LAPORAN KASUS
FRAKTUR TULANG PANJANG
Disusun Oleh
Belda Evina
1118011020
Cici Yuliana Sari
1118011025
I Gede Eka Widayana
1118011057
Preceptor dr. Ahmad Fauzi Sp.OT
SMF BEDAH RSUD DR H ABDDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 2015
BAB I LATAR BELAKANG
1.1 Pendahuluan
Penyakit musculoskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi dekade tulang dan persendian. Penyebab fraktur terbanyak adalah karena kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas ini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga menyebabkan kematian 1,25 juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau dewasa muda.1 Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa komplet atau inkomplet atau ata u diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas tulang. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan fraktur akibat dari trauma, beberapa fraktur sekunder terhadap proses penyakit seperti osteoporosis, yang menyebabkan fraktur yang patologis. 2
Penegakan diagnosis fraktur dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, yang ditunjang dengan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan pencitraan diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis fraktur dan mengevaluasi komplikasi yang terjadi dalam rangka menunjang pengambilan keputusan terapi pada pasien.
BAB II IDENTIFIKASI PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama
: Tn. B
Tanggal Lahir : 04 April 1987 Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat
: katibun, Desa tanjung Ratu, tarahan, Lampung Selatan
Pekerjaan
: Wiraswasta
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
TMRS
: 27 Februari 2015 Pukul 10:15
Nomor RM
: 402764
2.2 Anamnesis
Diambil dari
: Autoanamnesis dan alloanamnesis dari keluarga pasien.
Tanggal: 27 Februari 2015
Pukul: 10:15
Pasien datang pada tanggal 27 februari 2015 dengan diantar oleh keluarga pasien. Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada pukul 21.00 WIB. Pasien mengalami patah tulang 1/3 femur dan tibia fibula sinistra. Pas sien juga mengeluh sakit pinggang seperti ditusuk-tusuk.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Keadaan Umum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan
: 22x/menit, reguler
Suhu
: 36,6 °C
Kepala
dan Muka
Bentuk dan Ukuran
: Normocephali
Mata
: Simetris dan tidak ada kelainan
Konjungtiva
: Konjungtiva tidak anemis
Sklera
: sklera berwarna putih dan tidak tampak ikterik
Refleks cahaya
: +/+
Pupil
: Isokor
Leher
: JVP tidak meningkat , KGB tidak teraba membesar
Thoraks
: Bentuk dan gerak simetris
Paru-paru
: VBS normal, kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Abdomen
: Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur -
: Datar, lembut, bising usus (+) normal Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas atas
: tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah
Kiri
: lihat status lokalis
Kanan : tidak ada kela
2.4 Status Lokalis
a/r femur sinistra : Look :
- (+) pembengkakan di tungkai atas kiri; (-) angulasi; (-) rotasi - (+) deformitas Feel
:
- (+) pembengkakan di tungkai kiri, 6 suhu kulit normal, teraba keras, (-) mobile, (-) nyeri tekan Move :
-
(-) krepitasi
-
ROM aktif-pasif terbatas akibat nyeri
Diagnosa Utama
: Multiple Fraktur Of Left Lower Leg
Diagnosa Tambahan : Fraktur Collum Femur Sinistra Fraktur Tibia Fibula Sinistra
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Hematologi -
Hemogobin 11,1 gr/dl (N:13,5-18 gr/dl)
-
Trombosit 227.000/ul
-
Masa perdarahan 3’
-
Masa pembekuan 13’ 30’’
Foto Rontgen Femur Sinistra AP dan Lateral -
Base neck fraktur os femur sinistra dalam fiksasi internal plate dan screw, aposisi dan alignment baik.
-
Fraktur kompleta os femur sinistra pars tertia media dengan avulsi (+) dalam fiksasi internal plate and screw, aposisi dan alignment baik.
-
Tak tampak osteomyelitis.
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Fraktur Collum Femur
A. Definisi Fraktur Collum Femur
Fraktur colum femur adalah fraktur yang terjadi pada colum tulang femur. Rusaknya kontinuitas tulang pangkal yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, trauma tidak langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis.
B. Anatomi dan Fisiologi Femur
Dalam hal ini, penulis akan membahas beberapa sistem antara lain (1) sistem tulang, (2) sistem sendi, (3) sistem otot, (4) sistem saraf.
