BAB I LAPORAN KASUS A. Iden Identi tita tass Pasie Pasien n
Nama
: Tn. M
Usia
: 68 Tahun
Alamat
: Gumawang 04/02 Watumalang
Pekerjaan
: Buruh tani
Tang anggal gal masu masuk k RS
: 2 Juni Juni 2013 2013
Tanggal keluar RS
:-
B. Anam Anamn nesis esis
Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan fisik pada tanggal 3 Juni 2013 di bangsal bougenville. Keluhan Utama
: BAK tidak lancar dan kadang nyeri.
Keluhan Tambahan : Nyeri perut bagian suprapubik Riwayat Penyakit Sekarang
HMRS, HMRS, pada pada tangga tanggall 2 Juni Juni 2013 2013 pukul pukul 10.30, 10.30, Pasien datang melalui melalui POLIKL POLIKLINI INIK K BEDAH BEDAH RSUD RSUD WONOSO WONOSOBO BO dengan dengan dianta diantar r anakny anaknyaa untuk untuk rencan rencanaa operasi operasi prosta prostat. t. Pasien Pasien datang datang dengan dengan keluha keluhan n tidak bisa BAK dan BAK terasa nyeri selama 1 tahun terakhir. Pasien datang datang dalam dalam keadaa keadaan n sudah sudah terpasan terpasang g DC. Keluha Keluhan n mulai mulai dirasak dirasakan an pasien pertama kali sekitar bulan 3 tahun yang lalu. Pasien merasa sering sulit untuk BAK dan BAK kadang terasa nyeri. Pasien sering merasa ingin BAK tapi saat BAK air seni sulit untuk keluar, air seni tidak langsung mengalir, mengalir, kadang pasien harus mengejan mengejan dulu untuk mengeluarkan mengeluarkan air seni. Saat BAK pun aliran kadang tersendat-sendat dan tidak mengalir dengan kuat. Saat selesai BAK rasanya tidak tuntas, seperti masih ingin
1
BAK tapi tidak keluar. Satu tahun yang lalu, sekitar bulan Maret 2012, pasien datang ke IGD RSUD WONOSOBO dengan keluhan tidak bisa BAK sama sekali selama 1 hari dan perut bagian bawa terasa nyeri. Lalu di IGD pasien di pasang DC dan rawat jalan. Sejak saat itu pasien kontrol rutin untuk ganti DC di POLIKLINIK BEDAH. Pada bulan Februari 2013 pasien datang untuk mendaftarkan diri untuk operasi prostat tapi kemuadian menolak. Kali pasien datang sudah setuju dilakukan operasi prostat dan menjadwal ulang operasi prostat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya Sebelumnya pasien pernah mengalami mengalami gejala yang sama 1 tahun yang yang lalu. lalu. Saat Saat itu itu pena penata tala laks ksan anaa aan n
pada pada pasi pasien en terse tersebu butt beru berupa pa
pemasangan DC. Keluhan lain berupa kesulitan dalam BAK, terasa BAK yang terendat-sendat dan jumlahnya sedikit setiap kali BAK dan BAK terasa tidak tuntas, pasien juga mengeluhkan adanya rasa panas dan nyeri pada kemaluan ketika BAK dan juga nyeri pada supra pubic sering di kelu keluhk hkan an pasie pasien n atau atau kamb kambuh uh-k -kam ambu buha han. n. Pasi Pasien en juga juga bebe bebera rapa pa kali kali mengeluhkan BAK berdarah. Pasi Pasien en meny menyan angk gkal al pern pernah ah meng mengal alam amii
cide cidera ra pada pada bagi bagian an
kemaluan maupun daerah pinggang, riwayat pembedahan disangkal dan riwayat DM juga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada penyakit yang spesifik dalam anggota keluarga dan menyagkal adanya anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang serupa.
Sosial Ekonomi dan Lingkungan
2
BAK tapi tidak keluar. Satu tahun yang lalu, sekitar bulan Maret 2012, pasien datang ke IGD RSUD WONOSOBO dengan keluhan tidak bisa BAK sama sekali selama 1 hari dan perut bagian bawa terasa nyeri. Lalu di IGD pasien di pasang DC dan rawat jalan. Sejak saat itu pasien kontrol rutin untuk ganti DC di POLIKLINIK BEDAH. Pada bulan Februari 2013 pasien datang untuk mendaftarkan diri untuk operasi prostat tapi kemuadian menolak. Kali pasien datang sudah setuju dilakukan operasi prostat dan menjadwal ulang operasi prostat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya Sebelumnya pasien pernah mengalami mengalami gejala yang sama 1 tahun yang yang lalu. lalu. Saat Saat itu itu pena penata tala laks ksan anaa aan n
pada pada pasi pasien en terse tersebu butt beru berupa pa
pemasangan DC. Keluhan lain berupa kesulitan dalam BAK, terasa BAK yang terendat-sendat dan jumlahnya sedikit setiap kali BAK dan BAK terasa tidak tuntas, pasien juga mengeluhkan adanya rasa panas dan nyeri pada kemaluan ketika BAK dan juga nyeri pada supra pubic sering di kelu keluhk hkan an pasie pasien n atau atau kamb kambuh uh-k -kam ambu buha han. n. Pasi Pasien en juga juga bebe bebera rapa pa kali kali mengeluhkan BAK berdarah. Pasi Pasien en meny menyan angk gkal al pern pernah ah meng mengal alam amii
cide cidera ra pada pada bagi bagian an
kemaluan maupun daerah pinggang, riwayat pembedahan disangkal dan riwayat DM juga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada penyakit yang spesifik dalam anggota keluarga dan menyagkal adanya anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang serupa.
