PERSALINAN PREMATUR I.
ASPEK UM UMUM PR PREMATURITAS A. Definisi Bayi prematur semula didefinisikan sebagai bayi dengan berat badan lahir < 2500 gram (bayi kecil). Definisi bayi premature berdasarkan BBLR ini pertama kali digunakan sebagai standard oleh Nikolaus T. Miller , dokter kepada di Moscow Foundling Hospital . The American Academy of Pediatrics mengadopsi standar ini pada pada tahu tahun n 1935 1935.. Pada Pada tahu tahun n 1948 1948 WHO mene meneta tapk pkan an prematuritas sebagai berat badan lahir 2500 gram atau kurang. Saat Saat ini, defini definisi si WHO untuk untuk persal persalina inan n premat premature ure adala adalah h persalinan persalinan yang terjadi terjadi antara antara kehamilan kehamilan 20 minggu minggu sampai sampai dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu, dihitung dari hari pertama haid terakhir. B. Insidensi Kejadian persalinan prematur berbeda pada setiap negara, di negara maju, misalnya Eropa, angkanya berkisar antara 5-11%. Di USA, USA, pada pada tahu tahun n 2000 2000 seki sekita tarr satu satu dari dari Semb Sembila ilan n bayi bayi dilahi dilahirka rkan n prema prematur ture e (11.9% (11.9%), ), dan di Austra Australia lia kejadi kejadiann annya ya seki sekita tarr 7%. 7%. Mesk Meskip ipun un di nega negara ra-n -neg egar ara a maju maju dete deteks ksii dini dini,, pence pencegah gahan, an, dan pengel pengelola olaan an persal persalina inan n premat premature ure telah telah dilakukan dengan baik, namun dalam decade terakhir terdapat
sedikit kenaikan insidensi akibat dari meningkatnya angkatan kerj kerja a
wani wanita ta,,
berbantu
(bayi
meni mening ngka katn tnya ya keha kehami mila lan n tabung,
ART
deng dengan an tekn teknol olog ogii
Assisted ted – Assis
Reprod Reproduct uctive ive
Technique) Technique) yang meningkatkan kejadian bayi kembar. Namun di Swedia (5.6%), Prancis, dan Finlandia dilaporkan kejadian persalinan premature menurun. Di negara yang sedang berkembang, kejadiannya masih jauh lebih tinggi, misalnya di India sekitar 30%, Afrika Selatar sekitar 15%, 15%, Suda Sudan n 31% 31% dan dan Mala Malays ysia ia 10%. 10%. Di Indo Indone nesi sia a angk angka a keja kejadia dian n prem premat atur urita itas s nasi nasion onal al belu belum m ada, ada, namu namun n angk angka a keja kejadia dian n Bayi Bayi deng dengan an Bera Beratt Lahi Lahirr Rend Rendah ah (BBL (BBLR) R) dapa dapatt mence mencerm rmink inkan an angka angka kejadi kejadian an prema prematur turita itas s secara secara kasar. kasar. Angka Angka kejadian kejadian nasional nasional BBLR nasional nasional rumah rumah sakit adalah 27.9%.
C. Klasifikasi Menu Menuru rutt
keja kejadi dian anny nya, a,
pers persal alin inan an
prem premat atur ure e
digo digolo long ngka kan n
menjadi: 1. Idio Idiop patik atik / Spon pontan tan Sekitar 50% penyebab persalina premature tidak diketahui, oleh karena itu digolongkan pada kelompok idiopatik atau persalinan premature spontan. Termasuk dalam golongan ini ini anta antara ra lain lain pers persal alin inan an prem premat ature ure akib akibat at keha kehami mila lan n
kembar, kembar, polihidram polihidramnion, nion, atau persalinan persalinan premature premature yang didasari oleh faktor psikososial dan gaya hidup.
