REFERAT ILMU ANESTESI ______________________________________ ___________________ __________________________ _______ SEPSIS
Pembimbing:
dr. Asep Hendradiana, Sp.An, KIC, M.Kes
Disusun oleh:
Glory T. Lobo (0712009009! "esa K#s#$a (0712009009! "a%&asia S#rya'iaya (071201000)! *ebby Andri (071201000+!
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI RUMAH SAKIT HA!ANGKARA TK" I RADEN SAID SUKANTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNI#ERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE $% AGUSTUS $&'()$& SEPTEMER $&'(
DAFTAR DAFTAR ISI IS I
-A*TA ISI....................................................................................................................................2 /A/ 1 "-AHLA"...............................................................................................................3 1.1
La%ar /ela4an5..... /ela4an5............ ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ....................... ......................3 .....3
/A/ II TI"6AA" STAKA...................................................................................................... 2.1 -einisi................................................................................................................................... 2.2 pide$iolo5i.......................................................................................................................... 2.3 *a4%or isi4o........................................................................................................................12 2. %iolo5i.................................................................................................................................12 2.+ a%oisiolo5i.........................................................................................................................13 2.) Ta&ap er4e$ban5an Sepsis................................................................................................17 2.7 -ia5nosis ............................................................................................................................1 2. Ta%ala4sana Ta%ala4sana .........................................................................................................................20 2.9 ro5nosis..............................................................................................................................29 /A/ III "T.......................................................................................................................30 3.1 Kesi$p#lan..........................................................................................................................30 -A*TA STAKA.....................................................................................................................31
2
DAFTAR DAFTAR ISI IS I
-A*TA ISI....................................................................................................................................2 /A/ 1 "-AHLA"...............................................................................................................3 1.1
La%ar /ela4an5..... /ela4an5............ ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ....................... ......................3 .....3
/A/ II TI"6AA" STAKA...................................................................................................... 2.1 -einisi................................................................................................................................... 2.2 pide$iolo5i.......................................................................................................................... 2.3 *a4%or isi4o........................................................................................................................12 2. %iolo5i.................................................................................................................................12 2.+ a%oisiolo5i.........................................................................................................................13 2.) Ta&ap er4e$ban5an Sepsis................................................................................................17 2.7 -ia5nosis ............................................................................................................................1 2. Ta%ala4sana Ta%ala4sana .........................................................................................................................20 2.9 ro5nosis..............................................................................................................................29 /A/ III "T.......................................................................................................................30 3.1 Kesi$p#lan..........................................................................................................................30 -A*TA STAKA.....................................................................................................................31
2
A ' PENDAHULUAN '"' L*+*, L*+*, el* el*-*n -*ng g Ka%a sepsis berasal dari ba&asa 8#nani 8#nani yai%# “‘‘σηψις ´ ’’ yan5 berar%i de4o$posisi a%a# pe$b#s#44an dan 4a%a %erseb#% %ela& di5#na4an sea4 sebel#$ Hippora%es. A4an %e%api, 4a%a sepsis yan5 %ela& di5#na4an lebi& dari 2700 %a&#n bel#$ $enelas4an pa%oisiolo5i sepsis seara $endala$.1 Sepsis dideinisi4an seba5ai respons %#b#& %er&adap penya4i% ine4si seper%i ba4%eri dan :ir#s. Sepsis di$as#44an 4edala$ 4a%e5ori penya4i% dar#ra% yan5 sa$a seper%i seran5an an%#n5 a%a# s%ro4e 4arena ada 5an55#an dala$ pe$as#44an o4si5en dan n#%risi 4e arin5an se&in55a dib#%#&4an penan5anan 4e5a'a% dar#ra%an se5era.2 Hal %erseb#% yan5 $enadi4an sepsis seba5ai penyebab %erserin5 pera'a%an pasien di #ni% pera'a%an in%ensi (IC!. Selain i%#, berdasar4an epide$iolo5inya sepsis &a$pir dideri%a ole& 1 #%a oran5 di sel#r#& d#nia se%iap %a&#nnya den5an insiden diper4ira4an se4i%ar +0;9+ 4as#s dian%ara 100.000 pop#lasi den5an penin54a%an sebesar 9< %iap %a&#nnya. eneli%ian epide$iolo5i sepsis di A$eri4a Seri4a% $enya%a4an insiden sepsis sebesar 3=1.000 pop#lasi yan5 $enin54a% lebi& dari 100 4ali lipa% berdasar4an #$#r (0,2=1.000 pada ana4;ana4, sa$pai 2),2=1.000 pada 4elo$po4 #$#r > + %a&#n!.2,3 Sepsis dapa% $en5enai berba5ai 4elo$po4 #$#r. ada de'asa, sepsis #$#$nya %erdapa% pada oran5 yan5 $en5ala$i immunocompromised, yan5 disebab4an 4arena adanya penya4i% 4roni4 $a#p#n ine4si lainnya. Mor%ali%as sepsis di ne5ara yan5 s#da& ber4e$ban5 $en#r#n &in55a 9<, na$#n %in54a% $or%ali%as $or%ali%as pada ne5ara yan5 sedan5 ber4e$ban5, ber4e$ban5, seper%i Indonesia, Indonesia, $asi& %in55i yai%# +0;70< dan apabila berlan#% pada syo4 sepsis dan dis#n5si or5an $#l%iple, an54a $or%ali%asnya dapa% $enapai 0<. 3, Lan5 Lan54a& 4a& #%a$ #%a$aa yan5 yan5 pen%i pen%in5 n5 dala dala$ $ pena penan5a n5anan nan seps sepsis is adal adala& a& iden iden%i %ii i4a 4asi si dini dini.. Serin54ali is%ila& systemic is%ila& systemic inflammatory response response syndrome (SIS! syndrome (SIS! diar%i4an sa$a den5an sepsis pada 4eadaan 4linis. ada&al apabila apab ila diar%i4an, SIS dapa% %i$b#l seba5ai &asil dari non;ine4si, sedan54an sepsis di5#na4an #n%#4 inla$asi sis%e$i4 yan5 $#n#l dari ine4si.+ ?le& 4arena &al %erseb#%, san5a%la& pen%in5 #n%#4 dapa% $e$a&a$i sepsis dan syo4 sepsis seara 4esel#r#&an, $#lai dari deinisi, penyebab, d ia5nosis, &in55a pena%ala4sanaannya.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA $"' De.inisi Surviving Sepsis Campaign SSC! 2012, sepsis diar%i4an seba5ai adanya ine4si yan5 diser%ai den5an $anies%asi 4linis dari ine4si sis%e$i4. Sepsis #5a $er#pa4an 4o$pli4asi ine4si yan5 berpo%ensi $en5ana$ nya'a. Sepsis %eradi 4e%i4a ba&an 4i$ia (si%o4in! yan5 ber#n5si #n%#4 $ela'an ine4si dilepas4an 4e dala$ aliran dara& se&in55a $e$i# respon inla$asi sel#r#& %#b#&. Inla$asi %erseb#% dapa% $enyebab4an per#ba&an &o$eos%asis dala$ %#b#& se&in55a des%r#4si a4an $elebi&i pro%e4si dala$ %#b#&. Hal %erseb#% dapa% $er#sa4 beberapa sis%e$ or5an yan5 pada a4&irnya $enyebab4an 4e5a5a5alan or5an.
)
Ke5a5alan pada or5an %#b#& yan5 %eradi %erseb#% a4an berlan#% $enadi 4o$pli4asi yan5 ber##n5 pada sepsis bera%. Sepsis bera% $er#pa4an 4eadaan sepsis yan5 dii4#%i den5an 5an55#an #n5si or5an, &ipo%ensi a%a# &ipoper#si arin5an. Sedan54an sepsis den5an &ipo%ensi iala& sepsis den5an %e4anan sis%oli4 @90$$H5 a%a# ra%a;ra%a %e4anan ar%eri (Mean Ar%erial ress#re! @70 $$H5 a%a# pen#r#nan %e4anan sis%oli4 >0$$H5. er4e$ban5an dari "ultiple #rgan $ysfunction % "ultiple #rgan &ailure "#$S%"#&! a4an $enyebab4an s#a%# 4eadaan yan5 dina$a4an syo4 sep%i4. Syo4 sep%i4 dideinisi4an seba5ai s#a%# 4eadaan 4e5a5alan sir4#lasi a4#% yan5 di%andai den5an &ipo%ensi ar%eri persis%en $es4ip#n den5an res#si%asi airan yan5 #4#p a%a#p#n adanya &ipoper#si arin5an (di$anies%asi4an ole& 4onsen%rasi la4%a% yan5 >$5=dL! yan5 %ida4 dapa% dielas4an ole& sebab;sebab lain. /eberapa deinisi yan5 ber&#b#n5an den5an sepsis 7 Kolonisasi
Adanya $i4roor5anis$e pada s#a%# lo4asi %#b#&, na$#n bel#$ $e$ba&aya4an ba5i
Ine4si
&os%. S#a%# proses pa%olo5is yan5 disebab4an ole& in:asi dari arin5an nor$al s%eril a%a# airan a%a# ron55a %#b#& ole& $i4roor5anis$e
/a4%ere$ia
pa%&o5en yan5 berpo%ensi. Adanya ba4%eri &id#p dala$ dara&, yan5
4
$#n54in se$en%ara, dan dapa% berlan#% pada Systemic inflammatory response syndrome
:ire$ia, #n5e$ia, dan parasi%e$ia. espon %#b#& non spesii4 %er&adap 4ondisi
S'(S!