Sosial Ekonomi dan Lingkungan
2
Pasien adalah seorang buruh tani yang berusia 68 tahun dengan dengan keadaan fisik cukup baik dan proporsional baik tinggi maupun BB, pasien meru merupa paka kan n pero peroko kok k dan dan meru merupa paka kan n pemi peminu num m kopi kopi.. Pasie Pasien n ting tingga gall bersama istri dan keluarga dari anak pertamanya. Pasien menyangkal penah atau sedang mengkonsumsi obat-obatan obat-obatan seperti obat penenang. Pasien mengaku saat ini sudah tidak begitu aktif dalam aktivitas seks seksua ual. l. Dulu Dulu pasi pasien en meng mengak aku u kehi kehidu dupa pan n seksu seksual alny nyaa norm normal al dan dan melakukannya hanya dengan pasangannya saja.
Anamnesis Sistem
Cerebrospinal
: Tidak pusing, tidak demam
Mata
: penglihatan agak sedikit kabur, terutama bila malam hari
Telinga
: pendengaran agak sedikit berkurang, tidak nyeri,
tidak
ada
kelu eluar
cairan, an,
tidak
berdenging Hidung
: tidak terdapat keluhan, tidak gatal, tidak keluar cairan
Mulut
: agak kering, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi yang goyang
Leher Leher dan Tenggo Tenggorok rokan an
: tidak tidak terdap terdapat at nyeri nyeri telan, telan, tidak tidak terasa terasa kering kering
Thorax (respirasi & kardiovaskular : tidak terdapat nyeri dada, dada tidak berdebar-debar, tidak sesak nafas Pencernaan
: tidak mual, tidak muntah, perut tidak terasa kembun kembung g atau sebah, sebah, flatus flatus normal normal,, BAB tidak ada keluhan
3
Urogenital
: sulit untuk BAK dan BAK kadang terasa nyeri. Pasien sering merasa ingin BAK tapi saat BAK air seni sulit untuk keluar, air seni tidak langsung mengalir, kadang pasien harus mengejan dulu untuk mengeluarkan air seni. Saat BAK pun aliran kadang tersendat-sendat dan tidak mengalir dengan kuat. Saat selesai BAK rasanya tidak tuntas, seperti masih ingin BAK tapi tidak keluar
Kaki dan tangan
: gerakan bebas,tidak ada hambatan gerak, tidak edema
Kejiwaan
: tidak gelisah, tenang
Berat Badan
: normal
C. Resume Anamnesis
Pasien laki-laki 68 tahun, datang dengan keluhan BAK sulit dan terasa nyeri selama 1 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri pada bagian perut suprapubik. Pasien datang dalam keadaan sudah terpasang DC. Pasien merasa sering sulit untuk BAK dan BAK kadang terasa nyeri. Pasien sering merasa ingin BAK tapi saat BAK air seni sulit untuk keluar, air seni tidak langsung mengalir, kadang pasien harus mengejan dulu untuk mengeluarkan air seni. Saat BAK pun aliran kadang tersendatsendat dan tidak mengalir dengan kuat. Saat selesai BAK rasanya tidak tuntas, seperti masih ingin BAK tapi tidak keluar. Satu tahun terakhir rutin pasang DC.
D. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum :
4
Baik dan tenang serta tidak tampak kesakitan. Kesadaran : compos mentis, dengan GCS : E 4V5M6 = 15.
Vital Sign
Tekanan Darah
: 140/70 mmHg
Nadi
: 76x/menit, isi dan tegangan cukup, kuat angkat
Suhu
: 36,9°C
Respirasi
: 20x/menit
Status Generalisata
1. Kulit: tampak tidak pucat, berkeringat, tetapi tidak terlihat hipo maupun hiper pigmentasi.
2. Kepala: a. Bentuk mesocepal, simetris, dan tidak ada deformitas maupun jejas serta hematom. b. Ekspresi muka: tenang, tidak tampak kesakitan. c. Rambut: tampak memutih, lurus, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut. d. Mata: visus mata normal, conjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada edema palpebra, mata tidak merah, pupil isokor, reflek cahaya positif,tampak arcus senilis, tidak exofthalmus. e. Telinga: Pendengaran agak sedikit berkurang, serumen minimal, tinnitus tidak ada, nyeri tekan tragus tidak ada. f. Hidung: bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ditemukan nafas cuping hidung, discharge tidak ada, tidak ditemukan hiperemis dan pembengkakan pada konka.
