PREEKLAMSIA BERAT DENGAN EDEMA PARU DAN INTRAUTERINE FETAL DEATH
Oleh:
Aslamatul Hayati Karim Debi Yulia Sandra Jessieca Liusen Mellia Fitrina Sofi Sumarlin Sri Rahayu Wanly Syahrizal Pembimbing : dr. FRANSISKUS HAMIDO H, Sp.OG
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012
1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belaka Belakang ng
Preeklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah darah diserta disertaii protei proteinuri nuriaa pada pada wanita wanita hamil hamil yang sebelum sebelumnya nya tidak tidak mengal mengalami ami hiperte hipertensi. nsi.1 Biasanya sindroma ini muncul pada akhir trimester kedua sampai ketiga kehamilan. Gejalanya berkurang berkurang atau menghilang menghilang setelah setelah melahirkan melahirkan sehingga sehingga terapi terapi definitifnya definitifnya mengakhiri mengakhiri kehamilan. kehamilan.2 Preekl Preeklamps ampsia ia dapat dapat berakib berakibat at buruk buruk baik baik pada pada ibu maupun maupun janin janin yang dikandu dikandungny ngnya. a. Komplikasi pada ibu berupa sindroma HELLP ( Hemolysis, Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Enzyme, Low Platelet ), ), edema paru, gangguan ginjal, perdarahan, perdarahan, solusio plasenta bahkan kematian ibu. Komplikasi Komplikasi pada bayi dapat dapat berupa berupa kelahiran kelahiran premature, premature, gawat gawat janin, janin, berat badan lahir lahir rendah atau intra intra uterine fetal death (IUFD).2 Angka kejadian preeklampsia berkisar antara 5 – 15% dari seluruh kehamilan di seluruh dunia. Preeklampsia bersama dengan penyakit hipertensi kehamilan lainnya merupakan merupakan salah satu dari tiga penyebab penyebab kematian dan kesakitan kesakitan terbanyak pada ibu hamil dan melahirkan di samping infeksi dan perdarahan.2 Sampai saat ini etiologi preeklampsia belum diketahui secara pasti. pasti. Terdapat Terdapat beberapa beberapa hipotesis hipotesis mengenai mengenai etiologi etiologi preeklamps preeklampsia ia antara lain iskemik iskemik plasenta, plasenta, maladaptasi imun dan factor genetik. Akhir-akhir ini disfungsi endotel dianggap berperan dalam patogenesis patogenesis preeclam preeclampsia. psia.3,5 Di Indonesia, preeklampsia dan eklampsia masih merupakan salah satu penyebab utama mort mortal alit itas as mate materna rnall dan dan peri perinat natal. al. Sebag Sebagia ian n besa besarr mort mortal alita itass ters terseb ebut ut dise disebab babkan kan oleh oleh keterlambatan diagnosis dan penanganan dini preeklampsia dan eklampsia, sehingga pasien tidak sempat mendapat penanganan yang adekuat sebelum sampai ke rumah sakit rujukan, atau sampai ke rumah sakit rujukan dalam kondisi yang sudah buruk. Belum semua rumah sakit rujukan memili memiliki ki fasili fasilitas tas perawat perawatan an intensif intensif yang memada memadaii untuk untuk menanga menangani ni kasus kasus eklamp eklampsia sia pada pada khususnya, khususnya, sehingga sehingga pengetahuan pengetahuan mengenai mengenai pengenalan pengenalan faktor resiko untuk dapat mendeteksi mendeteksi secara dini preeklampsia sangat diperlukan agar tidak terjadi keterlambatan penanganan pertama dan rujukan.6
2
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Preeklampsia Berat 3.1.1 Defenisi
Preekl Preeklams amsia/e ia/eklam klamsia sia merupa merupakan kan kesatu kesatuan an penyakit penyakit yang langsu langsung ng diseba disebabkan bkan oleh oleh kehamil kehamilan. an.
Definis Definisii preeklam preeklamsia sia adalah adalah
hiperte hipertensi nsi disert disertai ai protein proteinuria uria dan dan edema akibat akibat
kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul timbul sebelu sebelum m 20 minggu minggu bila terjadi terjadi penyaki penyakitt trofobl trofoblast astik. ik.2 Preeklamsia Preeklamsia merupakan merupakan suatu sindrom spesifik kehamilan dengan penurunan perfusi pada organ-organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel. Proteinuria adalah tanda yang penting dari preeklamsia.3 Preeklamsia adalah keadaan dimana hipertensi hipertensi disertai disertai dengan proteinuria, proteinuria, edema atau keduanya, yang terjadi akibat kehamilan kehamilan setelah minggu ke-20, atau kadang-kadang kadang-kadang timbul lebih awal bila terdapat terdapat perubahan hidatidiformis yang luas pada vili khorialis. 4 Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekan tekanan an darah darah dias diasto toli lik k ≥ 110 110 mmHg mmHg dise disert rtai ai prot protei einur nuria ia ≥ 5 g/ 24 jam jam atau atau kuali kualitat tatif if 4+. 4+. Sedangkan pasien yang sebelumnya mengalami preeclampsia kemudian disertai kejang dinamakan eklampsia.2 Penggolongan preeclampsia menjadi preeclampsia ringan dan preeclampsia berat dapat menyesatkan karena preeclampsia ringan dalam waktu yang relative singkat dapat berkembang menjadi preeclampsia berat.3 Preeklampsia berat dibagi menjadi: a) Preekl Preeklamps ampsia ia berat berat tanpa tanpa impending eclampsia b) Preeklampsia Preeklampsia berat berat dengan dengan impending eclampsia. eclampsia. Disebut impending eclampsia bila preeklampsia berat disertai gejala-gejala subjektif berupa : •
Muntah-muntah
•
Sakit kepala yang keras karena vasospasm atau oedema otak
•
Nyeri epigastrium epigastrium karena karena regangan selaput hati oleh haemorrhagia haemorrhagia atau oedema, atau sakit
karena perubahan pada lambung.
3.1.2 Insidensi Preeklampsia
3
Frekuensi preeklampsia untuk tiap negara berbeda-beda karena banyak faktor yang mempengaruhiny mempengaruhinya; a; jumlah primigravida primigravida,, keadaan sosial ekonomi, ekonomi, perbedaan perbedaan kriteria kriteria dalam penentuan penentuan diagnosis diagnosis dan lain-lain. lain-lain. Di Indonesia Indonesia frekuensi frekuensi kejadian preeklam preeklampsia psia sekitar sekitar 3-10% 3-10% , Sedangkan di Amerika Serikat dilaporkan bahwa kejadian preeklampsia sebanyak 5% dari semua kehamilan (23,6 kasus per 1.000 kelahiran). Pada primigravida frekuensi preeklampsia lebih tinggi bila dibandingkan dengan multigravida, mola hidatidosa, hidatidosa,
kehamilan kehamilan
ganda,
terutama primigravida muda. Diabetes melitus,
hidrops hidrops
fetalis, fetalis,
umur
lebih
dari
35
tahun
dan
obesitas merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeklampsia.6 Di samping itu, preklamsia juga dipengaruhi oleh paritas. Surjadi, mendapatkan angka kejadian dari 30 sampel pasien preeklampsia di RSU Dr. Hasan Sadikin. Bandung paling banyak terjadi terjadi pada ibu dengan paritas paritas 1-3 yaitu sebanyak 19 kasus dan juga paling paling banyak terjadi terjadi pada usia usia kehamilan kehamilan diatas 37 minggu minggu yaitu sebanyak sebanyak 18 kasus. kasus. 4Wanita dengan kehamilan kembar bila dibandingkan dibandingkan dengan kehamilan kehamilan
tunggal, tunggal,
maka memperlihat memperlihatkan kan insiden hipertensi hipertensi
gestasional gestasional (13 % : 6 %) dan preeklampsia preeklampsia (13 % : 5 %) yang secara secara bermakna lebih tinggi. Selain
itu,
wanita
dengan
kehamilan kehamilan
kembar memperlihat memperlihatkan kan prognosis prognosis neonatus neonatus yang
lebih buruk daripada wanita dengan kehamilan tunggal.4
3.1.3 Etiologi Preeklampsia Preeklampsia
Penyebab preeklamsia/eklamsia sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Banyak teori yang menerangkan namum belum dapat memberi jawaban yang memuaskan. Teori yang dewa dewasa sa ini ini bany banyak ak dike dikemu muka kaka kan n adal adalah ah iske iskemi miaa plas plasen enta ta.. Namu Namun n teor teorii ini ini tida tidak k dapa dapatt menerangkan semua hal yang berkaitan dengan kondisi ini. Hal ini disebabkan karena banyaknya faktor yang menyebabkan terjadinya preeklamsia/eklamsia.7 Ada beberapa teori mencoba menjelaskan menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory.8 Adapun teori-teori tersebut antara lain: 1) Peran Peran Pros Prostas tasikl iklin in dan dan Trombo Tromboksan ksan Pada Pada pree preekla klams msia/ ia/ek ekla lams msia ia didap didapat atka kan n keru kerusa saka kan n pada pada endot endotel el vaskul vaskuler er,, sehi sehingg nggaa terj terjadi adi penurunan penurunan produksi produksi
prostasiklin prostasiklin (PGI2) (PGI2) yang pada kehamilan kehamilan normal meningkat, meningkat, aktivasi aktivasi
penggumpalan penggumpalan dan fibrinol fibrinolisis, isis, yang kemudian kemudian akan akan diganti dengan dengan trombin trombin dan plasmin. plasmin. Trombin Trombin akan akan mengk mengkons onsum umsi si antit antitro romb mbin in III III sehin sehingg ggaa terj terjadi adi depos deposit it fibr fibrin. in. Akti Aktivas vasii tromb trombos osit it 4
menyeb menyebabka abkan n pelepa pelepasan san trombok tromboksan san (TxA2) (TxA2) dan seroton serotonin, in, sehingg sehinggaa terjadi terjadi vasosp vasospasm asmee dan kerusakan endotel. 2) Pera Peran n Fakt Faktor or Imu Imunol nologi ogiss Preeklamsia/eklamsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. berikutnya. Hal ini dapat diterangkan diterangkan bahwa pada kehamilan kehamilan pertama pertama pembentukan pembentukan blocking antibodies antibodies terhadap antigen antigen plasenta tidak sempurna, sempurna, yang semakin sempurna sempurna pada kehamilan berikutnya. berikutnya. Fierlie Fierlie F.M. (1992) mendapatkan mendapatkan beberapa beberapa data yang mendukung mendukung adanya sistem sistem imun imun pada penderita penderita preeklamsia/e preeklamsia/eklamsi klamsia: a: a)
Bebera Beberapa pa wanita wanita dengan preekl preeklams amsia/e ia/eklam klamsia sia mempunyai mempunyai komple kompleks ks imun imun dalam dalam
serum. b)
Beberapa Beberapa studi juga mendapatkan mendapatkan adanya aktivasi aktivasi sistem sistem komplemen komplemen pada
preeklamsia/e preeklamsia/eklamsi klamsiaa diikuti dengan proteinur proteinuria. ia. 3) Peran Faktor Genetik/familial Beberapa Beberapa bukti yang menunjukkan menunjukkan
peran faktor faktor genetik pada kejadian kejadian preeklamsia preeklamsia/eklams /eklamsia ia
antara lain: a) Preeklamsia/eklamsia hanya terjadi pada manusia. b) Terdapatnya Terdapatnya kecenderungan kecenderungan meningkatnya meningkatnya frekuensi frekuensi preeklamsia/e preeklamsia/eklamsia klamsia pada anakanak dari ibu yang menderita preeklamsia/eklamsia. c) Kecenderungan Kecenderungan meningkatnya meningkatnya frekuensi preeklamsia preeklamsia/eklams /eklamsia ia pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat preeklamsia/eklamsia dan bukan pada ipar mereka. d) Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS).