yan5 $enyebab4an inla$asi yan5 ber#pa ine4si, l#4a ba4ar, panrea%i%is a4#%, %ra#$a, a%a# yan5 lainnya. Se%ida4nya %erdapa% d#a poin dari beri4#% ;
Te$pera%#re >3.0C a%a# @3)C
;
La# nadi >90 4ali per $eni%
;
La# naas >20 4ali per $eni% a%a# aCo2@32 $$H5
;
6#$la& sel dara& p#%i& >12.000=$$3 a%a# @.000=$$3 a%a# >10< sel
i$a%#r. SIS yan5 diser%ai den5an s#$ber ine4si
Sepsis
yan5 dapa% berasal dari ba4%eri, :ir#s, a%a# Hipo%ensi
parasi%. Te4anan sis%oli4 @90 $$H5 a%a# 4#ran5 dari
Sepsis bera%
0 $$H5 dari %e4anan baseline. Sepsis yan5 diser%ai den5an dis#n5si or5an a%a#
&ipoper#si
4ara4%eris%i4 $en%al,
arin5an
oli5o#ria,
dan=a%a#
Syo4 sepsis
5an55#an
la4%a%
&ipo%ensi ar%eri. Sepsis yan5 diser%ai
(den5an
asidosis!,
den5an
s%a%#s a%a#
4e5a5alan
sir4#lasi, di%andai den5an &ipo%ensi yan5 $ene%ap $es4ip#n %ela& dila4#4an res#si%asi "ultiple "#$S!
organ
dysfunction
syndrome
airan. er#ba&an #n5si or5an pada pasien sa4i% bera%
se&in55a
&o$eos%a%is
%ida4
dapa%
diper%a&an4an 'ala#p#n den5an in%er:ensi.
5
Ga$bar 1 /M6.2007 /eri4#% $er#pa4an 4ri%eria dia5nosis #n%#4 sepsis berdasar4an Surviving Sepsis Campaign 2012
1. Bariable #$#$ - -e$a$ (>3.3C! - Hipo%er$ia ( @3)C! - La# nadi >90=$eni% a%a# lebi& dari 2 s%andar de:iasi di a%a# nilai nor$al ses#ai #sia - Ta4ipne# - Gan55#an s%a%#s $en%al - de$a seara si5nii4an a%a# balane airan posi%i (>20 $l=45 sela$a 2 a$! - Hiper5li4e$ia (5l#4osa plas$a >10 $5=dl a%a# 7,7 $$ol=l! %anpa diser%ai den5an diabe%es 2. Bariable inla$asi - Le#4osi%osis (#$la& sel dara& p#%i& >12.000 DL! - Le#openia (#$la& sel dara& p#%i& @000 DL! - 6#$la& sel dara& p#%i& nor$al diser%ai den5an >10 < ben%#4 i$a%#r - C;rea%i:e pro%ein plas$a lebi& dari 2 s%andar de:iasi di a%as nilai nor$al ses#ai #sia - ro4alsi%onin plas$a lebi& dari 2 s%andar de:iasi di a%as nilai nor$al ses#ai #sia 3. Bariable &e$odina$i4
6
-
Hipo%ensi ar%erial (%e4anan sis%oli4 @90 $$H5, Mean Ar%erial ress#r $en#r#n >0
$$H5 pada de'asa a%a# 4#ran5 dari 2 s%andar de:iasi di ba'a& nor$al ses#ai #sia! . Bariable dis#n5si or5an - Hipo4se$ia ar%erial (a?2=*i?2 @300! - ?li5o#ria a4#% (o#%p#% #rin @0,+ $l=45 bera% badan =a$ sela$a $ini$al 2 a$ se%ela& pe$berian res#si%asi airan yan5 ade4#a%! - Kelainan 4oa5#lasi (I" >1,+ a%a# aTT >)0! - Ile#s (%ida4 adanya bisin5 #s#s! - Tro$bosi%openia (#$la& %ro$bosi% @100.000 DL L! - Hiperbilir#bine$ia (%o%al plas$a bilir#bin >$5=dL a%a# 70 D $ol=L! +. Bariable per#si arin5an - Hiperla4%a%e$ia (>1$$ol=L! - en#r#nan apillary reill a%a# $o%%lin5 Sedan54an 4ri%eria dia5nosis #n%#4 sepsis bera% adala& seba5ai beri4#% 1. Sepsis den5an &ipo%ensi 2. La4%a% di a%as ba%as a%as nilai nor$al 3. ?#%p#% #rin @0,+ $l=45 bera% badan =a$ sela$a $ini$al 2 a$ se%ela& pe$berian res#si%asi airan yan5 ade4#a% . Ker#sa4an par# a4#% den5an a?2=*i?2 @2+0 %anpa diser%ai den5an pne#$onia seba5ai s#$ber ine4si +. Ker#sa4an par# a4#% den5an a?2=*i?2 @200 diser%ai den5an pne#$onia seba5ai s#$ber ). 7. . 9.
ine4si Krea%inin >2,0 $5=dL (17, D$ol=L! /ilir#bin >2$5=dL (3,2 D$ol=L! 6#$la& pla%ele% @100.000 DL Koa5#lopa%i (I">1,+!
7
-ia5ra$ &#b#n5an ine4si, SIS, dan sepsis
$"$ E/i0emiologi /anya4 s%#di epide$iolo5i %er&adap ) #%a oran5 $en#n#44an ba&'a insiden %eradinya sepsis adala& 3 oran5 per 1000 pop#lasi per %a&#nnya a%a# se4i%ar 7+0.000 4as#s per %a&#n di A$eri4a Seri4a%. Tin54a% ra'a% inap a4iba% sepsis yan5 bera% 2 4ali lipa% sela$a de4ade %era4&ir, dan den5an an54a 4e$a%ian saa% ini 30<. er4iraan bar#;bar# ini $en#n#44an ba&'a an54a 4e$a%ian berdasar4an pop#lasi dises#ai4an den5an penin54a%an #$#r. /anya4 pa%&o5en yan5 dapa% $enyebab4an sepsis yai%# den5an ber$#l%ipli4asi dala$ pe$b#l#& dara&. Sepsis dapa% $#n#l a4iba% in%e5ri%as per%a&anan &os%, bai4 isi4 $a#p#n i$#nolo5i, yan5 4ala& %er&adap pa%&o5en dan $enyebab4an pene%rasi seara lan5s#n5 dari pa%&o5en $en## pe$b#l#& dara& dan $eni$b#l4an ase sepsis. /erdasar4an peneli%ian yan5 dila4#4an ole& Gre5 S.Mar%in,d44, #n%#4 4a%e5ori enis 4ela$in dala$ pop#lasi A$eri4a Seri4a% $en5#n54ap4an ba&'a se%iap %a&#n enis 4ela$in pria lebi& $#n54in #n%#4 $e$ili4i sepsis daripada 'ani%a.9
8
GAMAR $: EPIDEMIOLOGI MENURUT 1ENIS KELAMIN
Selain i%# 4ri%eria berdasar4an ras, ras 4#li% p#%i& $e$ili4i %in54a% %erenda& #n%#4 %er4ena sepsis sela$a $asa s%#di, den5an d#a oran5 4#li% &i%a$ dan 4#li% p#%i& 4elo$po4 lain yan5 $e$ili4i resi4o sa$a %in55i dibandin54an den5an 4#li% p#%i&.9
GAMAR 2 : EPIDEMIOLOGI MENURUT RAS