Sistem tulang
1. Os. Femur Merupakan tulang panjang dalam tubuh yang dibagi atas Caput Corpus dan collum dengan ujung distal dan proksimal. Tulang ini bersendi dengan acetabulum dalam struktur persendian panggul dan bersendi dengan tulang tibia pada sendi lutut (Syaifudin, B.AC 1995). Tulang paha atau tungkai atas merupakan tulang terpanjang dan terbesar pada tubuh yang termasuk seperempat bagian dari panjang tubuh. Tulang paha terdiri dari 3 bagian, yaitu epiphysis proximalis, diaphysis, dan epiphysis distalis.
-
Epiphysis Proksimalis Ujung membuat bulatan 2/3 bagian bola disebut caput femoris yang punya facies
articularis
untuk bersendi
dengan acetabulum
ditengahnya terdapat cekungan disebut fovea capitis. Caput melanjutkan diri sebagai collum femoris yang kemudian disebelah lateral membulat disebut throcantor major ke arah medial juga membulat kecil disebut trochantor minor. Dilihat dari depan, kedua bulatan major dan minor ini dihubungkan oleh garis yang disebut linea intertrochanterica (linea spiralis). Dilihat dari belakang, kedua bulatan ini dihubungkan oleh rigi disebut crista intertrochanterica. Dilihat dari belakang pula, maka disebelah medial trochantor major terdapat cekungan disebut fossa trochanterica. -
Diaphysis Merupakan bagian yang panjang disebut corpus. Penampang melintang merupakan segitiga dengan basis menghadap ke depan. Mempunyai dataran yaitu facies medialis, facies lateralis, facies anterior. Batas antara facies medialis dan lateralis nampak di bagian belakang berupa garis disebut linea aspera, yang dimulai
dari bagian proximal dengan adanya suatu tonjolan kasar disebut tuberositas glutea. Linea ini terbagi menjadi dua bibit yaitu labium mediale dan labium laterale, labium medial sendiri merupakan lanjutan dari linea intertrochanrterica. Linea aspera bagian distal membentuk segitiga disebut planum popliseum. Dari trochantor minor terdapat suatu garis disebut linea pectinea. Pada dataran belakang terdapat foramen nutricium, labium medial lateral disebut juga supracondylaris lateralis/medialis. -
Epiphysis distalis Merupakan bulatan sepasang yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis. Disebelah proximal tonjolan ini terdapat lagi masing-masing sebuah bulatan kecil disebut epicondylus medialis dan epicondylus lateralis. Epicondylus ini merupakan akhir perjalanan linea aspera bagian distal dilihat dari depan terdapat dataran sendi yang melebar disebut facies patelaris untuk bersendi dengan os. patella. Intercondyloidea yang dibagian proximalnya terdapat garis disebut linea intercondyloidea.
2. Os. Patella Terjadi secara desmal. Berbentuk segitiga dengan basis menghadap proximal dan apex menghadap ke arah distal. Dataran muka berbentuk convex. Dataran belakang punya dataran sendi yang terbagi dua oleh crista sehingga ada 2 dataran sendi yaitu facies articularis lateralis yang lebar dan facies articularis medialis yang sempit. 3. Os. Tibia Terdiri 3 bagian yaitu epipysis proximalis, dialysis dan epiphysis distalis: -
Epiphysis proximalis terdiri dari 2 bulatan disebut condylus medialis dan condylus lateralis. Disebelah atas terdapat dataran
sendi disebut facies articularis superior, medial dan lateral. Tepi atas epiphysis melingkar yang disebut infra articularis medialis dan lateralis oleh suatu peninggian disebut eminentia intercondyloidea, yang disebelah lateral dan medial terdapat penonjolan disebut tuberculum intercondyloideum terdapat cekungan disebut fossa intericondyloidea anterior dan posterior. Tepi lateral margo infra glenoidalis terdapat dataran disebut facies articularis fibularis untukbersendi dengan os fibulae. 4. Os. Fibula Tulang fibula terbentuk kecil dan hampir sama panjang dengan tibia, terletak disebelah lateral dari tiga bagian yaitu epiphysis proximalis, diaphysis dan epiphysis distalis, epiphysis proximalis membulat disebut capitullum fibula yang proximal meruncing menjadi apex capitis fibula pada capitullum terdapat dua dataran yang disebut facies articularis, capitullum fibula untuk bersendi dengan tibia.