3.1.4 Faktor Risiko Preeklamsia/eklamsia
Faktor risiko preeklamsia meliputi kondisi medis yang berpotensi menyebabkan kelainan mikrovaskular, seperti diabetes melitus, hipertensi kronis dan kelainan vaskular serta jaringan ikat, sindrom antibodi fosfolipid dan nefropati. Faktor risiko lain berhubungan dengan kehamilan itu sendiri atau dapat spesifik terhadap ibu atau ayah dari janin.9 Berbagai faktor risiko preeklamsia (American Family Physician, 2004)10 : 1) Faktor yang berhubungan dengan kehamilan a) Kelainan kromosom b) Mola hydatidosa hydatidosa 5
c) Hydrops fetalis d) Kehamilan multifetus e) Inseminasi donor atau donor oosit f) Kelainan struktur kongenital 2) Faktor spesifik maternal a) Primigravida b) Usia > 35 tahun c) Usia < 20 tahun d) Ras kulit hitam e) Riwayat preeklamsia preeklamsia pada keluarga f) Nullipara g) Preeklamsia pada kehamilan sebelumnya h)
Kondis Kondisii medis medis khusus khusus : diabet diabetes es gestat gestational ional,, diabete diabetess tipe tipe 1, obesit obesitas, as, hipertensi hipertensi kronis, kronis,
penyakit penyakit ginjal, ginjal, trombofilia trombofilia i) Stress 3) Faktor spesifik paternal a) Primipatemitas b) Patner pria pria yang pernah menikahi wanita yang yang kemudian kemudian hamil hamil dan mengalami mengalami preekla preeklamsia msia
3.1.5.Patofisiologi 3.1.5.Patofisiologi Preeklamsia/eklamsia Preeklamsia/eklamsia
Pada preeklampsia yang berat dan da n eklampsia dapat terjadi perburukan perbu rukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia.3 Wanita dengan dengan hiperte hipertensi nsi pada kehamil kehamilan an dapat dapat mengal mengalami ami peningkat peningkatan an respon respon substansi substansi endogen (seperti (seperti prostaglandin prostaglandin,,
terhada terhadap p berbaga berbagaii
tromboxan) tromboxan) yang dapat menyebabkan menyebabkan vasospasme vasospasme
dan agregasi platelet. Penumpukan trombus dan pendarahan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan defisit saraf lokal dan kejang. dapat menyebabkan menyebabkan
penurunan penurunan
laju filtrasi filtrasi
Nekrosis Nekrosis
ginjal
glomerulus glomerulus dan proteinuria. proteinuria. Kerusakan Kerusakan hepar
dari dari nekrosi nekrosiss hepatos hepatoselu eluler ler menyebab menyebabkan kan nyeri nyeri epigas epigastri trium um dan peningk peningkata atan n tes fungsi fungsi hati. hati. Manifestasi Manifestasi terhadap terhadap kardiovaskuler kardiovaskuler meliputi meliputi penurunan volume intravaskular intravaskular,, cardiac
output dan
peningkatan peningkatan
tahanan
6
pembuluh pembuluh
meningkatnya meningkatnya
perifer. perifer. Peningkatan Peningkatan
hemolisis hemolisis
microangiopat microangiopatii menyebabkan
anemia
dan
trombositop trombositopeni. eni.
Infark plasenta plasenta dan obstruksi obstruksi
plasenta plasenta menyebabkan menyebabkan pertumbu pertumbuhan han janin terhambat terhambat bahkan kematia kematian n janin dalam dalam rahim. rahim.10 Perubahan pada organ-organ : 1) Perubahan kardiovaskuler. Gangguan
fungsi
kardiovaskuler
yang
parah
sering
terjadi
pada
preeklampsia
dan
eklams eklamsia. ia. Berbaga Berbagaii ganggua gangguan n tersebu tersebutt pada dasarny dasarnyaa berkait berkaitan an dengan dengan pening peningkata katan n afterl afterload oad jantung akibat hipertensi, hipertensi, preload preload jantung yang secara nyata dipengaruhi dipengaruhi oleh berkurangnya berkurangnya secara patologis hipervolemia kehamilan atau yang secara iatrogenik ditingkatkan oleh larutan onkotik atau kristaloid kristaloid intravena, intravena, dan aktivasi endotel disertai disertai ekstravasasi ekstravasasi ke dalam ruang ektravaskular terutama paru.3 2) Metabolisme air dan elektrolit Hemokonsentrasi
yang
menyerupai
preeklampsia
dan
eklamsia
tidak
diketahui
penyebabnya. penyebabnya. Jumlah air dan natrium dalam tubuh lebih banyak pada penderita penderita preeklampsia preeklampsia dan eklamsia daripada daripad a pada wanita hamil biasa atau penderita dengan den gan hipertensi kronik. kron ik. Penderita preeklampsi preeklampsiaa tidak dapat mengeluarkan mengeluarkan dengan sempurna sempurna air dan garam yang diberikan. diberikan. Hal
ini
disebabkan disebabkan
oleh
filtrasi filtrasi
glomerulus glomerulus menurun, menurun,
tubulus tidak tid ak berubah. b erubah. Elektrolit, kristaloid, dan protein
sedangkan sedangkan
penyerapan penyerapan kembali
tidak menunjukkan perubahan
yang nyata pada preeklampsia. Konsentrasi kalium, natrium, dan klorida dalam serum biasanya dalam batas normal.3,10-1 3) Mata Dapat dijumpai adanya edema retina dan spasme pembuluh darah. Selain itu dapat terjadi ablasio retina retina yang diseb disebabka abkan n oleh edema edema
intra-ok intra-okuler uler dan dan merupaka merupakan n salah salah satu
indikas indikasii untuk
melakuk melakukan an termina terminasi si kehamil kehamilan. an. Gejala Gejala lain lain yang menunju menunjukan kan tanda tanda prekla preklamsi msiaa berat berat 9yang 9yang mengarah mengarah
pada
eklamsia eklamsia
adalah
adanya
skotoma, skotoma,
diplopia, diplopia,
dan ambliopia. ambliopia. Hal
ini
disebabkan oleh adanya perubahan preedaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau didalam retina.3,10,1 4) Otak Pada penyakit penyakit yang belum belum berlanjut berlanjut hanya ditemukan ditemukan edema edema dan anemia anemia pada korteks korteks serebri, serebri, pada keadaan keadaan yang berlanjut berlanjut dapat ditemukan ditemukan perdarahan. perdarahan.3,10 5) Uterus
7
Aliran Aliran darah ke plasenta menurun menurun dan menyebabkan gangguan gangguan pada plasenta, sehingga sehingga terjadi gangg gangguan uan pert pertum umbuh buhan an janin janin dan dan karena karena kekur kekurang angan an oksig oksigen en terj terjadi adi gawa gawatt janin janin.. Pada Pada preeklampsi preeklampsiaa dan eklamsia eklamsia sering terjadi terjadi peningkatan peningkatan tonus
rahim dan kepekaan kepekaan terhadap terhadap
rangsangan, sehingga terjadi partus prematur. 3,10-1 6) Paru-paru Kemati Kematian an
ibu pada preekla preeklamps mpsia ia dan eklams eklamsia ia biasanya biasanya disebabka disebabkan n oleh oleh edema edema paru yang
menimbulkan dekompensasi kordis. Bisa juga karena terjadinya aspirasi pneumonia, atau abses paru.3,10-1
3.1.6 Patogene Patogenesis sis Preeklamps Preeklampsia ia Berat Berat 3.1.6.1 Vasospasme
Konsep vasospasme diajukan oleh Volhard (1918) berdasarkan pengamatan langsung tentang pembuluh darah kecil di kuku, mata, dan conjunctivae bulbar. Ia juga menduga dari perubahan perubahan histologis histologis terlihat terlihat dalam dalam berbagai berbagai organ organ yang terkena. terkena. Penyem Penyempit pitan an pembul pembuluh uh darah darah menyeba menyebabkan bkan peningk peningkata atan n resist resistensi ensi dan hipert hipertensi ensi berikutnya. berikutnya. Pada saat yang sama, kerusakan kerusakan sel endotel menyebabkan menyebabkan kebocoran kebocoran yang interstisial melalui darah konstituen, termasuk platelet dan fibrinogen, yang disimpan pada subendothelial. Wang Wang dan kolega kolega (2002) (2002) juga juga menunju menunjukkan kkan ganggu gangguan an protei protein n endothe endothell junctio junctional. nal. Suzuki dan rekannya rekannya (2003) (2003) menjelaskan menjelaskan perubahan resistensi ultrastruktural ultrastruktural di wilayah wilayah subendothelial subendothelial arteri pada wanita preeklampsi preeklampsia. a. Dengan aliran darah yang berkurang karena maldistribus maldistribusi, i, iskemia iskemia jaringan jaringan sekitarnya sekitarnya akan menyebabkan nekrosis, perdarahan, perdarahan, dan lain organ akhir gangguan karakteristik sindrom tersebut.3
3.1.6.2 Aktivasi sel endotel
Selama dua dekade terakhir, aktivasi sel endotel menjadi bintang dalam pemahaman kontemporer dari patogenesis preeklampsia. Dalam skema ini, faktor yang tidak diketahui kemungkinan berasal dalam plasenta - juga dikeluarkan ke sirkulasi ibu dan memprovokasi aktivas aktivasii dan disfung disfungsi si vaskula vaskularr endotel endotelium ium.. Sindrom Sindrom klinis klinis preekla preeklamps mpsia ia diperk diperkira irakan kan merupakan hasil dari perubahan sel endotel yang luas.
