B agian agi an K eper awat awatan an G awat awat D arur arur at Pr ogra gr am Pr ofesi fesi N er s ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS PREEKLAMSI BERAT (PEB) DI RUANGAN IRD OBGYNE RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
OLEH : AQRIL YUDHIL TOONDU,S.Kep 17.04.036 CI LAHAN
(
CI INSTITUSI
)
( Hasniaty AG, S.Kp., M.kep )
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR PROGRAM STUDI PROFESI NERS T.A 2017/2018
Lam iran 1 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231 e-mail: stikes
[email protected]. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
Ruangan : IGD OBGYNE
Tanggal : 06/12/2018
Jam : 20:35:40 WITA
No. Rekam Medik : 865249 Nama Inisial
: Ny. E
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 05-11-1985/ 33 Tahun Alamat
: Jl.Lepo-Lepo, Kendari Ya dari Rumah sakit Bahteramas
Rujukan :
Diagnosa : Preeklamsia Berat GCS 15 ( E4/M6/V5) Tidak
Datang sendiri
Diantar Bidan
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. A Alamat
: Jl.Lepo-Lepo, Kendari
Transportasi waktu datang
: Kendaraan pribadi
Keluhan utama
: Nyeri
Alasan masuk
:
Pasien merupakan rujukan dari Rumah sakit Bahteramas dengan masalah cephalgia dan hypertensi sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS, pasien juga mengeluh sesak nafas sejak satu hari yang lalu. Pasien G1P0AO, Leopold I: 31 cm dan lingkar perut 86 cm, Leopol II : PUKI Leopol III : Kepala,Leopol IV : Comvergen ,Umur Kehamilan 39 minggu,4 Hari TJB : 2505 gram DJJ : 137x/menit HPHT : 05-03-2018
PRIMARY SURVEY
TRAUMA SCORE
Airway
A.
1. Pengkajian jalan napas Bebas Tersumbat
10 – 25
4
25 – 35
3
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
> 35
2
< 10
1
Re-evaluasi Tidak dilakukan
0
0
Trachea di tengah :
Frekuensi Pernafasan
Ya
Tidak
:
Breathing
1. Fungsi pernapasan Dada simetris : Ya Tidak Sesak nafas : Ya Tidak Respirasi 26 x / Menit Krepitasi : Ya Tidak Suara nafas : Ada Jelas - Kanan : Menurun Ronchi Wheezing TidakAda : Ada Jelas Menurun - Kiri Ronchi Wheezing TidakAda SaturasiO2 : 98 % O2 : 3 liter/Menit Pada : Suhu ruangan Nasal canule NRM Lainnya Assesment : Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Re-evaluasi : Tidak dilakukan Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola napas
B.
C.
Usaha bernafas Normal
1
Dangkal
0
Tekanan darah > 89 mmHg
4
70 – 89 mmHg
3
50 – 69 mmHg
2
1 – 49 mmHg
1
0
0
D.
Pengisian kapiler < 2 dtk
2
> 2 dtk
1
Tidak ada E.
0
Glasgow Coma Score (GCS) 14 – 15
5
11 – 13
4
8 – 10
3
5 – 7
2
3 – 4
1
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 3+0+4+2+5=14 REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran
Cepat Konstriksi :
(mm) 2 mm Isokor
KiriUkuran (mm) 2 mm
Circulation
1. Keadaan sirkulasi Tensi : 150 /130 mmHg Nadi : 90 x / mnt Lemah Regular Irregular Kuat Suhu Axilla : 36,5oC Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin Gambaran Kulit : Normal Kering Lembab/basah Assesment : Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Re-evaluasi : Tidak dilakukan
Disability
Penilaian fungsi neurologis Alert : Verbal response : Pain response
:
Unresponsive
: Tingkat kesadaran
Nilai GCS 15, (E 4 M 6 V 5)
composmentis 15
Exposure
Penilaian Hipothermia/hiperthermia Hipothermia : Tidak ada Hiperthermia : Tidak ada TTV
TD : 150/130 mmHg N : 90 x/Menit P : 26 x/Menit S : 36,5oc PENILAIAN NYERI :
Nyeri :
Tidak
Jenis
Akut
:
Ya, lokasi (dada) Intensitas (4) Kronis 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pasien mengelu rasa nyeri pada kepala seperti tertusuk/tajam dengan skala 3. Nyeri muncul ketika bergerak dengan dutrasi 1 tidak menentu
10
PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat kesehatan
1. S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) : Pada saat pengkajian pasien mengeluh kepala,hipertensi, pasien juga sesak napas. Keadaan umum pasien lemah, pasien namapak meringis dan terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit 2. A : alergi: Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan. 3. M: pengobatan: a. Nifedipine 10 mg ( 8/jam) IV b. Misoprostol 25 Mg pervaginam c. Drips Magnesium Sulfat 40 % 15 CC dalam RL 500 CC/28 Tpm d. NaCl 0.9% 28 TPM 4. P : Riwayat penyakit: Tidak ada riwayat penyakit dahulu. 5. L :Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit: Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian yaitu nasi, ikan dan sayur. 6. E : Kejadian sebelum injury/sakit: Sesak napas. B. Riwayat dan mekanisme trauma