Sistem Otot Otot yang akan dibahas hanya berhubungan dengan kondisi pasien post operasi fraktur femur 1/3 medial dextra dengan pemasangan plate and screw adalah otot yang berfungsi ke segala arah seperti regio hip untuk gerakan fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi dan eksternal rotasi-internal rotasi. Untuk
lebih
terperincinya
penulis
menyertakan
otot-otot
yang
berhubungan dengan kondisi tersebut, yaitu sebagai berikut: Tabel 2.1Otot Tungkai Atas Bagian Anterior (Richard, S. 1986) No
1
2
Otot
Sartorius
Iliacus
Regio
Insertio
Fungsi
Inervasi
Spina iliace
Permukaan
Fleksi
N.
anterior
medial tibia
abduis,
femoralis
superior
rotasi, lateral
(SIAS)
arc coxae
Fossa illiaca
Throcantor
di dalam
femur
Flexi
N. femoralis
abdomen 3
Quadricep Femoralis
SIAS
a. Rectus femoris
Tendon m.
Flexi arc
N.
quadriceps
coxae
femoralis
pada patela, vialigamentum patellae ke dalam tuberositas tibia
b. Vatus
Ujung atas
Extansi lutut
lateralis
dan batang
N.
femur, septum
femoralis
facialis lat ke Extensi lutut,
dalam c. Vatus
menstabilkan
Ujung atas
medialis
patela
dan batang
Extensi lutut
femur
d. Vatus intermediu s
N. femoralis
Permukaan anterior dan
N.
lateral batang
femoralis
femur
Tabel 2.2Otot Tungkai Atas Bagian Posterior (Ricard, S. 1986) No
1
Otot
Biceps femoralis
Regio
Insertio
Caput
Permukaa
longum
n
(tuber
tibia
Fungsi
Flexi
medial abduksi,
Inervasi
Ramus tibialis
rotasi
N.
isciadoleum)
lateral
ischiadic
caput breve
arc.Co xae
um
(linea aspera) crista supra Semi tendonisosis
condilair lateral batang femur) Tuber ischiadikum
Medial tibia
Flexi, rotasi, medial sendi lutut
Ramus tibialis
2
serta Arc.
N.ischiad
Coxae
icum
Semi
Tuber
Condylus
Flex
dan Ramus
membranosus
ischiadikum
medialis
rotasi,
tibialis
tibia
medial
N.
sendi lutut Ischiadic serta
um
extensi serta extensi Arc. Coxae 3
Adduktor
Tuber
Tiberculu
Extensi
Ramus
magnus
ischiadicum
m
Arc Coxae
tibialis
adduktor
N.
femur
Ischiadic um
Tabel 2.3 Otot tungkai atas Regio Glutealis (Richar, S. 1986) No
1
2
Otot
Regio
Insertio
Fungsi
Inervasi
Gluteus
Permukaan luar
Tractus
Extensi
N. gluteus
maximus
ilium, sacrum,
illiotibialis
dan rotasi
interior
ligamen
dan
laterale
sacrotuberale
duterositas
Arc.
gluteo femoris
Coxae
Gluteus
Permukana luar
Lateral
Extensi
N. gluteus
Medius
ilium
throchantor
dan rotasi
superior
mayor femoris 3
4
5
Gluteus
Permukaan luar
Anterior
Abduksi
N. gluteus
minimus
ilium
throchantor
Arc.
superior
mayor femoris
Coxae
Permukaan
Throchantor
Rotasi
N. Sacralis
anterior sacrum
mayor femoris
lateral
I dan II
Obturatorius
Permukaan
Tepian atas
Rotasi
Plexus
internus
dalam
throchantor
lateral
sacralis
membrana
mayor femoris
Piriformis
abturatoria
Tabel 2.4Otot Tuang Medial Paha No
Otot
1 M. Gracilis
Regio
Ramus
Insertio
Tuberositas
Fungsi
Inervasi
Adduktor
Ramus anterior
interior ossis tibia
flexor, hip
N. obturatoria
pubis dan
flexor dan
L2-4
dibelakang
ossis ischi
internal rotator tungkai bawah
2 M. adduktor langus
3 M. adduktor brevis
Dataran
M. sartorius
Ramus
Adduktor, flexor
anterior
labium
anterior N.