5
g. Mulut: bibir tidak sianosis, terlihat agak kering, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor dan tidak tremor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila tidak membesar dan tidak hiperemis, carries gigi pada molar 3, belum ada gigi yang tanggal. 3. Leher a. Tidak tampak deviasi trakhea dan trakhea tampak simetris membelah leher b. Kelejar tiroid tidak membesar dan tidak ada pembesaran limponodi leher. c. JVP tidak meningkat 4. Thorax Pulmo
a. Inspeksi Bentuk dada normal, simetris, tidak ada jejas, tidak ada ketinggalan gerak. Sifat pernafasan thorakoabdominal, irama nafas normal dan regular. b. Palpasi Tidak ada pembesaran limfonodi axillaris, vokal fremitus teraba dan terasa simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa pada regio thorax. c. Perkusi Seluruh lapang sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula kanan. d. Auskultasi Suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan baik berupa wheezing maupun ronkhi. Jantung
a. Inspeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
b. Palpasi
: Ictus cordis teraba pada SIC V LMC sinistra.
c. Perkusi
: Batas-Batas Jantung
6
Kanan atas
: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas
: SIC II LMC sinistra
Kanan bawah: SIC IV LPS dextra Kiri bawah
: SIC IV LMC sinistra
d. Auskultasi Suara jantung I dan II murni, tunggal dengan irama reguler, tidak terdengar adanya bising jantung. 5. Abdomen a. Inspeksi
: Datar, tidak ada distensi, darm contour dan darm
steifung tiidak ditemukan. b. Auskultasi
: terdengar suara peristaltik dengan kuantitas normal, tidak terdengara adanya metallic sound
c. Perkusi
: Timpani, nyeri ketok costovertebral, pekak hepar positif, pekak beralih negatif.
d. Palpasi
: tidak terdapat defans muskular, distensi maupun asites. Nyeri tekan positif terutama pada regio Suprapubic. Tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba. Ballottement ginjal tidak teraba, nyeri ketok sudut kostovertebra tidak ada.
6. Urogenital: Tidak terdapat kelainan bentuk genitalia, terpasang DC, terdapat nyeri tekan supra pubic, nyeri ketok ginjal tidak ditemukan, dan dari meatus uretra externus tidak ditemukan adanya discarge. 7. Anorectal Tidak ditemukan adanya kelainan baik berupa tanda-tanda radang, maupun benjolan. 8. Ekstremitas Tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak aktif dan pasif, gerakan bebas dan aktif. Akral hangat dan tidak oedem
7
. Status Lokalis Urogenital
1. Regio Costovertebralis
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ditemukan tanda radang, jejas, maupun hematom, alignment tulang belakang normal, tidak tampak massa/tumor, tidak terdapat nyeri tekan tulang belakang.
Palpasi
: tidak teraba massa/tumor, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada sudut costovertebral
Perkusi/palpasi
:
tidak
terdapat nyeri
ketok pada
costovertebral
2. Regiosuprapubic
Inspeksi : tidak tampak pembesaran, warna kulit sama dengan sekitarnya, tak tampak massa atau benjolan, tidak ada tanda peradangan maupun luka bekas operasi.
Palpasi : terdapat nyeri tekan, VU tidakteraba membesar, tak teraba massa tumor pada kandung kemih, nyeri tekan positif.
3. Regio Genitalia Eksterna a. Penis
Inspeksi: terlihat adanya rambut pubis, warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah disunat, tidak terdapat tanda radang maupun infeksi, tidak terlihat adanya udem, tidak terlihat discharge, massa/tumor, meatus uretra normal di ujung glans penis, drain catheter keluar melalui meatus uretra.
8
Palpasi: penis lentur dan tidak kaku, tidak teraba massa tumor, tidak terdapat nyeri tekan pada penis.
b.
Skrotum
Inspeksi: warna lebih gelap dari sekitarnya, tidak terlihat penonjolan maupun pembengkakan pada skrotum, tidak tampak adanya
tanda radang maupun
massa/tumor.
Palpasi: teraba dua buah testis, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, ukuran testis dalam batas normal
c. Perineum
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, tidak ada tanda radang dan hematom.
Palpasi : tidak teraba massa tumor, tidak ada nyeri tekan.
4. Rectal touche :
Inspeksi : tak tampak massa, tak tampak benjolan, tak tampak luka pada area anus
Tonus m.spincter ani mencengkram kuat Mukosa rekti licin dan tidak kolaps Sarung tangan: terdapat fese dan mucus, tidak didaptkan adanya darah Prostat: teraba membesar kurang lebih berukuran D ± 5cm, sulkus mediana tidak dapat teraba, puncak (polle atas) dan batas lateral dari prostat sulit untuk diraba, konsistensi kenyal padat, permukan datar/licin, tidak bernodul dan tidak terdapat nyeri tekan. E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan di RSUD Setjonegoro adalah: a. Pemeriksaan darah b. USG Abdomen c. •
BNO
Darah Rutin & Kimia Klinik (13/03/13) Jenis Pemeriksaan Darah Rutin
Hasil (satuan)
Nilai Rujukan
9
Hemoglobin
12.6
Leukosit
8.1
Diff Count Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit
12.60 0.70 28.50 52.30 5.90 37 4.0
Trombosit
274
MCV MCH MCHC
93 31 34
PT Test
13.2
13.2 – 17.3 g/dL 3.8 – 10.6 10^3/ul 2–4% 0–1% 50 – 70 % 25 – 40 % 2–8% 40-52 % 4.4 – 5.9 10^6/ul 150 – 400 10^3/ul 80 – 100 fL 26 – 34 Pg 32 – 36 q/dL
PT
PT Control PTTK PTTK Test PTTK Control Kimia Klinik Gula darah sewaktu Ureum Kreatinin SGOT SGPT
•
11.0 – 15.0 detik
12.2 26.2 28.4 130 29.70 0.90 16.0 21.0
25 – 35 detik
70 – 150 mg/dL <50 mg/dL 0.6 – 1.1 mg/dL 0 – 50 U/L 0 – 50 U/L
USG Abdomen
Kesan: Pembesaran kelenjar prostat dan cystitis cronis •
BNO
Kesan: Tak tampak gambaran urolyth opaque pada daerah tractus Urinarius
10
F. Usulan Pemeriksaan Penunjang •
urinalisis
•
Prostate Specific Antigen (PSA)
G. Diagnosis kerja dan diagnosis banding
Diagnosis kerja: Suspek Benign Prostate Hyperplasia dengan cystitis Diagnosis Banding: •
Striktur Uretra
•
Vesicolithiasis
•
uretralitiasis
•
Cystitis
•
Prostatitis/prostadinia
•
Carsinoma prostat
•
Neuropati buli
H. Follow UP Pemeriksaan S/
(02/06/2013) (03/06/2013) Pasien mengeluh saluran Pasien mengeluh saluran
11
kencing terasa agak nyeri dan tidak nyaman karena terpasang selang . BAB lancar, BAK: DC, lancar.
