DAFTAR ISI
Patah Tulang Terbuka Patah Tulang Tertutup Congenital talipes eque varus (CTEV) Spondilitis Tuberkolusa Tuberkolusa Oesteomielitis akut hematogen dan artritir septic akut Cedera tulang belakang Trauma amputasi tangan
1
PATAH TULANG TERBUKA
BATASAN
Pata Patah h tula tulang ng terb terbuk ukaa adal adalah ah pata patah h tula tulang ng dima dimana na frag fragme men n tula tulang ng ang ang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan berhubungan dengan dunia luar! luar! Catatan "! #atas #atas pemisah pemisah deng dengan an dunia dunia luar luar adalah adalah kuli kulitt $! #atas atas luka luka terb terbu uka #ila ila luka luka lece lecett
% dis diseb ebut ut patah atah tula tulang ng terb terbuk ukaa % diseb isebut ut patah atah tula tulang ng terb terbuk ukaa poten otensi sial al (pat (patah ah
tulang terancam terbuka)
PATOFISIOLOGI
&ubungan dunia luar dapat ter'adi karena "! Penebab Penebab rudapaksa rudapaksa merusak merusak kulit kulit 'aringan 'aringan lunak lunak dan dan tulang! tulang! $! ragmen ragmen tulang tulang merusak merusak 'aringan 'aringan lunak lunak dan dan menembus menembus kulit! Secara klinis pembagian dera'at patah tulang terbuka dipakai klasifikasi menurut *ustilo dan +nderson aitu % "! Pata Patah h tul tulan ang g der dera'a a'att , *aris patah sederhana dengan luka kurang atau sama dengan " cm bersih! $! Pata Patah h tul tulan ang g der dera'a a'att ,, ,, *aris patah sederhana dengan luka - " cm bersih tanpa kerusakan 'aringan lunak ang luas atau ter'adina flap atau avulse! .! Pata Patah h tul tulan ang g der dera'a a'att ,,, ,,, Patah tulang ang disertai dengan kerusakan 'aringan lunak luas termasuk kulit otot saraf pembuluh darah! Patah tulang ini disebabkan oleh gaa dengan kecepatan tinggi! /asalah ang berkaitan dengan patah tulang dera'at ,,, "! Patah tulang tulang segmental segmental dengan dengan tanpa tanpa memperhat memperhatikan ikan besarn besarnaa luka! ,ni ter'adi oleh karena gaa dengan kecepatan tinggi! $! 0uka tem temb bak! .! 1otor 1otor ter'a ter'adi di di sa2a sa2ah h 3 tempat tempat koto kotor! r! 4! *ang *anggu guan an neur neurov ovasc ascul ular ar!!
2
PATAH TULANG TERBUKA
BATASAN
Pata Patah h tula tulang ng terb terbuk ukaa adal adalah ah pata patah h tula tulang ng dima dimana na frag fragme men n tula tulang ng ang ang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan berhubungan dengan dunia luar! luar! Catatan "! #atas #atas pemisah pemisah deng dengan an dunia dunia luar luar adalah adalah kuli kulitt $! #atas atas luka luka terb terbu uka #ila ila luka luka lece lecett
% dis diseb ebut ut patah atah tula tulang ng terb terbuk ukaa % diseb isebut ut patah atah tula tulang ng terb terbuk ukaa poten otensi sial al (pat (patah ah
tulang terancam terbuka)
PATOFISIOLOGI
&ubungan dunia luar dapat ter'adi karena "! Penebab Penebab rudapaksa rudapaksa merusak merusak kulit kulit 'aringan 'aringan lunak lunak dan dan tulang! tulang! $! ragmen ragmen tulang tulang merusak merusak 'aringan 'aringan lunak lunak dan dan menembus menembus kulit! Secara klinis pembagian dera'at patah tulang terbuka dipakai klasifikasi menurut *ustilo dan +nderson aitu % "! Pata Patah h tul tulan ang g der dera'a a'att , *aris patah sederhana dengan luka kurang atau sama dengan " cm bersih! $! Pata Patah h tul tulan ang g der dera'a a'att ,, ,, *aris patah sederhana dengan luka - " cm bersih tanpa kerusakan 'aringan lunak ang luas atau ter'adina flap atau avulse! .! Pata Patah h tul tulan ang g der dera'a a'att ,,, ,,, Patah tulang ang disertai dengan kerusakan 'aringan lunak luas termasuk kulit otot saraf pembuluh darah! Patah tulang ini disebabkan oleh gaa dengan kecepatan tinggi! /asalah ang berkaitan dengan patah tulang dera'at ,,, "! Patah tulang tulang segmental segmental dengan dengan tanpa tanpa memperhat memperhatikan ikan besarn besarnaa luka! ,ni ter'adi oleh karena gaa dengan kecepatan tinggi! $! 0uka tem temb bak! .! 1otor 1otor ter'a ter'adi di di sa2a sa2ah h 3 tempat tempat koto kotor! r! 4! *ang *anggu guan an neur neurov ovasc ascul ular ar!!
2
5! +mpu +mputa tasi si trau trauma mati tika ka 6! 0ebi 0ebih h dar darii 7 'am 'am 8! /usi /usiba bah h masa masall Secara sistematis *ustilo membagina lagi dalam 9era'at ,,, +
% bila pa patah tulang masih dapat ditutup dengan 'aringan lunak!
9era'at ,,, #
% tulang terbuka tidak dapat ditutup sengan 'aringan lunak sebab 'aringan lunak termasuk poriosterum sangat berperan dalam proses penembuhan! Pada umumna ter'adi kontaminasi serius!
9era'at ,,, C
% terdapat kerusakan pembuluh darah arteri!
Pemberian Pemberian dera'at patah tulang ini sangat penting untuk rencana penangananna penangananna dan prediksi komplikasi dan hasil penangananna!
GEJALA KLINIS
Terdapat Terdapat tanda:tanda patah tulang dengan luka di daerah patah tulang!
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
Seperti pemeriksaan penderita dengan patah tulang (lihat tentang patah tulang tertutup)!