hip
ramus
medial linea
Abtoratorium
superior
aspera 1/3
L2-3
ossis pubis
medial
Lateral
Labium
Adduktor
Ramus anterior
ramus
medial linea
flexor,
dan posterior N.
interior ossis aspera
internal
pubis
rotasi hip
abturatoria L2-4
4 M. adduktor
Dataran
Labium
Adduktor
Ramus posterior
magnus
anterior
medial linea
dan extensor
dan N. tibialis
ramus
aspera
hip
dan L2-5 dan S1
Fossa
External
Ramus
interfior ossi ischii dan tuber ischiadicum 5 M.
Datarna
Obturatorius anterior
throhantorica rotator hip
muscularis plexus
externus
femoris
sacralis S1-3
membrana abturatoria, foramen abturatroium
membantu extensor hip
Sistem Persyarafan Sistem persyarafan pada tungkai atas (paha) dibagi menjadi 4 yaitu: 1. Nervus femoralis Merupakan cabang terbesar dari pleksus lumbalis. Nervus ini berisi dari tiga bagian pleksus anterior yang berasal dari nervus lumbalis (L2, L3 dan L4). Nervus ini muncul dari tepi lateral psoas di dalam abdomen dan berjalan ke bawah melewati m. psoas dan m.iliacus ia terletak di sebelah fasia illiaca dan memasuki paha lateral terhadap anterior femoralis dan selubung femoral di belakang ligament inguinal dan pecah menjadi devisi anterior dan posterior nervus femoralis mensyarafi semua otot anterior paha. 2. Nervus obturatorius Berasal dari plexus lumbalis (L2, L3 dan L4) dan muncul pada bagian tepi m. psoas di dalam abdomen, nervus ini berjalan ke
bawah dan depan pada lateral pelvis untuk mencapai bagian atas foramen abturatorium, yang mana tempat ini pecah menjadi devisi anterior dan posterior. Devisi anterior memberi cabang-cabang muscular pada m. gracilis, m. adduktor brevis dan longus. Sedangkan devisi posterior mensyarafi articularis guna memberi cabang-cabang muscular kepada m.obturatorius esternus, dan adduktor magnus.
3. Nervus gluteus superior dan inferior
Cabang nervus sacralis meninggalkan pelvis melalui bagian atas, dan bawah foramen ischiadicus majus di atas m. piriformis dan mensyarafi m.gluteus medius dan minimus serta maximus. ii. Sistem peredaran darah Sistem peredaran darah tungkai atas (paha) Di sini akan dibahas sistem peredaran darah dari sepanjang tungkai atas atau paha yaitu pembuluh darah arteri dan vena. 1. Pembuluh darah arteri Arteri membawa darah dari jantung menuju saluran tubuh dan arteri ini selalu membawa darah segar berisi oksigen, kecuali arteri pulmonale
yang membawa
darah kotor
yang memerlukan
oksigenisasi. Pembuluh darah arteri pada tungkai antara lain yaitu: i. Arteri femoralis Arteri femoralis memasuki paha melalui bagian belakang ligament inguinale dan merupakan lanjutan arteria illiace externa, yang terletak dipertengahan antara SIAS (spina illiaca anterior superior) dan sympiphis pubis. Arteria femoralis merupakan pemasok darah utama bagian tungkai, berjalan menurun hampir bertemu ke tuberculum adductor femoralis dan berakhir pada lubang otot magnus dengan memasuki spatica poplitea sebagai arteria poplitea.