-ari 1979 E 197, ba4%eri 5ra$ ne5a%i $er#pa4an or5anis$e yan5 do$inan $enyebab4an sepsis, sedan54an ba4%eri 5ra$ posi%i dilapor4an palin5 serin5 pada se%iap %a&#n beri4#%nya. -ian%ara or5anis$e dilapor4an yan5 %ela& $enyebab4an sepsis pada %a&#n 2000, di$ana ba4%eri 5ra$ posi%i $eny#$ban5 +2.1< 4as#s, ba4%eri 5ra$ ne5a%i #n%#4 37.)<, 9
ine4si poly$irobial #n%#4 .7<, ba4%eri anaerob #n%#4 1.0<, dan a$#r #n%#4 .)<. ?r5anis$e %er%en%# yan5 $enyebab4an sepsi %era%a% di +1< dari se$#a a%a%an yan5 dilapor4an sela$a periode 22 %a&#n. er#ba&an yan5 rela%i besar dia$a%i pada 4eadian ine4si ba4%eri 5ra$ posi%i yan5 $enin54a% den5an ra%a;ra%a 2).3< per %a&#n. -ilain &al, #$la& 4as#s sepsis yan5 disebab4an ole& or5anis$e a$#r $enin54a% 207<, dari +.231 4as#s pada %a&#n 1979 $enadi 1).02 4as#s pada %a&#n 2000.9
GAMAR (: EPIDEMIOLOGI MENURUT ORGANISME PEN!EA
Tin54a% 4e$a%ian #n%#4 sel#r#& 4elo$po4 $en#r#n sela$a periode 22 %a&#n di$ana ra%a;ra%a 27.< sela$a s#bperiod per%a$a $enadi 17.9< sela$a s#bperiod %era4&ir. Mes4ip#n %in54a% 4elan5s#n5an &id#p $e$bai4, na$#n $enin54a%nya insiden sepsis &a$pir %i5a 4ali lipa% dari #$la& 4e$a%ian di r#$a& sa4i% yan5 ber&#b#n5an den5an sepsis, dari 3.+79 4e$a%ian (21.9 per 100.000 pend#d#4! pada %a&#n 1979 $enadi 120.91 4e$a%ian (3.9 per 100.000 pend#d#4! pada %a&#n 2000. Ke$a%ian %e%ap s%a%is #n%#4 penyebab ba4%eri 5ra$ posi%i, sedan54an 4e$a%ian yan5 %er4ai% den5an ba4%eri 5ra$ ne5a%i $en#r#n den5an ra%a;ra%a 2.9< per %a&#n. Tin54a% 4e$a%ian %ida4 berbeda seara si5nii4an berdasar4an enis 4ela$in di$ana pria 22.0< dan 'ani%a 21.<. roporsi pasien den5an sepsis yan5 $en5ala$i 4e5a5alan or5an, di$ana seba5ai penanda 4e5anasan penya4i%, $enin54a% dari 'a4%# 4e 'a4%#, dari 19.1< dala$ 11 %a&#n per%a$a 10
$enadi 30.2< pada %a&#n 4e$#dian. Ke5a5alan or5an $e$ili4i ee4 4#$#la%i pada 4e$a%ian di$ana se4i%ar 1+< pasien %anpa 4e5a5alan or5an $enin55al, sedan54an 70< pasien den5an %i5a a%a# lebi& or5an yan5 5a5al (di4lasii4asi4an $e$ili4i sepsis bera% dan syo4 sepsis! $enin55al. 9 enyebab #%a$a dari s#$ber ine4si pasien sepsis adala& berasal dari par#;par#, sal#ran peneranaan, dan sal#ran 4enin5. Sea4 %a&#n 197, ba4%eri 5ra$ posi%i $enadi penyebab yan5 palin5 serin5 dala$ per4e$ban5an sepsis. ) ?r5an;or5an yan5 palin5 serin5 $en5ala$i 4e5a5alan pada pasien den5an sepsis adala& par#;par# pada 1< pasien dan 5inal pada 1+< pasien. 8an5 %ida4 %erlal# serin5 adala& 5a5al an%#n5 se4i%ar 7<, 4e5a5alan &e$a%olo5i )<, 4e5a5alan $e%aboli4 <, dan 4e5a5alan ne#rolo5is 2<.9
GAMAR % : EPIDEMIOLOGI MENURUT TINGKAT KEMATIAN DI RUMAH SAKIT PADA PASIEN DENGAN SEPSIS
$"2 F*-+o, Risi-o • • • • •
?ran5 yan5 san5a% $#da dan oran5 %#a ?ran5 yan5 $en54ons#$si oba% i$#nos#presi ?ran5 den5an pen5oba%an 4e$o%erapi a%a# radiasi ?ran5 den5an li$pa yan5 %ela& dia$bil dala$ pe$beda&an ?ran5 yan5 $e$a4ai s%eroid an54a panan5 11
• •
?ran5 den5an diabe%es yan5 berlan5s#n5 la$a, AI-S, a%a# sirosis ?ran5 yan5 $e$ili4i l#4a ba4ar yan5 san5a% besar a%a# l#4a bera%
$"( E+iologi Mayori%as 4as#s sepsis disebab4an ole& ine4si ba4%eri, beberapa disebab4an ole& ine4si a$#r, dan san5a% sedi4i% yan5 disebab4an ole& penyebab lain dari ine4si a%a# a5en yan5 dapa% $enyebab4an SIS. ara a5en ine4si#s, biasanya ba4%eri, $#lai $en5ine4si &a$pir se$#a lo4asi or5an a%a# ala% i$plan ($isalnya, 4#li%, par#;par#, sal#ran penernaan, %e$pa% operasi, 4a%e%er in%ra:ena, dll!. ara a5en $en5ine4si a%a# ra#n $ere4a (a%a# 4ed#anya! 4e$#dian $enyebar seara lan5s#n5 a%a# %ida4 lan5s#n5 4e dala$ aliran dara&. Hal ini $e$#n54in4an $ere4a #n%#4 $enyebar 4e &a$pir se$#a sis%e$ or5an lainnya. Kri%eria SIS bera4iba% 4e%i4a %#b#& $enoba #n%#4 $ela'an 4er#sa4an yan5 dila4#4an ole& a5en $elal#i dara& ini. enyebab ba4%eri #$#$ sepsis adala& basil 5ra$ ne5a%i ($isalnya , )* coli, +* aeruginosa, )* corrodens, dan aemop-ilus influen.ae pada neona%#s!. /a4%eri lain #5a $enyebab4an sepsis adala& S* aureus, S%rep%oo#s spesies, spesies n%eroo#s dan "eisseriaF "a$#n, ada se#$la& besar 5enera ba4%eri yan5 %ela& di4e%a&#i $enyebab4an sepsis. Spesies Candida adala& beberapa dari a$#r yan5 palin5 serin5 $enyebab4an sepsis. Seara #$#$, seseoran5 den5an sepsis dapa% $en#lar, se&in55a %inda4an pene5a&an seper%i $en#i %an5an, sar#n5 %an5an s%eril, $as4er, dan a4#pan pa4aian &ar#s diper%i$ban54an %er5an%#n5 pada s#$ber ine4si pasien. Ine4si yan5 ber&#b#n5an den5an sepsis $elip#%i •
ne#$onia
•
Appendisi%is
•
eri%oni%is
•
Ine4si 4and#n5 4e$i&, #re%ra a%a# 5inal (ine4si sal#ran 4e$i&!
•
Ine4si 4an%on5 e$ped# (4olesis%i%is! a%a# sal#ran e$ped# (4olan5i%is!
•
Ine4si 4#li%, seper%i sel#li%is
•
Ine4si pasa;beda& 12
•
Ine4si pada o%a4 dan sis%e$ sara, seper%i $enin5i%is a%a# enseali%is
•
*l# (dala$ beberapa 4as#s!