2. Iatr Iatrog ogen enik ik / Elek Elekti tif f Perkemban Perkembangan gan teknologi teknologi kedokteran kedokteran dan perkemba perkembangan ngan etika kedokteran menempatkan janin sebagai individu yang Fetus as Patien Patient t ). mempun mempunyai yai hak atas atas kehidu kehidupa panny nnya a ( Fetus ). Mak Maka
apabil abila a
kela elanju njutan tan
keham ehamil ila an
did diduga uga
dapa dapatt
membah membahaya ayaka kan n janin, janin, janin janin akan akan dipind dipindahk ahkan an ke dalam dalam lingkungan luar yang dianggap lebih baik dari rahim ibunya sebagai tempat kelangsungan hidupnya. Kondisi tersebut dapat menyebabkan persalinan premature buatan / iatrogenic yang disebut Elective preterm. Sekitar 25% persalinan premature masuk ke dalam golongan ini: 1. Keadaa Keadaan n ibu yang yang sering sering menyeb menyebabk abkan an persali persalinan nan premature elektif adalah: •
Preeklamsi berat dan eklamsi
•
Perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta)
•
Korioamnionitis
•
Penyak Penyakit it jantun jantung g yang yang berat berat atau atau penyak penyakit it ginjal yang berat.
2. Keadaan janin yang sering menyebabkan persalinan dilakukan adalah: •
Gawat janin (Anemia, hipoksia, asidosis, atau gangguan jantung janin)
Menurut
•
Infeksi Intrauterin
•
Pertumbuhan janin terhambat (IUGR)
•
Isoimunisasi Rhesus
usia
kehamilannya,
maka
klasifikasi
persalinan
premature adalah sebagai berikut: 1.
Usia kehamilan 32-36 minggu disebut persalinan premature ( preterm)
2.
Usia kehamilan 28-32 minggu disebut sangat premature (very preterm)
3.
Usia kehamilan antara 20-27 minggu disebut ekstrim premature (extremely preterm)
Menurut berat badan lahir, maka bayi premature dibagi dalam kelompok: 1. Berat badan bayi 1500-2500 gram disebut bayi dengan berat badan lahir rendah. 2. Berat badan bayi 1000-1500 gram disebut bayi dengan berat badan sangat rendah.
3. Berat badan bayi <1000 gram disebut bayi dengan berat badan lahir ekstrim rendah.
II.
MEKANISME PERSALINAN PREMATUR A. Mekanisme Persalinan Pada sebagian besar kehamilan, uterus tetap relatif tenang, dan hal ini berhubungan dengan fase 0 (tenang) dari persalinan. Fase 1 (aktivasi) berhubungan dengan peregangan uterus dan aktivasi jalur hipotalamik-pituitari-adrenal janin (fetal hypothalamic-pituitary-adrenal ) . Fase 2 (stimulasi) merujuk pada perangsangan dari uterus yang teraktivasi oleh bermacam senyawa meliputi CRH (corticotrophin releasing hormone), oksitosin dan prostaglandin. Proses-proses yang berbeda ini mengarah
pada
jalur
persalinan
umum
yang
meliputi
peningkatan kontraktilitas utrerus, pematangan serviks, dan aktivasi lapisan desidua dan selaput janin. Fase 3 (involusi) berhubungan dengan proses involusi uterus pasca persalinan.
B. Jalur Partus Prematur Spontan Penyebab
umum
dan
jalur
mekanisme
yang
mengatur
terjadinya persalinan premature.
