Prematur Kontraksi

Prematur Kontraksi / Kontraksi Braxton Hicks Definisi

Kontraksi Braxton his adalah salah satu tanda persalinan “palsu” dimana terjadi kontraksi uterus yang biasanya mulai terjadi sekitar usia 6 minggu kehamilan. Namun, kontraksi tersebut tidak muncul pada trimester kedua atau trimester ketiga. Kontraksi Braxton His  pertama kali ditemukan oleh dr.John Braxton Hicks Hicks pada tahun 1872. Etiologi

Tujuan utama dari kontraksi adalah mempersiapkan otot-otot uterus untuk kontraksi sejati dan untuk menjelang persalinan. Pada kontraksi sejati, selain mempengaruhi uterus, kontraksi tersebut akan mempengaruhi cervix sehingga servix menjadi memendek dan meregang menjelang persainan. Sedangkan pada kontraksi Braxton his hal tersebut tidak terjadi. Terdapat beberapa hal yang menjadi pemicu timbulnya kontraksi Braxton His: A. Dehidrasi B. Aktivitas seperti olahraga, berjalan atau belari C. Mengangkat beban yang berat D. Bayi dalam kandungan yang sangat aktif bergerak E. Sentuhan pada Abdomen F. Berhubungan seksual G. Full Bladder H. Stres yang berlebihan Perbedaan kontraksi kontraksi Braxton his dan kontraksi asli

Terkadang sulit untuk membedakan kontraksi yang disebabkan kontraksi Braxton His dengan kontraksi yang benar terjadi. Terutama jika kontraksi tersebut mengarah ke gejala perut terasa tegang menjelang akhir minggu kehamilan, Durasi, frekuensi dan derajat nyeri dapat membantu untuk membedakan kontraksi tersebut. Pada Braxton His didapatkan: A. Biasanya timbul sekitar 5-10 menit dalam beberapa waktu B. Kontraksi timbul secara tidak konstan C. Kontraksi akan menghilang dengan perubahan posisi badan.

1

D. Biasanya kontraksi timbul kuat pada awal lalu melemah seiring berjalannya waktu E. Biasanya pertama kali dirasakn pada abdomen bagian bawah Tindakan untuk meringankan kontraksi Braxton Hicks : 

Mengubah posisi. Anda bisa berbaring jika Anda telah berdiri atau berjalan-jalan jika Anda telah duduk atau berbaring



Mandi dengan air hangat selama 30 menit atau kurang



Karena kontraksi dapat disebabkan oleh dehidrasi, minumlah beberapa gelas air



Minum secangkir teh hangat atau susu

Obat-obatan Tokolitik :

Berbagai macam obat telah digunakan untuk menekan kontraksi uterus, termasuk di dalamnya β agonis, calcium channel blockers, prostaglandin synthetase inhibitor, magnesium  sulfat, antagonis receptor oxytocin. Kalsium pada sel myometrium berasal dari intraseluler maupun ekstraseluler dimana sebagian besar kalsium yang digunakan sel myometrium untuk berkontraksi berasal dari konsentrasi kalsium intraseluler. Peningkatan kalsium intraseluler dari berbagai macam mekanisme yang berbeda dan berikatan dengan calmodulin dan memulai aktivasi dari calcium-dependent myosin light chain kinase (CDMLK). Mekanisme kerja dari obat-obat tersebut dapat dilihat pada gambar di bawah ini : 1 Sub grup dari obat-obat tokolitik   bekerja dengan cara yang berbeda-beda untuk menghambat terjadinya kontraksi uterus, ini terjadi melalui mekanisme persalinan yang spesifik (antagonis oksitosin, penghambat prostaglandin) atau melalui aksi non spesifik pada kontraktilitas sel (ß agonis , magnesium sulfat dan penghambat kalsium). Indikasi Penggunaan Tokolitik

Persalinan prematur merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas perinatal. Obat-obat tokolitik   sangat efektif dalam menurunkan angka persalinan yang sepertinya akan terjadi dalam24 sampai 48 jam, tetapi tidak akan menurunkan seluruh resiko akibat  persalinan prematur. Pertimbangan untuk memberikan terapi tokolitik   pada wanita yang pernah mengalami  persalinan prematur ketika ada perlunya untuk menunda persalinan prematur seperti : 

ketika akan merujuk pasien ke tempat rujukan untuk lebih mendapatkanpelayanan yang sempurna.



untuk pemberian terapi kortikosteroid selama 48 jam untuk pematangan paru.

2

Rasionalisasi Penggunaan Tokolitik

Dalam usaha untuk mencegah kelahiran prematur dan sekuelenya, klinisi yang merawat  persalinan prematur harus tetap mengingat resiko dan komplikasi dari terapi tokolitik . Pengalaman dengan obat-obatan ini telah mengajarkan kita bahwa obat ini harus digunakan secara hati-hati dan hanya dengan pasien yang mengalami persalinan prematur. Poin-poin  penting untuk diingat dalam penggunaan rasional terapi tokolitik antara lain: 

Pastikan pasien benar-benar mengalami ancaman persalinan prematur karena obat ini merupakan obat yang berbahaya dan poten.



