BAB I PENDAHULUAN
Sepsis adalah suatu sindrom klinik yang terjadi karena adanya respon tubuh tubuh yang yang berle berlebih bihan an terhad terhadap ap rangsa rangsanga ngann produk produk mikroo mikroorg rgani anisme sme.. Sepsis Sepsis ditand ditandai ai denga dengann demam, demam, takika takikardi rdia, a, takipn takipnea ea,, hipote hipotensi nsi dan dan disfun disfungsi gsi organ organ berhubungan dengan dengan gangguan gangguan sirkulasi darah. Sepsis Sepsis itu sendiri merupakan merupakan hasil akhir dari respon inflamasi yang menyebar secara luas yang dapat mengubah keada keadaan an homeos homeostas tasis. is. Sepsis Sepsis berhub berhubung ungan an dengan dengan ketida ketidakno knorma rmalan lan sistem sistem sirkul sirkulas asii sepert sepertii vasodi vasodilat latasi asi perife perifer, r, menuru menurunny nnyaa volume volume intrav intravask askula ular, r, peningkatan metabolisme seluler, penurunan fungsi miokard yang menyebabkan menyebabkan ketidakseimbangan antara hantaran oksigen dengan kebutuhan oksigen sehingga memicu kerusakan terminal organ sampai terjadinya gagal organ. 1,2,3 Sepsis merupakan penyebab kematian ketiga dari 10 penyebab kematian terbesar terbesar secara secara keseluruh keseluruhan an di Amerika Amerika Serikat. Serikat. !omb !ombrov rovskiy skiy et al "200#$ melaporkan bah%a angka kejadian sepsis meningkat dari &&,'(100.000 menjadi 132(10 132(100.0 0.000 00 pendud penduduk. uk. Angka Angka kemati kematian an karena karena sepsis sepsis yang yang mening meningkat kat dari dari 2&,&) pada tahun 1**3 menjadi 3,' ) pada tahun 2003. + hue hue et al "2011$ melaporkan bah%a angka kematian akibat sepsis di Asia adalah ,+ ) dengan lama ra%atan rata-rata pada / dan rumah sakit adalah & hari dan 10 hari sebelum meninggal. & enelitian di ndonesia, yaitu di rumah sakit ogyakarta ditemukan &31 kasus sepsis pada tahun 200# dengan angka mortalitas ',*). !ari data rekam medik tahun 2011 di S !r. . !jamil adang didapatkan kejadian sepsis di ra%at inap 4agian enyakit !alam sebanyak +12 kasus dengan morta mortalit litas as +3,* +3,* ).#,' nsi nside denn seps sepsis is bera beratt di duni duniaa seki sekita tarr 20-3 20-30) 0) pada pada kebanyakan intensive care unit dan hal ini merupakan penyebab utama kematian . Angka Angka kemati kematian an pada pada pasie pasienn sepsis sepsis semaki semakinn menin meningka gkatt seirin seiringg denga dengann peningkatan usia. usia. * 5ardiomiopati adalah sekumpulan kelainan pada jantung dengan kelainan utama terbatas pada miokard. 6tiologi kardiomiopati ini sendiri sangat beragam,
1
salah satunya adalah disebabkan oleh sepsis. 7al ini menjadi perhatian diseluruh dunia dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. 10 Sepsis Sepsis induced induced cardi cardiomy omyopa opathy thy "S/$( kardiomio kardiomiopati pati terinduks terinduksii sepsis sepsis
adalah salah satu prediktor utama untuk kesakitan dan kematian pada pasien sepsis. sepsis. 7al ini terjadi terjadi pada lebih dari 0) kasus sepsis sepsis dan keadaan keadaan ini dapat dapat meningkatkan angka kematian hingga #0). !isfungsi miokard terinduksi sepsis cardiomyopathy "/$.11 telah diketahui sebagai salah satu reversible cardiomyopathy Reversible cardiomyopathy cardiomyopathy pertama dijelaskan oleh 7eyndri8 dkk pada
tahun 1*#+ dengan he%an coba anjing. 9enomena ! muncul setelah induksi iskem iskemik ik transi transient ent pada pada arteri arteri korone koronerr tanpa tanpa kejad kejadian ian nekros nekrosis is yang yang disebu disebutt : stunned miokard;. miokard;. 5elainan 5elainan ini bersifat bersifat self limited tetapi tetapi dapat mengarah pada penurunan komplians komplians vetrikel. 12 enelitian enelitian /lo%es dkk pada tahun 1*&&, pada pasien dengan peritonitis peritonitis fulm fulmin inan an vise visera rall difu difuss menu menunj njuk ukka kann bah% bah%aa kete keterli rliba bata tann kard kardio iova vask skul ular ar berhubungan dengan sepsis berdasarkan pada dua pola pada pemeriksan klinis. yaitu ditemukannya ditemukannya tanda hiperdinamis kemudian terjadi terjadi tahapan hipodinamik, yang ditandai dengan dengan nadi yang lemah, hipoperfusi perifer, perifer, kegagalan kegagalan organ, dan kematian organ. 12 5onsep S/ adalah berdasarkan penelitian arker dkk pada tahun 1*', yang menjelaskan adanya depresi miokard pada 20 pasien dengan syok sepsis radionuclidee ventriculogra ventriculography phy dan beberapa denga dengann mengg mengguna unakan kan radionuclid beberapa penelitian penelitian
tentang curah jantung dengan menggunakan termodilusi. arker juga memperluas temuan di atas dengan dua temuan utama yang menunjukkan bah%a pasien yang hidup setelah syok sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan indeks volume akhir diastolik dan penurunan fraksi ejeksi, sedangkan pasien yang meninggal didapatkan volume jantung yang normal, serta perubahan akut pada indeks akhir diastolik dan fraksi ejeksi. 4aru-baru ini, penelitian menggunakan ekokardiografi telah mendemonstrasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri kiri pada pada pasien pasien sepsi sepsis. s. eneli enelitia tian-p n-pene enelit litian ian ini memper memperlih lihatk atkan an secara secara jelas jelas adanya penurunan kontraktilitas dan gangguan komplians miokard sebagai faktor utama yang menyebabkan disfungsi miokard pada sepsis. 2
12
salah satunya adalah disebabkan oleh sepsis. 7al ini menjadi perhatian diseluruh dunia dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. 10 Sepsis Sepsis induced induced cardi cardiomy omyopa opathy thy "S/$( kardiomio kardiomiopati pati terinduks terinduksii sepsis sepsis
