UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN Facultad de Psicología
Batería de pruebas diagnóstica para la evaluación de la fobia especifica
Monsiváis Rosales Lizeth Adriana Ramírez Jaramillo María del Rosario Reyes Luna Andrea Jazmín Saldaña Muñoz Brenda Lizeth Torres Medina María Alejandra Valdez Reyna Irwing Javier Villela González Carlos Alán Zuñiga Alvizo San Juana
Monterrey, N. L. a 2 de Junio del 2014
INDICE Resumen
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Introducción
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Método
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Instrumentos
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Conclusiones
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Bibliografía
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Anexos
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RESUMEN La fobia específica es definida como el miedo persistente, dado por la presencia o anticipación del objeto o situación fóbica, causando efectos fisiológicos que manifiestan una respuesta de ansiedad que trae como consecuencia la evitación de dicha situación u objeto. Las personas con este trastorno presentan síntomas como preocupación, pérdida de control, mareos y desmayos, ataques de pánico, sudoración, también tienden a lastimarse al huir de la situación u objeto, y en ocasiones sufrir un ataque cardiaco.
En base a la información recopilada se
realizó una batería de pruebas psicológicas para la evaluación de las fobias específicas, la cual nos podría permitir un diagnóstico más acertado de este trastorno y realizar el tratamiento adecuado a la fobia que se presenta en el paciente. Dicha batería está constituida por 8 instrumentos que evalúan ansiedad y miedo, está diseñada para uso exclusivo de psicólogos o estudiantes que estén interesados en la evaluación de las fobias específicas (se recomienda que se tenga un entrenamiento previo en la aplicación de las pruebas y conocimientos base acerca del concepto de éste trastorno) y va dirigida a una población que abarca desde niños y jóvenes con un rango de edad de 8 a 16 años, indistintamente del sexo y que cuenten con la capacidad de leer y escribir. La aplicación de los instrumentos se divide en dos sesiones, con una duración de dos horas cada una (aproximadamente), y debe ser en un lugar que cuente con los requerimientos adecuados y/o necesarios para la aplicación, teniendo en cuenta la iluminación, el ruido, la temperatura y la decoración del lugar. Pudimos encontrar que los estudios que se han realizado a la fobia específica indica que ninguno de ellos ha podido aclarar la etiología de este trastorno, sin embargo se ha dado a conocer que las teorías cognitivo conductual han dado grandes pasos en el descubrimiento del desarrollo de la fobia específica. Con esto deducimos que los mejores tratamientos son los impartidos por profesionales expertos, ya que cuentan con el conocimiento requerido para tratar dicho trastorno. 2
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INTRODUCCION Para el mejor desarrollo de una batería diagnóstica es necesario tener un dominio de conocimientos sobre la fobia específica en base a investigaciones realizadas previas a este trabajo. El concepto de fobia, proviene del griego “fobos” que significa miedo o terror, pero es de suma importancia diferenciar el miedo de las fobias; para esto hay que explicar que el miedo es una emoción adaptativa, la cual, alerta a la persona sobre una situación peligrosa, ayudándola a ser cauta y así poderse proteger; y la fobia se podría describir como la manifestación patológica del miedo. Ahora ya definidos la fobia y el miedo, se tratara de definir la fobia específica. Este tipo de fobia específica se refiere al temor acusado y persistente, dado por la presencia o anticipación de la presencia de un objeto o situación (esto podría ser un animal, objeto, personas, etc.). En estos casos la persona reconoce que el miedo es excesivo o poco comprensible para los demás; ya que el mismo se encuentra asociado con malestar y, normalmente, se manifiesta una inmediata respuesta de ansiedad, con la consecuente evitación del objeto o situación. Las personas fóbicas de tipo especifico por lo general siempre presentan síntomas poco comunes pero de una forma exaltada, como el estar siempre preocupados, llegar a perder el control con frecuencia, tienden a marearse, y a desmayarse o, tener un ataque de pánico, presentan sudoración, en ocasiones excesiva, y por consecuencia también tienden a lastimarse al huir de la situación u objeto, y en ocasiones sufrir un ataque cardiaco. Los fóbicos específicos temen un posible daño o se encuentran preocupados por perder el control de las situaciones. El miedo a las sensaciones físicas experimentadas parece más frecuente en la claustrofobia, en la fobia a las alturas y en la fobia a la SIH; en contraste con el trastorno de pánico, este miedo sólo aparece cuando se está en las situaciones temidas. Los ataques de pánico inesperados son más frecuentes en las personas
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con fobias situacionales (especialmente, claustrofobia) que en aquellas con fobias no situacionales. A continuación se presentan los diferentes tipos de fobias: - Fobias tipo animal; que es causado por el miedo a los movimientos repentinos de, principalmente de animales indefensos, su apariencia y sonidos también son relevantes. En el caso de animales como roedores, insectos, arañas, serpientes, etc. Aparece tanto una reacción de miedo (al centrarse en un peligro percibido) como una sensación de asco o repugnancia. - Fobias tipo ambiente natural; nos dice Lipsitz (2002) los pacientes temen sobretodo sufrir un daño. Las personas con fobia a las alturas, a las tormentas, el mar, etc., en situaciones poco peligrosas. - Fobia tipo sangre-inyecciones;