Jalur Mekanisme Aktivasi poros HPA Stres
Contoh
fetus maternal
Faktor yang Mengaktivasi Aktivasi HPA maternal fetus CRH plasenta Estrogen
Infeksi dan inflamasi
Perdarahan desidua
Intrauterus
Fluktuasi Imun Aktifnya sitokin
ISK bagian bawah
prostaglandin
Trombofilia sistemik Solusio plasenta
Matriks metalloprotein Trombin
Sindrom autoantibody
Matriks metalloprotein
Kehamilan kembar uterus Polihidramnion
Peregangan yang berlebihan
dan
Prostaglandin Reseptor oksitosin
Mekanisme persalinan prematur
Aktivasi poros HPA fetus maternal Stres Aktivasi premature efektor fisiologis • •
Inflamasi atau infeksi Intraamniotic Servikal atau desidual Sistemik • •
•
Perdarahan desidua atau thrombosis Solusio plasenta Trombofilia • •
Peregangan uterus patologi Kehamilan ganda Polihidramnion Anomaly struktur uterus • • •
Sitokin proinflammato ry Sindrom respon peradangan janin
CRH Adrogen adrenal janin Estrogen dan progesteron plasenta
Throm bin
Celah kesenjangan, kontraksi yg berhubungan dengan reseptor oksitosin
Desidua dan Membran Janin Oxy. maternal
Matriks metalloprotein protease
Prostaglandin Uterotonika lain
Pematangan serviks Pecahnya membran
Kontraksi uterus
Persalinan Prematur
C. Stres dan Plasenta Stress telah dikenal sebagai faktor yang sangat penting yang dapat mengakibatkan terjadinya persalinan premature. Stress secara sederhana digambarkan sebagai tantangan baik fisik maupun psikologis yang merupakan suatu ancaman atau dirasakan dapat menancam homeostasis (contoh: stabilitas internal dari organism).
Terdapat
banyak
mekanisme
yang
dapat
menerangkan
hubungan antara stress dan psikologis dan prematuritas termasuk pula faktor neuroendokrin, imun-inflamasi, vascular, dan proses tingkah laku.
III.
FAKTOR RESIKO PERSALINAN PREMATUR A. Faktor Resiko Persalinan Prematur 1. Idiopatik Saat ini penggolongan idiopatik dianggap berlebihan, karena ternyata setelah diketahui banyak faktor yang terlibat dalam persalinan premature, maka sebagian besar penyebab persalinan premature harus dapat digolongkan
ke
dalamnya.
Apabila
faktor-faktor
penyebab lain tidak ada sehingga prematuritas tidak dapat
diterangkan,
maka
penyebab
persalinan
premature ini disebut idiopatik. 2. Iatrogenik (Elektif) Perkembangan teknologi kedokteran dan perkembangan etika kedokteran menempatkan janin sebagai individu yang mempunyai hak atas kehidupannya (Fetus as Patient ) . Maka apabila kelanjutan kehamilan diduga dapat membahayakan janin, janin akan dipindahkan ke
dalam lingkungan luar yang dianggap lebih baik dari rahim ibunya sebagai tempat kelangsungan hidupnya. Kondisi
tersebut
dapat
menyebabkan
persalinan
premature buatan / iatrogenic yang disebut Elective preterm. Sekitar 25% persalinan premature masuk ke dalam golongan ini: 1. Keadaan ibu yang sering menyebabkan persalinan premature elektif adalah: •
Preeklamsi berat dan eklamsi
•
Perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta)
•
Korioamnionitis
•
Penyakit jantung yang berat atau penyakit ginjal yang berat.
2. Keadaan janin yang sering menyebabkan persalinan dilakukan adalah: •
Gawat janin (Anemia, hipoksia, asidosis, atau gangguan jantung janin)
•
Infeksi Intrauterin
•
Pertumbuhan janin terhambat (IUGR)
•
Isoimunisasi Rhesus
3. Sosio demografik
Yang termasuk ke dalam faktor ini adalah: a. Faktor psiko-sosial, adalah kecemasan, depresi, keberadaan stress, respon emosional, support social, pekerjaan, perilaku, aktivitas seksual, dan keinginan untuk hamil. b. Faktor demografik, adalah usia ibu, status marital, kondisi social-ekonomi, faktor ras dan etnik. 4. Faktor ibu a. Inkompetensi serviks Inkompetensi serviks didiagnosis secara klinis bila terdapat pembukaan serviks pada saat kehamilan (belum
ada
kontraksi
uterus).