8
Selain mikropartikel, Grundmann dan rekan (2008) telah melaporkan bahwa sirkulasi sel sel endot endotel el,, secar secaraa sign signif ifik ikan an menin meningka gkatt empa empatt kali kali lipa lipatt dalam dalam darah darah peri perife ferr wanit wanitaa preeklampsi preeklampsia. a. Endotelium utuh memiliki sifat antikoagulan, dan sel endotel menumpulkan respon otot polos vaskular untuk agonis dengan melepaskan melepaskan oksida nitrat. nitrat. Sel endotel yang rusak atau teraktivasi dapat memproduksi oksida nitrat dan mengeluarkan zat yang mempromosikan koagulasi dan meningkatkan kepekaan terhadap vasopressors.3 Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel akan terjadi: •
Gangguan metabolism prostaglandin (vasodilator kuat)
•
Agregasi sel trombosit untuk menutup endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit trombosit ini memproduksi memproduksi tromboksan (TXA2), suatu vasokonstriktor vasokonstriktor kuat. Dalam keadaan keadaan normal, normal, kadar kadar prosta prostaskl sklin in lebih lebih tinggi tinggi daripada daripada kadar kadar trombo tromboksa ksan. n. Pada Pada preeclampsia preeclampsia,, terjadi terjadi sebaliknya sebaliknya sehingga sehingga berakibat berakibat naiknya tekanan darah. darah.
•
Peningkatan endotelin (vasopresor), penurunan oksida nitrit (vasodilator).
•
Peningkatan faktor koagulasi. Bukti lebih lanjut dari aktivasi endotel termasuk perubahan karakteristik morfologi
endotel kapiler glomerulus, permeabilitas permeabilitas kapiler kapiler meningkat, meningkat, dan meningkatnya meningkatnya konsentrasi konsentrasi mediator yang berperan untuk menimbulkan aktivasi endotel. Penelitian menunjukkan bahwa seru serum m dari dari wanit wanitaa denga dengan n pree preekla klamp mpsi siaa mera merangs ngsang ang sel sel endot endotel el yang yang dikul dikultu turr untuk untuk memproduksi memproduksi prostasiklin prostasiklin dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan serum wanita hamil normal.3 3.1.7 Gejala Preeklamsia/ eklamsia
Preeklamsia mempunyai gejala-gejala sebagai berikut:3,10-1 1) Gejala Preeklamsia Biasanya tanda-tanda preeklamsia timbul dalam urutan: pertambahan berat badan yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. proteinuria. Pada preeklamsia preeklamsia ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektif. Pada preeklamsia berat gejala-gejalanya adalah: a) Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg mmHg b) Tekanan darah diastolik diastolik ≥ 110 mmHg mmHg c) Peningkatan kadar enzim hati/ ikterus 9
d) Trombosit < 100.000/mm³ e) Oligouria < 500 ml/24 ml/24 jam f) Proteinuria > 3 g/liter g) Nyeri epigastrium h) Skotoma dan gangguan visus lain atau nyeri frontal yang berat berat i) Perdarahan retina j) Edema pulmonum pulmonum k) Koma 2) Gejala eklampsia Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya preeklamsia dan terjadinya gejalagejala gejala nyeri nyeri kepala kepala di daerah daerah frontal frontal,, ganggu gangguan an pengliha penglihatan tan,, mual, mual, nyeri nyeri di epigas epigastri trium um dan hiperre hiperrefle fleksia ksia.. Bila Bila keadaan keadaan ini
tidak tidak dikenali dikenali dan tidak segera segera diobati diobati,, akan timbul timbul kejang
terutama pada persalinan.
3.1.8 Klasifikasi Preeklamsia/eklamsia Preeklamsia/eklamsia
Pembagian preeklamsia sendiri dibagi dalam golongan ringan dan berat. Berikut Berikut ini ini adalah penggolongannya: penggolongannya:12 1) Preeklamsia ringan Dikatakan preeklamsia ringan bila : a) Tekanan darah sistolik antara 140-160 mmHg dan tekanan darah diastolik 90-110 mmHg b) Proteinuria Proteinuria minimal minimal (< (< 2g/L/24 2g/L/24 jam) c) Tidak disertai gangguan fungsi organ 2) Preeklamsia berat Dikatakan preeklamsia berat bila : a) Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg mmHg b) Proteinuria Proteinuria (> 5 g/L/24 jam) atau positif positif 3 atau 4 pada pemeriksaan kuantitatif. Bisa disertai disertai dengan : a) Oliguria (urine ≤ 500 mL/24jam) b) Keluhan Keluhan serebral, serebral, gangguan gangguan penglihatan penglihatan c) Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerah epigastrium d) Gangguan fungsi hati dengan hiperbilirubinemia 10
e) Edema pulmonum, sianosis f) Gangguan perkembangan intrauterine g) Microangiopathic hemolytic anemia, trombositopenia
3) Jika Jika terjadi terjadi tanda-ta tanda-tanda nda preeklam preeklamsia sia yang lebih berat berat dan disertai disertai dengan dengan adanya adanya kejang, kejang, maka dapat digolongkan ke dalam eklamsia
3.1.9 Komplikasi Preeklamsia/eklamsia Preeklamsia/ek lamsia
Nyeri epigastrium epigastrium menunjukkan menunjukkan telah terjadinya terjadinya kerusakan kerusakan pada liver dalam bentuk kemungkinan:3,10-2 1) Perdarahan subkapsular 2) Perdarahan periportal sistem dan infark liver 3) Edema parenkim liver 4) Peningkatan pengeluaran enzim liver Tekanan darah dapat meningkat sehingga menimbulkan kegagalan dari kemampuan sistem otonom aliran darah sistem saraf pusat (ke otak) dan menimbulkan berbagai bentuk kelainan patologis sebagai berikut:12 1) Edema otak karena permeabilitas kapiler bertambah 2) Iskemia yang menimbulkan infark serebal 3) Edema dan perdarahan menimbulkan nekrosis 4) Edema dan perdarahan perdarahan pada batang otak dan retina 5) Dapat terjadi herniasi batang otak yang menekan pusat vital medula oblongata. Komplikasi terberat adalah kematian ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita preeklamsia dan eklamsia. Komplikasi dibawah ini yang biasa terjadi pada preeklamsia preeklamsia berat berat dan eklamsia eklamsia : 1) Solusio plasenta Kompli Komplikasi kasi ini terjadi terjadi pada pada ibu yang menderita menderita hipert hipertensi ensi akut dan lebih lebih sering sering terjadi terjadi pada preeklamsia. preeklamsia. 2) Hipofibrinogenemia Biasanya terjadi pada preeklamsia berat. Oleh karena itu dianjurkan untuk pemeriksaan kadar fibrinogen secara berkala. 11
3) Hemolisis Penderita dengan preeklamsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal dengan ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini merupakan kerusakkan sel hati atau atau destru destruksi ksi sel darah darah merah. merah. Nekrosi Nekrosiss peripo periporta rtall hati yang sering ditemu ditemukan kan pada autopsi autopsi penderita penderita eklamsia eklamsia dapat dapat menerangkan menerangkan ikterus ikterus tersebut tersebut.. 4) Perdarahan otak Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita eklamsia. 5) Kelainan mata Kehila Kehilangan ngan pengliha penglihatan tan untuk untuk sementa sementara, ra, yang berlang berlangsung sung sampai sampai semingg seminggu, u, dapat dapat terjadi terjadi.. Perdar Perdarahan ahan kadang-k kadang-kada adang ng terjadi terjadi pada pada retina. retina. Hal ini merupa merupakan kan tanda tanda gawat gawat akan terjadi terjadi apopleksia serebri. 6) Edema paru-paru Paru-paru menunjukkan berbagai tingkat edema dan perubahan karena bronkopneumonia sebagai akibat aspirasi. Kadang-kadang ditemukan abses paru-paru. 7) Nekrosis hati Nekrosis Nekrosis periportal periportal hati pada pada preeklamsia/e preeklamsia/eklamsia klamsia merupakan merupakan akibat akibat vasospasme vasospasme arterio arteriole le umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklamsia, tetapi ternyata juga dapat ditemukan pada penyakit lain. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzimenzimnya. 8) Sindroma HELLP yaitu haemolysis, elevated liver enzymes dan low platelet Meru Merupak pakan an sindr sindrom om kumpu kumpula lan n gejal gejalaa klini kliniss berup berupaa gangg gangguan uan fungs fungsii hati, hati, hepat hepatos osel elule uler r (pening (peningkata katan n enzim enzim hati [SGPT,S [SGPT,SGOT GOT], ], gejala gejala subjek subjektif tif [cepat [cepat lelah, lelah, mual, mual, muntah, muntah, nyeri nyeri epigastrium]), hemolisis akibat kerusakan membran eritrosit oleh radikal bebas asam lemakjenuh dan tak jenuh. Trombositopenia (<150.000/cc), agregasi (adhesi trombosit di dinding vaskuler), kerusakan tromboksan (vasokonstriktor kuat), lisosom. 9) Kelainan ginjal Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur yang lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal. 10) Komplikasi lain
12
Lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang-kejang pneumonia aspirasi dan DIC (disseminated intravascular cogulation). 11) Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra-uterin.
3.1.10 Penatalaksanaan Preeklampsia Berat 13
Prinsip penatalaksanaan preeklampsia adalah sebagai berikut : 1.
Melindu Melindungi ngi ibu dari dari efek efek peni peningka ngkatan tan tekanan tekanan darah darah
2.
Menceg Mencegah ah prog progres resifit ifitas as peny penyakit akit menjadi menjadi eklamp eklampsia sia
3.
Mengat Mengatasi asi dan menuru menurunkan nkan kompli komplikasi kasi pada janin janin
4.
