SEPSIS Disusun Oleh: Dhara Wirasudanin grum Fadhila Ayu Safirina Keyko Putri Prayogo Rind Rinday ayu u Yust Yustic icia ia
1102013080 1102013101 1102013146 1102 110201 0132 3251 51
Dosen pembimbing: dr. Asep, Sp.An
PENDAHULUAN ◦
Konsensus 90an, sepsis dinyatakan sebagai
systemic inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, severe sepsis, dan septic shock dengan adanya kondisi abnormalitas klnis maupun laboratorium.
◦
SIRS Respon klinis dari yang tidak spesifik, disertai dengan : T> 38°C atau <36°C HR > 90 x/menit RR > 2o menit WBC > 12.000/ mm3 atau < 4000/mm3 atau >10% •
• •
•
Severe Sepsis
Sepsis
SIRS dengan dugaan atau proses infeksi yang telah dikonfirmasi
Sepsis dengan satu tanda kegagalan organ: Cardiovaskular (hipotensi refrakter) Ginjal Respirasi Hepatik Hematologi CNS Asidosis Metabolik
Septic Shock
•
•
•
•
•
• •
Hipotensi Refrakter
PENDAHULUAN
Penggunaan SIRS sudah dihilangkan sekarang, sepsis dijadikan disfungsi organ yang mengancam jiwa akibat disregulasi respon host terhadap infeksi, disfungsi organ tersebut dapat dinilai menggunakan SOFA (sequential organ failure assessment).
Definisi ◦
Pada tahun 2001, konferensi definisi sepsis internasional memodifikasi model SIRS dan mengembangkan sebuah pandangan luas mengenai sepsis. Konferensi ini mengembangkan konsep sistem penderajatan untuk sepsis berdasarkan empat karakteristik terpisah yang disebut sebagai PIRO. 3
Gambar 1. Konsep PIRO 5 3. Levy, M. M., Fink, M. P., Marshall, J. C., Abraham, E., Angus, D., Cook, D.,& Ramsay, G. (2003). 2001 sccm/esicm/accp/ats/sis international sepsi definitions conference. Intensive care medicine, 29(4), 530-538. 5. Levy, M. M., Dellinger, R. P., Townsend, S. R., Linde-Zwirble, W. T., Marshall, J. C., Bion, J., & Parker, M. M. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive care medicine, 36(2), 222-231.
DEFINISI Infeksia Terdokumentasi atau suspek atau seperti berikutb Parameter Umum Demam (suhu inti >38°C) Hipotermia (suhu inti <36°C) Nadi >90 kali/menit atau SD >2 diatas nilai normal sesuai usia Takipneu > 30 kali/menit Perubahan statul mental Edema yang signifikan atau keseimbangan cairan positif (>20 ml/kg selama 24 jam. Hiperglikemia (glukosa plasma >110mg/dl atau 7.7mM/I) pada pasien tanpa diabetes
Tabel 1. Kriteria Sepsis 2001 berdasarkan konsensus SCCMA/ ACCP/ATS/ESCIM/SIS.3
Parameter Inflamasi Leukositosis (hitung sel darah putih >12.000/ul) Leukopenia (hirung sel darah putih <4000/ul) Hitung sel darah putih normal dengan >10% bentuk imatur Protein reaktif plasma C SD> 2 diatas nilai normal Procalcitonin SD >2 diatas nilai normal Parameter Hemodinamik Hipertensi Arterib (tekanan darah sistolik <90mmHg, mean arterial pressure <70, atau berkurangnya tekanan darah sistolik >40mmHg pada dewasa atau SD <2 dibawah normal sesuai usia Saturasi oksigen vena campuran >70%b Indeks jantung >3.5 1 min-1 m-2c,d Parameter disfungsi organ Hipoksemia arterial (PaO 2FIO2 <300) Oliguria Akut (Pengeluaran urin <0.5 ml kg-1 h-1 atau 45mM/1 untuk 2 jam) Peningkatan kreatinin !0.5 mg/dl Abnormalitas Koagulasi (rasio internasional ternormalisasi >1.5 atau APTT >60 detik Ileus (tidak ada suara peristaltik) Trombositopenia (hitung platelet <100.000/ul) Hiperbilirubinemia (plasma total bilirubin >4mg/dl atau 70mmol/l) Parameter Perfusi Jaringan Hipertalaktemia (>3mmol/l) Menurun nya capillary refill Levy, M. M., Dellinger, R. P., Townsend, S. R., Linde-Zwirble, W. T., Marshall, J. C., Bion, J., & Parker, M. M. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive care medicine 36(2), 222-231.