Keadaan
ini
mungkin memacu terjadinya persalinan premature apabila dipicu oleh perambatan infeksi asendens yang akan menyebabkan pecahnya ketuban atau mengeluarkan prostaglandin dan menyebabkan kontraksi rahim. b. Riwayat reproduksi •
Pernah mengalami persalinan premature
•
Pernah mengalami ketuban pecah dini (KPD)
•
Pernah mengalami abortus
•
Interval kehamilan yang terlalu pendek
c. Kehamilan kembar d. Program bayi tabung e. Kelainan uterus f. Pemeriksaan kehamilan g. Scoring resiko Suatu
kehamilan
terhadap
dikatakan
persalinan
beresiko
premature
rendah
apabila hasil
scoring resikonya antara 1-5, sedang pada skor 69, dan resiko tinggi jika >10. Tabel sistem scoring resiko Creasy Skor 1
Karakteristik Ibu
Riwayat Obstetri
Kebiasaan
Dua anak Sosial ekonomi rendah Usia <20 tahun
Abortus < 1th terakhir
Bekerja di luar rumah
2 kali abortus
Merokok >10 Kenaikan BB < 13 kg sampai batang per 32 minggu kehamilan hari Bekerja berat Sunsang pada kehamilan 32 minggu, BB turun 2 kg, kepala sudah engaged, demam Perdarahan sebelum 12 minggu Pendataran serviks Iritabilitas uterus Plasenta previa Anomali uterus Hidramnion Terpapar DES Hamil kembar Operasi abdomen
• •
2
3
Social ekonomi sangat rendah
4
Usia < 18 tahun pernah pielonefritis
3 kali abortus
5
Abortus trimester II
10
Abortus trimester III berulang Pernah persalinan prematur
Keadaan Kehamilan Sekarang Kelelahan fisik
5. Penyakit medis dan keadaan kehamilan
Berbagai penyakit ibu, kodisi dan pengobatan medis akan mempengaruhi keadaan kehamilan dan dapat berhubungan atau meningkatkan kejadian persalinan prematur. Penyakit sistemik terutama yang melibatkan sistem peredaran darah, oksigenasi, atau nutrisi ibu dapat menyebabkan gangguan sirkulasi plasenta yang akan mengurangi nutrisi dan oksigenasi bagi janin. Penyakit-penyakit ini dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin dalam rahim dan meningkatkan kejadian
eklamsia/preeklamsia
yang
juga
menjadi
penyebab persalinan prematur buatan. Penyakit pada ibu yang menyebabkan hal tersebut di atas adalah: •
Hipertensi kronis dan hipertensi gestasional
•
Lupus eritematosus sistemik
•
Penyakit paru restriktif
•
Hipertiroidism
•
Diabetes mellitus pregestasional dan gestasional
•
Penyakit jantung
•
Penyakit ginjal
6. Infeksi
Sumber infeksi yang berhubungan dengan kejadian persalinan prematur: a. Infeksi genital •
Bacterial vaginosis
•
Group B streptococcus
•
Chlamydia trachomatis
b. Infeksi intrauterin •
Penjajaran dari saluran genital
•
Melalui plasenta
•
Melalui darah (blood borne)
•
Melalui
saluran
telur
(Transfallopian,
Intraperitoneal) •
Iatrogenik (akibat prosedur invasi)
c. Infeksi ekstrauterin •
Radang piala ginjal ((pielonefritis)
•
Bakteriuri tanpa gejala (asymptomatic bateriuria)
•
Periodontitis
•
Malaria
•
Penyakit radang paru (pneumonia)
7. Genetik Mekanisme persalinan premature sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Saat ini dikenal lima jalur yang akan memicu
persalinan
premature
yakni
melalui
rangkaian: •
Respon inflamasi
•
Uteroplasental
•
Keseimbangan hormonal
•
Respon terhadap stress
•
Factor fetus
Karena diupayakan
ketidakjelasan untuk
mekanisme
mencari
penyebab
premature melalui pendekatan genetic.
Inflammatory pathway
Uteroplacental pathway
Endocrine pathway
Uterine contraction
Metabolic pathway
persalinan, persalinan
IV.