O/ KU Kesadaran Pernafasan Kepala
Leher Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Vital Sign : TD ND RR T Lain- lain
Baik CM Reguler Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik JVP tak meningkat Paru : Suara dasar vesikuler Cor: S1-S2 tunggal reguler, Bising negatif Permukaan datar, supel, tidak distensi, BU positif normal, nyeri tekan pada regio suprapubik, nyeri ketok ginjal negatif. Akral hangat, tidak terdapat odem ekstremitas
kencing terasa agak nyeri dan tidak nyaman karena terpasang selang . BAB lancar, BAK: DC, lancar. Puasa sejak jam 10 malam. Baik CM Reguler Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik JVP tak meningkat Paru : Suara dasar vesikuler Cor: S1-S2 tunggal reguler, Bising negatif Permukaan datar, supel, tidak distensi, BU positif normal, nyeri tekan pada regio suprapubik, nyeri ketok ginjal negatif. Akral hangat, tidak terdapat odem ekstremitas
140/80 mmHg 76x/ menit 20x/menit 37,1 °C
140/70 mmHg 76x/menit 20x/menit 37°C
Assesment : Suspek BPH dengan cystitis
Assesment : Suspek BPH dengan cystitis
Tx : Pro operasi prostatektomi
Tx : Pro operasi prostatektomi
I. Penatalaksanaan
Terapi operatif : Prostatektomi Terapi medika mentosa : Infus Futrolit : D5% : RL = 1:1:1 • •
Inj. Cefotaxim 3 x 1gr
12
•
Inj. Ketorolac 3 x 1A
•
Ink. Kalnex 3 x 500 mg
•
Diit: BK TKTP
J. Laporan Operasi
1. Pasien posisi telentang, anastesi dengan SAB 2. Antiseptik daerah operasi dengan povidone iodine, tutup dengan duk steril kecuali daerah yang akan dioperasi 3. Insisi midline infraumbilikal, buka lapis demi lapis 4. Sisihkan lemak pre-vesikal hingga tampak leher buli, dilanjutkan dengan buka leher buli lapis demi lapis 5. Setelah
tampak
jaringan prostat, dilakukan enukleasi
manual,
didapatkan jaringan prostat utuh ± 60 gr 6. Kontrol perdarahan pada kelj. Prostat 7. Pasang threeway catheter , isi balon 40 cc, dilakukan traksi 8. Dilanjutkan dengan pasang sistosomi dengan folley catheter no.16 9. Jahit tutup luka leher buli 2 lapis 10. Spooling drip dibuka, aliran lancar, urin keluar jernih 11. Pasang drain retropubik, jahit tutup luka otot dan fasia lapis demi lapis 12. Pasang drain subfasia 13. Operasi selesai K. Diagnosis Akhir post Operasi
Benign prostate hyperplasia
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
13
A. Pendahuluan
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior bili-buli dan melingkari uretra posterior. Bila mengalami pembesaran, organ ini dapat menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Bentuknya sebesar buah kemiri dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram. McNeal membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskular anterior, dan zona periuretra. Sebagian besar hyperplasia prostat terdapat pada zona transisional.
Pertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung pada hormone testosterone, yang di dalam sel kelenjar prostat, hormon ini dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron ( DHT ) dengan bantuan enzim 5α-reduktase. DHT inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan dan proliferasi sel kelenjar prostat.
14
B. Epidemiologi
Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan ±80% pria yang berusia 80 tahun. Pembesaran kelenjar prostat mengakibatkan terganggunya aliran urin sehingga menimbulkan gangguan miksi. C. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hyperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron ( DHT ) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah: Teori dihidrotestosteron
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting dalam pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enzim 5 alfa-reduktase dengan
15
bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron
Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat(apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar. Interaksi stroma-epitel
Cunha(1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator( growth factor ) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intakrin dan atuokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.
16
Berkurangnya kematian sel prostat
Program
kematian
sel(apoptosis)
pada
sel
prostat
adalah
mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh selsel sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostast baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat. Teori sel stem
Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.