$"% P*+o.isiologi /ai4 ba4%eri 5ra$ posi%i $a#p#n 5ra$ ne5a%i dapa% $eni$b#l4an sepsis. ada ba4%eri 5ra$ ne5a%i yan5 berperan adala& lipopolisa4arida (LS!. S#a%# pro%ein di dala$ plas$a, di4enal den5an L/ (Lipopolysa&aride bindin5 pro%ein! yan5 disin%esis ole& &epa%osi%, di4e%a&#i berperan pen%in5 dala$ $e%abolis$e LS. LS $as#4 4e dala$ sir4#lasi, seba5ian a4an dii4a% ole& a4%or in&ibi%or dala$ ser#$ seper%i lipopro%ein, 4ilo$i4ron se&in55a LS a4an di$e%abolis$e. Seba5ian LS a4an beri4a%an den5an L/ se&in55a $e$perepa% i4a%an den5an C-1. Ko$ple4s C-1;LS $enyebab4an %ransd#4si sinyal in%rasel#ler $elal#i n#4lear a%or 4appa/ ("*4/!, %yrosin 4inase(TK!, pro%ein 4inase C (KC!, s#a%# a4%or %rans4ripsi yan5 $enyebab4an diprod#4sinya "A si%o4in ole& sel. Ko$ple4s LS;C-1 %erlar#% #5a a4an $enyebab4an a4%i:asi in%rasel $elal#i %oll li4e reep%or;2 (TL2!.10 ada ba4%eri 5ra$ posi%i, 4o$ponen dindin5 sel ba4%eri ber#pa Lipo%ei&oi aid (LTA! dan pep%ido5li4an (G! $er#pa4an ind#4%or si%o4in. /a4%eri 5ra$ posi%i $enyebab4an sepsis $elal#i 2 $e4anis$e e4so%o4sin seba5ai s#peran%i5en dan 4o$ponen dindin5 sel yan5 $ens%i$#lasi i$#n. S#peran%i5en beri4a%an den5an $ole4#l MHC 4elas II dari an%i5en presen%in5 ells dan B;&ains dari resep%or sel T, 4e$#dian a4an $en5a4%i:asi sel T dala$ #$la& besar #n%#4 $e$prod#4si si%o4in proinla$asi yan5 berlebi&.10,12
13
GAMAR 3" SKEMA INFEKSI 4 SEPSIS Pe,*n si+o-in /*0* se/sis
Media%or inla$asi $er#pa4an $e4anis$e per%a&anan pea$# %er&adap ine4si dan in:asi $i4roor5anis$e. ada sepsis %eradi pelepasan dan a4%i:asi $edia%or inla$asi yan5 berlebi&, yan5 $ena4#p si%o4in yan5 be4era lo4al $a#p#n sis%e$i4, a4%i:asi ne%roil, $onosi%, $a4roa5, sel endo%el, %ro$bosi% dan sel lainnya, a4%i:asi 4as4ade pro%ein plas$a seper%i 4o$ple$en, pelepasan pro%einase dan $edia%or lipid, o4si5en dan ni%ro5en radi4al. Selain $edia%or proinla$asi, dilepas4an #5a $edia%or an%iinla$asi seper%i si%o4in an%iinla$asi, resep%or si%o4in %erlar#%, pro%ein ase a4#%, in&ibi%or pro%einase dan berba5ai &or$on.10,11 ada sepsis berba5ai si%o4in i4#% berperan dala$ proses inla$asi, yan5 %erpen%in5 adala& T"*;, IL;1, IL;), IL;, IL;12 seba5ai si%o4in proinla$asi dan IL;10 seba5ai an%iinla$asi. en5ar#& T"*; dan IL;1 pada endo%el $enyebab4an per$eabili%as endo%el $enin54a%, e4spresi T*, pen#r#nan re5#lasi %ro$bo$od#lin se&in55a $enin54a%4an ee4 pro4oa5#lan, e4spresi $ole4#l ad&esi (ICAM;1, LAM, B;CAM1, -G*, -ematopoetic gro/t- factor , #A, AI;1, G2 dan GI2, pe$ben%#4an "?, endot-elin01.1 T"*;, IL;1,
14
IL;), IL; yan5 $er#pa4an $edia%or pri$er a4an $eran5san5 pelepasan $edia%or se4#nder seper%i pros%a5landin 2 (G2!, %ro$boan A2 (TA2!, la%ele% A%i:a%in5 *a%or (A*!, pep%ida :asoa4%i seper%i bradi4inin dan an5io%ensin, in%es%inal :asoa4%i pep%ida seper%i &is%a$in dan sero%onin di sa$pin5 Ja%;Ja% lain yan5 dilepas4an yan5 berasal dari sis%e$ 4o$ple$en.13 A'al sepsis di4ara4%eris%i44an den5an penin54a%an $edia%or inla$asi, %e%api pada sepsis bera% per5eseran 4e 4eadaan i$$#nos#presi an%i;inla$asi.1
Pe,*n -om/lemen /*0* se/sis
*#n5si sis%e$ 4o$ple$en $elisis4an sel, ba4%eri dan :ir#s, opsonisasi, a4%i:asi respons i$#n dan inla$asi dan pe$bersi&an 4o$ple4s i$#n dan prod#4 inla$asi dari sir4#lasi. ada sepsis, a4%i:asi 4o$ple$en %eradi %er#%a$a $elal#i al#r al%erna%i, selain al#r 4lasi4. o%on5an ra5$en pende4 dari 4o$ple$en yai%# C3a, Ca dan C+a (anaila%o4sin! a4an beri4a%an pada resep%or di sel $eni$b#l4an respons inla$asi ber#pa 4e$o%a4sis dan ad&esi ne%roil, s%i$#lasi pe$ben%#4an radi4al o4si5en, e4osanoid, A*, si%o4in, penin54a%an per$eabili%as 4apiler dan e4spresi a4%or arin5an.11 Pe,*n NO /*0* se/sis
"? diprod#4si %er#%a$a ole& sel endo%el berperan dala$ $en5a%#r %on#s :as4#lar. ada sepsis, prod#4si "? ole& sel endo%el $enin54a%, $enyebab4an 5an55#an &e$odina$i4 ber#pa &ipo%ensi. "? di4e%a&#i #5a ber4ai%an den5an rea4si inla$asi 4arena dapa% $enin54a%4an prod#4si si%o4in proinla$asi, e4spresi $ole4#l ad&esi dan $en5&a$ba% a5re5asi %ro$bosi%. enin54a%an sin%esis "? pada sepsis ber4ai%an den5an rena%an sep%i4 yan5 %ida4 responsi den5an :asopresor.10,11 Pe,*n ne+,o.il /*0* se/sis
ada 4eadaan ine4si %eradi a4%i:asi, $i5rasi dan e4s%ra:asasi ne%roil den5an pen5ar#& $edia%or 4e$o%a4%i4. ada 4eadaan sepsis, #$la& ne%roil dala$ sir4#lasi #$#$nya $enin54a%, 'ala#p#n pada sepsis bera% #$la&nya dapa% $en#r#n. ala#p#n ne%roil pen%in5 dala$ $en5eradi4asi 4#$an, na$#n pelepasan berlebi&an o4sidan dan pro%ease ole& ne%roil diperaya ber%an55#n5 a'ab %er&adap 4er#sa4an or5an. Terdapa% 2 s%#di 4linis yan5 $enya%a4an ba&'a $en5&a$ba% #n5si ne%roil #n%#4 $ene5a&
15
4o$pli4asi sepsis %ida4 ee4%i, dan %erapi #n%#4 $enin54a%4an #$la& dan #n5si ne%roil pada pasien den5an sepsis #5a %ida4 ee4%i .13 Ine4si sis%e$i4 yan5 %eradi biasanya 4arena 4#$an Gra$ ne5a%i yan5 $enyebab4an 4olaps 4ardio:as4#ler. ndo%o4sin basil Gra$ ne5a%i ini $enyebab4an :asodila%asi 4apiler dan %erb#4anya &#b#n5an pin%as ar%erio:ena perier. Selain i%#, %eradi penin54a%an per$eabili%as 4apiler. enin54a%an 4apasi%as :as4#ler 4arena :asodila%asi perier $eyebab4an %eradinya &ipo:ole$ia rela%i, sedan54an penin54a%an per$eabili%as 4apiler $enyebab4an 4e&ilan5an airan in%ra:as4#lar 4e in%ers%isial yan5 %erli&a%seba5ai ede$a.ada syo4 sepsis &ipo4sia, sel yan5 %eradi %ida4 disebab4an ole& pen#r#nan per#si arin5an $elain4an 4arena 4e%ida4$a$p#an sel #n%#4 $en55#na4an o4si5en 4arena %o4sin 4#$an /erlan#%nya proses inla$asi yan5 $aladap%i:e a4an $en&yebab4an 5an55#an #n5si berba5ai or5an yan5 di4enal seba5ai dis#n5si=5a5al or5an $#l%iple (M?-S=M?*!. roses M?* $er#pa4an 4er#sa4an (in2ury! pada %in54a% sel#ler (%er$as#4 dis#n5si endo%el!, 5an55#an per#si 4e or5an=arin5an seba5ai a4iba% &ipoper#si, is4e$ia reper#si, dan $i4ro%ro$b#s. /erba5ai a4%or lain yan5 i4#% berperan adala& %erdapa%nya a4%or &#$oral dala$ sir4#lasi (myocardial depressant su3stance!, $aln#%risi 4alori;pro%ein, %ranslo4asi %o4sin ba4%eri, 5an55#an pada eri%rosi%, dan ee4 sa$pin5 dari %erapi yan5 diberi4an.13
16
GAMAR 5" SKEMA GANGGUAN HEMODINAMIK PADA PASIEN SEPSIS ''
$"3 T*h*/ Pe,-emb*ng*n Se/sis
•
Ine4si roses pa%olo5i yan5 disebab4an ole& in:asi $i4roor5anis$e pa%o5eni4 4e arin5an %#b#& yan5 nor$alnya s%eril. 17
•
Systemic inflammatory response syndrome (SIS! espons peradan5an sis%e$i4 %er&adap bera5a$ seran5an 4linis yan5 bera%. espons ini ber#pa d#a a%a# lebi& dari 4ondisi;4ondisi beri4#% o o o o
S#&# %#b#& >3C a%a# @3)C -eny#% nadi >90 4ali=$eni% La# naas >20 4ali=$eni% a%a# +aC#4@,3 4a (@32 Torr! = 32 $$ HG 6#$la& le#4osi% >12.000 sel=$$3, @.000 sel=$$3, a%a# >10< sel ne#%roil ba%an5
•
Sepsis Sindro$ 4linis di%andai den5an adanya ine4si dan respon inla$asi sis%e$i4, yan5 ber$anies%asi dala$ d#a a%a# lebi& 4ondisi;4ondisi seper%i yan5 di%e$#4an pada SIS seba5ai a4iba% ine4si.