PERAN INFEKSI PADA PERSALINAN PREMATUR A. Jalur dan Mekanisme Terjadinya Persalinan Prematur Akibat Infeksi Diperkirakan 90% dari pasien yang mengalami infeksi cairan amnion, menunjukkan adanya mikroba dari vagina dan serviks. Namun, pada 1-2% kasus bakteri dapat menginvasi uterus melalui migrasi dan rongga abdomen ke tuba fallopi, iatrogenic melalui tusukan jarum saat amniosintesis atau melalui prosedur chorionic villus sampling dan penyebaran hematogen melalui plasenta. Rangsangan untuk terjadinya persalinan secara biokimiawi diterangkan sebagai berikut: •
Infeksi
dapat
mencetuskan
berbagai
komponen
biokimiawi baik local maupun sistemik •
Mikroorganisme
melepaskan
menghidrolisis
barier
enzim
mucus
protease
serviks
yang
sehingga
mikroorganisme dapat menembus/memasuki serviks. •
Protease yang dihasilkan oleh mikroorganisme tersebut akan melemahkan
jaringan kolagen
pada selaput
membrane korioamnion. •
Infeksi menyebabkan pembentukan fosfolipase A2 yang menginisiasi sintesis prostaglandin sebagai inisiator kontraksi uterus.
•
Infeksi korioamnion merangsang pembentukan sitokin dan mediator inflamasi.
•
Peran sperma dalam menghantarkan mikroorganisme saat koitus juga telah diteliti dan membuktikan bahwa sperma merupakan alat transport mikroorganisme dari vagina dan serviks ke uterus.
Bagaimana infeksi dapat menyebabkan persalinan premature telah dipelajari dan diteliti oleh Romero dkk, dan mereka mengutarakan bahwa: •
Pada percobaan binatang, pemberian mikroorganisme atau endotoksinnya ke dalam darah dapat menyebabkan abortus atau persalinan.
•
Penyakit infeksi sistemik yang berat pada ibu seperti pneumonia,
pielonefritis,
demam
tifoid,
malaria
berhubungan dengan kejadian persalinan prematur. •
Infeksi intrauterine menyebabkan inisiasi persalinan.
Jalur pertama yang menginisiasi persalinan premature adalah pelepasan endotoksin dan eksotoksin dari mikroorganisme yang menginvasi korioamnion dan desidua, akan mengaktivasi desidua dan selaput janin untuk memproduksi sejumlah sitokin. Selanjutnya sitokin, endotoksin, dan eksotoksin menstimulasi sintesis
prostaglandin
dan
melepaskan
serta mengawali
kemotaksis, infiltrasi dan aktivasi netrofil yang pada akhirnya
akan menyebabkan sintesis dan pelepasan metaloprotease akan
substansi
bioaktif
lainnya.
Prostaglandin
akan
merangsang kontraksi uterus, sedangkan metaloprotease akan menyerang selaput korioamnion yang berakibat robeknya selaput janin. Metaloprotease juga mengubah kolagen di serviks dengan cara melunakkannya. Jalur
kedua
yang
bisa
berperan
adalah
prostaglandin
dehidrogenase di jaringan korion yang dapat menghambat masuknya prostaglandin ke miometrium sehingga mencegah terjadinya kontraksi uterus. Infeksi korionik dapat menurunkan aktivitas dehidrogenase ini, menyebabkan peningkatan jumlah prostaglandin yang mencapai miometrium. Jalur ketiga melibatkan janin itu sendiri. Pada janin yang terinfeksi, terjadi peningkatan produksi corticotrophin releasing hormone
oleh
hypothalamus
janin
dan
plasenta
yang
menyebabkan peningkatan sekresi kortikotropin janin, yang selanjutnya meningkatkan produksi kortisol oleh adrenal janin. Pada akhirnya sekresi kortisol akan meningkatkan produksi prostaglandin dan menyebabkan timbulnya kontraksi uterus.
Kolonisasi bakteri koriodesidual
Respon jaringan janin
Janin
Respon maternal
Korioamnion dan plasenta
Desidua
Peningkatan corticotrophin releasing hormone
Penurunan prostaglandin dehidrogenase korionik
Peningkatan sitokin dan kemokin
Peningkatan produksi kortisol adrenal
Peningkatan prostaglandin
Infiltrasi neutrofil
Peningkatan metalloprotease
Kontraksi miometrium
Pelemahan dan rupture korioamnion
Pematangan serviks
Persalinan prematur
Mekanisme terjadinya persalinan premature dari kolonisasi bakteri koriodesidual.