D. Patofisiologi
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat airan urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomic buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor , trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien
17
dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom(LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus. Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter . Keadaaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter , hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher bui-buli. Otot polos ini dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus. Hiperplasia prostat Penyempitan lumen uretra posterior Peningkatan tekanan intravesikal
Buli-buli
Ginjal dan Ureter
•
Hipertrofi otot detrusor
•
Refluks vesiko-ureter
•
Trabekulasi
•
Hidroureter
•
Selula
•
Hidronefrosis
•
Divertikel buli-buli
•
Pionefrosis
•
Ga al in al
18
Pada BPH terjadi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. Kalau pada prostat normal rasio stroma disbanding dengan epitel adalah 2 banding 1, maka pada BPH rasionya meningkat menjadi 4 banding 1. Hal ini menyebabkan pada BPH terjadi peningkatan tonus otot polos bila dibandingkan dengan prostat normal. Dalam hal ini massa prostat yang menyebabkan obstruksi komponen static sedangkan tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik sebagai penyebab obstruksi prostat. E. Gambaran Klinis
Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah
Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah(LUTS) terdiri atas gejala voiding,storage dan pasca miksi. Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli/organisasi urologi membuat system skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem scoring yang dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia(WHO) adalah Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS(International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaaan yang berhubungan dengan keluhan miksi(LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai 1 hingga 7. Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu 1)
Ringan : skor 0-7
2)
Sedang : skor 8-19
3)
Berat : skor 20-35
19
Gejala pada saluran kemih bagian atas
Keluhan akibat penyulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang(tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis. Gejala di luar saluran kemih
Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urin.
20
Kadang-kadang didapatkan urin yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasien yaitu merupakan tanda dari inkontinensia paradoksa.
Pada colok dubur diperhatikan: 1) Tonus sfingter ani/reflex bulbo-kavernosus untuk menyingkirkan adanya kelainan buli-buli neurogenik 2) Mukosa rectum 3) Keadaan prostat, antara lain kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat , simetri antar lobus dan batas prostat Colok dubur pada pembesaran prostat benigna menunjukkan konsistensi prostat yang kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul; sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin di antara lobus prostat tidak simetris. F. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin
21
berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes melitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli(buli buli neurogenik). Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa kadar penanda tumor prostate specific antigen (PSA). Pencitraan
Foto polos abdomen berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu,kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urin. Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya: 1) Kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis 2) Memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish 3) Penyulit yang terjadi pada buli-buli yaitu, adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli Pemeriksaan IVP ini sekarang tidak direkomendasikan pada BPH.
22
Pemeriksaan USG dapat dilakukan melalui trans abdominal atau trans abdominal ultrasonography(TAUS) dan trans uretra atau trans uretral ultrasonography(TRUS). Dari TAUS diharapkan mendapat informasi mengenai: 1) Perkiraan volume(besar) prostat 2) Panjang
protrusi
prostat
ke
buli-buli
atau
intra
prostatic
protrusion(IPP) 3) Mungkin didapatkan kelainan pada buli-buli(massa, batu atau bekuan darah) 4) Menghitung sisa(residu) urin pasca miksi 5) Hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi prostat Pada pemeriksaan TRUS dicari kemungkinan adanya focus keganasan
berupa
area
hipoekoik
dan
kemudian
sebagai
penunjuk(guidance) dalam melakukan biopsi prostat. IPP diukur dari ujung tonjolan (protrusi) prostat di dalam buli-buli hingga dasar(basis) sirkumferensi buli-buli. Derajat 1 besarnya ≤ 1,5 mm, derajat 2 besarnya ≥ 5-10 mm, dan derajat 3 besarnya ≥ 10 mm. Besarnya IPP berhubungan dengan derajat obstruksi pada leher buli-buli(BOO), jumlah urin sisa pasca miksi, dan volume prostat. Artinya adalah pasien dengan derajat IPP rendah, tidak menunjukkan urin residu yang bermakna(< 100 ml), dan tidak menunjukkan keluhan yang nyata, sehingga tidak memerlukan terapi atau pembedahan. Sebaliknya pada pasien yang menunjukkan IPP derajat tinggi terbukti mempunyai urin sisa > 100 ml, dengan keluhan yang bermakna dan pasien seperti ini membutuhkan terapi yang lebih agresif.
Prostat normal pada TRUS
23
BPH dengan hipoekoik nodul Pemeriksaan lain
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur: •
Residual urine yang merupakan jumlah sisa urin setelah miksi. Sisa urin ini dapat dihitung dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi atau dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG setelah miksi. Pengukuran dengan kateterisasi lebih akurat dibandingkan dengan USG setelah miksi, tetapi tidak mengenakkan bagi pasien dan memiliki komplikasi. Tujuh puluh delapan persen pria normal memiliki residu urin kurang dari 5 ml dan semua pria normal memiliki residu urin tidak lebih dari 12 ml.
•
Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Pemeriksaan yang lebih teliti adalah dengan pemeriksaan urodinamika karena dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan pancaran urin yang lemah tersebut disebabkan karena obstruksi leher buli-buli dan uretra atau kelemahan kontraksi otot detrusor.