Keseimbangan cairan harus hati-hati diawasi untuk mencegah edema pulmonal, yang merupakan satu dari komplikasi yang paling serius dan berbahaya dari terapi tokolitik .



Mengetahui kapan harus menghentikan tokolitik . Nyeri dada, nafas pendek, adalah tanda-tanda klinis edema pulmonal, dan atau tekanan pada dada, harus dianggap sebagai indikasi untuk menghentikan terapi.



Denyut nadi ibu harus diperiksa hati-hati, terutama pada pasien yang menerima obatobat ß-adrenergik agonis parenteral.



Jika pasien diberikan terapi tokolitik , maka juga diberikan kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin.

PERANAN β AGONIS SEBAGAI TOKOLITIK 

Agonis beta merupakan obat yang sering digunakan dan terbukti efektif menurunkan terjadinya persalinan dalam 24, 48 jam dan 7 hari terapi dibanding plasebo. ß Agonis adalah golongan tokolitik   yang secara struktur sama dengan katekolamin endogen, epinefrin dan nor-epinefrin. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor ß adrenergik pada uterus. Isoxuprine adalah obat pertama dari golongan ini yang digunakan sebagai tokolitik   kurang lebih 45 tahun yang lalu. Terbutalin dan Ritodrin sekarang yang paling banyak digunakan sebagai tokolitik  pada golongan ini di Amerika Serikat dibandingkan dengan Hexoprenalin, Fenoterol, Salbutamol dan lain-lain, tetapi hanya Ritodrin yang direkomendasikan oleh FDA sebagai tokolitik   dari golongan ini. Ritodrin dan Terbutalin diketahui dapat menembus plasenta dengan cepat dan menginduksi stimulasi ß Adrenergik pada fetus. Konsentrasi pada fetus ą 30% lebih rendah dibanding dengan konsentrasi maternal setelah 2 jam pemberian secara intra vena, tetapi menjadi sama

3

setelah periode yang lebih lama. Pada pemberian yang konstan melalui intravena Ritodrin dan Terbutalin akan mencapai dosis terapi dengan waktu paruh 6-9 menit. Setelah pemberian intravena tidak dilanjutkan waktu paruhnya meningkat mencapai 2,5 jam. Pada pemberian intramuskuler konsentrasi optimal Ritodrin dicapai dalam waktu 10 menit dan menurun sebanyak 50% dalam 2 jam. Terbutalin secara cepat diabsorbsi dengan pemberian subkutan 0,25mg dengan waktu paruh 7 menit. Pemberian oral Ritodrin pada jarak yang optimal akan terjadi penurunan 20% dalam 4 jam pada konsentrasi plasma.

PERANAN OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID SEBAGAI TOKOLITIK

Prostaglandin sebagai salah satu pencetus proses persalinan (kontraksi uterus) yang penting maka para peneliti menganggap bahwa prostaglandin synthetase inhibitor dalam hal ini Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) dapat digunakan sebagai tokolitik . Salah satu obat-obat golongan ini yang dapat dipakai tokolitik  adalah Indomethacin. Indomethacin secara cepat dapat menembus plasenta, dalam 2 jam kadar dalam darah bayi 50% dari kadar dalam darah ibu dan akan menjadi sama dalam 6 jam. Waktu paruh indomethacin pada fetus adalah 14,7 jam yang lebih lama disbanding pada ibu yang hanya 2,2 jam, hal inilah yang dapat mengakibatkan gangguan hati ada fetus.

PERANAN MAGNESIUM SULFAT (MgSO4) SEBAGAI TOKOLITIK

MgSO4 sudah lama dikenal dan dipakai sebagai anti kejang pada penderita preeklamsia sebagai anti kejang yang juga bersifat sebagai tokolitik . Di Amerika Serikat obat ini dipakai sebagai obat tokolitik   utama karena murah, mudah cara pemakaiannya dan resiko terhadap sistem kardiovaskuler yang rendah serta hanya menghasilkan efek samping yang minimal terhadap ibu, janin dan neonatal. Kerugian terbesar yang signifikan dari penggunaan magnesium sulfat sebagai obat tokolitik adalah harus diberikan secara parenteral. Hall (1959)  pada pengamatannya menemukan terjadinya hambatan kontraksi uterus hampir komplit pada kadar serum MgSO4 antara 8-10 mEq/l. Rusu (1966) adalah orang pertama yang memakai MgSO4 sebagai tokolitik .1,5,23,24 dan Kiss dan Szoke (1975) melaporkan penggunaan MgSO4 intravena sebagai tokolitik Jumlah total magnesium dalam tubuh manusia adalah 24gr yang sebagian besar terdapat pada tulang dan ruang intraseluler dan hanya 1% pada ekstraseluler. Konsentrasi magnesium pada serum wanita normal berkisar antara 1,83 mEq/l dan turun menjadi 1,39 mEq/l pada wanita hamil. Magnesium dikeluarkan dari tubuh melalui ginjal oleh karena itu konsentrasi magnesium plasma ditentukan oleh jumlah pemberian melalui infus dan kecepatan filtrasi 4

