Prinsip Dasar Penggunaan Antibiotik Terapi Secara Bijak
Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba KEMENTERIAN KESEHATAN R.I 1
Tujuan ....
Pada akhir sesi peserta dapat memahami penggunaan antibiotik secara BIJAK untuk tujuan terapi
2
Bagaimana Antibiotik dapat Memberikan Respons Pengobatan ? Outcome Microbiology Antibacterial spectrum
Drug PK Absorption Distribution Metabolism Excretion Optimal dosing regimen
(Scaglione, 2002)
Clinical efficacy Bacterial eradication Compliance with dosing regimen Tolerability Rate of resolution Prevention of resistance
Mechanism of action
Concentration at infection site
Pathogen MIC PD
Time vs. concentration dependent killing Bactericidal vs. bacteriostatic activity Tissue penetration Persistence of antibacterial effect
3
Protein synthesis inhibition Macrolides erythromycin midecamycin, etc. Chloramphenicol
Aminoglycosides kanamycin dibekacin amikacin streptomycin Tetracyclines Cytoplasmic membrane inhibition Polypeptides polymixin B, etc.
Cell wall synthesis inhibition FOM (Fosfomycin) Cephems cephalosporins cephamycins
Penicillins penicilin-G ampicillin cloxacillin, etc.
Inhibition of nucleic acid synthesis DNA synthesis inhibition Quinolones RNA synthesis inhibition rifampicin
Klasifikasi Antibiotik berdasarkan Mekanisme Kerja4
Prinsip penggunaan antibiotik untuk tujuan terapi
Terapi Empiris…?
Terapi Definitif…?
5
Langkah penanganan pasien infeksi Diagnosis infeksi bakterial Pemeriksaan mikrobiologi Terapi Antimikroba Empiris Hasil pemeriksaan mikro Terapi Antimikroba Definitif 6
Strategi Terapi Antimikroba Empirik Pasien Rawat jalan
Rawat Inap
Kondisi stabil
Eskalasi
Infeksi berat/sepsis/risiko tinggi
Deeskalasi
Seleksi antibiotik sesuai Pola kepekaan dan resistensi Status imun, komorbiditas dan disfungsi organ
Terapi antibiotik monoterapi/kombinasi Pohan HT, 2005
7
Pemilihan Antimikroba Definitif Hasil pemeriksaan kultur mikrobiologi
Kolonisasi Tidak diterapi
Patogen Sensitif
Antibiotik yg direkomendasikan
Resisten/MDR
Optimalisasi Kombinasi PKPD Antibiotik 8
Prinsip Terapi Antibiotik Definitif
Lakukan evaluasi terapi antibiotik empirik setiap 3-5 hari dengan melihat respon klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium (biomarker) Bila patogen definit dapat diidentifikasi, segera ganti antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit berdasarkan pilihan obat untuk patogen tersebut. Lakukan optimalisasi terapi antibiotik bila pasien dalam kondisi infeksi berat atau sepsis, risiko terinfeksi patogen resisten, atau pada hasil pemeriksaan kultur didapatkan kuman MDR. 9
Prinsip De-eskalasi Antibiotik De-eskalasi dilakukan bila: - Patogen definit dapat diidentifikasi - Kondisi klinis/laboratorik pasien menunjukkan perbaikan - Terdapat pilihan antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit - Terdapat pilihan antibiotik yang merupakan pilihan untuk patogen tertentu 10
LANGKAH-2 YANG PERLU DIAMBIL pada pemberian terapi antibiotik
1.Tentukan masalah / Diagnosis klinis
Pneumonia Meningitis Infeksi luka bekas operasi Sepsis penyebab belum jelas ? Gastroenteritis Gagal Ginjal , DLL
11
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam Menggunakan Antibiotik (1) 1. 2.
3.
4.