B. Mikroorganisme yang Berhubungan dengan Persalinan Prematur 1. Bakterial vaginosis 2. Trikomoniasis 3. Infeksi klamidia 4. Bakteriuria tanpa gejala 5. Periodontitis 6. Mikroorganisme lain
C. Marker Infeksi
Intrapartum Cairan amnion
Serviks atau vagina
Serum
Bakteri Glukosa rendah ; leukositosis G-CSF tinggi Interleukin – I – tinggi Interleukin – 6 – tinggi
Bacterial vaginosis G-CSF tinggi TNF – α tinggi Interleukin – I – tinggi Interleukin – 6 – tinggi Interleukin – 8 – tinggi Fetal fibronektin tinggi
G-CSF tinggi Interleukin – 6 – tinggi TNF – α tinggi C reaktif protein tinggi
Wanita asimptomatik saat PNC rutin
Cairan amnion
Serviks atau vagina
Serum
Interleukin – 6 – tinggi
Bacterial vaginosis Interleukin – 6 – tinggi Feritin tinggi Fetal fibronektin tinggi
G-CSF tinggi Feritin tinggi
V.
PEMERIKSAAN
ULTRASONOGRAFI
PADA
KEHAMILAN PRETERM A. Pematangan Dini Serviks Pematangan dini serviks selama midtrimester ditandai dengan pemendekan panjang serviks terutama sering ditemukan pada pasien dengan riwayat satu kali atau lebih abortus spontan atau persalinan premature. Pematangan dini serviks disebabkan
kelainan
congenital
seperti
mungkin
terpapar
DES
(diethylstilbestrol ), kelainan duktus Mullerian, kelainan jaringan ikat seperti Ehlers Danlos Syndrome, trauma bedah seperti konisasi yang menyebabkan struktur serviks, atau kerusakan traumatic yang berulang seperti dilatasi berulang pada tindakan kuretase. Pasien umumnya menunjukkan tanda tipikal berupa dilatasi serviks yang berlanjut dengan menonjolnya membrane amnion dan pecahnya membrane amnion.
B. Penilaian Kondisi Serviks secara Klinis Metode tradisional yang mudah digunakan untuk mengevaluasi pematangan serviks adalah dengan cara pemeriksaan dalam (digital examination), dan beberapa sistem skoring telah dikembangkan untuk mengukur tingkat perubahan serviks dan meramal jalannya persalinan.
Skoring yang telah digunakan secara luas adalah system pelvic score (Bishop Score).
Masalah
pada
pemeriksaan
klinis
(pemeriksaan
manual
vagina), adalah bersifat subjektif, dan banyak kelemahannya. Komponen yang sangat objektif adalah penilaian sangat tergantung pemeriksa, sehingga bila dilakukan oleh lebih dari satu pemeriksa kemungkinan menghasilkan ukuran yang berbeda. Kelemahan lainnya dari pemeriksaan klinis adalah risiko terjadinya infeksi akibat terpaparnya membrane amnion oleh tangan pemeriksa bila dilakukan tanpa memperhatikan sterilitas. Kontaminasi membrane amnion terutama terjadi ketika jari dimasukkan memasuki kanalis servikalis pada saat menilai pembukaan.
C. Penilaian Serviks secara Ultrasonografi Pemeriksaan
serviks
dengan
ultrasonografi
pada
saat
mendeteksi ancaman persalinan prematur. Secara umum mempunyai sifat semakin pendek panjang serviks resiko persalinan prematur sangat besar. Nilai abnormal indeks servikal dan funneling juga meningkatkan persalinan prematur. Gambaran ultrasonografi serviks sangat objektif, kurang invasif dan
lebih
presisi
dibandingkan
pemeriksaan
manual.
Pendataran, atau pemendekan, perubahan anatomi ostium interna
(funneling ),
dilatasi
endoserviks
ditandai
oleh
penonjolan (bulging ) membran amnion, dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan ultrasonografi.