PENATALAKSANAAN
Prinsip Penanganan Patah Tulang Terbuka Terbuka "! &arus ditegakk ditegakkan an dan ditanga ditangani ni lebih dahulu dahulu akubat akubat trauma trauma bersamaan bersamaan ang ang membahaakan'i2a! $! Semua patah tulang terbuka terbuka adalah adalah kasus kasus ga2at ga2at darurat darurat bedah! bedah! .! Pember Pemberian ian antibi antibioti oticc ang ang tepat tepat 4! 9ebrid 9ebrideme ement nt dan irigas irigasii sempu sempurna rna 5! Stabilisasi sasi 6! Penu Penutu tup pan luk lukaa 8! ;eha ;ehabi bili lita tasi si dini dini
3
“LIFE SAVING”
Semua penderita patah tulang terbuka harus diingat sebagai penderita dengan kemungkinan besarmengalami cedera di tempat lain ang serius! &al ini perlu ditekankan mengingat bah2a untuk ter'adina patah tulang diperlukan suatu gaa ang cukup kuat ang seringkali tidak hana berakibat local tapi berakibat multi organ!
kita harus ingat akan prinsip dasar! "! =+ir 2a> $! =#reath> .! =Circulation>
SEMUA
PATAH
TULANGTERBUKA
ADALAH
KASUS
GAWAT
DARURAT
9engan terbukana barier 'aringan lunak maka patah tulang tersebut terancam untuk ter'adina infeksi! Seperti kita ketahui bah2a periode 6 'am se'ak patah tulang terbuka luka ang ter'adi masih dalam stadium kontaminasi (golden periode) dan setelah 2aktu tersebut luka men'adi luka infeksi! Oleh karena itu penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum =golden periode> terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai 2alaupun ditin'au dari segi prioritas penangananna tulang secara primer menempati urutan prioritas ke 6! Sasaran akhir ang dimaksud adalah :
/encegah sepsis
:
/enembuhkan tulang
:
Pulihna fungsi
PEMBERIAN ANTIBIOTIK
/ikroba ang ada dalam tulang terbuka sangat bervariasi tergantung dimana patah tulang ini ter'adi! Pemberian antibiotic ang tepat sukar utnuk ditentukan hana sa'a sebagai pemikiran dasar sebaikna antibiotic dengan spectrum luas untuk kuman gram positif maupun gram negative!
4
BEDRIDEMEN DAN IRIGASI
9ebridement untuk membuang semua 'aringan mati pada daerah patah tulang terbuka baik berupa benda asing maupun 'aringan local ang mati! ,rigasi untuk mengurangi kepadatan kuman dengan cara mencuci luka dengan larutan fisiologi dalam 'umlah banak baik dengan tekanan maupun tanpa tekanan! =9ilution is solution for pollution>! ! 1edua tindakan ini harus dilakukan sesempurna mungkin sebelum penanganan definitif!
STABILISASI
PENUTUPAN LUKA
Penutupan luka primer dapat dipertimbangkan pada patah tulang dera'at " dan $ untuk dera'at . sama sekali tidak dian'urkan penutupan luka primer hana sa'a kalau memungkinkan tulang ang tampak siusahakan ditutup dengan 'aringan lunak (otot) untuk mempertahankan hidupna!
REHABILITASI DINI
;ehabilitasi dini perlu dilakukan sebab dengan demikian maka keadaan umum penderita akan 'adi sangat baik dan fungsi anggota gerak diharapkan kelbali secara optimal!
5
DAFTAR PUSTAKA
"! Candle ;!?! et al! % Sevare open fractures of the tibia! ?! #one and ?oint Sutg 6@ A +%7B":7B@ "@78! $! Chapman /!9 % The ;ole of ,ntramedullar iation in Open ractures! Orthopaedic Clinical and ;elated ;esearch no!$"$D$6:.4"@76 ?!#! 0ippincott Compan Philadelpia! .! Cristian 0!c!E!O! et al! % ;econstruction of 0arge 9iaphseal 9efects ith ree ibular Transfer in grade A ,,, # tibial fractures! ?! #one and ?oin Surg! 8":+% @@4:FBB4 "@7@! 4! ischer /!9!et al! % The timing of flap coverage bone grafting and have a fracture of the tibial shaft 2ith etensive soft tissue in'ur! ?! #one and ?oint Surg! 8.:+% "."6:"..B "@@"! 5! *ustilo ;!#! et al % Prevantion of infection in the treatment of one thousand and t2ent five open fractures of long bones! ?! #one and ?oint Surg! 57:+% 45.:457 "@86! 6! *ustilo ;!#! % Orthopaedic ,nfection !!#! Saunders Co!"@7@! 8! Suhardiono % Studi #anding (9ebridemen) Gail vs (9ebridemen) Cast pada fraktur Cruris Terbuka Sederhana! 1ara akhir studi bedah Orthopaedi 1
6
PATAH TULANG TERTUTUP
BATASAN
:
Patah tulang adalah terputus atau atau hilangna kontinuitas dari struktur tulang =epiphseal plate> serta =cartilage> (tulang ra2an sendi)!
:
9isebut patah tulang tertutup bias struktur 'aringan kulit di atas 3 disekutar patah tulang masih utuh 3 intak!
PATOFISIOLOGI
Patah atau hilangna kontinuitas struktur tulang dipengaruhi oleh $ faktor "! actor ekstrinsik a! +dalah gaa dari luar ang bereaksi pada tulang b! Tergantung dar , besarna 2aktu3lamana dan arah gaa tersebut dapat menebabkan patah tulang! c! #eberapa macam gaa :
*aa =tension>
:
*aa =kompresi>
:
*aa =shear>
$! actor intrinsic #eberapa sifat:sifat ang penting dari tulang ang menentukan daa tahan untuk timbulna fraktur a! 1apasitas absorbs dari energ b! 9aa elastisitas c! 9aa terhadap kelelahan d! 9ensitas 3 kepadatan raktur dapat digolongkan berdasarkan "! Trauma langsung a! Trauma langsung pada tulang ang bersangkutan b! Trauma tumpul (crush) ang mengakibatkan selain fraktur 'uga disertai dengan kerusakan 'aringan lunak ang luas! c! Trauma penertasi (akibat luka tembak)
7
$! Trauma tudak langsung a! raktur akibat gaa traksi atau tension b! raktur akibat gaa angulasi c! raktur akibat gaa rotasi d! raktur akibat gaa kompresi atau kombinasi diatas!