Es también común la aprensión sobre las
sensaciones físicas experimentadas (mareo, náuseas) y la sensación de asco o repugnancia; esta emoción parece ser más dominante que la de miedo. Los fóbicos a la sangre se caracterizan por una susceptibilidad específica al asco. (Koch y cols., 2002). Por otra parte, Page (1994) ha distinguido tres tipos de fobias a la sangre según se caractericen por la respuesta de miedo, desmayo o ambas. - Fobias tipo situacionales; pueden presentarse tanto solas como formando parte del cuadro ágora fóbico y algunos las han considerado, especialmente a la claustrofobia, como una forma moderada de este último trastorno. Los claustrofóbicos pueden presentar no sólo miedo a asfixiarse (por insuficiencia de aire, por bloqueo del acceso de aire o por una disfunción psicofisiológica) o a la restricción (no poder moverse, no poder salir de un sitio), sino también a volverse locos, perder el control o tener un ataque de pánico. -Y existen más tipos de fobias específicas que no son tan comunes como según, según Anthony y Barlow (1997), existe la fobia con el miedo a conducir por lastimarse a sí mismo o a alguien, los fóbicos dentales que son quienes temen
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sobre todo a la aguja e inyección y sufren síntomas particulares, como sensación de ahogo, incluso con una camisa. O los fóbicos a volar - En las fobias esfintéricas Marks (1987/1991) ha distinguido dos tipos de problemas. Algunas personas sienten miedo o le es imposible orinar y/o defecar cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera; esto es considerado por la mayoría no una fobia específica sino un tipo de fobia social, aunque esta situación temida parece no estar relacionada con otras situaciones temidas en la fobia social. Otros fóbicos tienen que orinar y/o defecar con excesiva frecuencia fuera de casa y evitan los lugares en los que no sea fácil ir al lavabo por temor a mojarse o ensuciarse encima. Las fobias sobre la micción son más frecuentes que sobre la defecación. Con respecto a la activación autónoma en la situación temida, la emoción de miedo está asociada a una activación del sistema nervioso simpático: taquicardia, palpitaciones,
aumento
de
la
presión
sanguínea,
respiración
acelerada,
sudoración, menor actividad gastrointestinal. En contraste, la emoción de asco está asociada a activación
parasimpática:
desaceleración cardiovascular,
disminución de la temperatura de la piel, boca seca, náuseas, dolor o malestar en el estómago e incluso mareo, esto es importante de diferenciar ya que en los distintos tipos de fobia especifica se menciona que algunas de las reacciones realmente derivan del asco y no del miedo. Muchos autores han mencionado supuestamente tres modos, no excluyentes, en lo que las fobias especificas pueden ser adquiridas, el primero es el condicionamiento clásico, el segundo el aprendizaje vicario y por último, la transmisión de información. La importancia de estos modos varía según las fobias consideradas y la investigación empírica. En conclusión, una persona puede tener una o más experiencias negativas directas con estímulos que tienen una alta probabilidad de convertirse en fóbicos, siendo la gravedad y frecuencia de estas experiencias negativas, el menor número de experiencias seguras previas con los estímulos potencialmente fóbicos (menor inhibición latente) y una exposición poco
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frecuente a la situación tras la experiencia negativa son variables importantes en el desarrollo de la fobia específica. No todos los estímulos tienen la misma probabilidad de adquirir propiedades fóbicas, esto puede entenderse como preparación biológica, la cual dice que el miedo se adquiere más fácilmente a los estímulos que han representado una amenaza a la supervivencia de la especie. Los problemas y limitaciones de esta teoría se encuentran si no se especifica claramente cuál es la base biológica de la preparación, este concepto resulta circular, ya que se infiere de aquello que pretende explicar (selectividad de las situaciones temidas). Una alternativa es considerar que la selectividad de las situaciones fóbicas puede explicarse mediante factores. (Connotaciones negativas que tienen ciertos estímulos). En cambio, la teoría de la preparación requiere que el estímulo potencialmente fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva, directa o indirecta. Además, la adquisición del miedo será más fácil si la situación preparada se combina con el tipo de experiencia que cuadra con las expectativas de peligro en dicha situación (lo que se denomina pertenencia). En contraste con la teoría de la preparación biológica, la explicación no asociativa de Menzies y Clarke (1995) mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen muchos estímulos que generan miedo en la mayoría de las personas al primer encuentro sin necesidad de ningún aprendizaje asociativo, ya sea directo o indirecto (vicario, transmisión de información). La respuesta de miedo se debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumáticas a las situaciones temidas (habituación). Por otra parte, las fobias pueden volver a surgir (deshabituación) tras la ocurrencia de acontecimientos estresantes intensos no específicos o ciertos trastornos fisiológicos. La explicación no asociativa no descarta que haya miedos que puedan ser adquiridos asociativamente, tal como ocurre, por ejemplo, con los miedos de objetos o situaciones evolutivamente neutrales.