•
Sepsis bera% Sepsis yan5 $enyebab4an &ipoper#si arin5an a%a# dis#n5si or5an.
•
Syo4 sep%i4 Sepsis
bera% den5an &ipo%ensi, 'ala#p#n res#si%asi airan yan5 ade4#a% %ela&
diberi4an, diser%ai adanya 4elainan per#si. •
"ultiple organ dysfunction syndrome (M?-S! Adanya per#ba&an #n5si or5an pada pasien yan5 sa4i% a4#% di $ana &o$eos%asis %ida4 dapa% diper%a&an4an %anpa in%er:ensi.
$"5 Di*gnosis ( Ana$nesis $en5enai ri'aya% penya4i% a4an $e$beri4an inor$asi $en5enai a4%or resi4o po%ensial %eradinya ine4si, ber&#b#na5n den5an pa%o5en spesii4 pada area arin5an %er%en%#.7 e$eri4saan isi4 $elip#%i 4eadaan #$#$ pasien, %anda;%anda :i%al. Ga$baran 4lasi4 sepsis bera% adala& pasien &iper$e%aboli4 den5an %e$pera%#r %in55i, %a4i4ardia, %a4ipnea, sir4#lasi :asodila%asi &iperdina$i4, %e4anan dias%oli4 renda&, dan s#ara pis%ol s&o%N pada ar%eri e$oralis. ?li5#ria #$#$ di%e$#4an dan pasien dapa% %erli&a% 5elisa&, 18
p#sin5, a%a# $en5an%#4. Le#4osi%osis biasanya %er4adi dan #rea dapa% $enin54a% %anpa dii4#%i 4enai4an 4adar 4rea%inin plas$a, yan5 $en#n#44an 4a%abolis$e pro%ein yan5 besar. "a$#n %ida4 se$#a 4as#s $e$ili4i 5a$baran;5a$baran %erseb#%. S#&# %#b#& dapa% n or$al, %in55i, a%a# renda&. Hipo%ensi, :aso4ons%ri4si, dan sianosis perier (old s&o4N! dapa% di%e$#4an pada pasien sep%i4 yan5 &ipo:ole$i4 a%a# $e$an5 s#da& $e$ili4i dis#n5si $io4ard, a%a# %erla$ba% dir##4 dan %anpa res#si%asi a'al. 1. -ara& len54ap ala#p#n le#4osi%osis dan penin54a%an sel;sel ba%an5 laJi$ di#$pai, le#4openia bisa saa %eradi. Serin54ali la# endap dara& $enin54a%. Kadar la4%a% dara& #$#$nya $enin54a% seper%i &alnya 4adar 5#la dara&, na$#n &ipo5lise$ia serin5 %eradi pada pasien den5an dis#n5si li:er. /#4%i 5a5al or5an lain (5inal, &epar, #s#s, $io4ardi#$, dan 4oa5#lopa%i! dapa% di%e$#4an. Tanda;%anda dan 5eala;5eala lain dapa% ber&#b#n5an den5an s#$ber ine4si $#la;$#la. en5a$bilan le:el la4%a% &ar#s dala$ 3 a$. 2. K#l%#r Sebai4nya dila4#4an sebel#$ dila4#4an %erapi an%i$i4robial dan proes pen5a$bilan sebai4anya %ida4 $enadi
penyebab
pen#ndaan
pe$berian
%erapi
an%ibio%i4.
en5a$bilan 4#l%#r sebel#$ an%i$i4robial ber5#na #n%#4 4onir$asi ine4si dan $en5e%a&#i pa%o5en penyebab. en5a$bilan 4#l%#r dara& &ar#s selesai dala$ 3 a$. n%#4 $en5op%i$alisasi iden%ii4asi or5anis$e penyebab, dire4o$endasi4an #n%#4 $en5a$bil sedi4i%nya 2 se% 4#l%#r dara& (bo%ol aerob dan anaerob!, den5an sa%# dia$bil deara per4#%ane#s dan sa%# dia$bil vascular access device, i4a de:ie @ a$ di5#na4an. -ara& ini dapa% dia$bil bersa$aan 'a4%# i4a dia$bil dari %e$pa% yan5 berbeda. K#l%#r dapa% dari #rin, cere3rospinal fluid , l#4a, se4re% pernaasan dan airan %#b#& lain yan5 $#n54in $enadi penyebab ine4si. 3. Gra$ s%ain Ter#%a$a #n%#4 spesi$en pernaasan, #n%#4 $enen%#4an adanya sel inla$a%ori. . /io$ar4er le:el pro4alsi%onin dan C rea%i:e pro%ein $enin54a% #n%#4 $enen%#4an pa%ern a4#% inla$asi dari sepsis. +.oly$erase &ain rea%ion, $ass spe%rosopy, $iroarray di&arap4an dapa% $enadi ara iden%ii4asi pa%o5en yan5 lebi& epa%. 5*C60guided needle aspiration 19
$"6 T*+*l*-s*n* ( ena%ala4sanaan sepsis $elip#%i res#si%asi inisial, %erapi an%i$i4roba yan5 ses#ai, $en5on%rol s#$ber ine4si den5an %inda4an drainase a%a# beda& bila diperl#4an.7 -iperl#4an p#%a %erapi s#por%i, seper%i bila %eradi respons i$#n $aladap%i&os% %er&adap ine4si dapa% diberi4an :asopresor dan ino%ropi4, %erapi s#por%i %er&adap 4e5a5alan or5an, 5an55#an 4oa5#lasi dan %erapi i$#nolo5i. S4rinin5 s#$ber ine4si $enadi esensial dala$ penan5anan pasien sepsis, diperl#4an 4e%eli%ian dala$ $end#5a $i4roor5anis$e pa%o5en yan5 $enadi penyebab (berdasar4an pen5ala$an 4linis dan pola 4#$an di S se%e$pa%!, seba5ai pand#an dala$ $e$beri4an %erapi an%i$i4roba e$piri4.
20
1. es#si%asi es#si%asi &ar#s se5era dila4#4an bila didapa%4an 4eadaan &ipoper#si. Sela$a ) a$ per%a$a res#si%asi, %##an dari res#si%asi pada pasien sepsis0induced -ypoperfusion adala& a! CB E12 $$ H5 asien yan5 $en55#na4an :en%ilasi den5an di4e%a&#i 4o$plians :en%ri4#lar yan5 $en#r#n dan pasien den5an %e4anan abdo$inal %in55i, %ar5e% CB nya lebi& %in55i yai%# 12; 1+ $$H5. b! MA O )+ $$ H5 ! 7rine output O 0.+ $LP45P&r d! Sa%#rasi o4si5enisasi s#perior :ena a:a (S:o2! a%a# mi8ed venous o8ygen saturation (S:?2! 70< or )+<, Tar5e% res#si%asi adala& #n%#4 $enor$al4an la4%a% pada pasien den5an le:el la4%a% $enin54a% yan5 $er#pa4an $ar4er dari &ipoper#si arin5an. Terapi airan (4ris%aloid dan=a%a# 4oloid!, :asopresor=ino%ropi4, dan %rans#si bila diperl#4an. /ila dala$ ) a$ res#si%asi, sa%#rasi o4si5en %ida4 $enapai 70< a%a# mi8ed venous o8ygen saturation (S:?2! 4#ran5 dari 70< den5an res#si%asi airan, %rans#si C #n%#4 $enapai &e$a%o4ri% >30< dan=a%a# pe$berian dob#%a$in (sa$pai $a4si$al 20 Q5=45=$eni%!. n%#4 $enapai airan yan5 ade4#a% pe$berian airan inisial 4ris%aloid, $in#$#n 30 $l=45 #n%#4 de'asa dan %a$ba&an alb#$in pada pasien yan5 $e$b#%#&4an #4#p banya4 4ris%aloid #n%#4 $e$per%a&an4an #4#p MA. Sebai4nya $en5&indari &e%a%ar&, 4arena 4oloid b#a%an %ida4 %erb#4%i $en5#n%#n54an $elain4an $enin54a%4an resi4o 5a5al 5inal a4#%.