GEJALA KLINIS
Tanda:tanda tidak pasti "! ;asa neri dan tegang % neri umumna menghebat bila dilakukan gerakan! $! &ilangna fungsi % diakibatkan oleh rasa neri atau tidak mampu untuk melakukan gerakan! .! 9eformitas % disebabkan oleh pembengkakan atau akibat perdarahan dan posisi fragmen tulang berubah! Tanda:tanda pasti "! *erakan abnormal (=false movemen>) *erakan abnormal misalna ter'adi pada patah tulang pan'ang bagian tengah! Pada keadaan normal gerakan tersebut tidak ter'adi! $! 1repitasi 1repitasi adalah gerakan dari kedua u'ung frakmen tulang ang patah .! 9eformitas akibat fraktur umumna deformitas berupa angulasi rotasi dan pe:mendekan!
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
"! ,nspeksi (look) %
$!
:
Pembengkakan
:
9eformitas
Palpasi (fellB % :
tegang lokal
:
Geri tekan
:
1repitasi
.! Periksa pulpasi arteri distal dari faktur 4! *erakan (moveaB %
8
:
*erakan abnormal (false movement)
:
=function lease>
5! ;adiologi % a! $ arah (antero posterior dan lateral) b! $ arah 2aktu ang berbeda (saat setelahtrauma dan "B hari setelah trauma) c! $ sendi % sendi proksimal dan distal dari faktur terlihat pada film! d! $ ekstremitas % sebagai pembanding bila garis faktur meragukan terutama pada anak:anak!
PENATALAKSANAAN
"! Pertolongan darurat Emiegenc) Pemasangan bidai (splint) a! /encegah kerusakan 'aringan lebih lan'ut b! /engurangi rasa neri c! /enekan kemungkinan ter'adina embolo lemak dan sok d! /emudahkan transportasi dan pengambilan foto $! Pengobatn definiti a! ;eposisi secara tertutup :
/anipulasi secara tertutupuntuk mereposisi Terbatas hana pada tulang ang tertentu
:
Traksi dengan melakukan tarikan pada ekstermitas bagian distal
b! ,mobilisasi :
*ips (plaster A of A paris cast)
:
Traksi secara continue
c! Traksi kulit d! Traksi tulang e! ;eposisi secara terbuka /elakukan repsoisi dengan cara operasi kemudian melakukan imobilisasi dengan menggunakan diksasi interna ang dapat berupa plat pen atau ka2at!
9
C. Rehabii!a"i
Tu'uan utama "! /empertahankan ruang gerak sendi $! /empertahankan kekuatan otot .! /empercepat proses penembuhan fraktur 4! /empercepat mengembalikan fungsi penderita 0atihan terdiri dari a! /empertahankan ruang gerak sendi :
0atihan otot
b! 0atihan ber'alan
KOMPLIKASI
"! 9ini (earl) $! 0an'ut (late) .! #isa diakibatkan oleh traumana sendiri (=initial in'ur>) atau akibat tindakan kita (pengobatan) 3 iatrogenic! 1pmplikasi karena rauma 3 intial in'ur 9ini "! 0okal % a! 1ulit % :
Gekrosis
:
Thrombosis vena
b! Sendi % infeksi akibat fraktur terbuka c! Tulang :
Osteomielitis
:
Gekrosis avaskuler
$! 1omplikasi 'auh a! Emboli lemak b! Emboli paru c! Tetanus 0an'ut "! 0okal
10
a! Sendi b! 1aku sendi c! 9egenerasi sendi d! Tulang e! *angguan proses penembuhan =malunion delaed union non union> f! *angguan pertumbuhan g! Otot h! =post traumatic mositis ossificans> $! 1omplikasi 'auh =renal calculi> 1omplikasi akibat pengobatan ,atrogenik a! 1ulit akrena tekanan % :
=bed sores> 3 dekubitus
:
=cast sores>
b! Vascular % :
Traksi ang berlebihan
:
=volkmannIs ischemic>
:
*angrene
c! Saraf % traksi ang berlebihan d! Sendi % infeksi (septic arthritis) e! Tulang % osteomielitis Pencegahan 3 pengobatan ,atrogenik "! =bed sores> 9engan melakukan perubahan posisi pada 2aktu:2aktu tertentu dan memberikan latihan:latihan selama di ra2at di atas tempat tidur! $! =cast sores> a! Tekanan pada 2aktu memasang gips tidak boleh terlalu erat cukup diluncurkan di atas permukaan kulit pada tempat:tempat ang ra2an! b! Pemasangan =padding> (bantalan) ang dapat berupa kapas untuk "B hari pertama dan kaos 3 =stockinette> untuk selan'utna! .! Traksi % berat bandul harus diberikan sesuai dengan berat badan masing: masing penderita! 4! =volkmannIs ischemic>
11
a! *ips sirkuler ang men'epit atau =bandage> segera dilepaskan sama sekali 3 pen'epitan dilepaskan! b! Posisi ekstremitasterutama sekitar sendi ang mengalami distorsi harus diperbaiki atau sendi ang dalam keadaan fleksi harus diekstensikan! #ila akibat traksi maka beban traksi harus dikurangi! c! #ila hal:hal tersebut masih belum ada perbaikan maka dilakukan fasiotomi atau bila dalam 2aktu .B menit tidak ada perbaikan dilakukan eksplorasi secara pembedahan!
DAFTAR PUSTAKA
"! +ple +!* % sstem of Orthopaedics and ractures! 6 th!ed! utter2orth Scientific 0ondon "@7$! $! Connol ?!! % the management of tractured and dislocations! . rd!ed! ! Saunders Co! Philadelphia "@7"! .! ?ones % ractures and ?oint ,n'uries! 6 th!ed! Churchill 0ivingstone Edin: burgh "@7$! 4! ;ocke2ood C!+! and *reen 9!P % ractures in adult! Vol! "!$ nd!ed! ?!#! 0ippincott Co! "@74! 5! Salter ;!#! % 9isorders and ,n'uries of the /usculoskelatal Sstem! The 2illiamn J ilkins Co! #altimore "@8B!
12
“CONGINETAL TALIPES E#UINO VARUS” $C.T.E.V%
BATASAN
C!T!E!V!adalah cacat ba2aan ang merupakan kombinasi kelainan ang terdiri dari % "! kaki depan (forefoot) aduksi dan supinasi melalui sendi midtarsal $! Tumit varus melalui sendi subtalar dan equines melalui sendi kaki (ankle) .! 9eviasi kemedial seluruh kaki dipandang dari sendi lutut!
