REFERAT Sepsis Neonatus Disusun Oleh : Muhammad Ibrahim Pembimbing : Dr. Jully Kasie, Sp.A
Pendahul uan Secara global 5 juta neonatus meninggal setiap tahunnya, 98% di
antaranya terjadi di negara-negara sedang berkembang Angka kematian bayi 50% terjadi pada periode neonatus dan 50% di antaranya terjadi pada minggu ming gu 1 kehidupan 1/3 dari 4 juta bayi meninggal di dunia setiap tahunnya yang disebabkan oleh infeksi berat dan dan 25% dari 1000 bayi yang meninggal dikarenakan sepsis neonatorum World Health Health Organization. Organization. Neonatal sepsis - a major killer to be tackled in communitie: http://www.who.int/child_ado http://www .who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/19_01/en/index.html lescent_health/news/archive/2009/19_01/en/index.html
Morbiditas dan mortalitas yang tinggi akibat sepsis neonatus Insidensi sepsis di negara yang sedang berkembang 18 pasien per 1000 kelahiran dibanding dengan negara maju 1-5 pasien per 1000 kelahiran
Aminullah A. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Lahir. Dalam: M. Sholeh Kosim, Ari Yunanto. dkk (editor). Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008.hal171 – 185
e n si Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya MO dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air kemih. Sepsis
atau septikemia adalah kumpulan gejala klinis dari penyakit infeksi berat, disertai respons sistemik berupa hipotermia atau hipertermia, takikardi, hiperventilasi dan letargi.
Epidemiologi
Klasifikasi Berdasarkan Onset waktu :
Etiologi
7
Patogenesis
I
9
http://www6.ufrgs.br/favet/imunovet/molecular_immunolo gy/pathohomotissuemof.html
Diagnosis Diagnosis
sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien tidak spesifik Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi berat lain pada bayi baru lahir Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain :
Faktor Resiko
12
Faktor resiko mayor dan minor NO
Faktor Mayor
Faktor Minor
1
Ketuban Pecah > 24 jam
Ketuban Pecah > 12 jam
2
Ibu demam intrapartum > 38°C
Ibu demam intrapartum > 37,5°C.
3
Korioamnionitis
Gemelli
4
Fetal takikardi > 160 kali /menit
APGAR score yang rendah
5
6
1”
skor < 5
5”
skor < 7
Ibu leukositosis (hitung sel darah
Ibu leukositosis (hitung sel darah
putih >20.000)
putih >15.000)
-
Ketuban hijau kental atau keruh dengan berbau busuk
7
-
BBL sangat rendah (<1500 gram)
8
-
Bayi prematur (UG < 37 minggu)
9
-
Takipneu > 1 jam
13
Gambaran klinik Keadaan umum
Sistem Gastointestinal Sistem Pernapasan Sistem Saraf Pusat
Demam, hipotermia, “tidak merasa baik”,tidak mau makan, sklerema Perut kembung, muntah, diare, hepatomegali Apnea, dispnea, takipnea, retraksi, grunting, sianosis Iritabilitas, lesu, tremor, kejang, hiporefleksia, hipotonia, refleks Moro abnormal, pernapasan tidak teratur, fontanela menonjol, tangisan nada tinggi
Sistem Kardiovaskuler
Pucat, mottling, dingin,kulit lembab, takikardi, hipotensi, bradikardi
Sistem Hematologi
Ikter s
14
splenomegali
Manifestasi fetal inflammatory response syndrome (FIRS) • Takipnea (frekuensi napas > 60/menit) ditambah merintih/retraksi atau desaturasi •Iritabilitas suhu (< 36°C atau > 37,9 ° C) •Waktu pengisian kembali kapiler > 3 detik Hitung leukosit < 4000/μl atau > 34.000/μl •CRP > 10 mg/dl •IL-6 atau IL-8 > 70 pq/ml •16 sRNA gene PRC positif
FIRS
Satu atau lebih kriteria FIRS bersama dengan gejala dan tanda infeksi (lihat Tabel 2)
SEPS IS
Sepsis dihubungkan dengan hipotensi atau disfungsi organ tunggal
SEPSIS BERAT
Sepsis berat dengan hipotensi membutuhkan resusitasi cairan dan dukungan inotropik
Kegagalan multi organ walau telah diberikan dukungan terapi sepenuhnya
Syok septik SINDROM DISFUNGSI Multiorgan
15
Px Penunjang • Teknik direk Metode
paling definitif dalam mendiagnosa sepsis neonatal terdiri atas isolasi mikroorganisme dari darah neonatus beresiko dan bergejala : 1. punksi vena perifer 0,5 – 1,0 ml darah 2. isolasi mikroorganisme dari cairan tubuh steril (serebrospinal, urin, dan cairan sendi, pleura dan cairan peritoneal)
Teknik indirek Pertanda hematologik yang digunakan adalah hitung sel darah putih total, hitung neutrofil, neu trofil imatur, rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total (I:T) 16
60% pasien sepsis disertai perubahan hitung neutrofil. Rasio antara neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T) sering dipakai sebagai penunjang diagnosa sepsis neonatal.