ii. Arteria profunda femoralis Merupakan arteri besar yang timbul dari sisi lateral arteri femoralis dari trigonum femorale. Ia keluar dari anterior paha melalui bagian belakang otot adductor, ia berjalan turun diantara otot adductor brevis dan kemudian teletak pada otot adduktor magnus. iii. Arteria obturatoria
Merupakan cabang arteri illiaca interna, ia berjalan ke bawah dan ke depan pada dinding lateral pelvis dan mengiringi nervus obturatoria melalui canalis obturatorius, yaitu bagian atas foramen obturatum. iv. Arteri poplitea Arteri poplitea berjalan melalui canalis adduktorius masuk ke fossa bercabang menjadi arteri tibialis posterior terletak dalam fossa poplitea dari fossa lateral ke medial adalah nervus tibialis, vena poplitea, arteri poplitea. 2. Pembuluh darah vena Pembuluh darah vena pada tungkai antara lain: i. Vena femoralis Vena femoralis memasuki paha melalui lubang pada otot adduktor magnus sebagai lanjutan dari vena poplitea, ia menaiki paha mula-mula pada sisi lateral dari arteri. Kemudian posterior darinya, dan akhirnya pada sisi medialnya. Ia meninggalkan paha dalam ruang medial dari selubung femoral dan berjalan dibelakang ligamentum inguinale menjadi vena iliaca externa. ii. Vena profunda femoralis Vena profunda femoris menampung cabang yang dapat disamakan dengan cabang-cabang arterinya, ia mengalir ke dalam vena femoralis. iii. Vena obturatoria Vena obturatoria menampung cabang-cabang yang dapat disamakan
dengan
cabang-cabang
arterinya,
mencurahkan isinya ke dalam vena illiaca internal. iv. Vena saphena magna
dimana
Mengangkut perjalanan darah dari ujung medial arcus venosum dorsalis pedis dan berjalan naik tepat di dalam malleolus medialis, venosum dorsalin vena ini berjalan di belakang lutut, melengkung ke depan melalui sisi medial paha. Ia bejalan melalui bagian bawah n. saphensus pada fascia profunda dan bergabung dengan vena femoralis.
C. Etiologi Fraktur Collum Femur
Trauma langsung : benturan pada tulang mengakibatkan fraktur ditempat tersebut, misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras.
Trauma tidak langsung : tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari area benturan, misalnya disebabkan oleh gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah.Karena kepala femur terikat kuat dengan ligamen didalam asetabulum oleh ligamen iliofemoral dan kapsul sendi,mengakibatkan fraktur di daerah kolum femur.
Fraktur patologis : fraktur yang disebabkan trauma yamg minimal atau tanpa trauma. Contoh fraktur patologis: Osteoporosis, infeksi tulang dan tumor tulang. Fraktur kolum femur sering tejadi pada wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulangakibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis pasca menopause. Fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transervikal dan basal, yang kesemuannya terletak didalam simpai sendi panggul atau intrakapsular, fraktur intertrochanter dan sub trochanter terletak ekstra kapsuler.
Adanya tekanan varus atau valgus
D. Klasifikasi Fraktur Collum Femur
Klasifikasi fraktur kolum femur berdasarkan:
Lokasi anatomi,dibagi menjadi: 1. Fraktur intrakapsular, fraktur ini terjadi di kapsul se ndi pinggul a. Fraktur kapital : fraktur pada kaput femur b. Fraktur subkapital : fraktur yang terletak di bawah kaput femur c. Fraktur transervikal : fraktur pada kolum femur 2. Fraktur ekstrakapsular, fraktur yang terjadi di luar kapsul se ndi pinggul a. Fraktur sepanjang trokanter mayor dan minor b. Fraktur intertrokanter c.
Fraktur subtrokanter
Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.
Pada pemeriksaan fisik, fraktur kolum femur dengan pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat. Tanpa memperhatikan jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul digerakkan.
Standar pemeriksaan radiologi untuk fraktur kolum femur adalah rontgen pinggul dan pelvis anteroposterior dan cross-table lateral. Klasifikasi fraktur kolum femur menurut Garden’s adalah sebagai berikut : a. Grade I : Fraktur inkomplit ( abduksi dan terimpaksi) b.
Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseran
c. Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varus malaligment) d. Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan
Klasifikasi Pauwel’s untuk fraktur kolum femur juga sering digunakan. Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang horizontal pada posisi tegak.
a. Tipe I : garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada posisi tegak. b. Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada posisi tegak. c. Tipe III: garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal pada posisi tegak.
Klasifikasi lain yang sering digunakan adalah Russel Taylor. Klasifikasi ini dibuat berdasarkan keterlibatan fosa piriformis.