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Las fobias simples que comienzan en la infancia duran muchos años, mientras que aquellas que son fruto de un acontecimiento vital estresante en la edad adulta tiene un pronóstico mejor. En un diagnóstico diferencial, algunos de los pacientes con fobia simple de larga duración, la aparición de un trastorno depresivo puede hacerlos menos tolerantes ante los síntoma que presentan, sin embargo, la ansiedad del paciente no es permanente. La fobia específica se diferencia de la fobia social en virtud del objeto o la situación fóbica. “Al igual que muchos trastornos de ansiedad, las fobias especificas muestran un desarrollo crónico con bajas probabilidades de remisión espontanea, pero está entre los trastornos más tratables. Se puede escoger entre un gran número de tratamientos, los cuales podrían ser: terapia cognitiva, modelado, exposición en imágenes o realidad virtual y exposición in vivo. Es esta última, considerada el tratamiento de primera elección en el tratamiento de fobias específicas” (Wolitzky-Taylor, et al. 2010). Especificando un poco más los términos utilizados anteriormente, la psicoterapia cognitivo-conductual responde bien a corto plazo. La revisión de Toro y Cols (1991), al igual que Wolitzky y Taylor, recogen los procedimientos de intervención de las fobias específicas, como la desensibilización sistemática, el modelado, utilizando técnicas de autocontrol. Además todos estos tipos de terapia se llevan (si se requiere) en trabajo con padres. La técnica de exposición o exposición en vivo consciente implica que la persona se exponga en la vida real y de un modo sistemático a las situaciones que teme y evita. Esta técnica va en contra de la lógica de evitación que el fóbico posee. Dicha lógica de evitación (evitar todo tipo de contacto con la situación temida) es la que sigue manteniendo la fobia, este proceso puede empezar con la técnica de exposición de imaginación en la cual las situaciones que producen ansiedad se imaginan de manera constante hasta que se produce un cambio en la sensación, por más mínimo que este sea. Fobia Específica
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Dando entrada a la comprensión del concepto y teniendo una idea de los síntomas más comunes presentados en personas que sufren este tipo de trastorno, veamos un poco sobre la investigación que se realizo en un tratamiento para fobia específica a las arañas. “Los miedos infantiles se consideran respuestas normales del organismo que permiten el afrontamiento. No obstante, cuando persisten suelen convertirse en una fobia específica “(Fong y Garralda, 2006; Ost, 1987). La prevalencia de las fobias específicas en los niños es de 5% en población general y 15% en población clínica, mencionaron en un estudio realizado Silverman y Moreno (2005). En esta investigación también se menciona que la fobia más común entre las personas y niños es hacia los animales, pero que en los niños la más frecuente es hacia las arañas. Se menciona que las posibles causas de esto pueden ser un modelo de interacción entre factores biológicos y genéticos, al igual que circunstancias ambientales. También se dice que este tipo de fobia se puede vincular con procesos de condicionamiento infantil, cabe destacar que un dato dado en esta investigación fue que las fobias específicas en niños se inician a los siete años, pero que de igual forma pueden aparecer en cualquier momento de la vida. El modelo explicativo que se aplicaría para la fobia a las arañas sería el siguiente:
Araña
Preocupacion, miedo,ansiedad, sudoracion, etc.
Conducta evitativa o, huida. 8
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Para la evaluación de esta investigación se utilizaron los siguientes instrumentos: Children Behavior Check List, CBCL/6-18 (Achenbach y Rescorla, 2001). Instrumento de banda ancha compuesto por 118 ítems que pregunta a los padres sobre
los
síntomas
internalizados
y
externalizados
del
niño.