adalah salah satu prediktor utama untuk kesakitan dan kematian pada pasien sepsis. sepsis. 7al ini terjadi terjadi pada lebih dari 0) kasus sepsis sepsis dan keadaan keadaan ini dapat dapat meningkatkan angka kematian hingga #0). !isfungsi miokard terinduksi sepsis cardiomyopathy "/$.11 telah diketahui sebagai salah satu reversible cardiomyopathy Reversible cardiomyopathy cardiomyopathy pertama dijelaskan oleh 7eyndri8 dkk pada
tahun 1*#+ dengan he%an coba anjing. 9enomena ! muncul setelah induksi iskem iskemik ik transi transient ent pada pada arteri arteri korone koronerr tanpa tanpa kejad kejadian ian nekros nekrosis is yang yang disebu disebutt : stunned miokard;. miokard;. 5elainan 5elainan ini bersifat bersifat self limited tetapi tetapi dapat mengarah pada penurunan komplians komplians vetrikel. 12 enelitian enelitian /lo%es dkk pada tahun 1*&&, pada pasien dengan peritonitis peritonitis fulm fulmin inan an vise visera rall difu difuss menu menunj njuk ukka kann bah% bah%aa kete keterli rliba bata tann kard kardio iova vask skul ular ar berhubungan dengan sepsis berdasarkan pada dua pola pada pemeriksan klinis. yaitu ditemukannya ditemukannya tanda hiperdinamis kemudian terjadi terjadi tahapan hipodinamik, yang ditandai dengan dengan nadi yang lemah, hipoperfusi perifer, perifer, kegagalan kegagalan organ, dan kematian organ. 12 5onsep S/ adalah berdasarkan penelitian arker dkk pada tahun 1*', yang menjelaskan adanya depresi miokard pada 20 pasien dengan syok sepsis radionuclidee ventriculogra ventriculography phy dan beberapa denga dengann mengg mengguna unakan kan radionuclid beberapa penelitian penelitian
tentang curah jantung dengan menggunakan termodilusi. arker juga memperluas temuan di atas dengan dua temuan utama yang menunjukkan bah%a pasien yang hidup setelah syok sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan indeks volume akhir diastolik dan penurunan fraksi ejeksi, sedangkan pasien yang meninggal didapatkan volume jantung yang normal, serta perubahan akut pada indeks akhir diastolik dan fraksi ejeksi. 4aru-baru ini, penelitian menggunakan ekokardiografi telah mendemonstrasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri kiri pada pada pasien pasien sepsi sepsis. s. eneli enelitia tian-p n-pene enelit litian ian ini memper memperlih lihatk atkan an secara secara jelas jelas adanya penurunan kontraktilitas dan gangguan komplians miokard sebagai faktor utama yang menyebabkan disfungsi miokard pada sepsis. 2
12
!alam 30 tahun terakhir ini, S/ menjadi subjek penelitian yang penting, namu namunn masi masihh belu belum m ada ada penje penjela lasa sann meng mengen enai ai etio etiopa pato toge gene nesi siss maup maupun un penanganan yang efektif. Aktivitas sel dan molekul menjadi target para peneliti dalam memahami S/.
3
BAB II SEPSIS INDUCED CARDIOMYOPATHY 2.1 Sepsis 2.1.1 Definisi Sepsis
Sepsis didefinisikan sebagai dugaan atau sudah adanya bukti infeksi disertai manifestasi infeksi sistemik.2 !efinisi sepsis menurut The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock "Sepsis-3 201&$
adalah disfungsi organ yang mengancam ji%a yang disebabkan oleh disregulasi respon host terhadap infeksi. Sepsis berat merupakan sepsis yang disertai disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan. 1 Syok sepsis adalah sepsis yang disertai hipotensi dan hipoperfusi jaringan yang menetap meskipun telah mendapat resusitasi cairan yang adekuat.
2
4erdasarkan Surviving Sepsis Campaign 2012 sepsis merupakan proses yang berkelanjutan. Apabila tidak ditatalaksana dengan baik, sepsis pada akhirnya akan berlanjut menjadi syok sepsis. 2
Tabel 2.1. Definisi Sepsis menurut Surviving Sepsis Campaign 2012.2
4
2.1.2 Patofisioloi Sepsis
ada sepsis terjadi pelepasan endotoksin oleh mikroba yang menyebabkan proses inflamasi dengan melibatkan berbagai mediator inflamasi yaitu sitokin, neutrofil, komplemen, nitrit oksida "=>$, dan berbagai mediator lain. roses inflamasi
pada sepsis merupakan
proses homeostasis
dimana terjadi
keseimbangan antara inflamasi dan antiinflamasi. 4ila proses inflamasi melebihi kemampuan homeostasis, maka terjadi proses inflamasi yang maladaptif sehingga terjadi berbagai proses inflamasi yang destruktif, kemudian menimbulkan gangguan pada tingkat seluler pada berbagai organ. roses berlanjut dengan terjadi disfungsi endotel dan vasodilatasi akibat pengaruh => yang menyebabkan maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. engaruh mediator juga menyebabkan disfungsi miokard sehingga terjadi penurunan curah jantung. 2,3,13 roses inflamasi selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi( gagal organ multipel " Multiple Organ ailure ">9$. roses >9 merupakan kerusakan pada tingkat seluler, difungsi
endotel, gangguan perfusi jaringan, iskemia reperfusi, dan terbentuknya
5
mikrotrombus. 4erbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi "miokard depressant substance$, malnutrisi kalori protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan. 3,13 Sintesis => mempengaruhi tonus pembuluh darah sehingga berperan dalam pengaturan tekanan darah. roduksi => melalui Inducible nitrit o!ide Synthase "i=>S$ memiliki peranan penting dalam patogenesis syok sepsis. Sel
pejamu merespon lipopolisakarida dan sitokin dengan mengeluarkan berbagai sitokin proinflamasi dan terjadi peningkatan ekspresi i=>S yang menghasilkan kuantitas besar =>. roduksi => pada paru dan hepar menyebabkan hipotensi sistemik dan depresi miokard yang merupakan ciri khas syok sepsis. 3,13
!ambar 2.1 Alur respon imun pa"a sepsis. #
2.1.# Dianosis Sepsis
!isfungsi organ sangat berhubungan dengan tingginya angka kesakitan dan mortalitas pada pasien sepsis.