Tipe I: fraktur tidak mencapai fosa piriformis -
IA: comminution dan garis fraktur memanjang dari bawah lesser trochanter hingga femoral isthmus
-
IB: comminution dan garis fraktur melibatkan area lesser trochanter hingga isthmus
Tipe II: fraktur memanjang ke proksimal hingga greater trochanter dan melibatkan fosa -
IIA: tidak terapat comminution yang signifikan dari fraktur di lesser trochanter
-
IIB: teradapat comminution yang signifikan dari medial femoral cortex dan hilangnya kontin
-
uitas dari lesser trochanter
E. Patofisiologi Fraktur Collum Femur
Ketika sebuah tekanan mengenai tulang dan kekuatan tersebut tidak dapat diabsorbsi oleh tulang, tendon dan otot maka terjadi fraktur. Pada saat tulang fraktur periosteum dan pembuluh darah di kortex, sumsum tulang dan jaringan lunak sekitar menjadi rusak.Perdarahan terjadi dari ujung yang rusak dan dari jaringan lunak sekitar (otot). Kemudian hematom terbentuk dalam medullary canal, antara ujung daerah fraktur dan dibawah periosteum.Jaringan tulang dengan segera mendekatkan kepada daerah tulang yang mati. Jaringan nekrotik ini menstimulasi respon imflmasiditandai dengan vaso dilatasi, eksudasi plasma, lekositosis dan infiltrasi dari sel darah putih kemudian mengakibatkan penekanan saraf dan otot yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman, nyeri pada seseorang dan juga terjadinya spasme otot yang dapat menimbulkan kontraktur sehingga akan menimbulkan gangguan mobilitas fisik dan gangguan integritas pada kulit.
F. Manifestasi Klinis Fraktur Collum Femur
Tampak pembengkakan di femur Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma danperdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam ataubeberapa hari setelah cedera.
Nyeri tekan dan sakit ketika digerakkan Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancanguntuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
Deformitas
Deformitas
dapat
disebabkan
pergeseran
fragmen
pada
eksremitas.Deformitas dapatdi ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya obat.
Krepitasi Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.
Fungsileosa (gangguan fungsi)
Spasme otot
Tanda dan gejala lain: -
Kehilangan sensori
-
Mobilitas yang abnormal
-
Hypovolemik shock
-
F. Diagnosis Fraktur Collum Femur 1. Anamnesis
Data biografi, Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan sekarang, Riwayat kesehatan keluarga, Riwayat psikososial (interaksi dengan keluarga), Pola kebersihan sehari- hari, Aktifitas, Sirkulasi darah, Neurosensori (kebas, kesemuran, tegang), Rasa Nyeri/ kenyamanan.
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin patah tulang.
Raba : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan Gerak : Aktif atau pasif. Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi- sendi dibagian distal cedera.
3. Pemeriksaan Penunjang Fraktur Collum Femur
Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan role of two, yang terdiri dari : -
Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral.
-
Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal.
-
Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang tidak terkena cedera (untuk membandingkan dengan yang normal)
-
Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.
Foto Rontgen
Pada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden ) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosis avaskular.
Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah pertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film x-ray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan
untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur.Radiografi mungkin menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk jenis fraktur.Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.
Bone Scanning
Bone scanning dapat membantu menentukan adanya fraktur, tumor, atau infeksi.Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari trauma tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan yang sedikit. Shin dkk. melaporkan bahwa bone scanning memiliki prediksi nilai positif 68%. Bone scanning dibatasi oleh resolusi spasial relatif dari anatomi pinggul. Di masa lalu, bone scanning dianggap dapat diandalkan sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, tetapi sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hold dkk menemukan sensitivitas 93%, terlepas dari saat cedera.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI telah terbukti akurat dalam penilaian fraktur dan andal dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun pemeriksaan ini mahal. Dengan MRI, fraktur biasanya muncul sebagai garis fraktur di korteks dikelilingi oleh zona edema intens dalam rongga meduler. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, temuan pada MRI 100% sensitif pada pasien dengan hasil foto rontgen yang kurang terlihat.MRI dapat menunjukkan hasil yang 100% sensitif, spesifik dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femur.
Pemeriksaan laboratorium
meliputi: -
Darah rutin,
-
Faktor pembekuan darah,
-
Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi),
-
Urinalisa,
-
Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kliren ginjal).
Pemeriksaan arteriografi
Dilakukan jika dicurigai telah terjadi kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut.