Termina Terminasi si kehamil kehamilan an deng dengan an cara cara yang paling paling aman aman
Perawatan preeklampsia berat dibagi menjadi dua unsur: •
Pert Pertam amaa adala adalah h renca rencana na tera terapi pi pada pada penyu penyuli litn tnya: ya: yaitu yaitu tera terapi pi medik medikam amen entos tosaa denga dengan n pemberian pemberian obat-obatan obat-obatan untuk untuk penyulitnya penyulitnya
•
Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya: yang tergantung pada umur kehamilannya dibagi 2, yaitu:
Eksp Ekspek ekta tati tif; f; Konse Konserva rvati tiff : bila bila umur umur keham kehamil ilan an < 37 mingg minggu, u, arti artinya nya:: keham kehamil ilan an dipertahankan selama mungkin sambil memberi terapi medikamentosa
Aktif, Aktif, agresi agresif: f: bila bila umur kehamilan kehamilan > 37 minggu minggu,, artinya artinya kehamil kehamilan an diakhiri diakhiri setelah setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi.
Penanganan di Puskesmas
Mengingat terbatasnya fasilitas yang tersedia di Puskesmas, secara prinsip pasien dengan PEB dan eklampsia harus dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan dengan fasilitas yang lebih lengkap. lengkap. Persiap Persiapan an yang perlu dilakuk dilakukan an dalam dalam merujuk merujuk pasien pasien PEB atau atau eklampsia adalah sebagai berikut : 1.
Pada pasie pasien n PEB/Ekla PEB/Eklamps mpsia ia sebelum sebelum berang berangkat, kat, pasang pasang infus infus RD RD 5, berikan berikan SM 20 % 4 g iv pelan-pelan selama 5 menit, bila timbul kejang ulangan berikan SM 20 % 2 g iv pelan-pelan. pelan-pelan. Bila tidak tersedia tersedia berikan injeksi diazepam diazepam 10 mg iv secara pelan-pelan pelan-pelan selama 2 menit, bila timbul kejang ulangan ulangi dosis yang sama. 13
2.
Untu Untuk k pasi pasien en denga dengan n ekla eklamp mpsi siaa dibe diberi rikan kan dosis dosis ruma rumata tan n sete setela lah h init initia iall dose dose di atas dengan cara : injeksi SM 40 % masing-masing 5 g im pada glutea kiri dan kanan bergantian, bergantian, atau drip drip diazepam diazepam 40 mg dalam dalam 500 c RD 5 28 tetes tetes per per menit. menit.
3.
Pasang Pasang Oksige Oksigen n dengan dengan kanul kanul nasal nasal atau sungkup sungkup..
4.
Menyiapkan Menyiapkan surat surat rujukan berisi riwayat riwayat penyakit penyakit dan obat-obat obat-obat yang sudah sudah diberika diberikan. n.
5.
Menyi Menyiap apka kan n part partus us kit kit dan dan sudi sudip p lida lidah. h.
6.
Menyia Menyiapka pkan n obat-obat obat-obatan an : injeksi injeksi SM 20 %, injeksi injeksi diazep diazepam, am, cairan cairan infuse infuse,, dan tabung tabung oksigen.
7.
Anta Antasi sid d untu untuk k mene menetr tral alis isir ir asam asam lamb lambun ung g sehi sehing ngga ga bila bila mend mendad adak ak keja kejang ng dapa dapatt mencegah terjadinya aspirasi isi lambung yang sangat asam.
Penanganan di rumah sakit
Dasar pengelolaan PEB terbagi menjadi dua. Pertama adalah pengelolaan terhadap penyulit penyulit yang terjadi, terjadi, kedua kedua adalah sikap sikap terhadap terhadap kehamil kehamilannya. annya. Penanganan Penanganan penyulit penyulit pada PEB PEB meliputi meliputi (Prasetyorini, 2009): 2009): a.
•
Pence ncegahan han Ke Kejang •
Tira Tirah h bar barin ing g, tid tidur ur mir miring ing kir kiri
•
Infus RL atau RD5
•
Pember Pemberian ian anti kejang kejang MgSO4 MgSO4 yang terbagi terbagi menjadi menjadi dua tahap, tahap, yaitu yaitu : -
Loading / initial dose
: dosis awal
-
Maintenance dose
: dosis rumatan
Pasang Foley catheter untuk monitor produksi urin Tabel 1. Tatacara Pemberian SM pada PEB Loading Loading dose
Maintenance Maintenance dose
SM 20 % 4 g iv pelan-pelan
- SM 40 % 10 g im, im, terba terbagi gi pad padaa
selama 5 menit
glutea kiri dan kanan - SM 40 % 5 g per per 500 500 cc RD5 RD5 30 tts/m 1. SM rumatan rumatan diberikan diberikan sampai sampai 24 jam pada perawatan konservatif dan 24 jam setelah 14
persalinan persalinan pada perawata perawatan n aktif
Syarat pemberian SM : - Refl Reflex ex pate patell llaa harus harus pos posit itif if - Resp Respir irat atio ion n rat ratee > 16 /m - Produksi urine dalam 4 jam 100cc
- Terse Tersedia dia cal calciu cium m gluko glukonas nas 10 10 % Antidotum Antidotum : Bila timbul gejala intoksikasi intoksikasi SM
dapat diberikan diberikan injeksi injeksi Calcium
gluconas 10 %, iv pelan-pelan dalam waktu 3 menit Bila refrakter terhadap SM dapat diberikan prepa diberikan preparat rat berikut : 1. Sodi Sodium um thio thiope penta ntall 100 100 mg iv 2. Diaze iazepa pam m 10 10 mg mg iv iv 3. Sodi Sodium um amo amobar barbit bital al 250 250 mg mg iv 4. Pheny Phenytoi toin n deng dengan an dosis dosis :
b.
-
Dosis awal 100 mg iv
-
16,7 mg/menit nit/1 jam
500 g oral setelah 10 jam dosis awal diberikan selama 14 jam Antihipertens Antihipertensii •
Hanya Hanya dibe diberi rikan kan bila bila tensi tensi ≥ 180/ 180/11 110 0 mmHg mmHg atau atau MAP MAP ≥ 126 126
•
Bisa Bisa diber diberik ikan an nifed nifedip ipin in 10 – 20 mg peror peroral al,, diulang diulang sete setela lah h 30 menit, menit, maksi maksimu mum m 120 mg dalam 24 jam
•
Penu Penuru runa nan n dara darah h dila dilaku kuka kan n seca secara ra ber berta taha hap p: -
Penu Penuru runa nan n awal awal 25 % dari dari teka tekana nan n sis sisto toli lik k
-
Targ Target et sela selanju njutn tnya ya adala adalah h menuru menurunka nkan n tekana tekanan n darah darah < 160/ 160/10 105 5 mmHg mmHg atau atau MAP < 125
c.
Diuretikum Tidak diberikan secara rutin karena menimbulkan efek : •
Memp Memper erbe bera ratt pen penur urun unan an per perfu fusi si plas plasen enta ta
15
•
Memper perber berat hip hipovo ovolemia
•
Meni Mening ngka katk tkan an hem hemokon okonse sent ntra rasi si
Indikasi pemberian diuretikum : 1.
Edema paru
2.
Paya Payah h jan jantu tung ng kong kongeestif stif
3.
Edema anasarka
Krepitasi merupakan tanda edema paru. Jika terjadi edema paru, stop pemberian cairan dan berikan diuretik misalnya furosemide 40 mg intravena
Berdasarkan Berdasarkan sikap terhadap kehamilan, kehamilan, perawatan pada pasien PEB dibedakan menjadi perawatan konservatif dan perawatan aktif. a.
Per Perawat awatan an kon konse serv rvat atif if 1.
Tujuan : •
Memp Memper erta tahan hanka kan n kehami kehamila lan n hingga hingga tercap tercapai ai usia usia kehami kehamila lan n yang yang memnuh memnuhii syarat janin dapat hidup di luar rahim
•
Mening Meningkatk katkan an kesej kesejahte ahteraan raan bayi bayi baru baru lahir lahir tanpa tanpa mempeng mempengaru aruhi hi kesel keselamat amatan an ibu
2.
Indikasi : Kehamilan < 37 minggu tanpa disertai tanda dan gejala impending eklampsia
3.
Pemb Pembeerian rian anti anti keja kejang ng : Seperti Tabel 1 di atas, tapi hanya diberikan maintainance dose ( loading dose tidak diberikan )
4.
Anti ntihip hipertensi nsi Diberikan sesuai protokol untuk PER.
5.
Indu Induk ksi Mat Matur uras asii Par Paru u Diberikan injeksi glukokortikoid, dapat diberikan preparat deksametason 2 x 16 mg iv/24 jam selama 48 jam atau betametason 24 mg im/24 jam sekali pemberian.
6.
Cara perawatan atan : •
Penga Pengawa wasa san n tiap tiap hari hari terhad terhadap ap geja gejala la impe impendi nding ng ekla eklamp mpsi siaa
•
Menim enimba bang ng bera beratt bad badan an tiap tiap har hari
•
Meng Menguku ukurr prot protei ein n urin urin pada pada saat saat MRS MRS dan dan tiap tiap 2 hari hari sesu sesudah dahnya nya 16
•
Meng Menguku ukurr teka tekanan nan darah darah tia tiap p 4 jam jam kecua kecuali li wakt waktu u tidur tidur
•
Peme Pemeri riks ksaan aan Lab Lab : DL, LFT, LFT, RFT, RFT, lact lactic ic acid acid dehydr dehydroge ogenas nase, e, Album Albumin in serum serum dan faktor koagulasi
•
Bila Bila pasie pasien n tela telah h terb terbeb ebas as dari dari krit kriter eria ia PEB dan telah telah masuk masuk krite kriteri riaa PER, PER, pasien pasien tetap dirawat selama 2 – 3 hari baru diperbolehkan diperbolehkan rawat jalan. Kunjungan rawat jalan dilakukan 1 minggu sekali setelah KRS.
7.
b.
Term Termiinasi nasi keha kehami mila lan n •
Bila Bila pasi pasien en tidak tidak inpar inpartu, tu, kehamil kehamilan an dipe diperta rtahank hankan an sampai sampai aterm aterm
•
Bila Bila pender penderita ita inpar inpartu, tu, pers persali alinan nan dilaku dilakukan kan sesuai sesuai dengan dengan indika indikasi si obste obstetri trik k
Perawatan Perawatan aktif 1.