"AA/76$ dan , Simplified "cute #hysiology Score "SAS$, Sepsis%related
6
Organ ailure "sssesment score "S>9A$, Multiple Organ Dysfunction Score, &ogistic Organ Dysfunction Score dan Mortality #robability Score, serta sejumlah
skor yang lainnya untuk digunakan mengetahui mortalitas pasien dan juga untuk menilai prognosis pasien. 1,2 Salah satu sistem nilai yang lebih sederhana dikembangkan oleh kelompok kerja dari 'uropean Society of Intensive Care Medicine yaitu Se(uential Organ ailure "ssessment score "S>9A score$ yang menilai enam sistem organ dengan
skor 0- sesuai derajat kegagalan organ. Selain itu, keakuratan dan ketepatan dari penilaian skor S>9A sudah diakui baik oleh sejumlah klinisi. Skor S>9A meliputi organ respirasi, ginjal, hepar, sistem kardiovaskular, hematologi dan tingkat kesadaran.1 enyebab akhir kematian pada pasien dengan sepsis adalah kegagalan organ multipel.
menganggu
oksigenasi
adekuat,
dan
gangguan
hemostasis
mikrovaskular yang timbul dari elaborasi ?at-?at vasoaktif seperti A9, histamin dan prostanoid. nflitrat selular, terutama netrofil, merusak jaringan secara langsung dengan melepaskan en?im lisosomal dan radikal-radikal bebas turunan superoksida. <=9-@ dan sitokin-sitokin lainnya meningkatkan ekspresi inducible nitrit o!ide synthase "=>S$ dan peningkatan produksi oksida nitrat lebih lanjut
akan menyebabkan instabilitas vaskular dan juga berkontribusi terhadap depresi miokard yang timbul pada sepsis. 3,1 Tabel 2.2 S$or S%&A. 1
7
2.2. 'ar"iomiopati 2.2.1 Definisi
5ardiomiopati adalah sekumpulan kelainan pada jantung terutama terbatas pada miokard. 5ardiomiopati merupakan istilah umum untuk gangguan otot jantung yang menyebabkan jantung tidak bisa lagi berkontraksi secara memadai 5ardiomiopati dapat dibagi menjadi tiga berdasarkan perubahan anatomi yang terjadi yaitu kardiomiopati dilatasi, kardiomiopati hipertrofi, dan kardiomiopati restriksi.10,1+ 5ardiomiopati dilatasi adalah jenis kardiomiopati dengan ciri-ciri yaitu terdapatnya dilatasi ruang ventrikel yang progresif dan disertai disfungsi kontraksi ventrikel saat sistolik. enyakit ini memiliki banyak etiologi antara lain genetik, bahan toksik "alkohol, do8orubicin$, peripartum, miokarditis virus, dan sepsis.
8
5ardiomiopati yang disebabkan oleh sepsis menjadi perhatian seluruh dunia karena angka kesakitan dan kematian yang tinggi. 10,1+
2.2.2 Patofisioloi 'ar"iomiopati Dilatasi
ejala klinis yang tampak pada kardiomiopati dilatasi adalah adanya penurunan fungsi kontraksi miokard diikuti oleh adanya dilatasi ruang ventrikel. enurunan fungsi kontraksi miokard disebabkan karena adanya kerusakan pada kardiomiosit, kerusakan ini akan mengakibatkan menurunnya kontraksi ventrikel diikuti dengan menurunannya volume serta curah jantung. enurunan kontraksi ventrikel jika sudah tidak dapat diatasi lagi oleh mekanisme kompensasi "baik oleh peningkatan simpatis, mekanisme 9rank-Starling, sistem renin-angiotensinaldosteron(AA dan vasopresin$, menyebabkan ventrikel hanya dapat memompa sejumlah kecil darah ke sirkulasi, sehingga darah akan lebih banyak menumpuk pada ventrikel, akumulasi darah inilah yang akan menyebabkan dilatasi ruang ventrikel yang bersifat progresif. 10,1+
!ambar 2.2 A( !ambaran mi$ros$opis potonan melintan serat otot )antun *an normal. B 'ar"iomiopati "ilatasi *an "ipenu+i rona $oson $arena atrofi "an fibrosis.1,
9
!ilatasi ruang yang progresif akan menyebabkan disfungsi katup mitral. 5elainan pada katup mitral ini akan menyebabkan terjadinya regurgitasi darah ke atrium kiri. egurgitasi darah ke atrium kiri memiliki tiga dampak buruk yaitu peningkatan tekanan dan volume yang berlebihan di atrium kiri sehingga atrium kiri membesar yang akan meningkatkan resiko, dampak buruk berikutnya adalah regurgitasi ke atrium kiri menyebabkan darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri lebih sedikit sehingga memperparah penurunan volume sekuncup yang telah terjadi. !ampak buruk yang terakhir adalah pada saat diastolik volume darah yang masuk ke atrium kiri menjadi lebih besar karena mendapat tambahan pasokan darah yang disebabkan oleh regurgitasi ventrikel kiri yang pada akhirnya akan menambah jumlah darah di ventrikel kiri sehingga memperparah dilatasi yang telah terjadi. 1+,1# enurunan volume sekuncup karena menurunnya kontraktilitas miokard dan ditambah dengan adanya regurgitasi katup mitral akan menimbulkan gejala kelelahan dan kelemahan pada otot rangka karena kurangnya suplai darah ke otot rangka. ada kardiomiopati dilatasi juga terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel yang akan menimbulkan gejala-gejala kongesti paru seperti dispnea, ortopnea, ronki basah, dan juga gejala-gejala kongesti sistemik seperti peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edema perifer. 5ardiomiopati dilatasi yang disebabkan oleh sepsis bersifat reversible. !iduga bah%a kerusakan miokard dan fibrosis terjadi karena adanya kompeks imun yang merusak yang timbul karena dipicu oleh inflamasi pada sepsis. 5ejadian kardiomiopati dilatasi pada umumnya terjadi secara kronik, namun beberapa keadaan dapat terjadi secara akut, salah satunya pada sepsis, kardiomiopati dilatasi yang terjadi pada sepsis bersifat akut dan didapatkan penurunan ejeksi fraksi 1&,1#
10
!ambar 2.# Patofisioloi 'ar"iomiopati "ilatasi. 1-
2.# Definisi Sepsis Induced Cardiomyopa!y
Sepsis induced cardiomyopathy didefiniskan sebagai kardiomiopati yang
didahului dengan terjadinya sepsis, ditandai dengan dilatasi ventrikel, penurunan reversibel fraksi ejeksi, berkurangnya respons tekanan darah terhadap cairan intra vena dan penurunan kemampuan untuk menambah curah jantung meskipun terdapat peningkatan katekolamin pada sirkulasi. S/ bersifat reversibel dan kembali normal pada #-10 hari. 12,1' 5ejadian S/ merupakan komplikasi dari sepsis atau syok sepsis. ada 10-20) pasien dengan sepsis berat menunjukkan penurunan curah jantung dengan disfungsi miokard yang berat. !erajat S/, mulai dari ringan hingga berat dengan manifestasi yang beragam. 12,1' 2. Peruba+an Stru$tural "an &unsi Pa"a Sepsis Induced Cardiomyopa!y 2..1 !anuan /entri$el $iri