Instrumento Diagnóstico de Fobia Específica (IDFE) (Bermúdez-Ornelas, 2003). Presenta un alfa de Cronbach de 0,93 y está compuesto por 52 ítems distribuidos
en
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factores
(fobias).
Prueba de Aproximación Conductual (PAC) de la fobia específica (McCabe, Anthony y Ollendiek, 2006; Ollendiek, 2004). Diseñada para evaluar conductualmente la interacción con el estímulo fóbico. Consta de una secuencia de 28 actividades que implican el acercamiento gradual al objeto fóbico. Entrevista
a
Niños
con
Fobia
Específica
(Ollendick,
2004).
Entrevista semiestructurada que explora aspectos relacionados con la fobia, el tiempo que la ha padecido, la forma en que interfiere con la vida diaria del niño y de la familia, y reacciones relacionadas con la fobia del niño (por ejemplo, «¿Desde
hace
cuánto
tiempo
tienes
miedo
a
las
arañas?»).
Entrevista a Padres de Niños con Fobia Específica (Ollendick, 2004). Entrevista semiestructurada compuesta por 12 preguntas que exploran aspectos relacionados con la fobia de sus hijos, como el inicio de la fobia, el tiempo con ella, las consecuencias para la vida diaria y algunas reacciones ante la fobia de su hijo (por ejemplo. ¿Cómo afecta la fobia de su hijo al desempeño de sus actividades cotidianas?). Inventario de Reconocimiento de Miedos lll (Wolpe y Lang, 1997) Consiste en una lista de 180 estímulos (objetos, animales o situaciones) potencialmente anisoginos; existen diversas versiones y son alrededor de los 52 y los 122 ítems. Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos (Cutshall y Watson, 2004) Evalúa la respuesta de miedo ante una diversidad diversas de situaciones; consta
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de 46 ítems valorados de la 1 a 4 según el grado en que se están de acuerdo con ellos, tiene cinco sub escalas moderadamente correlacionadas. Inventario de Conductas. Objetivo Se trata de un cuestionario individualizado en el que el cliente especifica cinco conductas que le gustarían realizar normalmente y que supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana. En otra investigación realizada intervenciones para reducir la ansiedad, angustia, y la necesidad de sedación en pacientes pediátricos al someterse a imágenes por resonancia magnética: una revisión sistemática, se tenía como objetivo determinar qué estrategias son efectivas para reducir el miedo, la ansiedad y la claustrofobia y reducir la necesidad de sedación en niños sometidos a la resonancia. Aquí se evaluaron estrategias cognitivas y, la imaginación guiada pareció reducir la sedación, mientras que un programa de manejo conductual cognitiva pareció reducir las calificaciones de la angustia por el personal, aunque sólo ligeramente, y se rebeló que en total, ocho estudios cumplieron los criterios de inclusión para la revisión, que evaluó: mofa de resonancia magnética, sistemas audiovisuales (AV), resonancia magnética abierta, de diario fotográfico y estrategias cognitivas. MRI, MRI simulacro, sistemas audiovisuales, las terapias cognitivo-conductuales, imágenes guiadas y folletos de preparación pediátricos fueron encontrados para tener algún efecto positivo en al menos un resultado. El modelo explicativo que se podría emplear aquí sería similar al anterior, ya que aquí el que produce el miedo es el resonador magnético en el niño ya que se encuentra obscuro y es sometido en un tiempo determinado, y esto le produce ansiedad, sudoración, y necesidad de querer salir inmediatamente, produciendo que no se lleve a cabo correctamente la intervención y no se cumpla el tratamiento que lleve el paciente. El instrumento principal en esta investigación fue una revisión sistemática cuantitativa, de acuerdo con la metodología del Instituto Joanna Briggs, ya que se realizó una búsqueda sistemática de una serie de bases de datos. Los estudios se
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tamizaron y se evaluaron críticamente por dos revisores independientes antes de ser incluidos en la revisión.
MÉTODO Población Este plan de evaluación va dirigido al diagnostico de fobias especificas en niños y adolescentes de un rango de edad de 8 a 16 años, sin distinción de sexo. Habrá la exclusión de aplicación a niños y adolescentes quienes no cuenten con un conocimiento de lectura y/o escritura, o se dejará al criterio del aplicador si éste cree que no afectará la evaluación de manera significativa. Los instrumentos presentados pueden ser aplicados por psicólogos con el fin de poder intervenir en un posible tratamiento para la eliminación de la conducta fóbica en el individuo.