glomerulus. MgSO4 mempunyai dua cara yang memungkinkannya bekerja sebagai tokolitik yang pertama peningkatan kadar MgSO4 menurunkan pelepasan asetilkolin oleh motor and  plates pada neuromuskular junction sehingga mencegah masuknya kalsium, cara yang kedua MgSO4 berperan sebagai antagonis kalsium pada sel dan ekstrasel. Intoksikasi MgSO4 dapat dihindari dengan memastikan bahwa pengeluaran urin memadai, refleks patella ada dan tidak ada depresi pernapasan. Refleks patella menghilang pada kadar 10 mEq/l (antara 9-13 mg/dl) dan pada kadar plasma lebih dari 10 mEq/l akan timbul depresi  pernapasan dan henti napas dapat terjadi pada kadar plasma 12 mEq/l atau lebih. MgSO4 sebagai terapi tokolitik   dimulai dengan dosis awal 4-6 gr secara intravana yang diberikan selama 15-30 menit dan diikuti dengan dosis 2-4 gr/jam selama 24 jam.5,8,9,23,25 selama terapi tokolitik  dilakukan konsentrasi serum ibu biasanya dipelihara antara 4-9 mg/dl. Untuk meminimalisir atau mencegah terjadinya intoksikasi seperti hal di atas maka perlunya disediakan kalsium glukonas 1 gr sebagai anti dotum dari MgSO4.

PERANAN C A L C I U M C H A N NE L B L O CK E R (NIFEDIPINE) SEBAGAI TOKOLITIK

Antagonis kalsium merupakan relaksan otot polos yang menghambat aktivitas uterus dengan mengurangi influks kalsium melalui kanal kalsium yang bergantung padavoltase. Terdapat  beberapa kelas antagonis kalsium, namun sebagian besar pengalaman klinis adalah dengan nifedipin. Awal 1960an nifedipine digunakan sebagai anti angina dan juga merupakan salah satu obat anti hipertensi yang sudah lama digunakan pada ibu hamil maupun tidak hamil. Pada saat ini obat ini juga diketahui memiliki peran di bidang obstetri dan ginekologi khususnya pada  penanganan persalinan prematur. Obat ini populer karena murah, mudah penggunaannya dan sedikit insiden terjadinya efek samping. Obat ini terbukti menjadi obat tokolitik   yang efektif baik ketika dibandingkan dengan plasebo atau obat-obat lainnya. Banyak penelitian yang menyatakan bahwa efektivitas obat ini sama dengan ritodrin dalam mencegah pers alinan prematur.  Nifedipin diabsorbsi cepat di saluran pencernaan setelah pemberial oral ataupun sublingual. Konsentrasi maksimal pada plasma umumnya dicapai setelah 15-90 menit setelah pemberian oral, dengan pemberian sublingual konsentrasi dalam plasma dicapai setelah 5 menit  pemberian. Lama kerja obat pada pemberian dosis tunggal dapat sampai 6 jam dan tidak terjadi efek komulatif pada pemberian oral setiap 6 jam. Absorpsi secara oral tergantung dari keasaman lambung. Nifedipine dimetabolisme di hepar, 70-80% hasil metabolismenya dieksresikan ke ginjal dan sisanya melalui feses. 5

PERANAN ANTAGONIS OKSITOSIN SEBAGAI TOKOLITIK

Antagonis oksitosin salah satu contohnya adalah atosiban dapat menjadi obat tokolitik  di masa depan. Obat ini merupakan alternatif menarik terhadap obat-obat tokolitik   saat ini karena spesifisitasnya yang tinggi dan kurangnya efek samping terhadap ibu, janin atau neonatus. Atosiban adalah obat sintetik baru pada golongan obat ini dan telah mendapat izin  penggunaannya sebagai tokolitik   di Eropa. Atosiban menghasilkan efek tokolitik   dengan melekat secara kompetitif dan memblok reseptor oksitosin. Atosiban ({1-deamino-2-D-Tyr(Oet)-4-Thr-8-Orn}-oxytosin) adalah antagonis reseptor oksitosin, yang dikembangkan untuk terapi persalinan prematur. Atosiban merupakan antagonis kompetitif dari oksitosin yang menghambat oksitosin menginduksi terjadinya kontraksi uterus. Selama persalinan peningkatan respon miometrium terhadap oksitosin disebabkan banyaknya jumlah reseptor oksitosin di

miometrium, dimana konsentrasi

reseptor oksitosin lebih banyak di korpus uteridibandingkan di segmen bawah rahim atau serviks. Atosiban memblok kerja oksitosin pada reseptor ini. Rata-rata dosis tetap pasien yang mendapatkan infuse atosiban adalah 442ą73 ng/ml (mean ą SD), dengan dosis tetap tersebut diperoleh 1jam sesudah infus dimulai. Sesudah terapi infus selesai konsentrasi  plasma menurun cepat dengan waktu paruh awal 18 ą 3 menit.

6