arker et al menyatakan dilatasi ventrikel kiri dianggap mempunyai efek protektif pada pasien sepsis karena mengkompensasi penurunan curah jantung dan kontraktilitas ventrikel melalui mekanisme frank%starling dan membaik pada # hingga 10 hari hal ini menunjukkan prognosis yang lebih baik. /harpentier dkk
11
"200&$ melakukan penelitian menggunakan ekokardiografi terhadap 3 pasien dengan sepsis atau syok sepsis, didapatkan 1+ orang ")$ mengalami S/. Seperti yang terlihat pada gambar 2.1 ekokardiografi pasien dengan syok sepsis akibat peritonitis dimana terlihat ventrikel kiri menunjukkan dilatasi yang serupa dengan gambaran miokard infarction. asien dengan S/ yang mendapatkan lebih banyak cairan mempunyai angka kematian yang lebih tinggi. 12, 1* enelitian Bieillard-4aron et al "2010$ pada &# pasien dengan syok sepsis dengan ventilasi mekanis yang bertahan C' jam dan didapatkan bah%a disfungsi ventrikel kiri yang tidak berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk. 20 4ouhemad et al "2011$ penelitian lanjutan menggunakan ekokardiografi terhadap + pasien dengan syok sepsis yang fokus pada perubahan akut pada dimensi ventrikel kiri. ada penelitian ini, dilatasi ventrikel kiri pada fase akut syok sepsis mencapai 30), lebih rendah dibanding angka dilatasi yang ditemukan pada penelitian arker yang semuanya mengalami dilatasi ventrikel kiri, hal ini mungkin karena tidak menggunakan terapi cairan progresif dan memulai terapi vasoaktif secara dini. 4ouhemad juga menemukan bah%a dilatasi ventrikel kiri yang terdapat pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri dan disfungsi diastolik yang sudah ada sebelumnya, sepsis hanya merusak tipe relaksasi namun tidak mengubah dimensinya. 21 4anyak kemiripian antara gambaran klinis S/ dengan takotsubo cardiomyopathy "
ditandai dengan disfungsi sistolik akut ventrikel kiri, bersifat reversibel dengan tidak adanya penyakit arteri koroner aterosklerotik dan dipicu oleh stres psikologis yang mendalam. erbedaan klinis antara S/ dan
12
!ambar 2.. E+o$ar"iorafi pasien s*o$ sepsis. 21
2..2 !anuan /entri$el $anan
9enomena yang sama yang dijelaskan pada ventrikel kiri juga dapat menjelaskan pada ventrikel kanan. 4erkebalikan dengan fungsi ventrikel kiri, ventrikel kanan biasanya mempunyai afterload yang lebih besar pada sepsis dengan peningkatan resistensi vaskular paru karena acute lung in)ury atau adult respiratory distress syndrome, yang dapat menyababkan penurunan curah jantung
ventrikel kanan. 12 Bieillard-4aron et al mempelajari &' pasien dengan syok sepsis dan menemukan bah%a kelompok survivor mempunyai tekanan arteri dan tekanan atrium kanan yang lebih tinggi, volume sekuncup yang lebih besar, dan fraksi ejeksi ventrikel kanan yang lebih besar. >leh karena itu penurunan fraksi ejeksi ventrikel kanan berhubungan dengan prognosis yang buruk. Biellard-4aron juga menyatakan terdapatnya dilatasi ventrikel kanan pada 2) pasien dan tidak ada perbedaan fraksi ejeksi ventrikel kanan pada pasien tanpa dilatasi ventrikel kanan. 22 2..# !anuan &unsi Diastoli$
percobaan pada binatang saja. enelitian unt et al mengenai fungsi diastolik pada 2 pasien dengan sepsis berat. ada pasien yang meninggal lebih banyak didapatkan disfungsi diastolik dibandingkan yang bertahan, hal ini menunjukkan pola abnormalitas relaksasi ventrikel kanan akibat sepsis. 12 enelitian case control oleh Dafri et al terhadap 23 pasien yang didiagnosis dengan sepsis berat dan syok sepsis, ditemukan bah%a pasien sepsis mengalami disfungsi diastolik dengan peningkatan reliance pada pengisian diastolik. 12 2.- Patofisoloi Sepsis Induced Cardiomypa!y
Akhir-akhir ini, para peneliti memfokuskan perhatian mereka kepada sitokin yang menjadi mediator depresi miokard pada sepsis. 4eberapa tipe sel ternukleasi menghasilkan dan melepaskan protein tersebut secara lokal sebagai respons terhadap sepsis. enelitian dilakukan terhadap tikus dengan sepsis menunjukkan penurunan yang bermakna pada kontraktilitas kardiomiosit secara in vitro dengan pengukuran <=9-@, E-1F, dan E-&. 23 ada pasien sepsis menunjukkan kadar interleukin dan komponen komplemen yang lebih tinggi didalam aliran darah. ekanisme seluler yang mendasari kardiomiopati yang dimediasi sitokin belum sepenuhnya dimengerti. nduksi nitrit oksida "=>$, peredaran kalsium intrasel, ketidakseimbangan oksidasi-reduksi, dan hambatan aktivitas rantai respiratorik dihubungkan dengan kejadian S/.2 2.-.1 Peranan Nitrit %$si"a
6ndotoksin pada bakteri menjadi penyebab depresi kontraktilitas pada jantung yang dimediasi oleh produksi =itrit oksida. 6fek nitrit oksida "=>$ yang dihasilkan oleh nitrat oksida sintase "=>S$ telah diteliti sebagai mediator potensial terjadinya S/. =>S keluar dalam tiga bentuk yaitu =>S 1 dan =>S 3 yang merupakan bentuk konstitutif dan =>S 2 merupakan bentuk yang diinduksi . 4alligand et al menunjukan terdapat proses yang saling mempengaruhi antara endotoksin bakteri, stimulasi makrofag, induksi =>S, produksi c dengan penurunan kontraktilitas pada S/. ercobaan yang dilakukan pada makrofag tikus distimulasi oleh pemaparan terhadap lipopolisakarida "ES$ yang merupakan endotoksin dari bakteri dan kemudian diinkubasi dengan kardiomiosit
14
tikus selama 2 jam dimana pemaparan ES ini meningkatkan produksi nitrat di miosit dan formasi c di fibroblas penghantar yang menjadikan kemungkinan mekanisme yang dimediasi c untuk inotropi negatif yang diinduksi =>. 6ksperimen lain oleh /hung et al , mengimplikasikan penghambatan sistem penghantar kedua adenil siklase( cA sebagai penjelasan untuk penurunan kontraktilitas jantung dengan keberadaan =>.