Procedimiento La batería de pruebas deberá ser aplicada por un psicólogo previamente entrenado en estas pruebas, y con los conocimientos base acerca de las fobias específicas, para que los resultados de las pruebas se complementen con las observaciones en base a la teoría. Cada prueba dura de 15 a 30 minutos aproximadamente, y se pueden realizar dos o tres pruebas en cada sesión para no abrumar a la persona.
La aplicación deberá ser realizada en 2 sesiones, con una duración de dos horas cada una.
Primera sesión: 1. Entrevista familiar y Entrevista infantil. 2. Pauta de Entrevista para los Trastornos de Ansiedad (Di Nardo, P. A., Brown, T. A. y Barlow, D. H., 1994).
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Segunda sesión: 1. Inventario de miedos infantiles revisado (FFSC-R) 2. Cuestionario de Miedos (Mark, I. M. y Mathew, A. M., 1979). 3. Test de Evitación/Aproximación Conductual (Lang, Peter J. y Lazovik, A. David, 1963). 4. Escala de Valoración de la Ansiedad de Hamilton (HAS; Hamilton, M.) 5. Técnica de Listado de Pensamientos (Cacioppo y Petty, 1981). 6. Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS; Spence, 1997).
Escenario El lugar de aplicación deberá ser un cubículo de buen tamaño, con buena iluminación y ventilación, en el cual el paciente se sienta cómodo y sin ninguna molestia, para una estabilidad en la aplicación de las pruebas, además, de una preparación por si el paciente llega a alterarse durante las sesiones.
Instrumentos Entrevista de datos generales (familiar e infantil) Descripción: Consiste en una serie de preguntas divididas en diferentes áreas de exploración.
El objetivo de realizar esta entrevista será la recopilación de los
datos personales, desarrollo prenatal hasta lo que es la vida actual del niño, factores familiares y el ambiente social donde se desenvuelve. Instrucciones: Se realizaran dos encuestas, una para el niño y otra para los padres del niño (preferentemente la madre) y se les pedirá que contesten las preguntas que el entrevistador les va a leer. Materiales: Hojas de preguntas, lápiz (Anexo 1 y 2). Tiempo: 30 minutos
Test de Evitación/Aproximación Conductual. (Lang, Peter J. y Lazovik, A. David, 1963). “Behavioral Avoidance Test/Behavioral Approach Test” (BAT) Descripción: Consiste en la observación de las conductas de escape y de evitación, así como de otras respuestas externas del sujeto ante estímulos que Fobia Específica
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evocan respuestas de ansiedad. Está diseñado para evaluar el nivel de ansiedad y la intensidad de la respuesta motora de la evitación de sujetos con fobia. Instrucciones: Muchos autores señalan que la instrucción proporcionada al sujeto debe ser: “Aproximarse/exponerse todo lo que pueda” para minimizar la diferencia entre el pretest y postest, de modo que se obtenga una medida conservadora del cambio. Material: La prueba es observable y no hay material, solo una hoja (para llevar registro de las conductas) y un lápiz para anotar las reacciones del sujeto ante el estimulo fóbico. Evaluación: La puntuación total del BAT es la medida directa de la distancia del tiempo de aproximación/exposición, del tiempo de latencia, de la intensidad y/o obtenida mediante la suma de las puntuaciones parciales de cada ítem usando una escala de estimación:
Cero puntos: Evitación. El sujeto no lleva a cabo la conducta especificada en el ítem.
Un punto: Escape. Inicia la conducta propuesta por el ítem, pero la interrumpe antes de terminarla.
Dos puntos: Ejecución. El sujeto realiza la tarea especificada en el ítem al completo.
Tiempo: El tiempo empleado en la prueba varía en función de cada sujeto, esto quiere decir que depende de la respuesta de evitación y/o aproximación del sujeto al estimulo.
Pauta de Entrevista para los Trastornos de Ansiedad
(Di Nardo, P. A.,
Brown, T. A. yBarlow, D. H., 1994) “Anxiety Disorders Interview Schedule” (ADIS-IV). Descripción: Es una entrevista semiestructurada que evalúa todos los trastornos de ansiedad, siguiendo la clasificación del DSM-IV (p. ej., trastornos de pánico, agorafobia, fobia social, fobia específica, etc. Permite obtener diagnósticos DSMIV de todos los trastornos de ansiedad, así como de los trastornos del estado de ánimo, abuso de sustancias y algunos somatomorfos. Fobia Específica
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Instrucciones: El entrevistador realiza preguntas siguiendo las indicaciones de la entrevista. Material: Entrevista semiestructurada (Anexo 3) y lápiz. Tiempo: 1 - 2 horas. Forma de evaluación e interpretación: El entrevistador asigna para cada diagnóstico (actual y vital) una puntuación de 0 (no interferencia) a 8 (máxima interferencia e incapacidad) que indica el grado de malestar e interferencia. El momento de aplicación es por evaluación pre-tratamiento, diagnóstico.