Menentukan masalah atau diagnosis klinis Apakah infeksi disebabkan bakteri? Bakteri apa yang dicurigai sebagai penyebab? Dari mana infeksi didapatkan? Lakukan pemeriksaan mikrobiologi dari sumber infeksi: Pewarnaan Gram, kultur mikroorganisma resistensi Bagaimana kondisi pasien: faktor risiko, komorbiditas? 12
2. Apakah merupakan penyakit infeksi ?
13
14
SIRS
INFECTIONS
Temp > 38 C or < 36 C HR > 90 x/m RR > 20 x/m or PaCO2 < 32 mmHg WBC > 12000 or < 4000 or > 10% band
15
3.Apakah ada penurunan daya tahan tubuh ? Non-specific (natural)
Specific (adaptive)
Examples
Barrier function
Skin, mucous membr, secretions, flow, normal microflora
Immuno globulins
Wound, catheter, antibiotics
Humoral defence
complement., cytokines
immnuglobulins
Splenectomy
Cellular defence
Phagocytes, natural killer cells
T cells
AIDS, steroids, lymphoma 16
4. •
Organisme penyebab infeksi
Aerob / anaerob • •
• •
Gram negatif Gram positif
Pola mikroba di rumah sakit MDRO: Multi Drug Resistance Organism
17
5. Bahan yang dapat dipakai untuk pemeriksaan tes diagnostik Material :
- Sputum - Darah - Urine sediment - Skin smear - CSF - Cervical smear - Faeces-leukocytes - Aspirated material (abcess, empyema, Etc) Pemeriksaan: pengecatan, kultur, rapid test 18
6.
Apakah ada indikasi pengobatan non-antibiotik ?
pembersihan luka drainase (abses, empyema) mengganti kateter, jalur infus tindakan pembedahan?
19
7.
Apakah antibiotik tepat diberikan pada kondisi ini ?
Self-limiting, no antibiotics indicated Decreases morbidity Prevents complications Prevents carriership/spread
20
8. a. b.
c. d.
e. f. g.
Dasar pemilihan antibiotik : Sensitivity of suspected micro-organism(s) Efficacy Safety Route of administration (parenteral/oral /topical) Availibility and agreed standard treatment Emergence of resistance Costs 21
a. Sensitivitas Berdasarkan pada : • Hasil kultur dan sensitivitas • Data epidemiologi / pola mikroba setempat
22
b.
Efektifitas tergantung pada :
Apakah antibiotik dapat mencapai tempat infeksi Poor blood supply Abcess/empyema (poor penetration aminoglycosides) CSF (good penetration penicillines, third generation cephalosporines, chloramphenicol)
Faktor-faktor host / penderita (bactericidal and synergistic agents in compromised patients) 23
c.
Keamanan tergantung pada :
Efek samping Alergi Interaksi dengan obat lain Kehamilan Umur Kondisi penderita : GGK, Sirosis, dll 24
d.
Cara pemberian
Topical Oral Intramuscular Intravenous : Penderita tdk dapat minum obat Gangguan absorpsi Diperlukan konsentrasi tinggi : high, immediately/surely effective Tidak tersedia obat oral
25
e. Ketersediaan obat
DOEN Formularium Panduan Praktek Klinik (PPK) Pedoman Penggunaan Antibiotik RS (PPAB)
26
f.
Pada penderita :
a)
b)
Munculnya resistensi
Resistance of infecting strain (therefore no rifampicin monotherapy); Selection of resistant strains (e.g. due to broad spectrum antibiotics)
Di masyarakat : penggunaan antibiotik secara individu (self medication) berdampak munculnya masalah resistensi antimikroba di masyarakat (therefore no routine treatment of Salmonella spp infections)
27
9.
Tentukan dosis berdasarkan PK / PD
Berapa besar dosis ?
Type infection : e.g. higher dose amoxicillin in sepsis than in pneumoniae
Penetration : e.g. lower dose amoxicillin in urinary tract infection than in pneumoniae
28
9.
Berapa frekuensi pemberian ?
Tentukan dosis berdasarkan PK / PD Aminoglycosides 1 (or 2) times daily Ampicillin 4-6 times daily
Berapa lama pemberian ?