D. Funneling Funneling adalah dilatasi dari ostium servikalis, dapat juga disimpulkan sebagai proses pendataran dengan lebar funneling lebih besar atau sama dengan 5 milimeter. Dua tipe dari funneling telah digambarkan yaitu gambaran V dan U. Gambaran V merupakan penonjolan membrane ke dalam kanalis servikalis sehingga terbentuk gambaran triangular. Pada gambaran U, membrane amnion menonjol memasuki kanalis
endoservikalis
sehingga
terbentuk
gambaran
melengkung. Gambaran perkembangan morfologi funneling dapat digambarkan sebagai proses TYVU.
Morfologi serviks termasuk panjang funnel dan panjang kanalis endoservikalis digunakan untuk mengukur indeks servikal. Indeks servikal adalah hasil panjang funnel ditambah 1 kemudian dibagi panjang endoservikal.
Bagian-bagian yang harus diukur untuk prediksi terjadinya persalinan prematur.
E. Penilaian Ultrasonografi Serviks pada Kehamilan Ganda Kehamilan ganda terjadi
lebih kurang 1% dari seluruh
kehamilan dan merupakan risiko tinggi untuk terjadinya persalinan prematur. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai kondisi serviks pada kehamilan ganda. Penelitian Goldenberg mendapatkan pada kehamilan 24 – 28 minggu pada kehamilan ganda mempunyai panjang serviks rata-rata kurang dari 25 milimeter. Pada usia 28 minggu, fetal fibronectin secara signifikan berhubungan dengan persalinan spontan
prematur
sebelum
usia
kehamilan
32 minggu.
Sensitivitas pemeriksaan panjang serviks lebih kecil atau sama dengan 25 milimeter (25mm) adalah predictor persalinan spontan prematurpada kehamilan ganda usia 28,30,32, dan 34 minggu adalah 100%, 80%, 47%, dan 35%.
F. Gambaran Umum •
Normal serviks Nulipara
: 24 minggu : 40 ± 8mm 28 minggu : 33 ± 8mm
Multipara
: 24 minggu : 38 ± 8mm 28 minggu : 35 ± 9mm
•
Panjang serviks ≤ 25mm pada 16-24minggu berhubungan dengan risiko 6 kali kemungkinan persalinan prematur. Terjadi persalinan pada 60% kehamilan ganda.
•
Panjang funnel lebih dari 50% mempunyai prognosis buruk, 79% terjadi persalinan.
•
Normal funneling adalah gambaran T.
•
Panjang > 40mm, risiko persalinan prematur 0,2%, bila panjang serviks 5mm persalinan mencapai 78%.
VI.
DIAGNOSIS KLINIS PERSALINAN PREMATUR Diagnosis persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi antara kehamilan 20 minggu sampai sebelum usia kehamilan genap 37 minggu. 1. Penentuan Usia Kehamilan Penentuan usia kehamilan harus menjadi perhatian utama dalam menentukan diagnosis, karena pada pasien yang tidak
terdaftar
tidak
mudah
pertumbuhan
janin
digabungkan
dengan
membedakan
terhambat. catatan
dengan
Anamnesis
kondisi
yang
pemeriksaan
baik
kehamilan
sebelumnya sangat membantu menentukan usia kehamilan.
2. Tanda Klinis 1.
Meningkatnya frekuensi kontraksi rahim Diagnosis
ancaman
persalinan
prematur
biasanya
didasarkan adanya rasa sakit, kontraksi rahim yang regular dengan interval tiap 8-10 menit, disertai dengan perubahan serviks. Hal yang sebaliknya iritabilitas rahim yang ditandai dengan adanya rasanya rasa sakit karena kontraksi, tidak disertai dengan perubahan serviks berupa pemendekan maupun pembukaan serviks. 2.
Terdapat perubahan serviks Perubahan serviks yang abnormal selama kehamilan akan menyebabkan abortus dan persalinan prematur. Satu tanda yang dikenal secara umum yang dapat menimbulkan terjadinya abortus spontan pada trimester kedua dan persalinan prematur adalah serviks inkompeten, yang bias terjadi
secara primer
(congenital
weakening )
maupun
sekunder (acquired weakening ) yang terjadi akibat tindakan obstetric maupun ginekologi.
3.