ETIOLOGI
Penebab pasti tidak 3 belum diketahui! +da beberapa teori "! aktor genetik kadang:kadang didapatkan familier! (ine 9avis) $! aktor mekanis (9enis #ro2n) .! Terhentina pertumbuhan 'anin (#ohm) 4! 9isplasi dari otot:otot sehingga ter'adi ketidakseimbangan (=imbalance>) otot (*arceau)! 5! 1elainan primer os talus 1aput dan kolom tali mengecil deviasi ke medial dan ke arah plantar dari korpus tali (+dam Sotile ,rani dan Sherman)! 6! /c 1a menambahkan ter'adina rotasi kalkaneus ke medial pada subtalar!
PATOFISIOLOGI
?aringan lunak :
Otot gastroknemius mengecil
:
Tendon akiles memendek dengan arah mediokaudal dan menebabkan varusD begitu pula tendon tendoa halusis longus dengan digitorum komunis!
:
Tendon tibialis anterior dan posterior memendek sehingga kaki bagian depan (forefoot) men'adi aduksi dan inversi!
:
0igament:ligamen antara talus kalkaneus navikular menebal dan memendek! asia plantaris menebal dan memendek!
13
T&a'(
/c 1a % deformitas utama pada C!T!E!V! adalah terputarna tulang:tulang midtarsal dan subtalar pada talus ke medial! 1alau tidak diobati dini talus akan men'urus ke ba2ah (equines) kalkeneus men'adi varus os navikulare terletak di sebelah medial talus! 1uneiforme dan kuboid berbentuk 2a'ik (2adge)! /etatarsal melengkung ke medial!
GEJALA KLINIS
"! #ai baru lahir harus ditentukan diagnosisna apakah bentuk kaki fisiologis (karena posisi dalam uterus)D test dorsofleksi pada pergelangan kaki! #ila ibu 'ari kaki bisa menentuh krista tibia ini adalah fisiologis bukan C!T!E!V! $! +nak 'alan terlambat .! 1alau sudah 'alan bentuk kaki varus equines penebalan (callocit) pada bagian lateral atau depan lateral dari kaki! ,nspeksi "! #etis mengecil kaki sering rotasi ke medial $! Equines pada pergelangan kaki .! 0etak tumit tinggi kadang mengecil 4! Varus pada subtalar 5! +dduksi dan varus pada midtarsal dan =forefoot> Palpasi dan pergerakan "! #agaimana dera'at ketegangan K $! #ai ang baru lahir ($4 'am) harus dilakukan test dorsofleksi L:ra "! oto +P dan lateral
DIAGNOSIS BANDING
Cacat ba2aan
14
"! Spina bifida % defek pada limbosakral dengan kelainan saraf ang menebabkan =imbalance> dari pada otot:otot kaki kadang:kadang disertai dengan gangguan Sensibilitas dan defekasi miksa! $! +rtrogriposis multipleks congenital! 1elainan meliputi beberapa sendi .! =Congenital stenosis band> (constriction band lmphatic stenosis) 4! =Congenital absence distal tibia> 9idapat "! Post poliomelitis $! =Cerebral pals> .! 1ontraktor akiles karena trauma kombusio dan lain:lain
KOMPLIKASI
"! Parsisten $! =Callosities> (keratosis) .! 1osmetis
PENATALAKSANAAN
"! Pengobatan sedini mungkin $! 9alam 2aktu $4 'am sudah harus diterapi memberikan hasil ang terbaik .! +pabila ditunda akan mempersulit pengobatanD tidak 'arang memerlukan tindakan operasi /acam cara pengobatan "! 1onservatif a! 1oreksi manipulasi sistematis dengan gips bertahap tanpa kekerasan tanpa bius b! +dduksi dan varus dikoreksi dulu baru kemudian equirusna (kite) c! Pemasangan gips ang bertahap sampai kedudukan stabil $! Operasi a! C!T!E!V! ang kambuh (recurrence) b! Secara kondervatif selama . bulan tidak 3 sedikit sekali menun'ukkan hasil c! C!T!E!V! terlambat (late C!T!E!V!)
15
DAFTAR PUSTAKA
"! +ple +!*! Salomon 0! % +pleIs Sstem of Orthopaedics and fractures! 6th!ed! #utter2orths J Co! "@7$p!.B6 $! Carroll G% Clubfoot! ,n % 0ovell and interIs pediatric Orthopaedics vol! $.rd!ed! /oriss ;!T!(ed) ?!#! 0ippincott Co Philadelphia "@@Bp!@$8! .! /c!1a 9!! % Ge2 Concept and +pproach to Club oot Treatment Section , A Principles and /otbid +natom! ?! Ped! Orthopaedic .%.448"@7$! 4! Sukarman ,!P! % Gaskah 1uliah 1lasikal ,lmu #edah "@@"!
16
SPONDILITIS TUBERKOLUSA
BATASAN
Spondilitis tuberkulosa adalah infeksi kronis berupa infeksi granulomatosis disebabkan oleh kuman spesifik aitu /cobacterium tuberculosa ang mengenai tulang vertebra!
PATOFISIOLOGI
Osteomielitis tuberkulosa atau tuberkolusis tulang selalu sekunder dari tbc tempat lain di tubuh! Sering pada anak:anak penebaran secara hematogen! Mang sering terkena adalah tulang panggung (vertebral bodies) dan disebut spondilitis tbc (PottIs disease)! 0ebih 5BN dari tbc tulang 3 sendi mengenai tilang panggung dan likalisasi ang tersering adalah torakal bagian ba2ah torako lumbal dan lumbal bagian atas! 9iduga sering karena penebaran hematogendari infeksi staktus urinarius melalui pleksus batson! ,nfeksi tbc vertebra ditandai dengan proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebal bod)! Penebaran dari 'aringan ang mengalamipenge'uan akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk =tuberculos squestra>! Sedangkan 'aringan granulasi tbc akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral ang dapat men'alar ke atas 3 ba2ah le2at legamentum longitudinal anterior dan posterior! Sedangkan diskus intervertebralis oleh karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dihidrasi dan ter'adi penempitan oleh karena dirusak 'aringan granulasi tbc! 1erusakan progresif bagian anaterior vertebra akan menimbulkan kiposis!