DEFINISI Definisi dan Istil ah Sepsis Tebaru •
Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh disregulasi respons pejamu terhadap infeksi.
•
Disfungsi organ dapat diidentifikasi sebagai perubahan akut pada skor SOFA total
!2
poin
akibat infeksi. o
o
Baseline skor SOFA dapat diasumsikan nol pada pasien yang tidak diketahui memiliki disfungsi organ yang sudah ada sebelumnya.
Gambar 2. Definisi sepsis menurut The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).4
Skor ASOFA !2 mencerminkan keseluruhan risiko kematian sekitar 10% pada populasi rumah sakit umum dengan infeksi yang dicurigai. Bahkan pasien yang mengalami disfungsi sederhana dapat memburuk, menekankan keseriusan kondisi ini dan kebutuhan akan intervensi segera dan tepat, jika belum dilembagakan.
•
Dalam istilah awam, sepsis adalah kondisi yang mengancam jiwa yang muncul saat respons
•
tubuh terhadap infeksi melukai jaringan dan organ tubuh sendiri. Pasien dengan infeksi yang dicurigai yang kemungkinan tinggal di ICU lama atau meninggal di rumah sakit dapat diidentifikasi segera di samping tempat tidur dengan qSOFA, yaitu perubahan status mental, tekanan darah sistolik !100 mmHg, atau tingkat pernapasan !22 / min.
•
Syok septik adalah subset dari sepsis dimana kelainan peredaran darah dan seluler / metabolik cukup besar untuk meningkatkan angka kematian secara substansial.
•
Pasien dengan syok septik dapat diidentifikasi dengan konstruk klinis sepsis dengan hipotensi bertahan yang memerlukan vasopressor untuk mempertahankan MAP !65 mmHg dan memiliki tingkat laktat serum> 2 mmol / L (18mg / dL) meskipun ada resusitasi volume yang adekuat. Dengan kriteria ini, angka kematian di rumah sakit lebih dari 40%. Singkatan: MAP, mean arterial pressure; qSOFA, quick SOFA; SOFA: Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment.
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., & Hotchkiss, R. S. (2016). The third international
EPIDEMIOLOGI •
•
•
•
Sepsis menempati urutan ke-10 sebagai penyebab utama kematian di Amerika Serikat dan penyebab utama kematian pada pasien sakit kritis. Angka kejadian sepsis tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin tetapi dipengaruhi oleh usia dan penyakit yang mendasarinya. Angka mortalitas seiring dengan meningkatnya usia meningkat tajam, insiden sepsis meningkat tajam di usia dewasa-tua yaitu: !
usia <65 tahun dengan 17,7%
!
usia >65 tahun dengan 27,7%
Seiring bertambahnya usia maka sistem imun juga semakin menurun sehingga infeksi atau keadaan sepsis lebih mudah terjadi.6
Levy, M. M., Dellinger, R. P., Townsend, S. R., Linde-Zwirble, W. T., Marshall, J. C., Bion, J., & Parker, M. M. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive care medicine, 36(2), 222-231. Tambajong, R. N., Lalenoh, D. C., & Kumaat, L. (2016). Profil penderita sepsis di ICU RSUP Prof. Dr. RD Kandou Manadoperiode Desember 2014–November 2015. e-CliniC, 4(1).