Escala de Valoración de la Ansiedad de Hamilton (HAS) (Hamilton, M.) “Hamilton Anxiety Rating Scale” (HARS) Descripción: Escala compuesta por 13 ítems referentes a síntomas ansiosos, y uno referido al comportamiento durante la entrevista. Permite determinar el grado de ansiedad global del paciente. Instrucciones: Seleccione para cada ítem la puntuación que corresponda, según su experiencia. Las definiciones que siguen al enunciado del ítem son ejemplos que sirven de guía. Marque en el casillero situado a la derecha la cifra que defina mejor la intensidad de cada síntoma en el paciente. Todos los ítems deben ser puntuados. Material: Escala (Anexo 4) y lápiz. Evaluación: La puntuación (suma de las puntuaciones en los ítems), oscila entre 0 y 56, y su interpretación se establece de acuerdo a la evaluación global de la persona. A pesar de la ausencia de baremos estandarizados, algunos autores sugieren que una puntuación mayor o igual a 14 indica ansiedad clínicamente significativa. Tiempo: 15 - 30 minutos
Cuestionario de Miedos (Mark, I. M. y Mathew, A. M., 1979)
“Fear
Questionnaire” (FQ)
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Descripción: Es un cuestionario de 22 ítems que proporciona cuatro medidas: 1) Nivel de evitación respecto a la fobia del cliente, 2) Puntuación total de nivel de Fobia Específica
evitación de 15 situaciones, 3) Escala de Ansiedad-Depresión, y 4) Medida global de los síntomas fóbicos.
Fue diseñado con el objetivo de disponer de un
instrumento de auto-evaluación de fobias que facilitase la comparación de información entre centros y fuese sencillo y rápido de aplicar. Evalúa la severidad de la agorafobia, fobia social y fobia a la sangre e inyecciones. Instrucciones:
Consta de tres apartados. En el primero el paciente describe su
fobia principal y valora su grado de evitación para ella y otras situaciones potencialmente fóbicas (17 ítems).
En el segundo debe indicar el grado de
molestia que le producen ciertos síntomas no-fóbicos (6 ítems), pero asociados a los trastornos afectivos. En el tercer debe evaluar el nivel de interferencia que le producen sus síntomas fóbicos en su vida diaria, se emplea el mismo tipo de escala. Materiales: Protocolo (Anexo 5), lápiz, papel extra. Evaluación: Se obtienen cuatro puntuaciones:
Fobia principal: Puntuación ítem 1 (rango 0 a 8)
Fobia total: Suma de las puntuaciones de los ítems 2 al 16 (rango 0 a120). Se puede subdividir en tres (rango de cada una de 0 a 40):
Agorafobia: Suma puntuaciones ítems 5, 6, 8, 12 y 15.
Fobia a la sangre y lesiones físicas: Suma puntuaciones ítems 2, 4, 10, 13 y 16.
Fobia social: Suma puntuaciones ítems 3, 7, 9, 11 y 14.
Ansiedad – depresión: Suma puntuaciones ítems 16 al 22 (rango 0 a 40).
Fobia global: Valoración del último ítems (rango 0 a 8).
Tiempo: 25 - 30 minutos.
Inventario de miedos infantiles revisado (FFSC-R) Descripción: Tiene por objeto medir el constructo del miedo en niños y adolescentes, que está diseñado para identificar sensibilidades del miedo 15
específicas en cada participante. Instrucciones:
Se describen algunos objetos y situaciones que pueden producir
miedo en los participantes. Se le pide a cada uno de ellos que lean detenidamente Fobia Específica
cada una de las frases y marquen con un círculo la que respuesta que mejor describa su miedo, inclusive se le pide que si alguna de las frases se refiere a algo que no ha experimentado, deberá suponer su sentimiento ante esa situación. No existen contestaciones buenas ni malas. Material: Protocolo (Anexo 6) y lápiz Evaluación: El instrumento contiene 80 artículos que son cada uno valorados en una escala de tres puntos. Se puede obtener una puntuación de total temor, ya que cinco sub escalas sus puntajes son basados en un análisis factorial de los ítems y el número de miedos intensos puede ser indicado al igual que los miedos más comunes de un niño o grupo de niños que realizaron la prueba.
Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS; Spence, 1997). Descripción: Formada por 38 ítems que evalúan síntomas de ansiedad frecuentes en niños. Consta de 6 sub escalas: Ataques de pánico/agorafobia, Ansiedad de separación, Fobia social, Miedos, Obsesiones/Compulsiones y Ansiedad generalizada. Se responde en una escala de 4 puntos, desde 0 (nunca) a 3 (siempre). Instrucciones: Se deberá marcar con una X la frecuencia con la que ocurren los eventos descritos. Se le aclara al participante que no hay respuestas malas o buenas. Material: Protocolo (Anexo 7) y un lápiz. Tiempo: 10 - 20 minutos.
Técnica de Listado de Pensamientos (Cacioppo y Petty, 1981). Descripción: La persona tiene que enumerar durante unos pocos minutos los pensamientos que ha tenido justo antes, durante y después de la situación temida y valorar ciertos aspectos de los mismos tales como su frecuencia, creencia en ellos y si los considera positivos, negativos o neutrales. La tarea del listado de pensamientos supone una evaluación retrospectiva del grado y tipo de elaboración desplegada por los sujetos durante la exposición a una comunicación persuasiva.
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Instrucciones: El examinador deberá darle al paciente una tabla donde enlistara los pensamientos o ideales que han pasado por su cabeza al mostrarle en físico o en imágenes el objeto fóbico. Materiales: Una tabla de registro para efectuar el listado, objeto fóbico en físico o en imagen, un lápiz, borrador y cronómetro. Evaluación: Se divide en varios pasos:
Segmentación de discursos: Al finalizar se le pide al sujeto que nos diga el significado de su respuesta.
Después de haber segmentado es
necesario enumerar cada idea.
Codificación de las respuestas cognitivas: Se analiza sí las ideas listadas por el sujeto son favorables, desfavorables o neutras ante la posición del mensaje. Posteriormente se utilizan escalas bipolares para valorar el grado de favorabilidad. Se emplea una escala de 5 a 7 puntos, definida por dos adjetivos en sus extremos: “muy negativo” (-2 ó -3) y “muy positivo” (+2 ó +3) (neutralidad es representado por 0). Se utiliza un nivel de medida ordinal de intervalo.
Estimación de la fiabilidad del proceso de codificación: La fiabilidad de intercodificadores se puede calcular por diversos procedimientos (índice de concordancia o índice de acuerdos, coeficiente S de Bennet, coeficiente Kappa de Cohen o la pi de Scott, entre otros) y una vez calculada, se deberán de resolver los desacuerdos.
Creación de indicadores para el análisis: Realizar el recuento de ideas por categoría para cada sujeto que compone la muestra. Se contabilizará el número de respuestas cognitivas positivas emitidas por el sujeto.
El
índice de polaridad de se calcula restando al porcentaje de respuestas cognitivas positivas el porcentajes de respuestas cognitivas negativas.
Análisis de datos: Se deben realizar datos estadísticos tanto del tipo descriptivo, como inferencial. Finalmente se deben de contrastar las hipótesis concretas, los análisis estadísticos necesarios eran de tipo inferencial y quizá se requiera acudir a análisis más sofisticados para contrastar modelos casuales. Fobia Específica
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Tiempo de prueba: La duración de la prueba es de 3 a 5 minutos.