GEJALA KLINIS
*e'ala umum "! 1eadaan umum ang menurun $! +noreksia malaise =semer> (?a2s) keringat dingin dan ge'ala:ge'ala seperti penakit tbc pada umumna! *e'ala lokal "! Geri panggung gibus abses dingin
17
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
"! *e'ala klinis $! 0aboratorium % 0E9 tinggi test tuberculin positif perlu dicatat tidak semua penderita tbc spondilitis harus menderita tbc paru! .! ;adiologi 4! 9estruksi vertebra terutama bagian anterior sangat 'arang menerang =arc posterior> 5! Penempitan disckus 6! *ambaran abses paravertebral (fusiform)
PENATALAKSANAAN
"! Tuberkulostatika a! Streptomiclne 5Bmg3kg!##3hari selama . bulan b! ,G& .Bmg3kg!##3hari selama $ bulan c! P+S $BBmg3kg!##3hari selama " tahun $! ,mobilisasi .! Operasi % diker'akan debridement dan =bone grafting> (spondilodesis anterior) ,ndikasi Operasi % gangguan neurologis adana abses dingin dan neri
KOMPLIKASI
1omplikasi ang serius bila ada paraplegia (pttIs paraplegia) ang bisa ter'adi dalam keadaan dini biasana pada fase aktif tbc! Paraplegi oleh penekanan abses nekrosis penge'uan sk2ester tulang dan sk2ester diskus terhadap medulla spinalis! Pada keadaan ini biasana prognosis baik! Pada stadium lan'ut biasana pada fase penembuhan paraplegi oleh karena fibrosis 'aringan prognosis 'elek! 1omplikasi ang lain % emfiema tuberkulosa abses psoas!
DAFTAR PUSTAKA
"! Crensha2 +!&! % CampbellIs operative Orthopaedic! 8 thed! C!V!/osb Co! ashington "@78p!..$.:..45!
18
$! Pri'ambodo #! ,ch2an P!;!% pengobatan Operatip pada Osteomielitis 1ronis Tulang Pan'ang di ;S<9 9r! Sutomo Surabaa! 1ara +khir 0ab3
19
OSTEOMIELITIS AKUT HEMATOGEN DAN ARRITIS AEPTIK AKUT
BATASAN
Osteomielitis akut hematogen ialah infeksi akut pada tulang (petaphsis) dengan kuman penebab @BN adalah Staphlococcus bai seing oleh kuman Streptococcus dimana =portal of entr> sering melalui furunkel atau infeksi pada saluran napas bagian atas!
PATOFISIOLOGI
Osteomielitis hematogen adalah penakit primer pada tulang ang sedang dalam pertumbuhan dalam pertumbuhan oleh karena itu sangat sering menerang anak: anak! 0aki:laki sering dibanding 2anita (.%") dan sering menerang tulang:tulang pan'ang misalna % femur tibia humerus radius ulna! Tempat ang sering terkena adalah daerah metafisis tulang pan'ang! /etafisis sering terkena oleh karena "! 9aerah dengan sel:sel muda $! 1aa pembuluh darah .! #ila kena trauma sering hematoma 4! +liran darah terlambat 1e:4 faktor inilah ang menebabkan daerah metafisis merupakan tempat pertama ang paling sering terkena keradangan akut pada tulang!
GEJALA KLINIS
+da . stadium aitu % "! Stadium suparasi $! Stadium nekrosis tulang .! Stadium pembentukan tulang baru Sebelum era antibiotic $5N penderita osteomielitis meninggal oleh karena septisemia dan dengan adana antibiotic angka kematian menurun tetapi osteomielitis kronis semakin bertambah!
20
DIAGNOSIS
9iagnosis didahului didahului dengan anamnesis dimana 5BN biasana ada trauma atau kelainan:kelainan ang mendahuluina misalna infeksi saluran napas! *e'ala umum Panas badan malaise nausea anoreksia dan anak tampak sakit! *e'ala lokal "! Geri konstan dan hebat pada salah satu tulamh pan'ang $! #engkak dn kemerahan .! Geri tekan dan ada =pseudo paralse> 9iagnosis dini osteomielitis akut hematogen berdasarkan pada diagnosis klisis sa'a oleh karena kelainan radiologis tidak akan tampak pada minggu pertama! 1elainan radiologis berupa % =rarefaction> dan =periostal reaction> baru tampak pada hari ke 8:"B! 1elainan laboratories ang mendukung berupa "! 0eukositosis $! 0E9 meningkat .! 1ultur darah 5BN positif
PENATALAKSANAAN
Osteomielitis akut hematogen adalah keadaan ang serius dan diagnosis harus cepat dan sendini mungkin oleh karena pengobatan sedini mungkin akan sangat mempengaruhi
prognosis 3
penembuhan
penakitna!
#egitu diagnosis
ditegakkan (hana berdasar diagnosis klinis) pengobatan secara sistemik harus segera di berikan! "! =Tirah #aring> analgesic $! =Supportive therap> pemberian cairan intravena transfuse bila diperlukan! .! ,mobilisasi % untuk mengurangi rasa neri atau mencegah kontraktor! 4! Pemberian antibiotic secara parenteral ($ minggu pertama)baru dilan'utkan peroral! +ntibiotic pilihan pertama adalah golongan loksacillin! #ila hasil kultur ada antibiotic diganti dengan ang sesuai =sensitivit test>!
21
5! Setelah $4 'am dengan terapi ang adekuat seperti di atas tetapi tidak ada penurunan ge'ala sistemik 3 lokal segera diker'akan =drilling> atau membuka perios untuk dekompresi! 6! +ntibiotic diberikan minimal 4 minggu dihentikan bila 0E9 normal pada pemeriksaan $ selang " minggu!