ETIOLOGI " ◦
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, E. Colli, Proteus, Neisseria #terpacu mengeluarkan mediator inflamasi # LPS atau endotoksin glikoprotein kompleks merupakan kompleks utama membran terluar dari bakteri gram negatif.
" ◦
Bakteri Gram Positif 20-40%
Staphyllococcus aureus, Streptococcus, Pneumococcus
" ◦
Bakteri Gram Negatif 70%:
Infeksi jamur dan virus 2-3%
(dengue haemorrhagic fever, herpes viruses), protozoa (malaria falciparum)
Guntur HA. SIRS, SEPSIS dan SYOK SEPTIK (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan). Surakarta: Sebelas Maret University Press. 2008
PATOFISIOLOGI
1. Kaskade Inflamasi
2. Hubungan antara inflamasi dan koagulasi. LaRosa SP. Cleveland Clinic disease management project: Sepsis. [internet]. [updated 2013; cited 2017 September 11]. Available from: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-disease/sepsis/
MANIFESTASI/GEJALA KLINIK ◦
Ditentukan berdasarkan skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Sistem
Skor 0
1
2
3
4
Pernapasan PaO2/FiO2 mmHg (kPa)
"400 (53.3)
<400 (53.3)
<300 (40)
<200 (26.7) dengan suport pernapasan
<100 (13.3) dengan suport pernapasan
"150
<150
<100
<50
<20
<1.2 (20)
1.2-1.9
20-5.9 (33-101)
>12.0(204)
MAP " 70 mmHg
MAP <70
Dopamine <5 atau dobutamin
6.0-11.9 (102-204) Dopamine <5.1-15 atau epinefrin $0.1 atau norepinefrin $0.1
15
13-14
10-12
6-9
<6
1.2 (110)
1.2-1.9 (110-170)
2.0-3.4 (171-299)
Koagulasi Platelet, 10x3 /#L Hati Bilirubin, mg/dL (#mol/L) Kardiovaskular
Sistem Saraf Pusat Glasgow Coma Scale Ginjal Kreatinin, mg/dL (#mol/L) Keluaran Urin, mL/d Singkatan: FiO2, fraksi inspirasi oksigen; MAP, mean arterial pressure; PaO2, partial pressure of oxygen
bDosis
katekolamin diberikan #g/kg/min selama 1 jam
3.5-4.9 (300-440) <500 c Range Glasgow Coma Scale 3-15; skor yang lebih besar mengindikasikan fungsi neurologis yang lebih baik
Dopamine >15 atau epinefrin "0.1 atau norepinefrin >0.1
>5.0 (440) <200
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., & Hotchkiss, R. S. (2016). The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). Jama, 315(8), 801-810. Caterino JM, Kahan S. Master Plan Kedaruratan Medik. Indonesia: Binarupa Aksara Publisher; 2012
DIAGNOSIS $
Diagnosis klinis # Gejala Shock (curah jantung meningkat degan resistensi vaskular sistemik yang rendah); demam/hipotermia, takikardia, takipneu, tanda-tanda vasodilatasi perifer
$
Dikonfimasi dengan pemeriksaan penunjang: • •
•
•
•
•
•
Kultur darah Apusan darah gram Spesimen darah, urin, dan cairan serebrospinal Kulrtur abses /lesi kulit Hitung sel darah, trombosit, , protrombin time, kadar fibrinogen, serta D-dimer. Analisis Gas Darah Profil ginjal dan hati
LaRosa SP. Cleveland Clinic disease management project: Sepsis. [internet]. [updated 2013; cited 2017 September 11]. Available from: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-disease/sepsis/ Garna HH. Buku ajar divisi infeksi dan penyakit tropis Universitas Padjajaran. Jakarta: Sagung Seto. 2012
PENATALAKSANAAN ◦
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 Rangkaian Penyelamatan Sepsis
Harus dituntaskan dalam waktu 3 jam: 1)
Mengukur kadar laktat
2) 3)
Memperoleh kultur darah untuk menentukan antibiotik Memberikan antibiotik spektrum luas