2,2+
emaparan yang lebih lama "C1' jam$ terhadap ES, <=9-@, atau E-1F menurunkan kontraktilitas kardiomiosit tikus dan meningkatkan konten c dan kadar =>S 2. Semua efek ini berhenti ketika deksametason steroid ditambahkan ke dalam kultur. !eksametason terbukti menghambat induksi =>S 2 tetapi tidak dengan aktivitas yang secara konstitutif diperlihatkan oleh =>S "=>S 1 atau =>S 3$. !ari hal tersebut dapat diartikan bah%a kardiodepresan yang dimediasi => bergantung pada transkripsi dan translasi protein yang diinduksi dan aktivasi konstitutif dari =>S, =>S 1 dan =>S 3 yang menjadi dugaan terjadinya S/, dimana =>S 2 yang diinduksi dapat memediasi depresi kontraktil yang terjadi pada sepsis. 2,2&
!ambar 2.- Lo$alisasi bermaam isoform pa"a sintase nitrat o$si"a. 2
2.-.2 e$anisme ole$ul A"+esi Seluler
6laborasi <=9-@ dan E-1 pada sepsis mengarah kepada pengumpulan neutrofil dan inflamasi di hati ataupun di paru. Adhesi intersel molekul 1 "/A1$ dan adhesi sel vaskuler molekul 1 "B/A-1$ memediasi infiltrasi neutrofil.
15
aeburn et al membuktikan penurunan tekanan pada ventrikel kiri sebesar 0) pada jantung tikus yang diisolasi & jam setelah injeksi ES, berhubungan dengan peningkatan sementara ekspresi /A-1, B/A-1 dan neutrofil miokard. 23 Antibodi menghambat baik /A atau B/A dalam menghentikan disfungsi kontraktil. 9lynn et al "2010$ menyimpulkan perubahan pada fluks /a intrasel dan pengeluaran radikal bebas-oksigen oleh persilangan antibodi dari molekul adhesi dapat dijelaskan sebagai salah satu mekanisme penyebab terjadinya S/.23 2.-.# Peran 'omplemen
espons imun humoral teraktivasi pada kondisi sepsis, hal ini memicu kaskade protein komplemen. Aktivasi /+ menghasilkan /+a, suatu anafilatoksin poten dan /+b suatu komponen dari kompleks serangan membran terminal yang menyebabkan lisis membran bakteri. /+a merupakan agen pro-inflamasi kuat yang diketahui untuk meningkatkan kemotaksis neutrofil, pelepasan en?im granuler, produksi spesies oksigen reaktif, dan sintesis sitokin kardiodepresan. roduksi berlebihan dari /+a dan reseptornya "/+a$ yang diekspresikan pada sel jantung, paru-paru, hati dan ginjal, dapat berperan dalam disregulasi karakteristik respons imun dari sepsis dan disfungsi multi-organ. 23 =iederbichler et al "200'$ memeriksa efek /+a pada sepsis yang diinduksi /E pada jantung tikus in vivo dan mengisolasi kardiomiosit in vitro. /E mengakibatkan penurunan tekanan ventrikel kiri yang signifikan pada jantung, sebuah efek yang diputarbalikkan oleh pemberian antibodi anti-/+a "Ab$ segera setelah /E. ada kardiomiosit yang diisolasi, pemaparan terhadap /+a rekombinan mengurangi kontraktilitas pada /E dan tikus yang dioperasi-tiruan, tetapi derajat yang lebih besar pada tikus /E. 9lynn et al "2010$ menyimpulkan bah%a ekspresi konstitutif /+a pada kardiomiosit memediasi kardiodepresi yang diinduksi /+a secara dini, mengakibatkan penundaan kardiomiopati. 23, 2# 2.-. Efe$ Sito$in Lain
Sitokin merupakan peptida yang dihasilkan oleh sel sebagai respons akibat pembedahan, trauma, iskemia atau sepsis yang dapat menginduksi pelepasan lokal
16
protein tersebut dari sel somatis "endotel, epitel, fibroblas$ dan sel imun "neutrofil, limfosit, makrofag$.23 enelitian yang dilakukan pada a%al 1**0an terhadap 10 pasien dengan syok sepsis refrakter menggunakan antibodi <=9-@ monoklonal menunjukan penurunan sementara tapi bermakna secara statistik terhadap denyut jantung dan peningkatan ventrikel kiri. =amun, belum ada penelitian klinis berskala besar yang membuktikan manfaat dari <=9-@ Ab pada syok sepsis. 23 <=9-@ memicu apoptosis jantung pada ES yang menginduksi sepsis. /arlson et al "200+$ meneliti jalur apoptosis <=9-@ dari kardiomiosit tikus yang diisolasi yang bekerja pada aktivasi spesifik protease yang disebut kaspase. /arlson mendapatkan bah%a injeksi ES dapat meningkatkan aktivitas kaspase-3 pada kardiomiosit, dalam hubungannya dengan pola pro-apoptosis dari ekspresi gen dan ventrikel kiri yang terdepresi pada jantung. 23
!ambar 2.,. e$anisme Disfunsi io$ar" pa"a Sepsis. 1
17
BAB III DIA!N%SIS DAN TATALA'SANA SEPSIS INDUCED CARDIOMYOPATHY #.1 Dianosis Sepsis Induced Cardiomyopa!y
Anamnesa dan pemeriksaan fisik sangat diperlukan dalam menegakkan S/. !eteksi a%al pada pasien dengan sepsis(syok sepsis terhadap kemungkinan terjadinya S/ sangatlah penting, karena berhubungan dengan tatalaksana dan prognostik selanjutnya. !ua komponen utama yang penting dalam mendiganosis S/ yaitu ada atau tidak adanya ri%ayat kelainan miokard sebelumnya, sehingga dapat menyingkirkan bah%a kardiomiopati yang terjadi bukanlah disebabkan oleh sepsis tetapi disebabkan oleh hal lainnya. ada pemeriksaan fisik memperlihatkan adanya tanda kongestif pada jantung dan ditemukan distensi pada vena leher. 11 omero et al "2011$ menyatakan terdapat alasan yang kuat untuk melakukan ekokardiografi pada pasien sepsis(syok sepsis karena dapat menilai langsung fungsi ventrikel kiri sehingga dapat menentukan rencana terapi yang tepat. Sato et al "201+$ menyatakan dua dari tiga kriteria S/ dapat ditegakkan