KOMPLIKASI
"! 9ini a! /ati oleh karena septisemia b! +bses ditempat lain oleh karena penebaran infeksi misalna abses otak paru:paru hepar dan lain:lain! $! 0an'ut a! Osteomielitis kronis b! 1ontraktor sendi c! *angguan pertumbuhan Osteomielitis kronis Pengobatan ang tidak adekuat pada keadaan akut akan menebabkan penulit 3 peradangan menahan tulang (osteomilitis kronis) atau 'uga oleh diagnosis ang lambat! *e'ala klinis % *e'ala umum tidak menon'ol seperti pada periode akut kecuali pada keadaan =dlare up> (eksaserbasi akut)! *e'ala lokal Geri bengkak =draining sinus> kontraktor sendi dan lain:lain! *ambaran radiologis "! Sk2ester (tulang mati) $! =clove> .! ,nvolukrum laboratories 4! 0E9 meningkat 5! +nemia
22
Pengibatna Pengobatan pada oesteomilitis kronis sangat sulit oleh karena sangat 'arang kita bisa melakukan terapi infeksi secara tuntas! +ntibiotic diberikan secara sitemik dan lokal! Semua abses sk2ester diambil dengan cara =guttering>! 1adang:kadang operasi rekonstruksi diperlukan misalna "! =boen graft> $! Tandur alih kulit (skin graft) +mputasi 'uga diker'akan bila keadaan sangat membahaakan 'i2a +ristis septic akut #ila kuman piogenik menerang sendi snovial akan ter'adi artistis septic ang bis amenimbulkan kerusakan sendi! Sendi ang paling terkena adalah "! Sendi panggil $! Sendi siku ,ni disebabkan oleh karena bagian metafisena berada di dalam sendi sehingga bila terdapat infeksi dan menebar keluar kuman secara direk akan masuk sendi dan menimbulkan atritis seeptik! Etiologi Penebaran langsung ke sendi oleh kuman:kuman Staphlococcus! 1uman: kuman lain ang 'arang "! Streptococcus $! &! influenHa .! *onococcus *e'ala klinis dan diagnosis *e'ala umum "! Panas $! +noreksia .! Gausea *e'ala lokal "! Pembengkakan sendi $! /erah
23
.! Geri pada sendi balik spontan maupun pada pergerakan 0aboratories "! 0E9 meningkat $! 0eukositosis ;adiologis "! Pelebaran ='oint space> $! Subluksasi 3 luksasi .! 9istruksi sendi pada keadaan lan'ut Pengobatan "! 9rainasi (arthrotomi) $! +ntibiotic sistematik sistemik 3 lokal 1omplikasi "! 9ini a! Septis b! 9istruksi dari tulang ra2an sendi $! 0an'ut a! Septis b! =degenerative point> c! 9islokasi permanen d! =fibrous anklosing> e! =bone anklosing>
DAFTAR PUSTAKA
"! Crensha2 +!&! % CampbellIs Operative Orthopacdic! 8th!ed! CV! /osb Co! ashington "@78p!..$.:$$45! $! Pri'ambodo #! ,ch2an p!;! % pengobatan operatif pada Osteomielitis 1ronis Tulang Pan'ang di ;S<9 9r! Suetomo Surabaa! 1ara akhir 0ab3
the /usculoskcletal Sstem!$nd!ed! illiams
Jilkins Co! 0ondon "@7.p!"68:$"$! 4! Soelatro ;! Gugroho #! Sutioso+!p! % ma'alah Prthopaedi ,ndonesia ".%4:7"@78!
24
5! Soelarto ;! &idaat/! % Spondlitis T#C Cases in atma2ati &ospital ?akarta! /a'alah Orthopaedi ,ndonesia 8%4:"4"@7"!
25
CEDERA TULANG BELAKANG
BATASAN
Mang dimaksud dengan cedera tulang belakang di sini ialah fraktur atau fraktur dislokasi dari tulang belakang (vertebra) bisa tanpa atau disertai gangguan pada medulla spinalis!
PATOFISIOLOGI
Cedera tulang belakang sering di'umpai akibat kecelakaan ker'a Oatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan lalu lintas! Cedera itu bila tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan kematian maupun morbiditas3cacat ang permanen misal% 1elumpuhan! +da $ macam instabilitas "! ,nstabilitas permanen % bila kerusakan le2at diskus atau 'aringan lunak misal dislokasi servikal! $! ,nstabilitas temporer % 1erusakan le2at komponen tulang! Pengobatan bisa konservatif misal pemasangan =/inerva 'aket> =bod 'acet>! 1ecuali bila ada pendesakan tulang ke kanalis spinalis ang menimbulkan maka diperlukan tindakan pembedahan dekompresi!
FRAKTURSERVIKAL
"! raktur atlas /ekanisme rudapaksa biasana =aial loading> misal ke'atuhan benda berat pada kepala 'atuh dari ketinggian dengan kepala di ba2ah! +kibatna ter'adi =bursiting fracture> dari atlas dengan pergeseran fragmen secara sentripetal! $! raktur odontoid raktur adontoid dapat disebabkan karena ke'atuhan benda berat pada kepala atau karena kecelakaan lalu lintas! .! Spondilolistesis traumatika dari aksis (hangmanIs fracture) ,alah fraktur dislokasi pedikal vertebra servikal $! Ter'adi akibat gaa berat aksial pada posisi servikal ekstensi! *aa ini menimbulkan Putusna pars inter artikularis vertebra servikal $! #ila gaa ini berlan'ut maka akan men'adi
26
Putusna ligament longitudinal anterior robekna diskus anterior vertebra servikal $ dan . serta pelebaran pars inter artikularis dan pergeseran ke posterior! Tiga kondisi patologi tersebut menimbulkan instabilitas dari fraktur ini! 4! Vertebra servikal .:8 Paling sering ter'adi karena vertebra servikal 456 adalah vertebra servikal ang paling mobil! #erbagai mekanisme dapat menimbulkan cedera vertebra servikal antara lain % a! *aa berat aksial ang menimbulkan fraktur kompresi! b! &iperfleksi c! =2hiplash in'ur> (ekstensi diikuti fleksi) d! 9istraksi dan rotasi 5! 9iskolasi servikal ba2ah /ekanisme ter'adina ialah =2hiplash in'ur> sehingga ter'adi robekan komponen posterior kompleks dan tidak 'arang disertai herniasi diskus ($BN: 4BN)!
FRAKTUR THORAKOLUMBAL
?atuh dari ketinggian akan menebabkan patah tulang vertebra 'enis kompresi! 1ecelakaan lalu lintas kecepatan tinggi dan tenaga besar tidak 'arang didapatkan berbagai macam kombinasi gaa baik fleksi rotasi atau ekstensi sehingga tipena ialah fraktur dislokasi ang snagat tidak stabil!