Sensitifitas rasio I/T ini 60-90 %, karenanya untuk diagnosis, perlu disertai kombinasi dengan gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang lain.
C-reactive protein (CRP), yaitu protein yang timbul pada fase akut kerusakan jaringan. Peninggian kadar CRP ini terjadi 24 jam setelah terjadi sepsis, meningkat pada hari ke 2-3 sakit dan menetap tinggi sampai infeksi teratasi Nilai CRP serial : menilai respon pemberian AB, menentukan lamanya terapi serta kejadian kekambuhan pada pasien dengan sepsis neonatal
Komponen untuk Skrining Sepsis yang Dihubungkan dengan Sensitivitas dan spesifisitas Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media Aesculapius no.6/Jan-Feb 2007.
Uji
Nilai Abnormal Sensitivit Spesifisita as s >10 mg/L 47-100% 83-94%
C Reactive Protein (CRP) Hitung Leukosit Total <5000, (TLC) >15000 Hitung Neutrofil <1800/mm3 Absolut (ANC) Rasio Neutrofil Imatur : Total (ITR)
>20%
17-89%
81-98%
38-96%
61-92%
90-100%
50-78%
18
Kriteria Diagnosis Sepsis pada Neonatus (Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media Aesculapius no.6/Jan-Feb 2007. diunduh dari http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SKMA_revisi_janfeb07sudah%20terisi_edit4.pdf)
Variabel klinis Suhu tidak stabil Denyut Jantung >180 kali/menit, <100 kali/menit Frekuensi napas >60 kali/menit ditambah merintih/retraksi atau desatusari Letargis atau penurunan kesadaran Intoleransi glukosa (glukosa plasma >10 mmol/L) Intoleransi minum Variabel hemodinamik Tekanan darah <2 SD di bawah nilai normal untuk usia Tekanan darah sistolik <50 mmHg (neonatus usia 1 hari) Tekanan darah sistolik <65 mmHg (bayi < 1 bulan) Variabel perfusi jaringan Waktu pengisian kembali kapiler >3 detik Laktat plasma >3 mmol/L
Variabel inflamasi Leukositosis (hitung leukosit >34.000/mL) Leukopenia (hitung leukosit <5.000/mL) Neutrofil imatur >10% Immature : total neutrophil (IT) ratio >0,2 Trombositopenia <100.000/mL CRP >10 mg/dL atau >2 SD di atas nilai normal Prokalsitonin >8,1 mg/dL atau >2 SD di atas nilai normal IL-6 atau IL-8 > 70 pg/mL 16 s PCR positif
Tatalaksa na Suspek Sepsis (faktor resiko +) AB kombinasi (sensitifitas tinggi thdp gram + & -) memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien. Diberikan sesegera mungkin sampai didapatkan hasil kultur. Hasil kultur darah (+) AB sensitif terhadap MO tertentu berdasarkan hasil kultur. Durasi pemberian antibiotik pada sepsis neonatal (Family Practice Notebook. Neonatal Sepsis. Diunduh dari URL h ttp://www.fpnotebook.c om/Nicu/ID/Nntl Sps.htm)
Diagnosis Meningitis Kultur darah (+), tanda-tanda sepsis (+) Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (+) Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (-)
Durasi 21 hari 10 – 14 hari 7 – 10 hari 5 – 7 hari
Antibiotik untuk sepsis neonatal Family Practice Notebook. Neonatal Sepsis. Diunduh dari URL http://www.fpnotebook.com/Nicu/ID/NntlSps.htm
Antibiotik
Dosis
Frekuensi
Pemberian
Durasi
< 7 hari < 7 hari Ampicillin atau
50 mg/kgBB/x 12 jam
8 jam
IV, IM
7 – 10 hari
Cloxallin
50 mg/kgBB/x 12 jam
8 jam
IV, IM
7 – 10 hari
Dan Gentamicin 2,5 mg/kgBB/x 2 jam atau
8 jam
IV, IM
7 – 10 hari
Amikacin
8 jam
IV, IM
7 – 10 hari
7,5 mg/kgBB/x 12 jam
Perawatan pendukung :
Syok, hipoksia, dan asidosis metabolik harus dideteksi dan dikelola dengan pemberian resusitasi cairan, dan ventilasi mekanik, inotropik Cairan, elektrokit, dan glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan perbaikan hipovolemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia serta pembatasan cairan jika sekresi hormon antidiuretik tidak memadai. Immunoglobulin Intravena (Intravenous Immunoglobulin IVIG). meningkatkan antibodi tubuh serta memperbaiki fagositosis dan kemotaksis sel darah putih. Fresh Frozen Plasma (FFP). Pemberian FFP yang diderita pasien.
