Sepsis 2016

I. - INTRODUCCION Sepsis Sepsis y choque choque sépti séptico co repr represe esenta ntan n una de las princi principal pales es causa causas s de ingreso a las unidades de cuidados intensivos; siendo este último principal causa de muerte en estas unidades. La incidencia exacta de este síndrome es desconocida. desconocida. La tasa de mortalidad mortalidad entre entre sepsis y choque séptico es de 35 a 8!" con una variaci#n mínima en los últimos a$os a pesar de los progresos en el mane%o. &l a'or a'orda da%e %e de esta esta enti entida dad d es mult multid idisc iscip ipli lina nari rio" o" (rec (recue uent ntem emen ente te"" el anestesi#logo anestesi#logo interviene durante el perioperatorio; perioperatorio; (orma pie)a (undamental (undamental al o(recer o(recer un mane%o mane%o anestésic anestésico o que mantenga mantenga condicion condiciones es *siol#gic *siol#gicas as #ptimas" principalmente hemodin+micas minimi)ando la (alla multiorg+nica. &s importante reconocer y comprender esta reacci#n sistémica exagerada del del hués huéspe ped d a la in(e in(ecc cci# i#n n que que alte altera ra la home homeos osta tasi sia a a trav través és de una una cascada descontrolada de in,amaci#n" inmunosupresi#n" trastornos en la coagulaci#n y alteraci#n de la *'rin#lisis" da$o a la microcirculaci#n microcirculaci#n provoca hipo hipoxia tisula tisularr glo'al glo'al y e(ect e(ecto o direct directo o a los te%ido te%idos" s" entend entendien iendo do estos estos mecanismos" de'emos de anticiparnos a posi'les eventos o complicaciones que suelen conducir a los pacientes a choque" dis(unci#n org+nica org+nica múltiple y muerte. &l o'%etivo en el mane%o de los pacientes con sepsis implica el inicio preco) del tratamiento" identi*cando el (oco in(eccioso y dando correcci#n a éste; el -5! -5! de los los caso casos s iden identi ti*c *cad ados os de seps sepsis is reque equeri rir+ r+n n inte interv rven enci ci#n #n quir quirúr úrgi gica ca.. e esta esta mane manera ra"" de'e de'emo mos s cono conoce cerr las las de*n de*nic icio ione nes s entr entre e Síndrome de respuesta in,amatoria sistémica a choque séptico.

II.- SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Las de*niciones de sepsis y shoc/ séptico que conocemos hasta la actu actual alida idad" d" cent centra rada das s en la respu espues esta ta in,a in,ama mato tori ria a del del hués huéspe ped" d" han han permane permanecido cido pr+cticam pr+cticamente ente invaria'l invaria'les es desde desde la primera primera con(ere con(erencia ncia de consenso" reali)ada reali)ada all+ por el a$o 0110. Los avances en el conocimiento de la *siopatología de la sepsis" entendida hoy día como una respuesta del huésped a la in(ecci#n m+s amplia" que involucra no s#lo la activaci#n de respuestas pro y anti2in,amatorias" sino tam'ién modi*caciones en vías no inmunol#gicas cardiovascular" auton#mica" neuronal" hormonal" energética" meta'#lica y de coagulaci#n4 han llevado a revisar las de*niciones de sepsis y shoc/ séptico.

sí" el grupo de tra'a%o (ormado por expertos en sepsis de la European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine" han de*nido la sepsis como 6la dis(unci#n org+nica causada por

una respuesta an#mala del huésped a la in(ecci#n que supone una amena)a para la supervivencia7. &sta

nueva de*nici#n

comporta la 'úsqueda

de

una

nueva

herramienta clínica que sustituya a los criterios de síndrome de respuesta in,amatoria sistémica S9S4 en la identi*caci#n de los pacientes con sepsis" ya que estos criterios no est+n presentes en todos los pacientes con in(ecci#n" y no necesariamente re,e%an una respuesta an#mala por parte del huésped que condicione una amena)a para la supervivencia" y" por lo tanto" resultan inespecí*cos. :ara la identi*caci#n de la dis(unci#n org+nica" el grupo de tra'a%o recomienda emplear una variaci#n de  # m+s puntos en la escala S<= Sequential >Sepsis29elated?
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D-

E- 0230

E3 0-2

E FG20-0

E0 EFG

D05

E05

E0

E5

E

E0"

0"20"1

"25"1

F.200"1

D0"