18
dengan ekokardiografi * untuk itu ekokardiografi merupakan alat diagnostik yang penting untuk mendiagnosis S/. 4eberapa
alat
diagnostik
dan
laboratorium
mendukung
untuk
mendiagnosis S/ antara lain, elektrokardiograpi "65$ dan pemeriksaan laboratorium seperti, troponin, hormon +%type natriuretic peptide "4=$ dan ,% terminal pro+%type ,atriuretik #eptide "=<-pro4=$ dimana kadar 4= dan =<-
pro4= berkaitan erat dengan indeks massa ventrikel kiri yang spesifik menilai gagal jantung. 12 #.1.1 Ele$tro$ar"iorafi
Sepsis induced cardiomyopathy dapat disertai dengan perubahan
khusus pada elektrokardiografi "65$ yang bisa sangat mirip dengan gambaran sindrom koroner akut yakni S< depresi atau elevasi, gelombang G, E444 baru, peninggian gelombang <, perpanjang interval G< atau adanya gelombang D positif. 12 4anyak perdebatan mengenai bagaimana membedakaan gambaran gelombang 65 pada S/ dengan gambaran gelombang 65 pada kejadian A/S dikarenakan terdapat banyak persamaan karakteristik baik dari bentuk gelombang 65, gambaran klinis pasien dan laboratorium sehingga banyak terjadi miss diagnosis. =amun, ada beberapa hal yang dapat membedakan 65 tersebut, pada A/S didapatkan gambaran S< elevasi(depresi berbentuk konvek "cekung$ sedangkan pada S/ gambaran S< eleveasi(depresi berbentuk konkaf "cembung$, 4egitu juga evaluasi gambaran 65 selanjutnya, pada A/S terjadi evolusi berupa gelombang G dan gambaran < bifasik sedangkan pada S/ evolusi dan gambaran 65 kembali menjadi normal setelah beberapa hari. 2' artine? et al "200*$ menyatakan perubahan gambaran 65 pada penderita syok sepsis bersifat sementara. erubahan 65 ini dia%ali S< elevasi diikuti dengan munculnya gelombang G dan selanjutnya kembali normal. ambaran 65 pada S/ dapat menyerupai gambaran disfungsi miokard sehingga tidak spesifik sebagai acuan diagnostik S/. 2'
19
!ambar #.1. Ele$tro$ar"iorafi pa"a Pasien Sepsis Induced Cardiomiopa!y"2
ambaran 65 serial pada pasien S/ yang menyerupai infark miokard anterior. AH 9ase akut "takikardi sinus dan elevasi segmen S< pada B2-B&$, 4H fase subakut "hari kedua yang ditandai dengan inversi gelombang < pada lead , , , aB9, dan B3-v&, /H fase subakut "hari kelima ditandai mulai normalnya dan reduksi amplitudo gelombang <$. #.1.2 E+oar"iorafi
Annane dkk "200'$ merekomendasikan S/ sebagai kriteria diagnostik sepsis dan menyatakan terdapat beberapa perubahan ekokardiografi yang dapat ditemukan pada pasien sepsis. 6kokardiografi adalah teknik lini pertama untuk evaluasi hemodinamik pasien. ada pasien syok sepsis, optimalisasi a%al curah jantung dengan terapi cairan intensif memperlihatkan berkurangnya mortalitas dan morbiditas, %alaupun saat ini telah diketahui bah%a tidak semua pasien memiliki respon yang sama dan terapi cairan yang berlebihan dapat menyebabkan gagal nafas. arameter tradisional untuk memperkirakan preload seperti tekanan vena sentral dan tekanan arteri pulmonal telah terbukti tidak mencerminkan respon terhadap terapi cairan. 6kokardiografi adalah pemeriksaan non-invasif alternative yang dapat memberikan gambaran berbagai parameter seperti diameter vena kava inferior. Analisis variasi respirasi berdasarkan diameter vena kava inferior telah menunjukkan korelasi yang tinggi dan bermakna dengan peningkatan curah jantung. 2*
cm diba%ah atrium kanan. Dika didapatkan diameter B/ I 1.+ cm maka keadaan status cairan adalah hipovolemik , sedangkan jika diameter B/ diba%ah C 2.+ cm maka keadaan status cairan adalah hipervolemia.30
!ambar #.2. Penu$uran "iameter I34 "enan e$o$ar"iorafi. #0
Setelah didapatkan hasil status cairan melalui pengukuran diameter B/ selanjutnya dilakukan pengukuran caval indeks untuk mengevaluasi status cairan dengan cara J "B/ diameter eksiprasi K B/ diameter inspirasi$ ( "B/ diameter ekspirasi$ 8 100 ). Dika didapatkan hasil I +0) maka keadaan status cairan adalah hipervolemia, sedangkan jika C +0) maka keadaan status cairan adalah euvolemia.
seperti pada tabel 3.1. 30
Tabel #.1 Hubunan antara 43P "enan ambaran "iameter I34. #0
21
!ambar #.# Aloritma penu$uran "iameter inferior /ena a/a. #1
Schefold et al "2010$ menyatakan pada pasien sepsis dengan tekanan mekanik ventilasi positif, pengukuran tekanan vena sentral "/B$, tekanan pasak paru "/L$ atau diameter diastolis ventrikel kanan dapat menyebabkan bias analisis sebagai respon terhadap terapi cairan karena tekanan intrathoraks meningkat dan kemudian menyebabkan turunnya aliran balik vena dan mengganggu volume sekuncup. 4agaimanapun, hal ini telah memperlihatkan bah%a pengukuran dinamik seperti variabilitas respirasi dari tekanan nadi arteri, variasi volume sekuncup atau diameter vena kava superior yang bervariasi sebagai respon terhadap respirasi dapat
22
digunakan untuk menentukan respon terhadap terapi cairan pada pasien sepsis.32 6jeksi fraksi ventrikel kiri telah diketahui tidak hanya dipengaruhi oleh kontraktilitas ventrikel kiri, tetapi juga oleh status preload dan afterload yang seringkali mengalami perubahan pada pasien sepsis.