Tuju Tujuan an : Ter Termi mina nasi si keh keham amil ilan an
2.
Indikasi : (i). Indikasi Ibu : •
Kega Kegaga gala lan n tera terapi pi medik medikam ament entos osaa : -
Sete Setela lah h 6 jam jam dimu dimula lain inya ya tera terapi pi medi medika kama maen ento tosa sa terj terjad adii kena kenaik ikan an tekanan darah persisten
-
Sete Setela lah h 34 jam jam dimu dimula lain inya ya tera terapi pi medik medikam amen ento tosa sa terja terjadi di kena kenaik ikan an tekanan darah yang progresif
•
Didapat Didapatkan kan tanda tanda dan gejala gejala impe impendin nding g preec preeclam lampsi psiaa
•
Didap Didapat atka kan n gang ganggua guan n fungs fungsii hep hepar ar
•
Didap Didapat atka kan n gang ganggua guan n fungs fungsii ginj ginjal al
•
Terj Terjad adii sol solus usio io plas plasen enta ta
•
Timbu Timbull onset onset per persa sali lina nan n atau atau ketuba ketuban n pecah pecah
(ii). Indikasi Janin • Usia Usia keh keham amil ilan an ≥ 37 37 min mingg ggu u • PJT berdasa berdasarkan rkan pemeri pemeriksaa ksaan n USG USG seri serial al • NST patolog patologis is dan dan Skor Skor Biofi Biofisika sikall Profil Profil < 8 • Terj Terjad adii olig oligoh ohid idra ramn mnio ion n (iii). Indikasi Laboratorium • Timb Timbul ulnya nya HELL HELLP P syndr syndrom omee 3.
Pember Pemberian ian antike antikejang jang : Seper Seperti ti protoko protokoll yang tercant tercantum um pada pada tabel tabel 1. 17
4.
Term Termiinasi nasi keha kehami mila lan n: Bila tidak ada indikasi obstetrik untuk persalinan perabdominam, mode of delivery pilihan adalah pervaginam pervaginam dengan ketentuan ketentuan sebagai sebagai berikut berikut : (i) (i) Pasi Pasien en belu belum m inp inpar artu tu • Dilakukan Dilakukan induksi induksi persalinan persalinan bila skor pelvik ≥ 8. 8. Bila Bila skor pelvik < 8 bisa dilakukan dilakukan ripening ripening dengan menggunakan misoprostol misoprostol 25 μg intravaginal intravaginal tiap tiap 6 jam. jam. Indu Induks ksii pers persal alin inan an haru haruss suda sudah h menc mencap apai ai kala kala II seja sejak k dimulainya induksi, bila tidak maka dianggap induksi persalinan gagal dan terminasi kehamilan dilakukan dengan operasi sesar. • Indi Indika kasi si ope opera rasi si ses sesar ar : - Indikas Indikasii obst obstetr etrik ik untuk untuk operas operasii sesa sesar r - Indu Induks ksii pers persal alin inan an gag gagal al - Terja Terjadi di mate materna rnall dist distre ress ss - Terja Terjadi di feta fetall compr comprom omis ised ed - Usia Usia keh keham amil ilan an < 33 33 ming minggu gu (ii) (ii) Pasie Pasien n sudah sudah inpar inpartu tu • Perjala Perjalanan nan persal persalinan inan dilakuk dilakukan an dengan dengan mengikuti mengikuti parto partogra graf f • Kal Kala II II dip dipeering ringan an • Bila Bila terj terjad adii mate matern rnal al dist distre ress ss maup maupun un feta fetall comp compro romi mise sed, d, pers persal alin inan an dilakukan dengan operasi sesar • Pada primigravida primigravida direkomendasika direkomendasikan n terminasi terminasi dengan operasi sesar
3.1.11 Edema paru pada preeklampsia berat 14
Pathogenesis edema paru pada preeclampsia berat Disfungsi endotel ditandai peningkatan kadar sVCAM-1, vWF dan fibrin monomer sebagai
petanda aktivasi koagulasi koagulasi Peningkatan permeabilitas kapiler akibat timbulnya mediator inflamasi (tromboksan dan
endothelin) Ketidakseimbangan “Starling Force” akibat hipertensi dan hemodilusi, menyebabkan :
-
Penin Peningka gkata tan n tekan tekanan an vena vena pulm pulmona onali liss
-
Penu Penuru runa nan n teka tekana nan n onko onkoti tik k plas plasma ma 18
-
Penin Peningka gkata tan n negat negativi ivita tass tekana tekanan n inter interst stis isia iall
Akibat hal tersebut menyebabkan tertumpuknya cairan pada ruang interstisial paru-paru
akibat ekstravasasi cairan ke jaringan ekstraseluler menyebabkan edema paru 7
Gejala dan tanda Sesak nafas Rasa tidak nyaman di dada Takipnea Takikardi Batuk-batuk Sianosis Ronkhi basah basal Gambaran edema paru pada foto toraks
3.2
IUFD ( Intra Uterine Fetal Death )
3.2.1 Definisi
Intra Uterine Fetal Death (IUFD) atau kematian janin dalam kandungan adalah terjadinya kematian janin ketika masih berada dalam rahim yang beratnya 500 gram dan atau usia kehamilan 20 minggu atau lebih.1-3
19
Ada juga pendapat lain yang mengatakan kematian janin dalam kehamilan adalah kematian janin dalam kehamilan kehamilan sebelum proses persalinan persalinan berlangsung berlangsung pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau berat janin 1000 gram ke atas.4
3.2.2 Penyebab Kematian
Penyebab Penyebab dari dari kemati kematian an janin janin intra intra uterine uterine yang tidak tidak dapat dapat diketa diketahui hui sekitar sekitar 25-60 25-60%, %, insid insiden en menin meningk gkat at seir seiring ing denga dengan n penin peningk gkat atan an usia usia keham kehamil ilan. an. Pada Pada beber beberap apaa kasus kasus yang yang penyebabnya penyebabnya teridentifikasi teridentifikasi dengan dengan jelas, dapat dibedakan dibedakan berdasarkan berdasarkan penyebab dari faktor faktor janin, maternal dan patologi dari plasenta.2-4 a.
Faktor Ibu 1) Ketidakc Ketidakcoco ocokan kan Rh Rh darah darah Ibu Ibu dengan dengan janin janin
Akan timbul masalah bila ibu memiliki Rh negatif, sementara ayah Rh positif, sehingga janin akan mengikuti mengikuti yang lebih dominan yaitu Rh positif, positif, yang berakibat antara ibu dan janin akan mengalami mengalami ketidakcocokan ketidakcocokan Rhesus. Rhesus. Ketidakcocokan Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya dapat terjadi kondisi Hidrops fetalis, yaitu suatu reaksi imun imunol olog ogis is yang yang meni menimb mbul ulka kan n gamb gambar aran an klin klinis is pada pada jani janin n anta antara ra lain lain beru berupa pa pembengkakan pembengkakan pada perut akibat terbentuknya terbentuknya cairan yang berlebihan berlebihan pada rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin penumpukan cairan di rongga dada atau rongga jantung, dan lain-lain. Akibat Akibat dari penimbunan cairan-cairan cairan-cairan yang berlebihan berlebihan tersebut, tubuh janin akan membengkak yang dapat berakibat pula darahnya bercampur dengan air. Jika kondisi demikian terjadi, biasanya janin tidak akan tertolong lagi.
2) Ketidakc Ketidakcoco ocokan kan golong golongan an darah darah Ibu denga dengan n janin janin
Terutama pada golongan darah A, B, dan O yang sering terjadi adalah antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan darah O atau sebaliknya. Hal ini disebabkan karena pada saat masih dalam kandungan, darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, sehingga ibu akan membentuk zat antibodi.
3) Berb Berbagai agai penyaki penyakitt pada pada ibu hamil hamil
Salah satu contohnya adalah diabetes dan preeklampsia. Hipertensi juga sangat berbahaya pada ibu hamil, baik yang memang memiliki memiliki riwayat hipertensi hipertensi maupun yang tidak 20
(hipertensi gravidarum). Hipertensi dapat menyebabkan kekurangan O2 pada janin yang disebabkan oleh berkurangnya suplai darah dari ibu ke plasenta yang disebabkan oleh spasme dan kadang-kadang trombosis dari pembuluh darah ibu.
4) Tr Trau auma ma saat saat hami hamill
Trauma bisa mengakibatkan mengakibatkan terjadinya solusio plasenta atau plasenta plasenta terlepas. terlepas. Trauma terjadi misalnya karena benturan pada perut, baik karena kecelakaan atau pemukulan. Trauma bisa saja mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga menimbulkan perdarahan pada plasenta plasenta atau plasenta plasenta terlepas terlepas sebagian, sebagian, yang pada pada akhirnya aliran aliran darah ke janin janin pun terhambat.
5) Infeks Infeksii pad pada a ibu ibu hami hamill
Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi seperti bakteri maupun virus. Bahkan demam tinggi pada ibu hamil (lebih dari 103º F) dapat menyebabkan janin tidak tahan dengan tubuh ibunya.
6) Prolong Prolonged ed Pregnan Pregnancy cy (kehami (kehamilan lan diatas diatas 42 mingg minggu) u)
Kehamilan lebih dari 42 minggu. minggu.Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutri nut risi si dan ok oksig sigen. en. Ca Cair iran an ke ketu tuban ban bi bisa sa be beru ruba bah h me menja njadi di sa sanga ngatt ke kent ntal al dan hij hijau au,, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingg doppler sehinggaa bisa dilihat arus arteri umbilikalis umbilikalis jantung ke janin. Jika Jika demikian, demikian, maka kehamil kehamilan an harus segera dihentika dihentikan n dengan cara cara diinduksi. diinduksi. Itulah Itulah perlunya perlun ya taksiran taksiran kehamilan kehamilan pada pada awal kehamilan kehamilan dan dan akhir kehamilan kehamilan melalu melaluii
7) Hami Hamill pada pada usia usia lan lanjut jut
Hamil Hamil pada pada usia usia lanjut lanjut adalah adalah kehamil kehamilan an pada usia >35 tahun. tahun. Kehamil Kehamilan an ini rentan rentan dikarenakan beberapa hal, yaitu:
21
•
Selepas usia menjangkau 35 tahun ke atas setiap wanita akan mengalami penurunan
dalam kualitas telur yang dihasilkan oleh ovarium. •
Umur berkaitan pula dengan perubahan hormon. Jadi kemungkinan pengeluaran
telur lebih dari satu. Seterusnya boleh menyebabkan berlaku kehamilan kembar dua atau lebih. •
Wanita yang hamil pada usia lanjut juga mudah mengalami masalah diabetes. Ini
dapat dikarenakan ibu dengan gaya hidup yang tidak sehat, terlalu banyak konsumsi gula, dan jarang olah raga. •
Kehamilan pada usia lanjut juga mungkin sukar untuk bersalin secara normal.
