Presentasi kasus Pembimbing: dr. Dwi S. Andriasari, Sp.P Wildan Acalipha Wilkensia 109103000004
Identitas pasien •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku Status Perkawinan Pendidikan terakhir Pembiayaan Masuk Bangsal RSF
: Tn. H : Laki-laki : 18 tahun : Kebayoran baru : Pelajar : Islam : Betawi : Belum Menikah : SMP : KJS : 2013
Keluhan utama Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasakan pasien saat istirahat, pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak disertai keringat malam.
Pasien bisa tidur dengan 3-4 bantal. Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluh mual disertai muntah. Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan. Nyeri dada kanan dan demam disangkal pasien.
Pasien belum pernah sebelum masuk rumah sakit
berobat
Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi mellitus (-)
(-)
dan
diabetes
riwayat alergi (-) dan riwayat asma (-)
Riwayat sakit paru lainnya (-)
Riwayat penggunaan obat paru (-)
Riwayat penyakit keluarga
Keluhan serupa pada keluarga (-)
Sakit paru pada keluarga (-)
Riwayat Hipertensi dan diabetes mellitus (-) riwayat alergi dan riwayat asma (-)
Riwayat kebiasaan
Riwayat kebiasaan merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)
Pasien jarang olahraga
Riwayat penggunaan narkoba (-).
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis •
•
•
•
•
•
•
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 110/7mmHg Nadi : 90 kali/menit Frek nafas : 26 kali/menit BB : 36 kg Suhu : 36,5 o C
•
•
•
•
•
•
•
•
Kepala
: Normochepali,tidak ada deformitas
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : Kulit kering, CRT <2detik, erythema (),edema(-) Mata : Pupil bulat isokor, R.Cahaya +/+, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/. Hidung
: Sekret -/-, hiperemis -/-, deviasi septum (-), edema -/-
Telinga
: MAE lapang ADS, MT intak ADS
Mulut palsu
: Oral hygiene bersih, gigi berlubang(-), gigi (-), faring tidak hiperemis
Leher KGB
: Trakea di tengah, tidak ada pembesaran
Paru : Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri saat statis dan dinamis, retraksi otot bantu nafas (-), benjolan (-). Palpasi: VF simetris, emfisema subkutis (-), massa (-), benjolan (-), nyeri tekan (-). Perkusi: Redup/Sonor Auskultasi: SN Vesikuler, Rh basah •
•
•
•
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-) Abdomen: Datar, turgor cukup, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba. Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, sianosis (-), clubbing finger (-),
Hasil Pemeriksaan Penunjang •
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemoglobin: 12,0 g/dl
Leukosit: 8.400 g/dl
Hemotokrit: 35%
Globulin 3 g/dl
Trombosit: 216.000 /ul
Bil total : 0,40 mg/dl
LED : 61 mm/jam
Bil direk : 0,20 mg/dl
SGOT :180 U/L
Bil indirek : 0,20 mg/dl
SGPT : 96 U/L
Na : 36 mmol/l
Ureum : 28 mg/dl
K : 3,35 mmol/l
Kreatinin : 0,4 U/L
Cl: 106 mmol/l
HbsAg: non reaktif < 0,10
Prot total : 5,6 g/dl Albumin : 2,6 g/dl
Anti HCV : non reaktif
Foto rontgen
Kekerasannya berlebih.
Tulang dan jar lunak baik
Sudut costofrenikus kanan sulit dinilai dan kiri baik. Diafragma kanan sulit dinilai dan kiri baik. Paru: Corakan bronchovaskular normal, Perselubungan homogen pada lapang tengah dan bawah kanan dan bayangan radiolusen di lap tengah
USG Thorak
Cranial diafragma kanan tampak lesi hipoechoic berdinding tebal. Tebal ireguler dengan batas cukup tegas. Kesan: Susp Absces paru kanan
USG Abdomen
Hepar: ukuran dan bentuk normal, permukaan reguler, tepi rata. Echostruktur parenkim homogen heterogen menurun. V porta dan v hepatica baik. Tampak efusi pleura kanan. Kesan: Hepatitis acuta, efusi pleura kanan
RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, sesak nafas dirasakan pasien saat istirahat, pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak disertai keringat malam. Pasien bisa tidur dengan 3-4 bantal. Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan.Pasien juga mengeluh mual disertai muntah. Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan. Nyeri dada kanan dan demam disangkal pasien. Pasien belum pernah berobat sebelum
masuk rumah sakit
Pasien belum pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riw asma dan sakit paru (-). Keluhan serupa pada keluarga (-). Merokok dan alkohol (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Ku TSS, Kes CM, TD 110/70, HR 90x, RR 26x, T 36, mata CA-/-, SI-/-, leher Pembesaran KGB (-), jantung BJ I/II reg, m(-), g(-), paru:
pergerakan dada simetris kanan kiri saat statis dan dinamis, retraksi otot bantu nafas (-), benjolan (-), VF simetris, emfisema subkutis (-), massa (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), Redup/Sonor, SN Vesikuler, Rh basah halus di kedua lapang paru, wh -/-, abd dan eks dbn.
•
•
•
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Hb12,0 g/dl, Leu 8.400 g/dl, Ht 35%, Trmb 216.000 /ul, LED 61 mm/jam, SGOT 180 U/L, SGPT : 96 U/L, Ur 28 mg/dl, Cr 0,4 U/L, albumin 2,6, prot total 5,6. Pada rontgen didapatkan perselubungan homogen di lap tengah dan bawah dextra dan bayangan radiolusen di lap tengah dextra. Pada USG thorak didapatkan Cranial diafragma kanan tampak lesi hipoechoic berdinding tebal. Tebal ireguler dengan batas cukup tegas.
DAFTAR MASALAH Peningkatan enzim transaminase ec hepatitis drug induced Hipoalbuminemia ec intake kurang Abses Paru Efusi Paru kanan
Diagnosis Abses paru kanan dengan Efusi pleura kanan.
Tatalaksana
Hp pro 2x1 tab DMP 3x1 tab OBH 3xIC