Perdarahan Sebagai
prediktor
persalinan
prematur,
perdarahan
pervaginam memberikan nilai sensitivitas yang relatif rendah namun nilai prediktor nya tinggi. 4.
Infeksi Beberapa penelitian klinis, epidemiologis, dan eksperimental memperlihatkan
bahwa
infeksi
saluran
urogenital
dihubungkan dengan terjadinya persalinan prematur. Kondisi inflamasi amniokorionik-desidua adalah sebagai penyebab persalinan prematur karena terjadinya PPROM. Dari hasil metaanalisis, bakteriuria asimtomatik meningkatkan risiko persalinan prematur.
VII.
MANAJEMEN PERSALINAN PREMATUR A. Pemberian Tokolitik Berbagai jenis tokolitik tersedia untuk pengelolaan persalinan prematur. Sediaan ini akan menghambat kontraksi miometrium dan telah terbukti dapat memperpanjang interval antara diagnosis persalinan sampai terjadinya persalinan. Hal ini penting karena survival janin bertambah sekitar 3% dalam setiap perpanjangan hidup 24 jam dalam uterus ibu yang baik dan akan menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal.
Β-receptor Βadrengergik
Oksitosin receptor antagonist
COX inhibitor
Oksitosin receptor
Prostanoi d receptor
Phopolipase C
IP G prote in
MgS Ca channel
SR
Voltage depend ent Ca channel
G protein
Recepto r depend ent Ca channel
(Ca2+ ) Calmodulin
CDMLK
MgS
ATP + Myosin ADP + Myosin-P Protein kinase A ATP
cAMP
Kontraksi Sel
Actin G prote in
No Β-receptor adrengergik Β-
Key: Ca – calcium MgS – Magnesium sulfat NO – Nitric oxide
Lokasi kerja tokolitik dan pengaturan kontraksi miometrium
B. Pemberian Steroid Pada
kasus
persalinan
prematur
yang
disertai
dengan
pecahnya ketuban (PPORM, preterm premature rupture of membranes),
pemberian
dosis
tunggal
kostikosteroid
menunjukkan penurunan kejadian sepsis pada neonatus. Kontraindikasi pemberian steroid adalah infeksi sistemik yang berat, termasuk tubercolosis. Awasi penggunaan steroid pada kasus korioamnionitis, karena memperpanjang usia kehamilan pada kasus ini dapat meningkatkan kemungkinan infeksi atau sepsis bagi ibu dan janin. Betametason merupakan obat terpilih, diberikan secara injeks intamuskuler dengan dosis 12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Khasiat optimal dapat dicapai dalam 1-7 hari pemberian, setelah 7 hari efeknya masih meningkat. Pemberian betametason (tidak pada dexametason) berhubungan dengan penurunan risiko kejadian cystic periventricular leucomalacia pada bayi prematur yang berusia 24-31 minggu. Pemberian betametason oral berhubungan dengan meningkatnya kejadian sepsis
neonaturum
dan
perdarahan
intraventrikuler
dibandingkan dengan pemberian intramuskuler, karena itu pemberian intramuskuler sangat dianjurkan.
C. Pemberian Antibiotika Pemberian antibiotik pada persalinan tidak dianjurkan karena terbukti tidak dapat meningkatkan luaran persalinan. Pada ibu dengan ancaman persalinan prematur dan terdeteksi adanya vaginosis bacterial, pemberian pemberian klindamisin (2 kali 300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol (2 kali 500 mg sehari selama 7 hari) akan bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan < 32 minggu. Pada persalinan prematur yang disertai dengan pecahnya ketuban, pemberian antibiotik terbukti menurunkan kejadian korioamnionitis dan memperpanjang usia kehamilan. Juga terdapat bukti keuntungan D. Perencanaan Persalinan
VIII.
PENCEGAHAN PERSALINAN PREMATUR A. Pencegahan Primer B. Pencegahan Sekunder C. Pencegahan Tersier
IX.
PERAN KOSTIKOSTEROID DALAM PENGELOLAAN PERSALINAN PREMATUR A. Proses Perkemangan Paru-paru Janin B. Kostikosterois Profilaksis