4)
Memberikan 30 mL/kg kristaloid untuk hipotensi atau laktat !4 mmol/L
Harus dituntaskan dalam waktu 6 jam: 1) 2)
Memberikan vassopressor (untuk hipotensi yang tida respon terhadap resusitasi cairan sebelumnya Bila terjadi hipotensi arteri persisten meskipun sudah dilakukan resusitasi (syok septik) atau laktat
•
awal mencapai !4mmol/L (36 mg/dL) Ukur central venous pressure (CVP)*
•
1)
Ukur central venous oxygen saturation (Scvo2)* Ukur ulang kadar laktat jika laktat awal meningkat
*Target untuk resusitasi kuantitatif pada guideline yaitu CVP laktat
! 8mmHg,
Scvo2 !70%, dan normalisasi
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012
TERAPI ◦
1) Terapi Antimikrobial Dini Rekomendasi Surviving Sepsis 27 Campaign terkini adalah untuk memberikan antibiotika dalam waktu 1 jam setelah terjadi diagnosis sepsis. Pemberian antibiotika spektrum luas pada awalnya yang disesuaikan dengan sumber infeksi potensial dan menurut pola sensitivitas dan resistensi lokal rumah sakit.
◦
2) Optimalisasi Hemodinamik Dini EGDT merupakan suatu pendekatan algoritmik untuk optimalisasi yang bertujuan untuk mengembalikan keseimbangan antara sediaan dan kebutuhan oksigen pada kasus-kasus sepsis berat atau syok sepsis pada 6 jam pertama rawat gawat darurat.
Esper AM, Martin GS. Extending international sepsis epidemiology: the impact of organ dysfunction. Crit Care 2009;13:120 Levy, M. M., Dellinger, R. P., Townsend, S. R., Linde-Zwirble, W. T., Marshall, J. C., Bion, J., & Parker, M. M. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive care medicine, 36(2), 222-231. Caterino JM, Kahan S. Master Plan Kedaruratan Medik. Indonesia: Binarupa Aksara Publisher; 2012 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012. Silva E, Passos Rda H, Ferri MB, de Figueiredo LF. Sepsis: from bench to bedside. Clinics (Sao Paulo) 2008;63:109-20.
TERAPI ◦
3) Pemantauan Hemodinamik Optimalisasi hemodinamik dini memerlukan pemantauan tekanan vena sentral (CVP), tekanan darah arterial dan SCVO2. SCVO2 dapat diukur secara intermiten dengan sampel gas vena yang diambil dari saluran distal kateter vena sentral standar atau secara kontinyu dengan menggunakan kateter vena sentral serat optik.
◦
4) Terapi Volume Terapi cairan intravena harus dimulai dengan bolus 500 cc secara cepat dan berulang baik cairan kristaloid ataupun koloid sampai tercapai volume cairan resusitasi 20-40 cc/kgBB, sehingga mencapai CVP 8-12 mmHg.
◦
5) Obat-obatan Vasoaktif Setelah target CVP dicapai, obat-obatan vasopresor diberikan bila pasien tetap hipotensif (tekanan arterial rerata <65mmHg). Obat-obatan # dopamin, fenilefrin, noradrenalin, dan vasopresin.
Esper AM, Martin GS. Extending international sepsis epidemiology: the impact of organ dysfunction. Crit Care 2009;13:120 Levy, M. M., Dellinger, R. P., Townsend, S. R., Linde-Zwirble, W. T., Marshall, J. C., Bion, J., & Parker, M. M. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive care medicine, 36(2), 222-231. Caterino JM, Kahan S. Master Plan Kedaruratan Medik. Indonesia: Binarupa Aksara Publisher; 2012 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012. Silva E, Passos Rda H, Ferri MB, de Figueiredo LF. Sepsis: from bench to bedside. Clinics (Sao Paulo) 2008;63:109-20.