mengatasi gangguan koagulasi
23
KOMPLIKASI Manifestasi fetal inflammatory response syndrome (FIRS) • Takipnea (frekuensi napas > 60/menit) ditambah merintih/retraksi atau desaturasi •Iritabilitas suhu (< 36°C atau > 37,9 ° C) •Waktu pengisian kembali kapiler > 3 detik Hitung leukosit < 4000/μl atau > 34.000/μl •CRP > 10 mg/dl •IL-6 atau IL-8 > 70 pq/ml •16 sRNA gene PRC positif
FIRS
Satu atau lebih kriteria FIRS bersama dengan gejala dan tanda infeksi (lihat Tabel 2)
SEPS IS
Sepsis dihubungkan dengan hipotensi atau disfungsi organ tunggal
SEPSIS BERAT
Sepsis berat dengan hipotensi membutuhkan resusitasi cairan dan dukungan inotropik
Kegagalan multi organ walau telah diberikan dukungan terapi sepenuhnya
Syok septik SINDROM DISFUNGSI Multiorgan
24
Pencegahan Pada masa Antenatal –> Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. Rujuk ke pusat kesehatan bila diperlukan. Pada masa Perinatal –> Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik. Pada masa Postnatal –> Rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, jaga lingkungan dan peralatan tetap bersih, perawatan luka umbilikus secara steril.
Prognosis • Angka kematian masih cukup tinggi terutama pada keadaan syok septik. Pada keadaan ini angka kematian berkisar antara 40 – 70 %, bila telah disertai dengan gagal organ multipel seperti shock lung, gangguan fungsi hati atau gagal ginjal kematian dapat mencapai 90 – 100 %. • 25% bayi meninggal walaupun telah diberikan antibiotik dan perawatan intensif.
REFERENSI World
Health Organization. Neonatal sepsis - a major killer to be tackled in communitie; 19 Januari 2009. diunduh dari : http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/19_01/en/inde Aminullah
A. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Dalam: M. Sholeh Kosim, Ari Yunanto. dkk (editor). Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008.hal171 – 185 The Merck Manuals Online Medical Library. Neonatal Sepsis (Sepsis Neonatorum).Diunduhdari http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch279/ch279m.html Gotoff SP. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 1.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. Hal 653 – 655 Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media Aesculapius no.6/Jan-Feb 2007. diunduh dari http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SKMA_re Harianto A. Sepsis Neonatorum. SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya. diunduh dari http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt
Powell
KR. Sepsis dan Syok. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. Hal 869 – 870 Soedarmo, Sumarno S.Poorwo, dkk. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis ; Sepsis & Syok Septik. Edisi kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2008. H :358 – 63 Sankar MJ, Ramesh A, dkk. Sepsis In The Newborn. Division of Neonatologi Department of Pediatrics. Diunduh dari URL http://www.newbornwhocc.org/pdf/sepsis_innewborn.pdf Family Practice Notebook. Neonatal Sepsis. Diunduh dari URL http://www.fpnotebook.com/Nicu/ID/NntlSps.htm Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Members of the International Consensus Conference on Neonatal Sepsis. Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2-8 www.medicastore.com http://emedicine.medscape.com
28
TERIMA KASIH