GEJALA KLINIS FRAKTUR SERVIKAL
"! raktur atlas Penderita mengeluh neri leher bagian atas atau neuralgia oksipital dan tortikolis! 1adang:kadang pendderita merasa tidak dapat menahan kepala dalam posisi tegak (sense of instabilit) sehingga kepala lurus ditopang dengan kedua tangan! Sangat 'arang ter'adi gangguan neurologi karena terdapat disproporsi ang besar antara korda spinalis dan kanalis spinalis pada
27
servikal atas! #ila terdapat kelumpuhan biasana dalam bentuk pentaplegia ang berakibat fatal dan penderita tidak sempat masuk rumah sakit! $! raktur odontoid 1eluhan neri pada setiap gerakan leher! ;asa neri leher bagian belakang (neuralgia oksipital)! *e'ala lain ialah tortikolis dan instabilitas oksipito: servikal aitu pergerakan leher penderita menangga kepalana dengan kedua tangan! Tidak 'arang fraktur adontoid menertai penderita dengan trauma kepala sehingga setiap penderita ang tidak sadar karena kecelakaan lalu lintas dian'urkan dibuat foto servikal dan kalau perlu foto tulang belakang ang lain! +kibat neuralgia oksipital atau rasa tebal daerah oksipital! .! raktur vertebra servikal .:8 ;asa neri leher sering disertai kaku leher dan gangguan pergerakan oleh karena spasme otot para vertebral! #ila terdapat lesi pada korda spinalis antara lain dapat ter'adi % a! =anterior cord sndrome> b! =bro2n quard sndrome> c! =complete transaction> d! =central cord sndrome> 4! 9iskolasi servikal ba2ah 1eluhan neri leher ang men'alar ke bahu dan kedua lengan! Pergerakan leher terbatas karena ada spasme otot paravertebral!
1omplikasi % tetraplegi akibat dislokasi ang menimbulkan penekanan atau penempitan kanalis spinalis! #entuk gangguan akibat lesi korda spinalis pada dislokasi serupa dengan ang diakibatkan fraktur vertebra servikal .:8! 1elumpuhan bisa 'uga karena herniasi diskus!
FRAKTUR THORAKOLUMBAL
a! Panggung neri memar deformitas (kiposis skoliosis)
28
b! 1emungkinan ada gangguan neurologis kedua tangkai c! raktur vertebra thorakal tidak 'arang disertai fraktur kosta atau trauma thoraks!
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
"! Pemeriksaan klinis $! Pemeriksaan radiologis a! L foto +P 3 lateral L foto +P dengan buka mulut dibuat unruk melihat adana fraktur atlas dan odontoid #ila dengan L foto +P 3 lateral tidak 'elas maka dilakukan pemeriksaan! b! oto dinamik dalam proeksi lateral (aitu foto vertebra dengan gerakan vertebra fleksi dan ekstensi)! #ila terdapat intstabilitas maka akan terlihat pada fleksi "! =displacement facet 'oint - 5BN> $! =loss of parallelism> dari =facet 'oint> .! Sudut korpus vertebra - ""N 4! Pelebaran interpinosus 5! Pergeseran korpus vertebra ke anterior - .4 mm Pemeriksaan lain "! Tomografi $! /ielografi % diker'akan pada kasus dengan gangguan neurologis tetapi pada foto polos maupun TT mografi tidak kelihatan fra ktur! .! =C+T scan> dengan atau tanpa kontras 4! /;, 5! .T9 (Tri 9imentional Tomograph)
PENATALAKSANAAN
Semua kecelakaan ang diduga ada cedera pada tulang belakang misalna neri leher 3 tulang panggung memar dan adana kelemahan anggota gerak se'ak a2al harus dira2at seperti pera2atan pada cedera tulang belakang sampai dibuktikan perkiraan tersebut ternata tidak ada!
29
"! Penanganan cedera tulang belakang tanpa gangguan neurologis! /acam pengobatan tergantung kerusakan pada tulang belakang dan stabilitasna! =four poster brace> /inerva 'acket> atau =halo traction>! b! raktur thorakal atau thorakolumbal % =bod kacket>! ,ndikasi pembedahan a! Problem instabilitas b! Problem statis bila ada kifosis - $5o c! Penempitan kanalis spinalis - .BN d! +dana gangguan neurologis Pendekatan pada pembedahan bisa dari anterior atau posterior kecuali fraktur atlas ang hana bisa dariposterior! Pada pembedahan ang diker'akan ialah A reposisi a! 9ekompresi terhadap penekanan korda spinalis b! Stabilisasi dengan fiksasi interna dan =fusion> dengan =bone graft> $! Penanganan cedera tulang belakang dengan gangguan neurologis! Pada tulang belakang dengan gangugan neurologis komplit dilakukan pembedahan untuk reposisi dan fiksasi dengan maksud a! /emudahkan pera2atan 3 mobilisasi segera untuk mencegah komplikasi (infeksi saluran napas infeksi saluran kemih dekubitus)! b! 9ekompresi aitu mengambil fragmen tulang ang menekan korda spinalis! ;eposisi ini dian'urkan diker'akan Secepat mungkin dengan tu'uan mencegah kerusakan lebih lan'ut akibat penekanan pembuluh darah saraf 3 korda spinalis! Penanganan cedera tulang belakang ang disertai gangguan neurologis perlu pendekatan secara multidisipliner! Cedera servikal dengan gangguan s araf di atas segmen thorakal " akan memberikan gangguan sistem simpatis sehingga perlu diperhatikan sistem respirasi mencernaan urogenetal kulit dan masalah ke'i2aan penderita!
30
DAFTAR PUSTAKA
"! 9enis % Spinal instabilit as 9efined b the Three Collum Spine Concept in +cute SP,G+0T;+
31
TRAUMA AMPUTASI TANGAN
BATASAN
Trauma amputasi tangan ialah trauma pada tangan sehingga struktur anatomisna terputus keseluruhan atau masih ada 'aringan sisa penghubung ang mana tidak menun'ukkan tanda:tanda adana aliran darah ke bagian distal luka!
PATOFISOLOGI
Segmen distal dari tangan ang putus 3 hampir putus akibat trauma tersebut akan mengalami iskemik dan bila tidak segera mendapat penanganan ang tepat maka segmen tersebut akan mati! 9alam hal trauma amputasi dan repplantasi maka kesamaan istilah ang dikutip dari simposium V ;eplantasi ang diselenggarakan oleh ,nternational Scociet for ;econstructive ve /icrousurger tahun "@8@ di *uaru'a #rasilia!