4agaimanapun, pemeriksaan ejeksi fraksi ventrikel kiri telah terbukti sangat sensitif terhadap perubahan kontraktilitas saat fungsi ventrikel meningkat.
emeriksaan
non-invasif
pengisian
diastolik
dengan
ekokardiografi doppler dapat memberikan informasi penting mengenai status ventrikel kiri. asio kecepatan mitral dengan kecepatan diastolik a%al dari annulus mitral "6(6M$ yang diperoleh dari gambaran jaringan !oppler yang dikombinasikan dengan pengaruh tekanan transmitral dan relaksasi miokard berhubungan dengan pemeriksaan invasif diastolik ventrikel kiri, dan dapat memperkirakan rata-rata tekanan diastolik ventrikel kiri "mean left ventricle diastolic pressure- M%&D#/.12, 33 asio 6(6M I ' menunjukkan -EB! yang normal, 6(6M C 1+ menunjukkan nilai -EB! yang sangat tinggi.
mendapatkan kisaran EB69. !imana jika diameter AS6 C 10 mm,
23
disimpulkan perkiraan EB69 C ++) sedangkan diameter AS6 I ' mm, disimpulkan dengan perkiraan EB69 I +0). 3+
!ambar #. Penu$uran Mira# Annu#ar P#ane Syso#ic E$cursion. #-
engukuran kontraktilitas ventrikrel kanan dengan cepat dapat dilakukan dengan mengukur diameter tricuspide annular post systolic e!cursion "
!ambar #.- Penu$uran Tricuspide Annu#ar Pos Syso#ic E$cursion"%&
24
Dobutamine stress echocardiography telah digunakan sebagai
indicator prognostik pada pasien sepsis. Suatu penelitian kelompok BalletMs meneliti pasokan oksigen dan respon ambilan oksigen dalam %aktu &0 menit terhadap infus dobutamin "10 mikrogram( menit( kg$ pada +0 pasien sepsis dengan konsentrasi laktat darah dalam batas normal. esponder yang dilakukan pemeriksaan lanjutan adalah yang mengalami peningkatan asupan oksigen C 1+) secara cepat sebelum %aktu 1 jam. Angka mortalitas pada responder ini adalah ',#) secara bermakna lebih rendah dibandingkan dengan nonresponder ",)$. omero et al "2011$ menyatakan bah%a disfungsi miokard tidak sepenuhnya reversibel pada semua pasien yang diteliti. 12 #.1.# Pemeri$saan Laboratorium
7ormon +%type natriuretic peptide "4=$ diproduksi oleh miosit ventrikel. Stimulus utama pelepasan 4= adalah peningkatan stres dinding ventrikel. 4atas atas pada kondisi gagal jantung non akut 4= adalah 3+ pg(ml dan = terminal pro 4= adalah 12+ pg(ml. ada kondisi akut nilai yang lebih tinggi sebaiknya digunakan "4= I 100 pg(ml, =< pro 4= I 300 pg(ml. apanikolaou et al "201$ telah menunjukkan bah%a kejadian S/ berkorelasi terhadapap peningkatan kadar 4= plasma, dimana dapat disimpulkan baik =<-pro4= dan 4= terbukti memiliki nilai prediktif yang kuat terhadap kejadian S/. 3& 7artemink et al "2010$ menganalisis kadar plasma =<-pro4= pada 1' pasien sepsis sebelum dan setelah pemberian cairan koloid. ereka menemukan bah%a =<-pro4= adalah marker independen disfungsi jantung sistolik dan merupakan prediktor yang lebih baik dari ketidakresponan cairan dalam pasien sepsis vs nonsepsis.3# !alam sebuah penelitian prospektif lainnya terhadap * pasien dengan syok, terutama nonkardiogenik, dilakukan analisis 4=. !alam analisis multivariabel ini disimpulkan bah%a semakin rendah EB69 semakin tinggi konsentrasi plasma dari 4= "p I0,0+$, perbedaan ini paling jelas setelah + hari. Selain itu, pasien dengan disfungsi EB dan 25
peningkatan kadar 4= plasma dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas, menunjukkan bah%a konsentrasi 4= plasma dapat digunakan sebagai penanda prognostik dari syok sepsis, setidaknya untuk jangka pendek. 12
dengan syok sepsis dan diperkirakan 3-'+) pasien dengan sepsis menunjukkan peningkatan troponin . 1' 4esseriee et al "2013$ dalam penelitian meta analisisnya menyimpulkan peningkatan kadar troponin berkorelasi terhadap risiko kematian yang lebih tinggi pada pasien sepsis. 4aik sepsis maupun A/S sama-sama dapat terjadi peningkatan kadar tropnin, namun pada A/S peningkatan kadar troponin terjadi secara bermakna sedangkan pada S/ tidak terjadi peningkatan secara bermakna. Sato et al "201+$ menyimpulkan penggunaan troponin pada sebagai diagnosis S/ sangat terbatas karena banyak hal yang menyebabkan peningkatan nilai troponin salah satunya A/S dan menurunnya fungsi ginjal. 1', 3' #.2 Tatala$sana Sepsis Induced Cardiomyopa!y
26
"A4$, beta blocker dan beberapa pengobatan lainnya yang masih dalam tahap percobaan. 12,2+ #.2.1 Norepinefrin "an Dopamin
=orepinefrin dan dopamin adalah pilihan utama vasoaktif pada syok sepsis setelah resusitasi cairan. =orepeinefrin dan dopamin pada keadaan syok sepsis dapat meningkatkan curah jantung dengan meningkatkan preload dan kontraktilitas jantung. 7am?aoui et al "2010$ menyatakan pemberian norepinefrin lebih efektif dibandingkan dopamin dalam memperbaiki hipotensi pada pasien a%al syok sepsis. !e 4acker et al "2010$ membandingkan hasil terapi norepinefrin dan dopamin
didapatkan bah%a pada dopamin memiliki angka kematian lebih tinggi. 0,1 ada suatu penelitian disimpulkan bah%a kombinasi norepinefrin dan
dobutamin
secara
bermakna
dapat
meningkatkan
fungsi
kardiovaskular pada pasien syok sepsis yang telah diresusitasi dengan volume cairan yang cukup tetapi tidak bermakna jika dobutamin digunakan sebagai terapi tunggal. enelitian yang dilakukan oleh Bieillard 4aron et al "2013$, dengan menggunakan ekokardiografi, 3) pasien syok sepsis yang sebelumnya nonhipokinetik, terjadi hipokinetik ventrikel kiri secara global setelah 2-' jam pemberian infus norepinefrin secara terus menerus. omero et al "2011$ =orepinefrin efektif pada tahap a%al S/ tapi pada jangka panjang dapat merugikan karena perangsangan simpatis yang berlebihan karena menyebabkan kerusakan reseptor beta%1.12,22 emberian dopamin dapat memberikan manfaat pada pasien S/ karena meningkatkan A pada pasien yang mengalami hipotensi %alaupun telah diterapi dengan cairan secara optimal. !alam hal ini, terapi dopamin dapat meningkatkan indeks jantung, namun kelemahan dopamin ini adalah menyebabkan takikardi dan aritmogenik, %alaupun tidak terkait langsung terhadap peningkatan mortalitas pada pasien syok. 2 #.2.2 Le/osimen"an