24
G. Penatalaksanaan
Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah: 1) Memperbaiki keluhan miksi 2) Meningkatkan kualitas hidup 3) Mengurangi obstruksi infravesika 4) Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal 5) Mengurangi volume residu urin setelah miksi 6) Mencegah progresifitas penyakit
Observasi
Medikamentosa
Watchful watching
Antagonis adrenergik-α
Terapi intervensi Pembedahan Invasif minimal Prostatektomi TUMT terbuka Endourologi: TUNA TURP Stent uretra TUIP HIFU TULP TUBD Elektrovaporisasi
Inhibitor reduktase-5α Fitoterapi Pilihan Terapi pada BPH Watchful waiting
Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Pada watchful
25
waiting, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya: •
Jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam
•
Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau cokelat)
•
Batasi
penggunaan
obat-obat
influenza
yang
mengandung
fenilpropanolamin •
Kurangi makanan pedas dan asin
•
Jangan menahan kencing terlalu lama Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya
dan diperiksa
tentang
perubahan
keluhan
yang dirasakan, IPSS,
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan untuk memilih terapi yang lain. Medikamentosa
Sebagai patokan jika
skor
IPSS >7 berarti
pasien perlu
mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: •
Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik-a
•
Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron atau dihidrotestosteron melalui penghambat 5a-reduktase Selain kedua cara diatas, sekarang banyak dipakai
terapi
menggunakan fitofarmaka yang mekanismenya belum jelas. Penghambat reseptor adrenergik-α
26
Pengobatan
dengan
antagonis
adrenergik-α
bertujuan
menghambat kontraksi otot polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher buli-buli dan uretra. Fenoksibenzamine adalah obat antagonis adrenergik-α non selektif yang pertama kali diketahui mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi.
Namun obat ini
tidak disenangi oleh
pasien
karena
menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, diantaranya adalah hipotensi postural dan menyebabkan penyulit lain pada sistem kardiovaskuler. Diketemukannya
obat
antagonis
adrenergik-α1
dapat
mengurangi penyulit sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada-α2 dari fenoksibenzamin. Beberapa golongan obat antagonis adrenergik-α1 yang selektif mempunyai durasi obat yang pendek (short acting) diantaranya adalah prazosin yang diberikan dua kali sehari, dan durasi obat yang panjang (long acting) yaitu terazosin, doksazosin, dan alfuzosin yang cukup diberikan sekali sehari. Akhir-akhir
ini
telah
diketemukan
pula
golongan
penghambat adrenergik- α1A, yaitu tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos prostat. Dilaporkan obat ini mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung.
Penghambat 5α-reduktase
27
Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) daro testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5α-reduktase di dalam
sel
prostat. Menurunnya kadar
DHT
menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel prostat menurun. Dilaporkan bahwa pemberian obat ini (finasteride) 5 mg sehari yang diberikan sekali setelah 6 bulan mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28%, dan hal ini memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi. Fitofarmaka
Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai: anti-esterogen, anti-androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti inflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya. Pembedahan
Penyelesaian masalah pasien BPH jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non invasif lainnya membutuhkan jangka waktu yang sangat lama untuk melihat hasil terapi. Desobstruksi kelenjar prostat akan menyembuhkan gejala obstruksi dan miksi yang tidak terlampias. Pembedahan direkomendasikan pada pasien BPH yang: 1)
Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa
2) Mengalami retensi urin 3) Infeksi saluran kemih berulang
28
4)
Hematuria
5)
Gagal ginjal
6) Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah Prostatektomi terbuka
Beberapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah metode dari Millin yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika, Freyer melalui pendekatan suprapubik transvesika, atau transperineal. Prostatektomi terbuka adalah tindakan yang paling tua yang masih banyak dikerjakan saat ini, paling invasif,
dan
paling
efisien
sebagai terapi
BPH.
Prostatektomi terbuka dapat dilakukan melalui pendekatan suprapubik transvesika atau infravesika. Prostatektomi terbuka dianjurkan untuk prostat yang sangat besar (>100 gram). Penyulit yang dapat terjadi setelah prostatektomi terbuka adalah inkontinensia urin, impotensi, ejakulasi retrograd, dan kontraktur buli-buli. Dibandingkan dengan TURP dan TUIP, penyulit yang terjadi berupa striktura uretra dan ejakulasi retrograd lebih banyak dijumpai pada prostatektomi terbuka. Perbaikan gejala klinis sebanyak 85-100% dan angka mortalitas sebanyak 2%. Endourologi
Saat ini tindakan TURP merupakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Operasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut, masa perawatan lebih cepat, dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda dengan tindakan operasi terbuka. Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga elektrik TURP atau dengan memakai energi laser. Operasi terhadap prostat berupa reseksi (TURP), insisi (TUIP), atau evaporasi. Pada TURP, kelenjar prostat dipotong menjadi bagian bagian jaringan prostat yang dinamakan cip prostat yang akan dikeluarkan dari buli-buli melalui evakuator Ellik.
29
TURP (transurethral resection of the prostate)
Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan pembilas agar daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang digunakan adalah berupa larutan non ionic, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah yaitu H 2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan H2O dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TURP. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh ke dalam koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar 0,99%. Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Di samping itu beberapa operator memasang sistostomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sirkulasi sistemik. Penggunaan cairan non ionic lain selain H2O yaitu glisin dapat mengurangi resiko hiponatremia pada TURP, tetapi karena harganya cukup mahal beberapa klinik urologi di Indonesia lebih memilih pemakaian aquades sebagai cairan irigasi. Selain sindroma TURP beberapa penyulit bisa terjadi pada saat operasi, pasca bedah dini, maupun pasca bedah lanjut. Penyulit saat operasi meliputi perdarahan, sindroma TURP, dan perforasi. Penyulit pasca bedah dini meliputi perdarahan dan infeksi lokal atau sistemik.