G. Diagnosis Banding Fraktur Collum Femur
1. Osteitis Pubis Peradangan dari simfisis pubis - sendi dari dua tulang panggul besar di bagian depan panggul.
2. SlippedCapital Femoral Epiphysis Patah tulang yang melewati fisis (plat tembat tumbuh pada tulang), yang menyebabkan selipan terjadi diatas epifisis.
3. Snapping Hip Syndrome Kondisi medis yang ditandai oleh sensasi gertakan terasa saat pinggul yang tertekuk dan diperpanjang. Hal ini dapat disertai oleh gertakan terdengar
atau
muncul
kebisingan
dan
rasa
sakit
atau
ketidaknyamanan.Dinamakan demikian karena suara retak yang berbeda yang berasal dari seluruh daerah pinggul ketika sendi melewati dari yang tertekuk untuk menjadi diperpanjang. Secara medis dikenal sebagai iliopsoas tendinitis, mereka sering terkena adalah atlet, seperti angkat besi, pesenam, pelari dan penari balet, yang secara rutin menerapkan kekuatan yang berlebihan atau melakukan gerakan sulit yang melibatkan sendi panggul.
H. Penatalaksanaan Fraktur Collum Femur
Penatalaksanaan fraktur adalah sebagai berikut: Penatalaksanaan umum
1. Fraktur biasanya menyertai trauma, penting terhadap pemeriksaan airway,breathing and circulation 2. Bila tak ada masalah lagi, lakukan anamnesa, dan pemeriksaan secara terperinci 3. Waktu terjadinya kecelakaan penting ditanyaakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period (1-6 jam) 4. Bila > 6 jam, komplikasi infeksi semakin >, anamnesis dan pemeriksaan fisik secara singkat, lengkap. 5. Lakukan foto radiologi, pemesangan bidai untuk menurunkan rasa sakit, dan memepermudah proses pembutan foto.
Penatalaksaan Kedaruratan
1. Segera setelah cedera, bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasi bagian tubuh segera sebelum dipindahkan. 2. Bila pasien cedera harus dipindahkan dari keadaan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstermitas harus dijaga angulasi, gerakan fragmen fraktur dapat menyebakan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lanjut. 3. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan nutrisi. 4. Pada fraktur terbuka, tutup dengan kasa steril untuk mencegah infeksi yang terjadi. 5. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pada sisi cedera , ekstermitas sebisa mungkin dijaga jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakaan lebih lanjut
Prinsip Penanganan Fraktur
Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat
diterima.
Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal.
Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya.
Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup , traksi , dan reduksi terbuka . Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun
prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya
akibat
infiltrasi
karena
edema
dan
perdarahan.
Pada
kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan. Metode reduksi :
1.
Reduksi tertutup , pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan
mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan “Manipulasi dan Traksi manual”. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Rontgen harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar. 2.
Traksi
Traksi dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. Secara umum traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali pada ekstermitas pasien. Tempat tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu panjang tulang yang patah. Metode pemasangan traksi antara lain : a. Traksi manual Tujuannya adalah perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur, dan pada keadaan emergency b. Traksi mekanik, ada 2 macam : -
Traksi kulit (skin traction) Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk sturktur yang lain misal otot. Digunakan dalam waktu 4 minggu dan beban < 5 kg.
-
Traksi skeletal Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balanced traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan kawat metal / penjepit melalui tulang / jaringan metal.
Kegunaan pemasangan traksi antara lain: 1.
Mengurangi nyeri akibat spasme otot
2.
Memperbaiki & mencegah deformitas
3.
Immobilisasi
4.
Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang sendi)
5.
Mengencangkan pada perlekatannya
Prinsip pemasangan traksi : -
Tali utama dipasang di pin rangka sehingga menimbulkan gaya tarik.
-
Berat ekstremitas dengan alat penyokong harus seimbang dengan pemberat agar reduksi dapat dipertahankan
-
Pada tulang-tulang yang menonjol sebaiknya diberi lapisan khusus.
-
Traksi dapat bergerak bebas dengan katrol.
-
Pemberat harus cukup tinggi di atas permukaan lantai. Traksi yang dipasang harus baik dan terasa nyaman.
3.
Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan
pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk
mempertahan
kan
fragmen
penyembuhan tulang yang solid terjadi.
tulang
dalam
posisinya
sampai
Imobilisasi
Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.
Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan.