+mputasi % Terpututusna struktur anatomi secara keseluruhan atau masih ada 'aringan sisa penghubung ang mana tidak menun'ukkan tanda:tanda adana aliran darah ke bagian distal luka! +mputasi % #agian tubuh ang terputus aktu mulai ter'adi amputasi sampai penambungan kembali pembuluh darah! aktu anoksemik % aktu mulai terputusna aliran darah sampai saat pengaliran kembali oksigen ke dalam 'aringan amputate! ;evaskularisasi % Penambungan
kembali
pembuluh
arteri
utama
ang
mana
dapat
dipertahankanna struktur beserta sirkulasi darahna! ;eplantasi % Penambungan sistem sirkulasi darah dan operasi pengamilan semua fungsi dari amputate serta struktur penting setelah luka amputasi! /akroreplantasi %
32
Penambungan kembali
suatu
amputasi setinggi bagian proksimal
dari
pergelangan tangan! (penulit ang mungkin timbul karenabahan toksik akibat anoksemia otot menu'u sirkulasi darah ang dapat menebabkan kerusakan gin'al! /eskipun dilakukan penga2etan amputate dengan cara pendinginan ataupun perfusi replantasi harus diker'akan secepatna)! /ikroreplantasi % Penambungan suatu amputasi kembali setinggi bagian distal dari pergelangan tangan! (kecil kemungkinan timbulna penulit tetapi membutuhkan ketrampilan di bidang bedah mikro)!
GEJALA KLINIS
Tangan ang putus atau hampir putus! Perlu diketahui tentang pembagian Hone pada tangan! 1lasifikasi berdasarkan lokalisasi amputasi "! +mputasi tangan (Hone V) :
+mputasi setinggi pergelangan tangan
$! +mputasi telapak tangan (Hone ,V) :
+mputasi setinggi a!digitalis Palmaris komunis
.! +mputasi 'ari (Hone ,,,,,,) :
+mputasi setinggi a!digitalis Palmaris propius
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
9iagnosis ditegakkan hana berdasarkan pemeriksaan klinis!
PENATALAKSANAAN
Pera2atan pertama pada penderita amputasi! "! ungsi vital penderita harus diperbaiki lebih dahulu misal pernapasan dan sirkulasi! $! 0uka pads amputate 'angan dimanipulasi seperti a! 9esinfeksi dengan bahan kimia ataupun pembersihan luka b! Pengekleman atau pengikatan pembuluh darah!
33
.! Perdarahan ang ter'adi pada luka bagian tubuh proksimal cukup dilakukan hebat tekan untuk menghentikan perdarahan! 4! +mputate dikirim dengan cara dibungkus dengan kain balut ang steril atau bersih dan dimasukkan dalam kantong plastik , dan diikat kedap air! Selan'utna dimasukkan ke dalam kantong plastik ,, ang berisi campuran air dan potongan es batu sehingga memungkinkan untuk mendapat suhu sekitar 4oC! 5! Penderita dan amputate diba2ah kerumah sakit ang mempunai fasilitas dan tenaga untuk melakukan replantasi! /enurut OI#rien J /iller dengan cara pendinginan sekitar 4oC amputate dapat dipertahankan sampai $4 'am! Tetapi pengalaman Siemer sebaikna replantasi harus sudah diker'akan dalam 2aktu "6 'am setelah ter'adi amputasi!
,ndikasi untuk melakukan ru'ukanberdasarkan indikasi replantasi % ,ndikasi absolut "! +mputasi pada ibu 'ari $! +mputasi 'ari telun'uk dengan tidak adana 'ari tengah .! +mputasi 'ari tengah dengan tidak adana 'ari tengah 4! +mputasi pada beberapa 'ari 5! Semua amputasi pada anak:anak 6! +mputasi setinggi telapak tangan
,ndikasi relatif "! +mputasi ibu 'ari setinggi distal dari sendi P,P $! +mputasi 'ari telun'uk dengan masih adana 'ari tengah atau maputasi setinggi distal dari sendi P,P .! +mputasi 'ari tengah dengan kerusakan sendi P,P 4! +mputasi 'ari dengan masih adana 'ari telun'uk dan 'ari tengah!
aktor:faktor ang perlu diperhatikan "!
34
b! Pada umur diatas 5B tahun hasilna 'elek $! Peker'aan a! Pemain musik bila kehilangan 'ari telun'uk merupakan rintangan ang besar dalam men'alankan peker'aanna! b! 1ehilangan salah satu 'ari kemungkinan masih dapat di kompensir oleh 'ari ang lain dalam men'alankan peker'aan sehari:hari tapi kehilangan ibu 'ari tidak akan dikompensir oleh 'ari ang lain! .! 1eadaan umum +mputasi ang disertai pada bagian lain replantasi dapat ditunda sampai keadaan umum membaik atau tidak diker'akan bila keadaan penderita mengancam 'i2ana! 4! Psikologis Setiap penderita harus diberi pen'elasan sebelum melakukan replantasi tentang lama operasi ang akan dilakukan lama dira2at di rumah sakit latihan:latihan ang harus dilakukan setelah operasi dan kemungkinan: kemungkinan operasi ang akan dilakukan pada tahap berikutna!
DAFTAR PUSTAKA
"! #iemerE!9uspita ! % ;econstructive /icro:*efaess Chirurgie! Springer Verlag "@7B! $! Chen !! Mu !?! ang M! % /icro Surger! Shanghai Scientific and Technical Publishers Springnger Verlag "@7$! .! Gigst &! *ramko 9!#! /illesi &! % &and Chirurgie! #and , *eorge Thieme Verlag "@7"! 4! Pho ;!!&! % /icrosurgical Technique in Orthopaedics! #utter2orths "@77!
35
PANDUAN PRAKTEK KLINIK $PPK% ORTHOPEDIA RSU ANWAR MEDIKA TAHUN )*+,
Se-a&! / Ba0'(be'10 / Si10a230 Te4. $*5+% 6789795 / $*5+% 678)*,): Fa;. $*5+% 67665+5 Web"i!e< .2"a'a2-e1i=a.>0E-ai< 2"&.a'a2-e1i=a?(-ai.>0-
36