30
Penyulit pasca bedah lanjut meliputi inkontinensia urin, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura uretra. TUIP (transurethral incision of the prostate)
TUIP atau insisi leher buli-buli (bladder neck insicion) direkomendasikan pada prostat yang ukurannya kecil (kurang dari 30 cm3), tidak dijumpai pembesaran lobus medius, pada pasien yang umurnya masih muda, dan tidak diketemukan adanya kecurigaan karsinoma prostat. Teknik ini dipopulerkan oleh Orandi pada tahun 1973, dengan melakukan mono insisi atau bilateral insisi mempergunakan pisau Colling mulai dari muara ureter, leher buli-buli-sampai ke verumontanum. Insisi diperdalam hingga kapsula prostat. Waktu yang dibutuhkan lebih cepat, dan lebih sedikit menimbulkan komplikasi dibandingkan dengan TURP. TUIP mampu memperbaiki keluhan akibat BPH dan meningkatkan Qmax meskipun tidak sebaik TURP. Sebelum melakukan tindakan ini, harus disingkirkan kemungkinan adanya karsinoma prostat dengan melakukan colok dubur, melakukan pemeriksaan USG transrektal, dan pengukuran kadar PSA. Laser prostatektomi
Terdapat 4 jenis energi yang dipakai, yaitu: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP: YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau intersitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60 0-650C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100 0C mengalami vaporisasi. Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian Laser ternyata lebih sedikit menimbulkan komplikasi, dapat dikerjakan secara poliklinis, penyembuhan lebih cepat dan dengan hasil yang kurang lebih sama, tetapi kemampuan dalam meningkatkan perbaikan gejala miksi maupun pancaran maksimal tidak sebaik TURP.
31
Disamping itu terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya
adalah
tidak
dapat
diperoleh
jaringan
untuk
pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi, dan peak flow rate lebih rendah dari pada pasca TURP. Penggunaan
pembedahan
dengan
energi
Laser
telah
berkembang dengan pesat akhir-akhir ini. Penelitian klinis memakai Nd:YAG menunjukkan hasil yang hampir sama dengan cara desobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan skor miksi dan pancaran urine. Meskipun demikian efek lebih lanjut dari Laser masih belum banyak diketahui. Teknik ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka waktu lama
atau tidak
mungkin
dilakukan tindakan TURP
karena
kesehatannya. Elektrovaporasi
Cara elektrovaporisasi prostat hampir mirip dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporisisai kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman, tidak banyak menimbulkan perdarahan pada saat operasi, dan masa tinggal di rumah sakit lebih singkat. Namun teknik ini hanya diperuntukkan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama. Tindakan invasif minimal
Selain tindakan invasif, saat ini sedang dikembangkan tindakan invasif minimal yang terutama ditujukan untuk pasien yang mempunyai resiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan invasif minimal itu diantaranya: •
TUMT (transurethral microwave thermotherapy)
32
•
TUNA (transurethral needle ablation of the prostate)
•
Pemasangan stent (prostacath), HIFU ( high intensity focused ultrasound), dan dilatasi dengan balon (TUBD atau transurethral balloon dilatation) Thermotherapy
Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan dengan gelombang mikro pada frekuensi 915-1293 MHz yang dipancarkan melalui antena yang diletakkan di dalam uretra. Dengan pemanasan > 450C sehingga menimbulkan destruksi jaringan pada zona transisional prostat karena nekrosis koagulasi. Makin tinggi suhu di dalam jaringan prostat makin baik hasil klinik yang didapatkan, tetapi makin banyak menimbulkan efek samping. Prosedur ini seringkali tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, namun masih harus memakai kateter dalam jangka waktu lama. Sering kali diperlukan waktu 3-6 minggu untuk menilai kepuasan pasien terhadap terapi ini. Tidak banyak menimbulkan perdarahan sehingga cocok diindikasikan pada pasien yang memakai terapi antikoagulansia. Energi yang dihasilkan oleh TUMT berasal dari gelombang mikro yang disalurkan melalui kateter ke dalam kelenjar prostat sehingga dapat merusak kelenjar prostat yang diinginkan. Jaringan lain dilindungi oleh sistem pendingin guna menghindari dari kerusakan selama proses pemanasan berlangsung. Morbiditasnya rendah dan dapat dikerjakan tanpa pembiusan. TUMT terdiri atas energi rendah dan energi tinggi. TUMT energi rendah diperuntukkan bagi adenoma yang kecil dan obstruksi ringan, sedangkan TUMT energi tinggi untuk prostat yang besar dan obstruksi yang lebih berat. TUMT energi tinggi menghasilkan respon terapi yang lebih baik, tetapi menimbulkan morbiditas yang lebih besar daripada yang energi rendah.