1. O: Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) : Pasien mengeluh nyeri kepala dan hipertensi. 2. P : Provokatif (penyebab ) : Nyeri kepala 3. Q : Quality (kualitas ) : Seperti tertusuk-tusuk 4. R : Radiation ( paparan) : Kepala 5. S : Severity (tingkat keparahan) :
Nyeri dengan skala 3 (Ringan) 6. T : Timing (waktu) : Nyeri hilang timbul sekitar 1 menit. A. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
: Sedang
2. Tanda- Tanda Vital a. Tekanan darah
: 150/130 mmHg
b. Nadi
: 90x/menit
c. Suhu
: 36,5°C
d. Pernafasan
: 26x/menit
3. Kepala
Kulit kepala : a. Inspeksi Nampak terlihat bersih b. Palpasi Tidak ada terdapat massa di kulit kepala dan kepala Mata :
a. Inspeksi Anemis Reaksi pupil : +/+ 2 mm(mata kiri) dan 2 mm (mata kanan) b. Palpasi Tidak terdapat massa pada mata maupun di sekitar mata Hidung
a. Inspeksi Tidak terdapat rinorhea dan edema b. Palpasi Tidak teraba adanya massa Telinga
a. Inpeksi
Telinga simetris kiri dan kanan,nampak, daun telinga lentur, tidak ada penumpukan serumen b. Palpasi Tidak teraba massa Mulut dan gigi
a. Inspeksi Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir kering dan gigi tidak lengkap Leher
a. Inspeksi Tidak terdapat pembesaran tonsil b. Palpasi Tidak terdapat lesi 4. Sistem Pernafasan B1 (Breating)
a. Inspeksi Pasien sesak, tidak ada secret pada jalan nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung, dada normal chect, ekspansi dada simetris antara dada kiri dan kanan, frekuensi pernafasan 26x/menit b. Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah dada c. Auskultasi Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambah an 5. Sistem Cardiovaskuler B2 (Blood)
a. Inspeksi Tidak tampak adanya tekanan vena jugularis serta tidak ada clubbing finger a. Palpasi 1) CRT
: <2 detik
2) Nadi
: 90x/menit
b. Auskultasi Terdengar jelas suara jantung dan tidak ada tambahan bunyi jantung Tekanan Darah : 150/130 mmHg
6. System abdomen Leopold I: 31 cm dan lingkar perut 86 cm, Leopol II : Punggung kiri (PUKI) Leopol III : Kepala Leopol IV :Comvergen , Umur Kehamilan (UG) 39 minggu TJB : 2505 gram DJJ : 137x/menit jam pertama DJJ : 136x/menit jam ke dua DJJ : 160x/menit Jam ke tiga
7. Sistem Perkemihan B4 ( Bladder )
a. Warna urine : Kuning muda b. Genetalia
: Tidak ada kelainan pada alat vital (benjolan atau luka)
8. B6 Bone (Kulit dan Tulang)
a. Kekuatan otot
: 5 5 5 5
Pada ektremitas atas tangan kiri pasien dapat menahan dorongan Pada ekstremitas bawah kaki Pasien mampu menahan dorongan
Hasil pemeriksaan laboratorium klinik Nama
: Ny.E
RM
JK
: Perempuan
Tgl Registrasi : 06-12-2018 21:47:19
Diagnosa : Preeklamsia berat (PEB)
Hasil
: 865249
Tgl Hasil
: 06-12-2018 22: 40:15
Nilai Rujukan
HEMATOLOGI Hematologi rutin WBC
8.5
4.00-10.0
BRC
4.24
4.00-6.00
HBG
12.0
12.0-16.0
HTC
34
37.0-48.0
MCV
81
-
MCH
28
22.0-30.0
MCHC
35
31.5-35.0
PLT
226
150-400
RDW-SD
13.6
10.0-15.0
RDW-CV
16.7
10.0-15.0
MPV
0.00
10-50
PDW
12.8
10.0-18.0
NEUT
66.9
0.15-0.50
LYMPH
84.90
50.0-75.0
MONO
12.9
20.0-40.0
EO
2.9
2.00-8.00
BASO
0.1
1.00-3.00
RET
0.11
0.00-0.10
PCT
LED I LED jam II
10-14
Koagulasi PT
9.4
10-14
INR
0.82
APTT
23.0
22.0-30.0
77
140
12
10-50
0.65
L(<1.3),P(<1.1)
SGOT
17
<38
SGPT
9
<41
3.4
3.5-5.0
KIMIA DARAH Glukosa GDS Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Fungsi Hati
Albumin
H. ANALISA DATA
Inisial Pasien
: Ny.E
No. RM
: 865249
Ruang Rawat
: IGD OBGYN RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
DS :
Pasien mengeluh nyeri kepala , nyeri yang dialami seperti ditusuk-tusuk yang dirasakan hilang timbul DO :
a. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah :150/130 mmHg
Nyeri akut
Nadi: 90 x/menit Pernapasa: 26 x/menit Suhu: 36,3 ºC b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul c. Skala nyeri 3 (Ringan) dengan metode NRS Factor resiko :
a.
Preeklamsia berat (PEB)/inpertility
Resiko komplikasi status janin yang
b. DJJ tidak teratur c. Nyeri ulu hati d. Dyspneu pada ibu 28x/menit e.
TD: 150/130 mmhg
mengkhawatirkan