•
Memil Memiliki iki resik resiko o tingg tinggii janin janin menga mengala lami mi syndr syndrom omee Down Down karena karena kela kelaina inan n
kromosom. •
Resiko tinggi keguguran.
8) Ruptur uter uterii
Ruptur uteri merupakan salah satu bentuk perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta, dan gangguan pembekuan darah. darah. Batasa Batasan n perdara perdarahan han pada kehamil kehamilan an lanjut lanjut berart berartii perdar perdarahan ahan pada pada kehamil kehamilan an setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan, sedangkan perdarahan pada persalinan adalah perdarahan intrapartum sebelum kelahiran.
9) Ke Kem matia atian n Ibu Ibu
Jika Jika terj terjadi adi kema kemati tian an ibu, ibu, suda sudah h jela jelass jani janin n juga juga akan akan menga mengala lami mi kema kemati tian, an, dikarenakan fungsi tubuh yang seharusnya menopang pertumbuhan janin, tidak lagi ada.
b. Faktor Janin
1) Gerakan Sangat Berlebihan Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu satu arah arah saja saja dapat dapat membaha membahayaka yakan n kondisi kondisi janin. Hal ini dikarena dikarenakan kan gerakan gerakan yang berlebihan berlebihan ini akan menyebabkan menyebabkan tali pusar terpelintir. terpelintir. Jika tali pusar terpelintir, terpelintir, maka pembuluh pembuluh darah yang mengalirkan mengalirkan darah dari ibu ke janin akan tersumbat. tersumbat. Gerakan janin yang sangat liar menandakan bahwa kebutuhan janin tidak terpenuhi. 22
2) Ke Kela lain inan an kro krom mosom osom
Bisa Bisa juga juga disebu disebutt penyaki penyakitt bawaan, bawaan, misaln misalnya ya kelaina kelainan n genetik genetik berat berat (triso (trisomi) mi).. Kematian Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi terdeteksi pada saat kematian sudah terjadi, yaitu dari hasil otopsi janin. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan kromosom saat janin masih masih dalam dalam kandungan kandungan beresiko beresiko tinggi tinggi dan memakan memakan biaya biaya banyak. banyak. 3) Ke Kela lain inan an baw bawaa aan n bayi bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, fetalis, yakni akumulasi cair ca iran an da dala lam m tu tubu buh h ja jani nin. n. Ji Jika ka ak akum umul ulas asii ca cair iran an te terj rjad adii da dala lam m ro rong ngga ga da dada da bi bisa sa menye me nyebab babkan kan ham hamba bata tan n naf nafas as bay bayi. i. Ke Kerj rjaa ja jantu ntung ng me menja njadi di sa sanga ngatt be berat rat aki akiba batt dar darii banyaknya cairan dalam jantung sehingg sehinggaa tubuh bayi mengal mengalami ami pembe pembengkakan ngkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya. 4) Malf Malfor orma masi si jani janin n
Pada janin janin yang mengal mengalami ami malfor malformas masi, i, berart berartii pembent pembentukan ukan organ organ janin janin tidak tidak berlangsung berlangsung dengan sempurna. sempurna. Karena ketidaksempur ketidaksempurnaan naan inilah suplai yang dibutuhkan dibutuhkan janin tidak terpenuhi, terpenuhi, sehingga sehingga kesejahteraan kesejahteraan janin menjadi menjadi buruk dan bahkan akan menyebabkan kematian pada janin. 5) Ke Keha ham milan ilan mul multi tipl plee
Pada kehamilan multiple ini resiko kematian maternal maupun perinatal meningkat. Bera Beratt bada badan n janin janin lebih lebih renda rendah h diband dibanding ing janin janin pada pada keham kehamil ilan an tungg tunggal al pada pada usia usia kehamil kehamilan an yang sama (bahkan (bahkan perbed perbedaanny aannyaa bisa bisa sampai sampai 1000 1000-150 -1500 0 g). Hal ini bisa bisa disebabkan regangan uterus yang berlebihan sehingga sirkulasi plasenta juga tidak lancar. Jika Jika ketidak ketidaklanc lancaran aran ini berlang berlangsung sung hingga hingga keadaan keadaan yang parah, parah, suplai suplai janin janin tidak tidak terpenuhi dan pada akhirnya akan menyebabkan kematian janin. 6) Intra Intra Uteri Uterine ne Growth Growth Restrict Restriction ion
Kega Kegagal galan an janin janin untuk untuk menca mencapa paii bera beratt badan badan norma normall pada pada masa masa keham kehamil ilan. an. Pert Pertum umbuh buhan an janin janin terha terhamb mbat at dan dan bahka bahkan n menye menyebab babkan kan kemat kematian ian,, yang yang ters terser ering ing disebabkan oleh asfiksia saat lahir, aspirasi mekonium, perdarahan paru, hipotermia dan hipoglikemi. 7) Infeksi Infeksi (par (parvovi vovirus rus B19, B19, CMV CMV,, listeria listeria))
Infeksi ini terjadi dikarenakan oleh virus, dan jika virus ini telah menyerang maka akan menyebabkan janin mengalami gangguan seperti, pembesaran hati, kuning, ekapuran 23
otak, ketulian, retardasi mental, dan lain-lain. Dan gangguan ini akan membuat kesejahteraan janin memburuk dan jika dibiarkan terus-menerus janin akan mati. 8) Insufisie Insufisiensi nsi plasenta plasenta yang idiopati idiopatik k
Merupakan bagian dari kasus hipertensi dan penyakit ginjal yang sudah disebutkan diatas. Pada beberapa kasus, insufisiensi plasenta ini terjadi pada kehamilan yang berturutturut. Janin tidak mengalami pertumbuhan secara normal. c.
Faktor Palsenta
1)
Perlukaan cord
2)
Pecah secara mendadak (abruption)
3)
Premature Rupture of Membrane
4)
Vasa Previa
d. Fakto Faktorr Resik Resiko o
Berikut ini beberapa faktor resiko terjadinya kematian janin intra uteri : 1,14 •
Ibu usia lanjut
•
Riwayat kematian janin intra uterine
•
Infertilitas Ibu
•
Hemokonsentrasi pada ibu
•
Usia Ayah
•
Obesitas
3.2.3
Patologi Anatomi 16,18
Jani Janin n yang yang menin meningg ggal al intra intra uteri uterin n biasa biasanya nya lahir lahir dalam dalam kondi kondisi si mase masera rasi si.. Kuli Kulitn tnya ya mengel mengelupas upas dan terdapa terdapatt bintikbintik-bint bintik ik merah merah kecokla kecoklatan tan oleh oleh karena karena absorbs absorbsii pigmen pigmen darah. darah. Seluruh tubuhnya lemah atau lunak dan tidak bertekstur. Tulang kranialnya sudah longgar dan dapat digerakkan dengan sangat mudah satu dengn yang lainnya. Cairan amnion dan cairan yang ada dalam rongga mengandung pigmen darah. Maserasi dapat terjadi cepat dan meningkat dalam waktu 24 jam dari kematian janin. Dengan kata lain, patologi yang terjadi pada IUFD dapat terjadi perubahan-per perubahan-perubahan ubahan sebagai sebagai berikut: berikut:2,3,4 a) Rigor Rigor morti mortiss (tega (tegang ng mat mati) i)
Berlangsung 2 ½ jam setelah mati, kemudian janin menjadi lemas sekali. 24
b) Stad Stadiu ium m mas maser eras asii I
Timbul lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh-lepuh ini mula-mula berisi cairan jernih kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah janin mati. c) Stad Stadiu ium m mas maser eras asii II
Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Terjadi setelah 48 jam janin mati. mati. d) Stadiu Stadium m maser maseras asii III III
Terjadi kira-kira 3 minggu setelah janin mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antar tulang sangat longgar. Terdapat edema di bawah kulit.
3.2.4 Tanda dan Gejala
Pada wanita yang diketahui diketahui mengalami kematian janin intra uterine (IUFD), pada beberpa hari hari berikut berikutnya nya mengal mengalami ami penuru penurunan nan ukuran ukuran payudar payudara. a. Tanda-t Tanda-tanda anda lain lain yang juga juga dapat dapat ditemukan adalah sebagai berikut:1,2,3,4, 15 1) Tidak Tidak ada gerakan gerakan janin. janin. Pada umumnya, umumnya, ibu merasakan merasakan gerakan gerakan janin pertam pertamaa pada usia kehamilan 18 minggu (pada multipara) atau 20 minggu (pada primipara). Gerakan janin normalnya minimal 10 kali sehari. 2) Gerakan Gerakan janin janin yang sangat hebat hebat atau sebaliknya sebaliknya,, gerakan gerakan janin janin yng semakin semakin pelan pelan atau melemah. 3) Ukuran Ukuran abdomen abdomen menjadi menjadi lebih lebih kecil dibanding dibandingkan kan dengan dengan ukuran ukuran pada saat kehamila kehamilan n normal dan tinggi fundus uteri menurun atau kehamilan yang tidak kunjung besar, dicurigai bila pertumbuh pertumbuhan an kehamilan kehamilan tidak tidak sesuai sesuai bulan. 4) Bunyi Bunyi jantun jantung g anak anak tidak tidak terdeng terdengar ar 5) Palpas Palpasii janin janin menjadi menjadi tidak tidak jelas jelas 6) Pergera Pergerakan kan janin janin tidak teraba teraba oleh oleh tangan tangan pemeriks pemeriksaa 7) Pada foto roentge roentgen n dapat dapat terl terlihat ihat:: •
Tulang-tulang cranial saling menutupi (tanda spalding)
•
Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda naujokes)
•
Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin.
