética y funcional de la cicatriz resultante. A conti continuaci nuación, ón, proced procederemos eremos a la restitu restitución ción de la epidermis mediante el cultivo de queratinocitos autólogos, técnica del sándwich o autoinjertos mallados de espesor parcial del propio paciente.

4. Sustitutos cutáneos definitivos 4.1 CAE o cultivo de queratinocitos autólogos

Mal llamados cultivos de piel puesto que no es ésta con sus dos capas (dermis y epidermis) lo que se cultiva, sino que se trata de los queratinocitos (la epidermis). Con el cultivo de éstos, conseguimos una multicapa de dichas células 4,5 que colocaremos sobre la dermis propia del paciente o sobre la que haya sido reconstruida mediante homodermis o regeneradores dérmicos. Como indican algunos autores, 6 estos cultivos de queratinocitos tienen varios inconvenientes: es necesario esperar de tres a cuatro semanas para obtener,, en el laboratorio, la multicapa de queratinociner tos y ésta es un producto muy frágil, de prendi-

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Figura 5. Recipientes para el traslado de CAE.

Figura 6. Extracción de la lámina de CAE.

miento difícil y (aunque algunos laboratorios incorporan a la multicapa un soporte biológico que favorece el transporte y aumenta el grado de prendimiento) lo cierto es que el porcentaje de viabilidad de los CAE es relativamente bajo; además, hemos de garantizar la inmovilización del paciente y todo esto no resulta económico. Los usaremos en combinación con otras técnicas más fiables y eficaces como es la técnica del sándwich.

Fue descrita en la década de 1980 y es la modificación u occidentalización de una técnica usada por

cirujanos chinos. Como su nombre indica, realizaremos un sándwich o bocadillo con homodermis, autoinjertos mallados relación 1:6 o 1:9 y homoin jertos mallados al 1:3, 1:3, colocando colocando esas tres capas de de forma superpuesta. En un primer tiempo procedemos al desbridamiento de la quemadura y a la colocación de homoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos o tres semanas, realizaremos la segunda intervención, consistente en la eliminación de la epidermis que aún no haya sido rechazada y en la colocación de autoinjertos del paciente mallados, ubicados muy ampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en la misma intervención, colocar colocaremos emos homoinjertos mallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada

Figura 7. Técnica de Alexander (publicación original).

Figura 8. Técnica del sándwich. Se aprecia, sobre todo, a nivel de la espina ilíaca derecha.

4.2 Técnica de McMillan y Alexander o técnica del sándwich7

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Sustitutos cutáneos

Figura 9. Quemaduras faciales desbridadas.

Figura 10. Colocación inmediata de Integra®.

tiene un lecho dérmico que garantiza la buena calidad de la cicatriz, mientras que en la segunda capa hay queratinocitos autólogos que se multiplica multiplicarán rán o cultivarán in situ; en tanto que en la tercera capa, los homoinjertos poco mallados garantizarán un cierre de la herida. A medida que los queratinocitos autólogos van multiplicándose y cerrando los grandes espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla de homoinjertos superiores se irá desprendiendo sin reacción de rechazo y/o infección. Esta técnica es el standard gold de tratamiento en pacientes con quemaduras superiores al 50 % de SCT en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron.

ra semejante a la dermis del paciente. Con el paso de los meses, la matriz proteica es totalmente reabsorbida quedando una neodermis muy similar a la dermis original; aunque carece de anejos cutáneos, presenta abundantes fibras elásticas con una disposición arquitectónica similar a la dermis, lo cual justifica la buena calidad cosmética y funcional de la futura cicatriz.

4.3 Regeneradores dérmicos

Los regeneradores tisulares son estructuras proteicas manufacturadas o elaboradas industrialmente que, al ser colocadas en el organismo, ayudan a regenerar un determinado tejido, en este caso la dermis. 4.3.1 Integra®

Fue el primer regenerador dérmico utilizado en nuestro país hace algo más de diez años. Es un producto bicapa; la sección externa es una lámina de silicona que hace las funciones de epidermis y precisa ser cambiada al cabo de tres o cuatro semanas (cuando la neodermis ya se ha regenerado) por un autoinjerto muy fino. La segunda capa es una estructura proteica, porosa, a base de colágeno bovino y glicosaminglicanos que será invadida por los fibroblastos y las yemas angioblásticas del huésped para formar una estructu-

Figura 11. Postoperatorio a un año de evolución.

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Tiene dos funciones, 8,9 como piel artificial y como regenerador dérmico. La primera proporciona una cobertura fisiológica postexcisional disminuyendo el estrés metabólico. Como regenerador dérmico, crea una neodermis similar a la original. Con Integra ® volvemos a recuperar el grosor perdido de la dermis y por lo tanto garantizamos una futura cicatriz con buena calidad elástica, resistencia mecánica y capacidad funcional. funcional. Las indicaciones de uso serán todas las pérdidas de sustancia, quemaduras entre ellas, en las cuales se haya perdido la totalidad de la dermis. La ventaja del uso de regeneradores dérmicos en grandes quemados10 es doble; por un lado, conseguimos una restitución casi completa de la dermis (tan esencial para una buena calidad cicatricial) y, por otro lado y dado que la cobertura epidérmica puede ser muy fina, las zonas dadoras pueden usarse repetidas veces.


4.3.2 Matriderm®

Es un producto monocapa, formado, esencialmente, por una matriz porosa, proteica, realizada a base de colágeno y elastina. Dicha matriz es invadida, como en otros regeneradores dérmicos, por los fibroblastos fibroblas tos y las yemas angioblásticas del huésped, dando lugar a una neodermis muy similar a la original. Matriderm® carece de lámina superior de silicona, pero al ser la matriz más delgada que Integra ® (sólo 1 mm) permite que, en un solo acto quirúrgico, coloquemos el regenerador dérmico y después el autoinjerto muy fino sin que se produzca pérdida del mismo. El grosor de la neodermis resultante es menor que con el uso de Integra ®, pero en muchas localizaciones e indicaciones es suficiente. Las indicaciones 11 son las mismas que en el caso anterior: heridas con pérdida completa de la dermis.

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Quemados Valoración y criterios de actuación.pdf

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