Clinical response (temperature, physical signs, ESR), Microbiological response
Radiological response
29
10. Pemberian informasi kepada :
Penderita Penggunaan yang benar Efek samping Interaksi obat Perawat / staff lain Dosis Rute pemberian Cara rekonstitusi Stabilitas sediaan Efek samping 30
11. Follow up :
Evaluasi penderita
Apakah perlu terapi tambahan
Membaik/memburuk/komplikasi ? Pembedahan Drainage
Penggantian antibiotik
Efek samping Interaksi dengan obat lain? 31
Automatic Stop Order .... Kebijakan
untuk mengendalikan lama pemberian
antibiotik Klinisi dapat melakukan pemikiran ulang, dengan cara pemberian antibiotik dihentikan untuk indikasi :
Profilaksis Terapi empirik Extended empiric Terapi definitif Infeksi spesifik Uji klinik
: 1 x 24 jam : 3 x 24 jam : 2 x (3 x 24 jam) : 7 x 24 jam : tergantung protokol terapi : tergantung protokol penelitian 32
12.
Streamline antibiotics Parenteral ke oral Diganti
1.
2. • • •
Lebih efektif Spektrum lebih sempit Kurang toksik
33
13. Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal ?
Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak benar atau telah berubah : * Tidak ada infeksi * Infeksi baru * Infeksi lain (mis: ISK bukan pneumonia) * Ada kuman lain yang ikut berperan * Drug fever
34
Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal?
Antibiotik tidak mencapai tempat infeksi:
Absorbsi per oral tidak baik, Vaskularisasi jelek di tempat infeksi, Tidak dapat menembus BBB, Ada benda asing,
Inaktivasi oleh pus (co-trimoxazole)
Pasien tidak membeli atau mendapat obat Kuman resisten terhadap antibiotik Pengobatan masih terlalu pendek 35
Contoh. ALGOTME PENGELOLAAN PENDERITA MRS DENGAN DEMAM TIDAK TERMASUK: 1. NEUTROPENIA KARENA KHEMOTHERAPI; 2. HIV(+) DEMAM
KULTUR DARAH
Empiric antibiotics for 72 hrs
KRITERIA SIRS
YA
SUMBER INFEKSI
Focal infection
antibiotics
ROUTINE LAB.: blood/urine Hb, WBC, Diff Count. Platellet
Tonsillitis Pneumonia UTI (urosepsis) Intra abdominal (Typhoid fever) Amoebic abscess Cholecytitis Diarrhea Infeksi kulit Meningitis Infeksi tulang Pelvic/genital
TIDAK JELAS
Terapi empiris untuk sepsis dengan sumber yang tidak diketahui Sesudah 3 hari kultur darah negatif: 1. Bukan infeksi ? 2. STOP antibiotik 3.Cari penyebab lain demam: SLE, Carcinoma ? Pemeriksaan tambahan: Serologi CRP, USG, dll. Klinis infeksi virus jelas (DHF,morbilli, varicella) tidak diberi antibiotik dan diabservasi tiap hari. Leptospirosis dan ricketsiosis
TIDAK
SUMBER INFEKSI
Focal infection tanpa SIRS
Tonsillitis Pneumonia UTI(pyelonephrit is) Intra abdominal (Typhoid fever) Amoebic abscess Cholecytitis Diarrhea Infeksi kulit Meningitis Infeksi tulang Pelvic/genital
TIDAK JELAS Malaria (+) (tidak diberi antibiotik, observasi 24 jam) Sesudah 3 hari kultur darah negatif: 1. Bukan infeksi ? 2.Cari penyebab lain demam: SLE, Carcinoma ? 3. Pemeriksaan tambahan sesuai dengan indikasi: Serologi, CRP, USG, Scan , dll. Klinis infeksi virus jelas (DHF,morbilli, varicella) tidak diberi antibiotik dan diabservasi tiap hari. Leptospirosis dan ricketsiosis
36
37