3.2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding
1,2,3,4 ,18
25
Tabel 1. Diagnosis dan Diagnosis Banding IUFD Gejal Ge jala a dan Tanda Tanda Selalu Selalu Gejala
dan
Tanda
Ada Kadang-Kadang Ada Gerakan Gerakan janin berkurang • Syok •
Diagnosa Kemungkinan
Solusio plasenta
atau hilang •
Nyeri Nyeri
perut
hilang
•
Uterus tegang/kaku
•
Gawa Gawatt jani janin n atau atau DJJ DJJ
timbul atau menetap •
Perdar Perdarahan ahan pervag pervaginam inam sesudah
•
•
•
hamil
22
tidak terdengar
minggu Gera Gerakan kan janin janin dan dan DJJ DJJ
•
Syok
tidak ada
•
Peru Perutt kembu kembung/ ng/ caira cairan n
Perdarahan
Ruptura uteri
bebas intra intra abdominal abdominal
Nyeri Nyeri perut hebat hebat
•
Kontur uterus abnormal
•
Abdomen nyeri
•
Bagi Bagian an-b -bag agia ian n
jani janin n
teraba • •
Gerakan Gerakan janin berkurang
•
atau hilang •
•
DJJ
Denyut nadi ibu cepat Cairan ketuban Gawat janin bercampur bercampur mekonium mekonium
abnormal
(<100/menit
atau
>180/menit) Gerakan janin nin/
DJJ
•
hilang
Tanda-t Tanda-tanda anda kehamil kehamilan an Kematian janin berhenti
•
Tingg nggi
fundus
uteri
berkurang berkurang •
Pembesaran
uteri
berkurang berkurang 3.2.6
Penatalaksanaan Kematian Janin Intrauterin
26
2,13,16
Kelahiran harus segera diinduksi secepatnya setelah diagnosa dapat ditegakkan. Pada satu penelitian, penelitian, penundaan penundaan kelahiran kelahiran lebih dari 24 jam setelah setelah terdiagnosis terdiagnosis dihubungkan dihubungkan dengan peningkatan peningkatan terjadinya terjadinya masa anxietas anxietas dibandingkan dibandingkan dengan wanita yang kelahirannya kelahirannya diinduksi diinduksi dalam waktu 6 jam. Ketika janin berada di dalam uterus selama 3-4 minggu, level fibrinogen bisa turun yang dapat menyebabkan koagulopati. Hal ini sangat jarang terjadi pada kehamilan tunggal karena penegakan penegakan diagnosa diagnosa dan induksi yang dilakukan dilakukan lebih awal. Pada beberapa beberapa kasus kehamilan kehamilan kembar kembar,, tergant tergantung ung dari tipe tipe plasent plasentasi, asi, induksi induksi setela setelah h kemati kematian an kedua kedua janin janin mungkin mungkin dapat dapat menghambat perkembangan janin menjadi matur. Pada kasus ini beberapa spesialis anak tidak merekomendasikan untuk memeriksakan koagulasi darah. Secara umum, resiko berkembangnya disseminated intravascular coagulopathy sangat jarang. Kematian janin awal dapat ditangani dengan pemberian laminaria diikuti oleh dilatasi dan ekstraksi. Pada wanita dengan kematian janin sebelum usia kehamilan kurang dari 28 minggu, induksi dapat dilakukan dengan menggunakan prostaglandin E2 vaginal suppositoria (10-20 mg tiap 4-6 jam), misoprostol pervaginal atau per oral (400 mcg tiap 4-6 jam), dan/atau oxytocin (terutama bagi wanita dengan sectio caessaria caessaria). ). Pada wanita dengan kematian janin pada usia kehamilan setelah 28 minggu, harus menggunakan dosis yang lebih rendah. The American The American Colleg Collegee of Obstetricians and Gynaecologists mengatakan bahwa untuk induksi kelahiran prostaglandin E2 dan misoprostol hendaknya tidak digunakan pada wanita denga riwayat sectio riwayat sectio caessaria caessaria karena resiko terjadinya ruptur uteri. Penanganan rasa nyeri pada pasien dengan induksi kelahiran untuk kasus kematian janin lebih mudah ditangani dibandingkan dengan pasien dengan janin yang masih hidup. Narkotik dengan dosis yang lebih tinggi bermanfaat untuk pasien, dan pemberian morfin biasanya cukup efektif untuk pengendalian rasa nyeri. Berikut tahapan-tahapan penanganan pada ibu yang didiagnosa mengalami IUFD:1,2,3,4 1.
Jika Jika kema kemati tian an jani janin n intra intra uter uterin inee telah telah jela jelass ditem ditemuk ukan an,, pasie pasien n harus harus dib diber erit itah ahuk ukan an seca secara ra berhati-hati berhati-hati dan dihibur. dihibur. Pertimbangkan Pertimbangkan untuk menunda prosedur prosedur evakuasi janin untuk membiarkan membiarkan pasien menyesuaikan menyesuaikan secara psikologis psikologis terhadap kematian janin tersebut. Penundaan tersebut juga mempunyai keuntungan tambahan dengan memberikan kesempatan pada serviks untuk untuk lebih lebih siap. siap. Jika Jika persal persalinan inan tidak terjadi terjadi segera segera setelah setelah kemati kematian an
janin, janin, terutam terutamaa pada pada
kehamilan kehamilan lanjut, koagulopati koagulopati maternal maternal dapat terjadi, terjadi, walaupun walaupun keadaan ini jarang terjadi sebelum 27
4-6 minggu minggu setela setelah h kematia kematian n janin. janin. Setela Setelah h 3 minggu minggu,, lakukan lakukan pemeri pemeriksa ksaan an koagulas koagulasii yang termasuk hitung trombosit, kadar fibrinogen, waktu protrombin, partial tromboplastin time (PTT), dan analisis analisis produk degradasi fibrinogenserta fibrinogenserta lakukan secara serial. serial. Berikan Berikan immunoglobuli immunoglobulin n rhesus pada semua gravida rhesus negatif kacuali ayah janin diketahui pasti dengan rhesus negatif. Berikan dosis kecil (30μg) pada trimester I dan dosis penuh pada kehamilan akhir. 2.
Peng Penggu guna naan an USG USG pad padaa keha kehami mila lan n dini dini tel telah ah men menun unju jukk kkan an bah bahwa wa kem kemat atia ian n jani janin n terj terjad adii pada pada gestas gestasii kembar kembar lebih lebih sering sering daripa daripada da yang diperkir diperkirakan akan sebelum sebelumnya. nya. Keadaan Keadaan ini biasanya biasanya asimto asimtomat matik, ik, walaup walaupun un mungki mungkin n terjadi terjadi bercak bercak pada pada vagina. vagina. Tidak Tidak diperl diperlukan ukan interve intervensi, nsi, dan dapat diharapkan terjadinya resorpsi pada janin yang mati. Hipofibrinogenemia maternal adalah komplikasi yang jarang dan harus diamati pada kasus tersebut. Koagulopati konsumtif juga dapat timbul pada janin yang hidup. Keadaan ini mengarahkan pada perlunya persalinan segera jika kematian salah satu janin terjadi pada kehamilan yang lanjut dan maturitas janin yang lainnya telah diyakini dengan pemeriksaan unsur-unsur pulmonal dalam cairan amnion.
3.
Prostaglandin E2 dalam bentuk supositoria vagina (20 mg tiap tiga sampai lima jam) adalah efektif untuk evakuasi janin yang telah mati pada midtrimester. Walaupun insidensi keberhasilan adalah tinggi, terjadinya retensi plasenta memerlukan kuretase. Dokter dapat menggunakan dosis 15-methylprostaglandin F2 intramuskuler (250 μg pada interval satu dan satu sampai satu setengah dan seengah jam) jika selaput amnion telah pecah. Sesuaikan jadwal dosis untuk menghindari stimul stimulasi asi yang berleb berlebihan. ihan. Adanya Adanya kegagala kegagalan n mengar mengarahka ahkan n pada pada anomal anomalii rahim. rahim. Persiap Persiapkan kan aminophylline aminophylline dan terbualine terbualine untuk menghindari bronkospasme bronkospasme jika prostaglandin prostaglandin diberikan pada pasien pasien asmatik. asmatik. Penggunaan Penggunaan oksitosin oksitosin secara bersamaan bersamaan harus dihindari dihindari karena resiko rupture rupture uterin.
4.
Jika ika jani janin n tela telah h mati mati dalam dalam wak waktu tu yan yang g cuku cukup p lama lama,, ukura ukuran n rahi rahim m menu menurrun cuku cukup p bany banyak ak untuk memungkinkan evakuasi dengan penyedotan dapat dilakukan dengan aman. Pemeriksaan keada keadaan an koagu koagula lasi si,, sepe sepert rtii yang yang tela telah h dise disebut butkan kan,, harus harus dilaku dilakuka kan. n. Jika Jika kead keadaan aan terse tersebut but ditemukan, atasilah koagulopati dan lanjutkan dengan evakuasi. Kira-kira 80% akan memasuki persalinan persalinan dalam dua atau tiga minggu. minggu. Jika timbul koagulopati, koagulopati, heparin heparin dapat dipakai dipakai untuk memperbaikinya sebelum melakukan evakuasi rahim, tetapi penggunaan heparin pada keadaan tersebu tersebutt tidak tidak sepenuh sepenuhnya nya bebas bebas dari bahaya. bahaya. Hister Histerotom otomii hampir hampir tidak tidak pernah pernah diindik diindikasi asikan kan kecuali terdapat persalinan dengan seksio secaria sebelumnya atau operasi miomektomi. Evakuasi instrumental transervikal dan kehamilan trimester ketiga yang telah lanjut memerlukan keahlian 28
dan pengalaman khusus untuk menghindari perforasi dan perdarahan. Laminaria mungkin berguna dalam kasus tersebut. 5.
Semua gravid vida deng dengan an rhes hesus neg negatif har harus diber berikan kan immunog unogllobul obulin in rhes hesus. us. Jika diperkirakan terdapat interval lebih dari 72 jam antara kematian janin dan persalinan, berikan dosis immunog immunoglobu lobulin lin yang sesuai sesuai dengan dengan segera segera.. Penjela Penjelasan san pasca pasca persal persalinan inan adalah adalah bagian bagian yang penting dalam perawatan total pasien. pasien. Tiap usaha harus dilakukan untuk mendapatkan mendapatkan ijin otopsi janin, karyotipi karyotiping ng dan pemeriks pemeriksaan aan lain lain yang dindikasika dindikasikan n
Penanganan Umum •
•
Berikan dukungan emosional pada ibu. Nilai denyut denyut jantung jantung janin (DJJ) (DJJ) : -
bila ibu ibu mendap mendapat at sedati sedatif, f, tunggu tunggu hilangn hilangnya ya pengar pengaruh uh obat, obat, kemudian kemudian nilai nilai ulang; ulang;
-
bila bila DJJ tak tak terd terden enga garr mint mintaa bebe bebera rapa pa ora orang mend menden enga gark rkan an menggu ngguna naka kan n stetoskop Doppler.