21
2. S4rinin5 #n%#4 sepsis dan per4e$ban5an 4eadaan S4rinin5 r#%in perl# dila4#4an pada pasien den5an sa4i% bera% pada se:ere sepsis #n%#4 $endapa%4an %erapi lebi& a'al. Men5#ran5i 'a4%# #n%#4 dia5nosis sepsis bera% $enadi 4o$ponen pen%in5 #n%#4 $en#r#n4an an54a 4e$a%ian a4iba% dis#n5si $#l%ior5an.
3. Terapi an%i$i4roba Terapi an%ibio%i4 in%ra:ena sebai4nya di$#lai dala$ a$ per%a$a sea4 di4e%a&#i sepsis bera% %anpa syo4 sep%i4 dan syo4 sep%i4, se%ela& 4#l%#r dia$bil.7 en#ndaan %erapi an%i$i4roba ber&#b#n5an den5an penin54a%an $or%ali%as.Terapi e$piri4 inisial ber#pa sa%# a%a# lebi& oba% yan5 $e$ili4i a4%i:i%as $ela'an pa%o5en ba4%eri a%a# a$#r a%a# :ir#s dan dapa% pene%rasi 4e %e$pa% yan5 did#5a s#$ber sepsis. Terapi an%i$i4roba e$piris %er5an%#n5 pada ri'aya% penya4i% pasien $elip#%i in%oleransi oba%, pen55#naan an%ibio%i4 sebel#$nya (3 b#lan!, penya4i% penyer%a, sindro$ 4linis, dan pa%o5en berdasar4an 4o$#ni%as dan r#$a& sa4i%. a%o5en #$#$ yan5 serin5 $enyebab4an syo4 sep%i4 adala& 5ra$ posi%i, dii4#%i 5ra$ ne5a%id dan $i4roor5anis$e a$p#ran. Kandidiasis, sindro$ syo4 %o4si4, dan pa%o5en #no$$on &ar#s diper%i$ban54an pada pasien %er%en%#. Iinisial 4o$binasi #n%#4 pasien ne#%ropenia den5an sepsis bera%
dan #n%#4 pasien den5an s#li% #n%#4
dise$b#&4an, n%#4 $e$ili& %erapi e$piri4, 4linisi &ar#s $e$per%i$ban54an $en5enani :ir#lensi dan pre:alensi $e%&iillin resis%an% s%ap&yloo#s a#re#s dan resis%ensi spe4%r#$ l#as be%a la4%a$ dan arbapene$ #n%#4 5ra$ ne5a%i bailli di beberapa 4o$#ni%as dan se%in5 4ese&a%an. ;
%erapi an%i#n5al e$piri4, seper%i e&inoandin, %riaJoles (l#onaJole, a$o%erisin /!.
22
;
e$ili&an %erapi an%ibio%i4 deini% %er5an%#n5 pada %ipe pa%o5en, 4ara4%eris%i4 pasien, dan re5i$en %erapi r#$a&sa4i%. Karena pasien den5an sepsis bera% a%a# syo4 sep%i4 p#nya la%ar yan5 sedi4i% #n%#4 $enen%#4an %erapi, $a4a %erapi pili&an inisial &ar#s spe4%r#$ l#as #n%#4
dapa% $ela'an
pa%o5en
l#as.
Se%ela&
pa%o5en
4a#sa%i
diiden%ii4asi, bar# dila4#4an de;es4alasi den5an $e$a4an a5en an%i$i4roba yan5 ses#ai pa%o5en %erseb#%, lebi& a$an, dan biaya yan5 palin5 ee4%i. -apa% #5a di5#na4an an%i$i4roba 4o$binasi se%ela& %es s#sep%ibili%as dila4#4an, en55#naan an%i$i4roba &ar#s di e4 se%iap &ari ee4nya #n%#4 $ene5a& per4e$ban5an resis%ensi, $en5#ran5i %o4sisi%as, dan $en5#ran5i biaya. Le:el
proali%onin
dan
bio$ar4er
lain
dapa%
$e$ban%# #n%#4
dis4on%in#i%as pen55#naan an%i$i4roba e$piri4 pada pasien yan5 4linis sepsis na$#n %ida4 ada #4#p b#4%i ine4si. en55#naan an%ibio%i4 yan5 dapa% $ene5a& pelepasan endo%o4sin seper%i 4arbapene$ $e$ili4i 4e#n%#n5an, %er#%a$a pada 4eadaan di$ana %eradi proses inla$asi yan5 &eba% a4iba% pelepasan endo%o4sin, $isalnya pada sepsis bera% dan 5a5al $#l%i or5an. a%o5en ba4%eri yan5 resis%en %er&adap beberapa oba% seper%i Aine%oba%er dan +seudomonas spp. ;
ada pasien ine4si bera% yan5 ber&#b#n5an den5an 5a5al pernaasan dan syo4 sep%i4, 4o$binasi %erapi den5an spe4%r#$ be%a la4%a$ dan a$ino5li4osida a%a# l#oroR#inolon disaran4an ##n%#4 +* 9eruginosa.
;
Ko$binasi be%a;la4%a$ dan $a4rolid #n%#4 pasien den5an syo4 sep%i4 dari ine4si ba4%eri Steptococcus pneumoniae*
Terapi 4o$binasi e$piris ini sebai4nya %id4a diberi4an lebi& dari 3;+ &ari. -e; es4alasi $en55#na4ansin5le;a5en% %erapi yan5 %epa% se%ela& ada proil pa%o5en yan5 4e$#n54inan $en5ine4si %eriden%ii4asi. Ter4e#ali, pada $ono%erapi 23
a$ino5li4osida, 4&#s#snya pada . Aer#5inosa 4arena #n%#4 $ene5a& endoardi%is, $a4a prolon5 %erapi &ar#s dila4#4an. -#rasi dari %erapi an%ibio%i4 adala& 7;10 &ari. enen%#&an $ener#s4an, $en#r#n4an, a%a# $en5&en%#4an %erapi in%i$i4robial %er5an%#4 pada inor$asi 4linis pasien. Terapi an%i:iral diberi4an sese5era $#n54in pada pasien den5an sepsis bera% a%a# syo4 sep%i4 den5an penyebab :ir#s. ;
%erapi an%i:iral pada pasien den5an inl#enJa bera%, dan resi4o %in55i #n%#4 4o$pli4asi
;
%erapi den5an ne#ra$inidase in&ibi%or (osel%a$i:ir dan Jana$i:ir! #n%#4 H1"1 :ir#s, inl#enJa A(H3"2!, inl#enJa /.
e$berian
an%i$i4robial
dinilai
4e$bali
se%ela&
;72
a$ berdasar4an
da%a
$i4robiolo5i dan 4linis. Se4ali pa%o5en penyebab %eriden%ii4asi, %ida4 ada b#4%i ba&'a %erapi 4o$binasi lebi& bai4 daripada $ono%erapi. Indi4asi %erapi 4o$binasi yai%# •
Seba5ai %erapi per%a$a sebel#$ &asil 4#l%#r di4e%a&#i
•
asien yan5 dapa% i$#nos#presan, 4&#s#snya den5an ne%ropeni
•
-ib#%#&4an ee4 siner5i oba% #n%#4 4#$an yan5 san5a% pa%o5en (+seudomonas aureginosa, n%ero4o4#s!
. Kon%rol S#$ber 13 -ia5nosis ana%o$is yan5 spesii4 dari ine4si dib#%#&4an seba5ai per%i$ban5an #n%#4 $en5endali4an 4on%rol s#$ber #n%#4 didia5nosis a%a# die4s4l#si sese5era $#n54in dan in%er:ensi &ar#s dila4#4an pada 4on%rol s#$ber dala$ 12 a$ per%a$a se%ela& dia5nosis di%e5a44an. Misalnya ine4si arin5an l#na4 ne4ro%i4, p eri%oni%is, &olan5i%is! 24
+. ene5a&an Ine4si13 -e4on%a$inasi oral sele4%i dan de4on%a$inasi penernaan sele4%i &ar#s di4e%a&#i dan diin:es%i5asi seba5ai $e%ode #n%#4 $en5#ran5i 4as#s pne#$onia yan5 %er4ai% :en%ila%or. Hal ini &ar#s $enadi per&a%ian pada pelayanan 4ese&a%an seara ee4%i.