TERAPI ◦
6) Pemberian Eritrosit Kapasitas pembawa oksigen pasien dapat ditingkatkan dengan pemberian PRC untuk mencapai hematokrit di atas 30%
◦
7) Terapi Inotropik Dukungan inotropik dengan dobutamin dapat memperbaiki depresi miokardial, namun dapat juga memperlihatkan adanya hipovolemia terselubung oleh karena cara kerjanya untuk meningkatkan kontraktilitas dan menurunkan resistensi tekanan vaskular perifer.
◦
8) Menurunkan Konsumsi Oksigen Setelah target CVP dicapai, obat-obatan vasopresor diberikan bila pasien tetap hipotensif (tekanan arterial rerata <65mmHg). Obat-obatan # dopamin, fenilefrin, noradrenalin, dan vasopresin.
Esper AM, Martin GS. Extending international sepsis epidemiology: the impact of organ dysfunction. Crit Care 2009;13:120 Levy, M. M., Dellinger, R. P., Townsend, S. R., Linde-Zwirble, W. T., Marshall, J. C., Bion, J., & Parker, M. M. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance i mprovement program targeting severe sepsis. Intensive care medicine, 36(2), 222-231. Caterino JM, Kahan S. Master Plan Kedaruratan Medik. Indonesia: Binarupa Aksara Publisher; 2012 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012. Silva E, Passos Rda H, Ferri MB, de Figueiredo LF. Sepsis: from bench to bedside. Clinics (Sao Paulo) 2008;63:109-20.
TERAPI ◦
9) Strategi Tambahan
◦
10) Terapi Steroid
◦
11) Protein C Teraktivasi Protein C merupakan antikoagulan endogen yang juga memiliki efek profibrinolitik, anti-inflamatorik, anti-apoptosis dan dapat memperbaiki aliran mikrosirkulasi. Studi PROWESS (the Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis) # pemberian r-APC (juga dikenal sebagai drotecogin alfa activated atau Xigris) menurunkan mortalitas sepsis berat atau syok sepsis sebesar 6% dibandin.gkan dengan plasebo.
◦
12) Strategi Perlindungan Paru Penting untuk memberikan ventilasi dengan volume tidal rendah pada saat kerusakan paru atau ARDS terjadi.
◦
13) Kendali Glikemik Ketat
Esper AM, Martin GS. Extending international sepsis epidemiology: the impact of organ dysfunction. Crit Care 2009;13:120 Levy, M. M., Dellinger, R. P., Townsend, S. R., Linde-Zwirble, W. T., Marshall, J. C., Bion, J., & Parker, M. M. (2010). The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance i mprovement program targeting severe sepsis. Intensive care medicine, 36(2), 222-231. Caterino JM, Kahan S. Master Plan Kedaruratan Medik. Indonesia: Binarupa Aksara Publisher; 2012 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012.
KOMPLIKASI ! Cedera
Paru Akut/ARDS ! Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) ! Gagal jantung ! Gangguan fungsi hati biasanya ditandai sebagai ikterus kolestatik ! Gagal ginjal hipoperfusi ! Sindroma disfungsi multiorgan (MODS)
Caterino JM, Kahan S. Master Plan Kedaruratan Medik. Indonesia: Binarupa Aksara Publisher; 2012
Prognosis Studi sebelumnya pada studi cohort, mortality rate 24,4%. Usia dinyatakan sebagai faktor resiko independen dengan angka mortalitas 27,7%.
◦
Pada usia diatas 65 tahun, dibandingkan dengan 17,7% pada usia dibawah 65 tahun. Perbaikan angka survival pada sepsis bergantung dengan fasilitas keperawatan yang didapatkan dari rumah sakit.
◦
LaRosa SP. Cleveland Clinic disease management project: Sepsis. [internet]. [updated 2013; cited 2017 September 11]. Available from: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/ diseasemanagement/infectious-disease/sepsis/