:JAGmmC g

:J EGmmCg

opamina a E5 o do'utamina a cualquier dosis

opamina a dosis de 5"0205 o &pine(rina a K"0 o orepine(rina a K"0

opamina a dosis de D05 o &pine(rina D"0 o orepine(rina a D"0

Siste"a Ner,i*s* Cetral 05 0320020 F21 EF &scala de MlasgoN Real Oreatinina mgBdL4 E0" 0"20"1 "23"3"52-"1 D5" < ,u%o urinario E5 E mLBd4 :a<P presi#n arterial de oxígeno; =<P (racci#n de oxígeno inspirado; Sa<" Saturaci#n arterial de oxígeno peri(érico; :J" presi#n arterial media; a :a<B=< es relaci#n utili)ada pre(erentemente" pero si no est+ disponi'le usaremos la Sa<B=<; ' Jedicamentos vasoactivos administrados durante al menos 0 hora dopamina y norepine(rina como ugB/gBmin4 para mantener la :J por encima de F5mmCg.

dem+s" se desarrolla una nueva escala" denominada qS<= quic/ S<=4" que

incluye

exclusivamente

criterios

clínicos

(+cil

y

r+pidamente

mensura'les a pie de cama. Los criterios del qS<= sonP •

• •

lteraci#n

del

nivel

de

conciencia"

de*nido como

una

puntuaci#n en la escala de MlasgoN K 03  Iensi#n arterial sist#lica K 0 mmCg =recuencia respiratoria A  rpm

Ouando al menos  de los 3 criterios est+n presentes presenta una valide) predictiva similar al S<= para la detecci#n de aquellos pacientes con sospecha de in(ecci#n y

pro'a'ilidad de presentar

una

evoluci#n

des(avora'le. :or lo tanto" resultaría útil en la identi*caci#n de pacientes que pudieran precisar de un nivel de vigilancia m+s estrecho y un estudio m+s especí*co en 'usca de la posi'ilidad de presentar dis(unci#n org+nica. La medici#n del lactato no aument# su valide) predictiva" pero podría ayudar a identi*car a los pacientes con un riesgo intermedio. :or último" el grupo de tra'a%o de*ne shoc/ séptico como aquella situaci#n en el que las anormalidades de la circulaci#n" celulares y de los meta'olismos su'yacentes son lo su*cientemente pro(undas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Se identi*ca clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una tensi#n arterial media A F5 mmCg y por presentar un l+ctato sérico A  mmolBl 08 mgBdl4 en ausencia de hipovolemia. &sta situaci#n re,e%a tasas de mortalidad superior al - !. Aplicaci) prctica de l*s criteri*s cl+ic*s de ideticaci) de pacietes c* sepsis / s0*c1 s2ptic*

&stas de*niciones dan un vuelco a lo que hemos de*nido como sepsis desde hace 5 a$os. &l término sepsis grave no se contempla" al resultar redundante" y muchos cuadros antes de*nidos como sepsis" al cumplir los criterios de S9S pero que no presentan (allo org+nico" se entienden ahora como cuadros in(ecciosos no complicados. e'ido a los criterios utili)ados" el S<= es una escala que únicamente puede utili)arse en el +m'ito hospitalario. dem+s" su c+lculo es comple%o lo que puede limitar su aplica'ilidad en determinadas circunstancias donde es precisa una toma de decisiones r+pida.
adecuada del riesgo de nuestros pacientes desde el momento inicial" lo que puede llevar a la consiguiente disminuci#n de la demora en el inicio del mane%o apropiado del paciente séptico. o o'stante" es preciso reali)ar estudios prospectivos que demuestren la valide) de esta escala antes de su adopci#n en el +m'ito clínico" ya que de'emos recordar que las nuevas de*niciones se 'asan en el estudio de 'ases de datos.  'uen seguro" multitud de artículos se pu'licar+n pr#ximamente comentando los pros y contras de este nuevo en(oque. Lo que estas de*niciones parecen aportarnos es la me%ora en la sensi'ilidad para detectar al paciente in(ectado grave" que es sin duda un aspecto (undamental en un cuadro de tan elevada mortalidad como este.

III.- 3I34IO5RAFIA 6 T0e T0ird Iterati*al C*ses!s Deiti*s 7*r Sepsis ad Septic S0*c1 (Sepsis-'#. Jervyn Singer" OliQord S. eutschman" Ohristopher Rarren Seymour" Janu Shan/ar2Cari" %ilali nnane" Jichael Hauer et at.  J 0F;30584P80280.doiP0.0B%ama.0F.8G