27
Eevosimendan adalah terapi farmakologi baru yang digunakan pada gagal jantung akut maupun kronik. ada S/ salah satunya dipengaruhi oleh penurunan respon miofilamen terhadap kalsium, oleh karena itu sensitisasi dengan levosimendan menjadi pilihan terapi yang menarik. Eevosimendan adalah inotropik positif dan vasodilator dengan efek menguntungkan pada gagal jantung akut dan sindrom koroner akut. Eevosimendan memiliki efek menguntungkan pada kedua ventrikel, mempengaruhi dari sinyal beta adrenergik atau menyebabkan perubahan pada konsentrasi kalsium intraseluler, dengan meningkatkan sensitivitas miofilamen kontraktil terhadap kalsium. 3 Nhangrilla et al "201+$ dalam penelitian meta analisis evaluasi penggunaan levosimendan dibandingkan dengan pemberian inotropi standar didapatkan angka mortalitas lebih rendah pada levosimendan. omero et al "2011$ menyimpulkan pemberian levosimendan dapat meningkatkan status hemodinamik pada semua pasien, dan menurunkan kebutuhan terapi terhadap katekolamin. 12, #.2.# Terapi 'ar"ioprote$tif
Selama lebih dari +0 tahun penelitian menggunakan beta%blocker pada sepsis telah memberikan cukup bukti pada penatalaksanaan sepsis. +eta blocker secara efektif mencegah iskemik, menurunkan kebutuhan
oksigen dan penurunan produksi <=9-@ sehingga memungkinkan terjadinya perbaikan fungsi jantung. Sebagai bukti menunjukkan bah%a beta stres adrenergik merupakan faktor utama dalam patogenesis S/. 12 emakaian A/6(A4 dapat menurunkan resiko kematian dan kesakitan dan direkomendasikan kecuali terdapat kontraindikasi atau tidak dapat ditoleransi pada pasien simptomatik. A/6 sebaiknya dititrasi sampai dosis maksimal yang bisa ditoleransi untuk mencapai dosis adekuat penghambatan AAS. A/6(A4 juga direkomendasikan pada pasien
disfungsi
EB
asimptomatik
untuk
menurunkan
resiko
perkembangan gagal jantung, ra%atan rumah sakit dan kematian. A/6(A4
memiliki
efek
anti
28
remodeling
EB
dan
A4
direkomendasikan hanya sebagai alternatif jika tidak toleran terhadap efek A/6. 4erbagai penelitian menyatakan bah%a beta adrenergik stress adalah faktor utama yang terlibat dalam patogenesis S/ sehingga penggunaan agen penghambat beta dapat bermanfaat. enelitian yang dilakukan 7agi%ara et al "200*$ penggunaan Eandiolol, suatu beta blocker ultrashort%acting , berhubungan dengan penurunan yang bermakna
kadar mediator inflamasi serum. 4agaimanapun, masih terdapat banyak kontroversi dengan pemberian obat inotropik negatif pada pasien S/. + enelitian mengenai penggunaan statin terhadap pasien sepsis disimpulkan terdapat penurunan insidens sepsis pada pasien yang diterapi dengan statin, dan terdapat efek protektif statin pada kelompok risiko tinggi seperti diabetes, gagal ginjal kronik, dan ri%ayat infeksi. 12 enelitian yang dilakukan oleh =ovack et al "200*$ membuktikan pemberian statin pada pasien sepsis dapat menurunkan kadar <=9-@ dan E-&. & 4eberapa
penelitian
pada
he%an percobaan
pada
tikus
menunjukkan bah%a dihidropiridin seperti manidipin, nikardipin dan terutama amlodipin dapat menurunkan kadar sitokin proinflamasi dan ekspresi gen inflamasi <=9-@ dan i=>S. Oiao-Giang et al "200*$ menunjukkan bah%a pemberian a%al amlodipin dapat mengurangi peradangan miokard yang disebabkan oleh ES dan menurunkan infiltrasi sel inflamasi pada miokard dan memiliki efek protektif terhadap jantung. #
BAB I3
29
PENUTUP
.1 'esimpulan
1. Sepsis induced cardiomyopathy adalah kardiomiopati akibat komplikasi dari sepsis ditandai dengan dilatasi ventrikel, penurunan fraksi ejeksi dan bersifat reversibel dan kembali normal pada #-10 hari. 2. atogenesis terjadinya Sepsis induced cardiomyopathy bersifat multi faktorial. nduksi nitrit oksida, peredaran kalsium intrasel kardiomiosit, ketidakseimbangan
oksidasi-reduksi,
dan
hambatan
aktivitas
rantai
respiratorik dihubungkan dengan kejadian S/. 3. asien dengan sepsis(sepsis berat dengan klinis perburukan dapat difikirkan kemungkinan terjadinya S/.
.
6kokardiografi(ultrasonografi sederhana merupakan alat diagnostik yang utama dalam mendiagnosis S/ disamping beberapa alat diagnostik lain dan laboratorium pendukung.
+. engontrolan infeksi, mempertahankan stabilitas hemodinamik dengan resusitasi cairan dan terapi vasopressor merupakan terapi utama pada S/, disamping terapi supportive seperti levosimendan, angiotensin II receptor blockade, A/6-, beta blocker dan beberapa pengobatan lainnya yang masih
dalam tahap percobaan. .2 Saran
erlu dilakukan pemeriksaan ekokardiografi(ultrasonografi sederhana pada pasien sepsis untuk mengenal S/ dengan cepat agar penatalaksanaan menjadi lebih cepat dan tepat sehingga mengurangi komplikasi dan menurunkan angka kematian.
DA&TA5 PUSTA'A
30
1. Singer , /lifford S, !eutschman, Larren /, Seymour, Shankar 7, Annane, et al . pal s et al . :Surviving sepsis campaignP international guidelines for management of severe sepsis and septic shockP 2012;. /ritical /are edicine, vol. 1, no. 2, pp. +'0K&3#, 2013 3. arrillo D, =duka >.
31
23. 9lynn A, ani 4, ather . Sepsis-induced cardiomyopathyP a revie% of pathophysiologic mechanisms. 7eart 9ail ev "2010$ 1+P&0+K&11 2. Naky a, deem s, bendjelid k and treggiari m. /haracteri?ation of cardiac dysfunction in sepsisP an ongoing challenge. Shock, vol. 1, no. 1, pp. 12y2, 201 2+. Ei , e S, eng , /hen O. nflammation and cardiac dysfunction during sepsis, muscular dystrophy, and miokarditis. 4urns , eorger D9, onnet O, et al. 6arly administration of norepinephrine increases cardiac preload and curah jantung in septic patient s %ith life-threatening hypotension. /rit /are. 2010H 2*H 1"$P 12. 1. !e 4acker !, 4iston , !evriendt D, et al . S>A nvestigatorsP /omparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. = 6ngl D e d 2010H 3&2P ##*-'*. 32