Penanganan Khusus
Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau kelainan bawaan atau atau akibat infeksi infeksi yang yang tidak terdiagnos terdiagnosis is sebelumnya sebelumnya sehingga sehingga tidak tidak diobati. diobati. •
Jika pemeriksaan radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping overlapping tulang tengkorak, tengkorak, hiperfleksi hiperfleksi kolumna vertebralis, vertebralis, gelembung gelembung udara di dalam jantung dan edema scalp.
•
USG: merupakan merupakan sarana penunjang penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin di mana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan: tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin, dan cairan ketuban berkurang.
•
Dukun Dukunga gan n menta mentall emos emosio ional nal perl perlu u dibe diberik rikan an kepa kepada da pasi pasien. en. Sebai Sebaikny knyaa pasi pasien en selal selalu u didampi didampingi ngi oleh oleh orang orang terdeka terdekatnya tnya.. Yakinka Yakinkan n bahwa bahwa besar besar kemungk kemungkinan inan dapat dapat lahir lahir per vaginam.
•
Pilihl Pilihlah ah cara cara pers persal alina inan n dapat dapat seca secara ra aktif aktif denga dengan n induks induksii maup maupun un eksp ekspekt ektat atif if,, perl perlu u dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.
•
Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif: -
tungg tunggu u pers persal alina inan n spont spontan an hing hingga ga 2 mingg minggu; u; 29
-
yakinkan yakinkan bahwa bahwa 90% 90% persal persalinan inan spont spontan an akan akan terjadi terjadi tanpa tanpa komp komplik likasi asi..
•
Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.
•
Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai serviks: -
jika servi serviks ks matang, matang, lakuka lakukan n induksi induksi persal persalinan inan dengan dengan oksit oksitosin osin atau atau prosagl prosaglandi andin. n.
-
jika servi serviks ks belum belum matang, matang, lakuka lakukan n pematang pematangan an serviks serviks dengan dengan prost prostagl aglandi andin n atau kateter foley. Catatan: Jangan lakukan amniotomi karena beriiko infeksi.
•
persal persalinan inan dengan dengan seksio seksio sesarea sesarea merupak merupakan an alter alternati natiff terakhi terakhir. r.
Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun, dan serviks
belum matang, matang, matangkan matangkan serviks serviks dengan misopros misoprostol: tol: -
tempat tempatkan kan misop misopros rostol tol 25 mcg di punc puncak ak vagina; vagina; dapa dapatt diulangi diulangi sesu sesudah dah 6 jam. jam.
-
jika jika tidak tidak ada resp respon on sesuda sesudah h 2 x 25 mcg mcg misop misopro rost stol ol,, naikkan naikkan dosi dosiss menjadi menjadi 50 mcg setiap 6 jam. Catatan: Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebih 4 dosis.
•
Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
•
Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada
koagulopati. •
Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan berbagai
kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. •
Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan
infeksi.
30
DUGAAN KEMATIAN JANIN
Hilangnya pergerakan janin Tidak terdapat pertumbuhan janin Tidak terdapat denyut jantung janin
Hitung trombosit Kadar fibrinogen Waktu protrombin (PT) Partial Thromboplastin Time (PTT) Produk Degrdasi Fibrin (FDP) Ultrasonografi
Tegaskan kematian janin dengan ultrasongrafi
Berikan penjelasan dan dukungan dalam keadaan duka cita
3.2.7 3.2.7
Komp Komplik likasi asi yang yang mung mungkin kin Te Terja rjadi di
Komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu hamil dengan IUFD dapat terjadi bila janin yang sudah meninggal tidak segera dilahirkan lebih dari 2 minggu. Akan tetapi, kasus janin yang meningg meninggal al dan tetap berada di rahim rahim ibu lebih dari 2 minggu minggu sangat jarang terjadi. terjadi. Hal ini dikarena dikarenakan kan biasanya biasanya tubuh tubuh ibu sendiri sendiri akan melakuk melakukan an penolak penolakan an bila bila janin janin mati, mati, sehingg sehinggaa timbullah proses persalinan. Adapun komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut:1-4,13-7 1) Diss Dissem emina inate ted d Intra Intrava vascu scula larr Coag Coagul ulat ation ion (DIC (DIC), ), yaitu yaitu adanya adanya peru perubah bahan an pada pada pros proses es pembekuan pembekuan darah yang dapat dapat menyebabkan menyebabkan perdarahan perdarahan atau internal internal bleeding. bleeding. 2) Infeksi 3) Koagulopati Koagulopati maternal maternal dapat dapat terjadi walaupun walaupun ini jarang jarang terjadi terjadi sebelum sebelum 4-6 minggu minggu setelah setelah kematian janin. Oleh karena adanya komplikasi akibat IUFD, maka janin yang telah meninggal harus segera dilahirkan. Proses kelahiran harus segera dilkukan secara normal, karena bila melalui operasi akan 31
terlalu terlalu merugik merugikan an ibu. ibu. Operas Operasii hanya hanya dilakuk dilakukan an jika jika ada halanga halangan n untuk untuk melahir melahirkan kan normal. normal. Misalnya janin meninggal dalam posisi melintang atau karena ibu mengalami preeklampsia.
32
DAFTAR PUSTAKA
1.
Wang Y, Alexander JS. Placental Pathophysiology in Preclampsia. Pathophy Preclampsia. Pathophysiolo siology gy 2000; 6: 261-270.
2. Wibowo Wibowo B., Rachimhadi Rachimhadi T., T., 2006. 2006. Preeklampsia Preeklampsia dan Eklamps Eklampsia, ia, dalam dalam : Ilmu Kebidanan. Kebidanan. Edisi III. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp. 281-99 3. Cunning Cunningham ham F. G., 2005. 2005. Chapter Chapter 34. Hypert Hypertensi ensive ve Disorder Disorderss In Pregnancy Pregnancy.. In Williams Williams Obstetri. 22nd Ed. New York :Medical Publishing Division, pp. 762-74 4. Cunningham Cunningham F.G., 1995. 1995. Hipertensi Hipertensi dalam dalam Kehamilan. Kehamilan. Dalam Dalam Obstetri Obstetri Williams. Williams. Edisi Edisi 18. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC, pp. 773-819 5. Surjadi, Surjadi, M.L. dkk, 1999, Perbandingan Perbandingan Rasio Ekskresi Ekskresi Kalsium/Kr Kalsium/Kreatinin eatinin Dalam Urin Antara
Penderita Penderita
Preeklamsia Preeklamsia Dan Kehamil Kehamilan an Normal, Normal, Majalah Majalah Obstetri Obstetri Dan
Ginekologi Indonesia, 23, 23-26. 6.
Suyono, Suyono, Y.J., Y.J., 2002, 2002, Dasar-D Dasar-Dasa asarr Obstet Obstetri ri & Ginekolo Ginekologi, gi, edisi edisi 6, Hipokr Hipokrate ates, s, Jakart Jakartaa Tomasulo, P.J. & Lubetkin, D., (2006, March 15 – Review date), Preeclamsia, Availablefrom: http://www.obgyn.health.ivillage.com/pregnancybacics/preeclamsia.cmf
7. Wibowo Wibowo B., Rachimhadi Rachimhadi T., T., 2006. 2006. Preeklampsia Preeklampsia dan Eklamps Eklampsia, ia, dalam dalam : Ilmu Kebidanan. Kebidanan. Edisi III. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp. 281-99 8. Sudhaberata Sudhaberata K., 2001. 2001. Profil Penderita Penderita Preeklam Preeklampsia-E psia-Eklamps klampsia ia di RSU Tarakan Tarakan Kaltim. Kaltim. 9. Sunaryo Sunaryo R., 2008. 2008. Diagnos Diagnosis is dan Penatal Penatalaksa aksanaan naan Preeklam Preeklampsi psia-E a-Eklam klampsi psia, a, in : Holist Holistic ic and Comprehensive Management Eclampsia. Surakarta : FK UNS, pp 14 10. Wibowo Wibowo B., Rachimhadi Rachimhadi T., 2006. Preeklampsia Preeklampsia dan Eklamps Eklampsia, ia, dalam : Ilmu Kebidanan. Kebidanan. Edisi III. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp. 281-99 11. Manuaba I. B. G., 2007. Pengantar Pengantar Kuliah Obstetri. Obstetri. Jakarta Jakarta : EGC, pp 401-31 12. Rachma N., 2008. 2008. Eklampsia Eklampsia : Preventif Preventif dan Rehabilitas Rehabilitasii Medik Medik Pre dan post Partum, Partum, in Holistic and Comprehensive Management Eclampsia. Surakarta : FK UNS, pp. 99 Prasetyorini, 13. Prasetyorini,
N, 2009. Penanga 2009. Penanganan nan Preeklampsia Preeklampsia dan Eklampsia Eklampsia.. Seminar POGI Cabang
Malang. Divisi Malang. Divisi Kedokteran Kedokteran Feto Maternal Maternal - FKUB/RSSA FKUB/RSSA Malang Malang 14. College
Of Obstetricians And Gynaecologists, Singapore. 2006. Consensus Statement On
The Management Of Pre-eclampsia 33
15. Achadiat,
C.M., 2004, Prosedu 2004, Prosedurr Tetap Obstetri & Ginekologi Ginekologi,, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta 16. Cuningham,
F.G., Gant, N.F., Leveno K.J., Gilstrap III L.C., Hauth, J.C., Wenstrom, K.D.,
2001. Williams Obstetrics (21st edition). The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 17. Mochtar,
R., 1998, Sinopsis Obstetri Patologi, Patologi, Edisi II, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta 18. Wiknjosastro,
H., Saifuddin, B, A., Rachimhadhi, T. 2002. Ilmu 2002. Ilmu Kebidanan Kebidanan.. Yayasan Bina
Pustaka. Jakarta.
34