Gl#4ona% 4lor&eidin &lor&eidine 5l#ona%e (CHG! oral dapa% di5#na4an seba5ai de4on%a$inasi oroarin5 #n%#4 $en5#ran5i resi4o pne#$onia yan5 %er4ai% :en%ila%or pada pasien den5an sepsis bera% di IC. eene5a&an lain $elip#%i penan5anan pera'a%an sela$a di IC, pen55##naan 4a%e%er, $ana5e$en a4an naas, pen5an54a%an 4epala di 4as#r, s#%ion. ). Terapi s#por%i a. ?4si5enasi ada 4eadaan &ipo4se$ia bera% dan 5a5al napas bila diser%ai den5an pen#r#nan 4esadaran a%a# 4era :en%ilasi yan5 bera%, :en%ilasi $e4ani4 se5era dila4#4an.
b. Terapi airan Kris%aloid adala& airan per%a$a yan5 seba5ai pili&an #n%#4 res#si%asi pada sepsis bera% dan syo4 sep%i4.?4si5enasi ada 4eadaan &ipo4se$ia bera% dan 5a5al napas bila diser%ai den5an pen#r#nan 4esadaran a%a# 4era :en%ilasi yan5 bera%, :en%ilasi $e4ani4 se5era dila4#4an. •
Tida4 $en55#na4an &ydroye%&yl s%ar&es #n%#4 res#si%asi airan pada sepsis bera% dan syo4 sep%i4.
•
Alb#$in dala$ res#si%asi airan #n%#4 sepsis bera% dan syo4 sepsis 4e%i4a pasien $e$b#%#&4an #$la& s#bs%ansial dari 4ris%aloid. 25
•
Tar5e% airan per%a$a pada pasien den5an sepsis $en5a4iba%4an &ipoper#si arin5an den5an d#5aan &ipo:ole$ia adala& $enapai $ini$al 30 $l=45 dari 4ris%aloid. e$berian yan5 lebi& epa% dan #$la& airan yan5 lebi& banya4 $#n54in dib#%#&4an ole& beberapa pasien.
. Basopresor Terapi :asopressor $#lanya $enapai %ar5e% %e4anan ar%erial ra%a;ra%a (MA! )+ $$H5. "orepinep&rine $er#pa4an pili&an #%a$a :asopressor. pinerin (di%a$ba&4an dan berpo%ensial seba5ai s#bsi%#si dari norepinerin! di5#na4an 4e%i4a a5en %a$ba&an dib#%#&4an #n%#4 $ena5a %e4anan dara& yan5 $e$ada&i. Basopresin 0,03 =$eni% dapa% di%a$ba&4an pada norepinerin den5an %##an #n%#4 $enai44an MA a%a# $en#r#n4an dosis norepinerin.
-opa$in dapa%
$enadi al%erna%i:e :asopressor selain norepinerin &anya pada pasien %er%en%#. Misalnya pada pasien den5an resi4o renda& %a4iari%$ia dan bradi4ardia absol#% a%a# rela%i. *enilerin %ida4 dire4o$endasi4an pada pen5oba%an syo4 sep%i4 4e#ali pada lin54#p di$ana norepinerin yan5 ber&#b#n5an den5an ari%$ia yan5 seri#s, #ra& an%#n5 di4e%a&#i a4an %in55i a%a# %e4anan dara& a4an seara persis%en renda&, a%a# seba5ai %erapi penyela$a% 4e%i4a 4o$binasi oba% ino%ropi a%a# :asopressor dan :asopressin dosis renda& %ela& 5a5al #n%#4 $enapai %ar5e% MA. -opa$in dosis renda& se&ar#snya %ida4 di5#na4an #n%#4 pro%e4si renal. d. Terapi Ino%ropi4 In#s perobaan dari dob#%a$in &in55a $enapai 30 $5=45=$eni% diberi4an a%a# di%a$ba&4an pada :asopressor (i4a di5#na4an! dala$ 4eadaan dis#n5si $io4ardial seba5ai$ana disebab4an 4arena penin54a%an %e4anan pen5isian an%#n5 dan #ra& an%#n5 yan5 renda& a%a# 5eala &ipoper#si yan5 %er#s $ener#s, $es4ip#n $enapai :ol#$e in%ra:as#lar seara ade4#a% dan MA yan5 #4#p. e. Kor%i4os%eroid
26
Sebai4nya %ida4 $en55#na4an &idro4or%ison in%ra:ena #n%#4 $en5oba%i pasien de'asa syo4 sep%i4 i4a res#si%asi airan #4#p dan %erapi :asopressor dapa% $ena5a
4es%abilan
&e$odina$i4.
6i4a
&al
%erseb#%
%ida4
%erapai,
dire4o$endasi4an #n%#4 $e$a4ai &idro4or%ison saa den5an dosis 200$5 per &ari.
Tida4
diperbole&4an
$en55#na4an
%es
s%i$#lasi
ACTH
#n%#4
$en5iden%ii4asi oran5 de'asa den5an syo4 sep%i4 yan5 se&ar#snya $eneri$a &idro4or%ison. asien dala$ %erapi &idro4or%ison di%#r#n4an dosisnya i4a :asopressor %ida4 la5i di5#na4an. Kor%i4os%eroid %ida4 diberi4an dala$ %erapi sepsis %anpa syo4. . e$berian prod#4 dara& Se%ela& &ipoper#si arin5an %ela& diselesai4an dan i4a %ida4 ada 4eadaan 4&#s#s, seper%i is4e$ia $io4ardial, &ipo4se$ia yan5 bera%, perdara&an a4#%, a%a# penya4i% an%#n5 is4e$i4, dire4o$endasi4an ba&'a %rans#si sel dara& $era& &anya dila4#4an 4e%i4a 4onsen%rasi Hb $en#r#n &in55a @7 5=dl dan #n%#4 $enapai %ar5e% Hb 7;9 5=dl pada oran5 de'asa. Tida4 dian#r4an #n%#4 $en55#na4an eri%ropoie%in seba5ai %erapi spesii4 dari ane$ia %er4ai% sepsis. ** %ida4 diberi4an #n%#4 $en54ore4si abnor$ali%as pe$be4#an pada 4ondisi %ida4 perdara&an a%a# prosed#r in:asi %erenana. ada pasien den5an sepsis bera%, diberi4an proila4sis pla%ele% i4a #$la&nya @10.000=$$3 (10109=L! pada 4ondisi %ida4 ada perdara&an. -isaran4an #n%#4 %rans#si %ro$bosi% proila4sis i4a #$la&nya @20.000=$$3 (20109=L! i4a pasien $e$ili4i resi4o perdara&an yan5 si5nii4an. 6#$la& %ro$bosi% yan5 lebi& %in55i (O+0.000=$$3! disaran4an pada perdara&an a4%i, pe$beda&an, a%a# prosed#r in:asi. 5. I$#no5lob#lin Tida4 $en55#na4ani$#no5lob#linin%ra:enapada pasien de'asa den5an sepsis bera% a%a# syo4 sep%i4
27
&. Seleni#$ Tida4 $en55#na4an seleni#$ in%ra:ena #n%#4 pen5oba%an sepsis bera%. i.
Kon%rol 5#la dara& ende4a%an $en#r#% pro%ool dala$ $anae$en 5l#4osa dara& pada pasien sepsis bera% di IC $e$erl#4an ins#lin i4a &asil %es 5#la dara& d#a 4ali ber%#r#% %#r#% 10 $5=dl. ro%o4ol ini $en5&ar#s4an %ar5e% 5#la dara& $enapai 10$5=dl daripada 110 $5=dl. "ilai 5l#4osa dara& di$oni%or se%iap 1;2 a$ &in55a nilai 5l#4osa dan pe$berian ins#lin s%abil dan 4e$#dian se%iap a$.
2*
(enal (eplacement 6-erapy Terapi pen55an%i 5inal yan5 ber4elan#%an dan &e$odialisis in%er$i%en adala& se%ara den5an pasien den5an sepsis bera% dan 5a5al 5inal a4#%. -apa% %er#s $ela4#4an %erapi #n%#4 $en5a%#r 4esei$ban5an airan dala$ pasien sepsis yan5 %ida4 s%abil &e$odina$i4nya.
4. /i4arbona% Tida4 $en55#na4an sodi#$ bi4arbona% #n%#4 %##an $e$eperbai4i &e$odina$i4 a%a# $en5#ran5i 4eb#%#&an :asopresor pada pasien den5an &ipoper#si yan5 $enyebab4an aside$ia la4%a% den5an pH O7,1+. l.
roila4sis -BT ( $eep :ein 6-rom3osis! asien den5an sepsis bera% $eneri$a ar$aoproila4sis &arian %er&adap %ro$boe$boli :ena (BT!. Hal ini &ar#s dila4#4an den5an lo' $ole#lar 'ei5&% &eparin (LMH! seara s#b4#%an. 6i4a nilai creatinine clearance adala& @30 $L = $eni%, dapa% $en55#na4an dal%eparin a%a# ben%#4 lain dari LMH yan5 $e$ili4i %in54a% $e%abolis$e 5inal renda& a%a# *H.
28
asien den5an sepsis bera% dioba%i den5an 4o$binasi %erapi ar$a4olo5is dan peran54a%
4o$presi
pen#$a%i4
in%er$i%en
asien sepsis yan5 $e$ili4i 4on%raindi4asi
i4a
$e$#n54in4an.