Metode
untuk
mempertahankan
imobilisasi
adalah
dengan
alat-alat
“eksternal” (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, tr aksi, balutan) dan alat-alat “internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll)
Tabel Perkiraan Waktu Imobilisasi yang Dibutuhkan untuk Penyatuan Tulang Fraktur
Rehabilitasi
Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit.
Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian
fungsi.
Pengembalian
bertahap
pada
diusahakan sesuai batasan terapeutik. Tabel Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur
aktivitas
semula
PROSES PENYEMBUHAN TULANG
Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling. 1. Inflamasi. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. 2. Proliferasi Sel.
Setelah kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum,
tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. 3. Tahap Pembentukan Kalus.
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah
sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang
digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. 4. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi).
Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. 5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling).
Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Selama
pertumbuhan
memanjang
tulang,
maka
daerah
metafisis
mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis
menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anakanak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan
pada
orang
dewasa
terjadi
keseimbangan
yang
negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur.
I.
Komplikasi Fraktur Collum Femur
Komplikasi segerea terjadi pada saat terjadinya fraktur tulang; komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian; dan komplikasi lambat terjadi lama setelah patah tulang. Ketiganya dibagi lagi masing-masing menjadi komplikasi local dan umum.
Komplikasi segera: Terjadi saat terjadinya fraktur tulang -
Lokal a. Kulit dan otot: berbagai vulnus (abrasi, laserasi, sayatan, dll), kontusio, avulse b. Vascular: terputus, kontusio, perdarahan c. Organ dalam: jantung, paru-paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta), buli-buli (pada fraktur pelvis) d. Neurologis : otak, medulla spinalis, kerusakan saraf perifer e. Umum: Trauma multiple, syok
Komplikasi dini -
Lokal: Nekrosis kulit otot, sindrom kompartmen, thrombosis, infeksi sendi, osteomyelitis
-
Umum: ARDS, emboli paru, tetanus
Kompllikasi lama -
Lokal a. Gannguan pada proses penyembuhan tulang : 1) Mal-union :Penyambungan tulang tidak sempurna
2) Non-union: Sama sekali tidak menyambung 3) Delayedunion: Perlambatan penyambungan tulang b. Sendi: ankilosis, penyakit degenerative sendi pascatrauma, miositis osifikan, kerusakan saraf -
Umum a. Batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur dan hiperkalsemia) b. Neurosis pascatrauma
Kompikasi Umum : a. Syok : Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan eksternal kejaringan yang rusak. b. Sindrom emboli lemak : Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah. c. Sindrom kompartemen : merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal : iskemi, cidera remuk). d. Thrombosis vena : pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada tungkai bawah terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya statis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan faktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan
hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi bekuan darah dalam tabung. e. Emboli paru : penyumbatan arteri pulmonalis (arteri paru-paru) oleh suatu embolus, yang terjadi secara tiba-tiba. Suatu emboli bisa merupakan gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga berupa lemak, cairan ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor atau gelembung udara, yang akan mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah. Biasanya arteri yang tidak tersumbat dapat memberikan darah dalam jumlah yang memadai ke jaringan paru-paru yang terkena sehingga kematian jaringan bisa dihindari. Tetapi bila yang tersumbat adalah pembuluh yang sangat besar atau orang tersebut memiliki kelainan paru-paru sebelumnya, maka jumlah darah mungkin tidak mencukupi untuk mencegah kematian paru-paru. Kebanyakan kasus disebabkan oleh bekuan darah dari vena, terutama vena di tungkai atau panggul. Penyebab yang lebih jarang adalah gelembung udara, lemak, cairan ketuban atau gumpalan parasit maupun sel tumor. f. Nekrosis avaskuler : terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai pergeseran dan 10% pada fraktur yang tanpa pergeseran. Jika lokalisasi fraktur lebih ke proksimal, maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskuler menjadi lebih besar.
Komplikasi Lokal : Jika komplikasi yang terjadi sebelum satu minggu pasca trauma disebut komplikasi dini, jika komplikasi terjadi setelah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. Ada beberapa komplikasi yang terjadi yaitu : a. Infeksi, terutama pada kasus fraktur terbuka.
b. Osteomielitis yaitu infeksi yang berlanjut hingga tulang. c. Atropi otot karena imobilisasi sampai osteoporosis. d. Delayed union yaitu penyambungan tulang yang lama.