33
TUNA (transurethral needle ablation of the prostate)
Teknik ini memakai energi dari frekuensi radio yang menimbulkan panas sampai mencapai 100 0C, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. Sistem ini terdiri atas kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator yang dapat membangkitkan energi pada frekuensi radio 490 kHz. Kateter dimasukkan ke dalam uretra melalui sistoskopi dengan pemberian anastesi topikal xylocaine sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter terletak pada kelenjar prostat. Pasien seringkali masih mengeluh hematuria, disuria, kadangkadang retensi urin, dan epididimo-orkitis. Stent uretra
Stent prostat dipasang pada uretra pars prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Strent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah proksimal verumontetum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra pars prostatika. Stent dapat dipasang secara temporer atau permanen. Yang temporer dipasang selama 3-36 bulan dan terbuat dari bahaan yang tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi dengan jaringan. Alat ini dipasang dan dilepas kembali secara endoskopi. Stent yang permanen terbuat dari anyaman dari bahan logam super alloy, nikel atau titanium. Dalam jangka waktu lama bahan ini akan diliputi oleh urotelium sehingga jika suatu saat ingin dilepas harus membutuhkan anastesi umum atau regional. Pemasangan alat ini diperuntukkan bagi pasien yang tidak mungkin menjalani operasi karena resiko pembedahan yang cukup tinggi. Seringkali stent dapat terlepas dari insersinya di uretra posterior atau mengalami enkrustasi. Sayangnya setelah pemasangan kateter ini, pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif, perdarahan uretra, atau rasa tidak enak pada daerah penis.
34
HIFU (high intensity focused ultrasound)
Energi panas yang ditujukan untuk menimbulkan nekrosis pada
prostat
piezokeramik
berasal yang
dari
gelombang
mempunyai
ultra
frekuensi
dari
transduser
0,5-10MHz.
energy
dipancarkan melalui alat yang diletakkan transrektal dan difokuskan ke kelenjar prostat. Teknik ini memerlukan anastesi umum. Data klinis menunjukkan terjadi perbaikan gejala klinis 50-60% dan Qmax rata-rata meningkat 40-50%. Efek lebih lanjut dari tindakan belum diketahui, dan sementara tercatat bahwa kegagalan terapi terjadi sekitar 10% setiap tahun. Kontrol berkala
Setiap pasien hyperplasia
prostat yang telah
mendapatkan
pengobatan perlu control secara teratur untuk mengetahui perkembangan penyakitnya. Jadwal control tergantung pada tindakan apa yang telah dijalaninya. Pasien yang hanya mendapatkan pengawasan (watchful waiting) dianjurkan kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPSS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Pada pasien yang mendapatkan terapi penghambat 5α-reduktase harus dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk menilai respon terhadap terapi. Kemudian setiap tahun untuk menilai perubahan gejala miksi. Pasien yang menjalani pengobatan penghambat reseptor adrenergikα harus dinilai respon terhadap pengobatan setelah 6 minggu dengan melakukan pemeriksaan IPSS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Kalau terjadi perbaikan gejala tanpa menunjukkan penyulit yang berarti, pengobatan dapat diteruskan. Selanjutnya kontrol dilakukan setelah 6 bulan dan kemudian setiap tahun. Pasien yang telah menerima pengobatan medikamentosa dan tidak menunjukkan adanya perbaikan perlu dipikirkan tindakan pembedahan atau terapi intervensi yang lain.
35
Setelah pembedahan, pasien harus menjalani kontrol paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya penyulit. Kontrol selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi. Pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal harus menjalani kontrol secara teratur dalam jangka waktu yang lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan setiap tahun. Pada pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal, selain dilakukan penilaian terhadap skor miksi, dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat kemungkinan penyulit infeksi saluran kemih akibat tindakan itu.
H. KOMPLIKASI
Terutama kita tujukan pada operasi TURP komplikasi jangka pendek adalah: 1. Perdarahan 2. Infeksi 3. Hipo Natremia (TUR sindrom) 4. Retensi bekuan darah Komplikasi jangka panjang 1. Striktur urethra 2. Ejakulatio Retrograde 3. Gangguan Fungsi Ereksi
36
BAB III PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis, pasien memiliki riwayat tidak bisa BAK sejak 1 tahun terakhir. Sebelumnya pasien mengeluhkan sering sulit untuk BAK dan BAK kadang terasa nyeri. Pasien sering merasa ingin BAK tapi saat BAK air seni sulit untuk keluar, air seni tidak langsung mengalir, kadang pasien harus mengejan dulu untuk mengeluarkan air seni. Saat BAK pun aliran kadang tersendat-sendat dan tidak mengalir dengan kuat. Saat selesai BAK rasanya tidak tuntas, seperti masih ingin BAK tapi tidak keluar. Pada pemeriksaan fisik nyeri tekan pada regio suprapubik dan dari pemeriksaan rectal toucher didapatkan prostat teraba membesar kurang lebih berukuran D ± 5cm, sulkus mediana tidak dapat teraba, puncak (polle atas) dan batas lateral dari prostat sulit untuk diraba, konsistensi kenyal padat, permukan datar/licin, tidak bernodul dan tidak terdapat nyeri tekan. Serta dari hasil pemeriksaan penunjang USG abdomen didapatka kesan pembesaran kelenjar prostat dan cystitis kronis. Diagnosa awal pasien saat ini adalah Benign prostate hypertropi dengan sistitis. Pasien diputuskan untuk dilakukan operasi prostatektomi, hasil operasi prostatektomi didapatkan adanya kelenjar prostat yang membesar ±60 gr. Pada jaringan prostat dan sekitarnya tidak didapatkan adanya tanda inflamasi maupun keganasan. Dianosa pos operasi benign prostate hypertophy. Jaringan prostat dikirim ke laboratorium untuk mengetahui gambaran patologi anatominya. Pasien sudah menjalani operasi herniotomi dan sempat berada di ICU post operasi karena kondisi pasien yang kurang stabil post operasi. Saat ini pasien masih dirawat di bangsal Bougenvile dan keadaannya sudah membaik.
37