#n%#4 di5#na4annya
&eparin
($isalnya, %ro$bosi%openia, 4oa5#lopa%i yan5 para&, perdara&an a4%i, perdara&an in%raserebral bar#;bar# ini! %ida4 $eneri$a ar$a4oila4sis, %e%api $eneri$a pen5oba%an proila4sis $e4ani4, seper%i s%o4in5 4o$presi 4o$presi
in%er$i%en
,
4e#ali
4on%raindi4asi.
Ke%i4a
a%a# peran54a% resi4o
$en#r#n,
ar$a4oila4sis dapa% di$#lai. $. roila4sis stress ulcer -apa% $en55#na4an H2 blo4er a%a# I pada pasien den5an sepsis bera% a%a# syo4 sep%i4 yan5 $e$ili4i a4%or resi4o perdara&an. Ke%i4a proila4sis ini di5#na4an, I lebi& dipili& daripada H2A. asien %anpa a4%or resi4o %ida4 $e$erl#4an proila4sis. n. "#%risi /eri4an $a4anan oral a%a# en%eral yan5 dapa% di%oleransi daripada p#asa %o%al a%a# pro:isi dari &anya 5l#4osa in%ra:ena dala$ a$ per%a$a se%ela& dia5nosis sepsis bera%=syo4 sepsis di%e5a44an. Ma4anan %in55i 4alori &ar#s di&indari dala$ $in55# per%a$a %e%api lebi& dire4o$endasi4an #n%#4 dosis renda& (&in55a +00 4al=&ari! ses#ai %oleransi. e$berian 5l#4osa in%ra:ena dan n#%risi en%eral lebi& bai4 daripada &anya T" (To%al aren%eral "#%ri%ion! a%a# n#%risi paren%eral den5an 4on#n5si den5an $a4anan en%eral pada 7 &ari per%a$a se%ela& didia5nosis sepsis bera% a%a# syo4 sep%i4. G#na4an n#%risi %anpa s#ple$en i$#no$od#lasi yan5 %ida4 spesii4 daripada n#%risi den5an s#ple$en i$#no$od#lasi pada pasien den5an sepsis bera%.
Mene%ap4an %##an pelayanan
29
1. Mendis4#si4an %##an pelayanan dan pro5nosis den5an pasien dan 4el#ar5anya. 2. Me$as#44an %##an pera'a%an 4e pen5oba%an dan perenanaan end0life care, $e$anaa%4an prinsip;prinsip pera'a%an palia%ibila ses#ai 3. T##an pera'a%an sedini $#n54in di%en%#4an, %e%api %ida4 lebi& dari 72 a$ sea4 $as#4 IC
$"7 P,ognosis Kesel#r#&an an54a 4e$a%ian pada pasien den5an syo4 sep%i4 $en#r#n dan se4aran5 ra%a;ra%a 0< (4isaran 10 %o 90<, %er5an%#n5 pada 4ara4%eris%i4 pasien!. Hasil yan5 b#r#4 serin5 $en5i4#%i 4e5a5alan dala$ %erapi a5resi a'al ($isalnya, dala$ 'a4%# ) a$ dari dia5nosis di#ri5ai!. Se%ela& la4%a% asidosis bera% den5an asidosis $e%aboli4 deo$pensa%ed $enadi $apan, %er#%a$a dala$ &#b#n5annya den5an 4e5a5alan $#l%ior5an, syo4 sep%i4 ender#n5 ire:ersibel dan a%al.
30
BAB III PENUTUP 2"' Kesim/ul*n Sepsis adala& ine4si yan5 diser%ai den5an $anies%asi 4linis sis%e$i4, seper%i &iper%er$ia=&ipo%er$ia,
%a4i4ardia,
%a4ipne#,
&ipo4sia
arin5an,
pro%ein#ria,
le#4osi%osis=le#4openia, &iper5li4e$ia (%er#%a$a pada penderi%a diabe%es $eli%#s!. Ta&ap per4e$ban5an sepsis dia'ali den5an SIS yan5 4e$#dian berlan#% pada sepsis, 4e$#dian sepsis a4an $enyebab4an 4er#sa4an or5an se&in55a $en5a4iba%4an sepsis bera% dan pada a4&irnya %eradi syo4 sepsis yan5 a4an $en5ana$ nya'a. Sepsis %ela& $enadi penyebab 4e$a%ian Sepsis dapa% disebab4an bai4 4arena :ir#s, a$#r, ba4%eri (5ra$ posi%i dan ne5a%i:e!, $a#p#n parasi%, a4an %e%api penyebab %erserin5 adala& 4arena ba4%eri. /ai4 ba4%eri 5ra$ ne5a%i:e $a#p#n posi%i a4an $enyeran5 4e4ebalan %#b#& dari dan $en5a4iba%4an rea4si inla$asi pada sel#r#& %#b#&. /anya4 a%or;a4%or yan5 berperan dala$ $ela'an in:asi dari 4#$an yan5 $as#4 4e dala$ %#b#&, dian%aranya si%o4in (T"*;, IL;1, IL;), IL;, IL;12 seba5ai si%o4in proinla$asi dan IL;10 seba5ai an%iinla$asi!, 4o$ple$en (C3a, Ca dan C+a (anaila%o4sin!!, "?, dan ne#%roil (a4%i:asi, $i5rasi dan e4s%ra:asasi ne%roil den5an pen5ar#& $edia%or 4e$o%a4%i4!. -iperl#4an penan5anan yan5 epa% dan %epa% dala$ $enan5ani 4as#s sepsis #n%#4 $ene5a& 4e$#n54inan %eradinya 4er#sa4an or5an seara ire:ersibel. Ta%ala4sana %er&adap sepsis $ena4#p res#si%asi dini (%ar5e% dala$ ) a$ per%a$a res#si%asi yai%# CB ;12 $$H5, MA O)+ $$H5, #rin o#%p#% O0,+ =45=a$, sa%#rasi o4si5enisasi s#perior :ena a:a (S:o2! a%a# mi8ed venous o8ygen saturation (S:?2! 70< or )+<, dan ba5i pasien den5an &iperla4%a%e$ia, di%ar5e%4an #n%#4 $enor$alisir 4adar la4%a%!, s4rinin5 #n%#4 sepsis dan per4e$ban5an 4eadaan, %erapi an%i$i4roba, 4on%rol s#$ber, pene5a&an ine4si, dan %erapi s#por%i yan5 $ena4#p o4si5enisasi, %erapi airan, :asopresor, %erapi ino%ropi4, 4or%i4os%eroid, pe$berian prod#4 dara&, 4on%rol 5#la dara&, renal replae$en% %&erapy, proila4sis -BT, proila4sis s%ress #ler, dan pe$berian n#%risi yan5 sei$ban5.
31
DAFTAR PUSTAKA 1. ober% MS, Hals%ead S, e% al. $efinitions, )pidemiology and +at-op-ysiology. T&e ?pen Inla$$a%ion 6o#rnal, 2011. 2. Indonesian esear& ar%ners&ip on Ine%io#s -isease Sepsis study. -ia4ses online pada %an55al 2 Sep%e$ber 201 &%%p=='''.ina;respond.ne%=sepsis;s%#dy= 3. Le:y MM, *in4 M, Mars&all 6C, e% alF SCCM=SICM=ACC=ATS= SIS 2001 'nternational Sepsis $efinitions Conference. Cri% Care Med 2003F 3112+0E12+). . -ellin5er , Le:y MM, &odes A e% al. Surviving sepsis campaign; international guidelines for management of severe sepsis and septic s-oc< . In%ensi:e Care Med, 2012. +. Connor ?., Ben4a%es& /., Lip$an 6., Mas&on5onyi4a C., Hall 6. +rocalcitonin in Critical 'llness. Cri% Care es, 2001, 323)E3. ). Kaplan L6. Sys%e$i Inla$$a%ory esponse Syndro$e. -ia4ses online pada %an55al 1 Sep%e$ber 201 &%%p==e$ediine.$edsape.o$=ar%ile=1)93;o:er:ie'a01+) 7. /a%is%a S, Go$es A, e% al. Sepsis; an update. e: /ras Ter In%ensi:a, 2011F 23(2!207; 21). . M. Moss, K Hod5in. 6-e epidemiology of Sepsis. ni%ed S%a%es. -i:ision o #l$onary Sienes and Cri%ial Care Mediine, -epar%$en% o Mediine, ni:ersi%y o Colorado -en:er and Heal%& Sienes Cen%er. 200. 9. Mar%in, Gre5 S, M.- -a:id,d44. 6-e )pidemiology of Sepsis in t-e 7nited States from 1=>= t-roug- 4???. ni%ed S%a%es. "6M. 2013 10. idodo -, o&an HT (edi%or!. @unga rampai penya
32