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CONCLUSIONES Las fobias específicas se definen como miedos persistentes irracionales ligados a estímulos o situaciones específicas que conduce a la evitación de estos, estos miedos se manifiestan en respuestas motoras (movimientos), cognitivas y fisiológicas. Los estímulos o situaciones que causan un “descontrol” emocional son muy variados, aunque se mencione a las principales. La etiología de las fobias específicas, como ya se mencionó, aún no ha sido determinada, sin embargo, hay investigaciones que refieren un acercamiento cognitivo-conductual que muestran ser los más capaces para realizar más hallazgos en dichas investigaciones y son de mayor utilidad en cuanto a implicaciones para el tratamiento. En el terreno de las posibles intervenciones terapéuticas existen enormes cantidades de estudios que evidencian la eficacia de las estrategias conductuales para la reducción de las manifestaciones fóbicas, pero el desconocer con exactitud los mecanismos por medio de los cuales aparecen y desaparecen las fobias, se exige la prudencia a la hora de valorar los tratamientos. En el presente trabajo disponemos de una gama de instrumentos terapéuticos para detectar y tratar con éxito el trastorno específico, tomando en cuenta que entre sus síntomas se encuentra la ansiedad, otra alteración que también es tratable. La cuestión que surge es si con el nivel actual de conocimiento es posible recomendar un tratamiento, si nos limitamos al análisis de los tamaños del efecto, entonces la psicoterapia parece tan eficaz como el modelado, sin embargo, es necesario realizar dos importantes precisiones sobre el mal planteado dilema entre terapia dinámica y terapia de conducta. En cualquiera de los casos el proceder clínico contempla estrategias que consisten en disminuir el carácter atemorizante de los estímulos fóbicos por medio de graduación y, opcionalmente, de la introducción de señales de seguridad, presentar los estímulos fóbicos, instigar progresivamente con instrucciones verbales, gestos, guía física, modelado, o cualquier otro estímulo discriminativo de la conducta con la interacción con los estímulos fóbicos, suscitar respuestas que compitan con la ansiedad, enseñar complementariamente Fobia Específica
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habilidades para afrontar situaciones atemorizantes y consolidar las conductas de interacción con los estímulos fóbicos mediante retroalimentación y reforzamientos positivos. Por, otro lado, el tratamiento psicológico, como ya fue mencionado, se mostró altamente eficaz para las fobias específicas, moderadamente eficaz para la ansiedad e ineficaz para la depresión (viéndose como síntoma de la fobia especifica). Los beneficios se generalizaron a la sintomatología ansiosa asociada pero no a la depresiva. En resumen, los tratamientos de elección para las fobias específicas, principalmente en niños y adolescentes, son el modelado participante, la desensibilización sistemática en vivo y la practica reforzada. Las tres técnicas comparten como principio activo la interacción gradual con los estímulos fóbicos presentados en vivo. El papel de las auto instrucciones es complementar otros procedimientos más eficaces, especialmente en las situaciones que requieren el comportamiento pasivo del paciente. Ya teniendo conocimiento de todo lo ya mencionado, nuestra recomendación seria el utilizar en el tratamiento la exposición en vivo o guiada por el experto, ya si esto no es viable, entonces se podría trabajar con la desensibilización sistemática o la exposición virtual o mediante otros medios, no recomendaríamos utilizar tratamiento farmacológico. Y en cualquiera que sea la técnica adecuada para el tipo de paciente se recomienda complementar la terapia cognitiva para una mejor eficacia en cualquier tipo de fobia que sea. Basándonos en el criterio del DSM-IV, un diagnostico debe cumplir con ciertos criterios para ser considerado trastorno, el criterio del diagnóstico de la fobia especifica es bastante claro, sin embargo, es importante mencionar que una persona no se debe auto diagnosticar, solo un profesional del área de la salud mental podría darle un diagnóstico certero y fiable
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El principal síntoma y el más evidente seria el temor excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos, esta exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Al detectar estas respuestas el mismo paciente comienza a evitar tales situaciones o estímulos, ocasionando veces que tales situaciones o estímulos interfieren con el estilo de vida del paciente y ocurran conflictos o desestabilización. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. En concreto las pautas para el diagnóstico requieren que los síntomas, psicológicos o vegetativos, sean manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas, y que esta ansiedad se limite a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos.
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Fobia Específica
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Fobia Específica
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Fobia Específica
ANEXOS
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Fobia Específica
Anexo 1
Entrevista Familiar 25
Fobia Específica
ANEXO 1
26
Fobia Específica
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Fobia Específica
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Fobia Específica
Anexo 2
Entrevista Infantil 29
Fobia Específica
ANEXO 2
30
Fobia Específica
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Fobia Específica
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Fobia Específica
Anexo 3
ADIS-IV Entrevista de Evaluación del Pánico 33
Fobia Específica
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ANEXO 3
Fobia Específica
35
Fobia Específica
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Fobia Específica
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Fobia Específica
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Fobia Específica
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Fobia Específica
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Fobia Específica
Anexo 4
Escala de Valoración de la Ansiedad Hamilton (HAS)
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Fobia Específica
ANEXO 4
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Fobia Específica
Anexo 5
Proyecto de apoyo a la Evaluación Psicológica Clínica Instrumentos- Material de Prácticas
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Fobia Específica
ANEXO 5
44
Fobia Específica
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Fobia Específica
Anexo 6
Cuestionario de miedos infantiles revisado (FSSC-R) 46
Fobia Específica
ANEXO 6
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Fobia Específica
48
Fobia Específica
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Fobia Específica
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Fobia Específica
Anexo 7
Escala de Ansiedad Infantil de Spence 51
Fobia Específica
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ANEXO 7 Fobia Específica
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Fobia Específica
Anexo 8
Hoja de registros para efectuar la tares del listado de pensamientos 54
Fobia Específica
ANEXO 8
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Fobia Específica
