PPK BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)/ PEMBESARAN PROSTAT JINAK PENGERTIAN/ DEFINISI
Pembesaran Prostat Jinak merupakan diagnosis yang ditandai dengan hyperplasia sel stroma dan sel epitel kelenjar kelenjar prostat pada zona transitiona transitionall kelenjar prostat. prostat. Secara pasti etiologi etiologi belum diketa diketahui hui namun namun kemiri kemiripan pan pola pola antara antara BPH dan morfog morfogenes enesis is dari dari prosta prostatt menunt menuntun un ke hipotesis bahwa BPH berasal dari kemunculan kembali proses induksi embrionik pada masa dewa dewasa sa.. Pada Pada pria pria beru berusi siaa tua tua (! (! tahu tahun n keat keatas as"" dan dan masi masih h memi memili liki ki test testis is yang yang aktif aktif menghasilkan testosteron. Selain usia factor yang yang mempengaruhi sel prostat untuk menyintesis growth factor dalam memacu terjadinya proliferasi sel kelenjar prostat# antara lain $ pengaruh hormone lain seperti estrogen dan progesterone.(%&'" Benign Prostatic Enlargement Enlargement (BPE) merupakan istilah yang melukiskan olume prostat yang
bertambah akibat adanya perubahan histopatologis yang jinak pada prostat (BPH"# sekitar !)* dari BPH yang berkembang menjadi BP+. Pada perkembangannya BP+ dapat berkembang menjad menjadii BPO (Benign Prostatic Prostatic Obstruction) Obstruction) yang ditandai dengan obstruksi saluran kemih. BP, sendiri merupakan merupakan bagian dari penyakit yang menyebabkan menyebabkan obstruksi obstruksi pada leher kandung kemih kemih dan uret uretra ra yang yang dinam dinamaka akan n bladder bladder outlet outlet obstruction obstruction (BOO". (BOO". Pembesaran Pembesaran kelenjar kelenjar prostat mengakibatkan obstruksi dan berkontribusi pada munculnya keluhan lower urinary tract symptoms (LUTS) melalui (LUTS) melalui dua cara$ %" komponen statis yaitu bladder outlet obstruction langsung dari kelenjar yang membesar# membesar# dan -" komponen dinamis yaitu meningkatnya meningkatnya tahanan dan tonus otot polos dalam kelenjar yang membesar .(%" ntuk memastikan obstruksi pada BPO dan BOO digunakan pemeriksaan urodinamik. Prealensi Prealensi dan tingkat keparahan keparahan LUTS pada usia lanjut dapat berkembang secara progresif# dengan pria usia ! tahun keatas sebagai pihak yang paling berdampak.(" BPH terjadi sekitar /)* pada pria diatas 0) tahun. 1ngka ini akan meningkat hingga 2)* pada pria usia diatas 3) tahun. BPH di 4ndonesia belum pernah digambarkan tetapi sebagai gambaran hospital prealence di 5umah Sakit 6ipto 7angunkusumo (5S67" sejak tahun %22 & -)%' ditemukan '.3) kasus dengan rata & rata umur penderita berusia 00.0% tahun. (-" DIAGNOSIS
Anamnesis Pemei!saan Fisi! Pemei!saan La"#a$#i%m Pen&i$aan Dia'n#sis Banin' PRINSIP TERAPI UMUM Teai K#nse*a$i+ Ana,isa Ke,%aan Pe#man Pi,i-an Teai EDUKASI PROGNOSIS DAN FOLLO. UP DAFTAR PUSTAKA FAKTOR RESIKO ("
%. 7eningkatnya indeks massa tubuh (478" berhubungan dengan BPH -. Sindroma metabolik berhubungan dengan membesarnya olume prostat '. 9onsumsi makanan mengandung daging merah dan tinggi lemak berhubungan dengan meningkatnya resiko BPH# sementara itu konsumsi sayuran dan minum alcohol harian menurunkan kemungkinan BPH. ANAMNESIS/ RI.AYAT PENYAKIT 0 Ri1a2a$ Pen2a!i$ Ke,%-an U$ama a. 9eluhan utama berupa :8S termasuk gejala obstruksi seperti pancaran kencing
yang lemah dan terputus & putus# kencing mengejan# hesistensi# setelah selesai berkemih kencing masih menetes & netes# stelah berkemih masih merasa ada sisa; kencing tidak puas. b.
d. 8anyakan tentang riwayat keluhan :8S# fungsi seksual# kesehatan secara umum termasuk kesesuaian untuk prosedur inasie. e. Perubahan skor gejala dari waktu ke waktu akan berdampak pada perubahan kualitas hidup f.
4? score (urgency# weak stream# incomplete emptying# and nocturia" iii. BPH 4mpact 4nde= i. 4nternational Prostate Symptom Score (4PSS" Ri1a2a$ en'#"a$an
g. 8anyakan pengobatan sebelumnya yang dapat memperburuk gejala ( opioid# obat antikolinergik seperti antihistamin# pseudoefedrine" h. 8anyakan tentang riwayat operasi sebelumnya terutama riwayat operasi yang i.
dapat berdampak pada saluran kemih bagian bawah. 8anyakan tentang riwayat hematuria# infeksi saluran kencing# gangguan ginjal# riwayat batu ginjal# striktur# dan masalah urologi lainnya.
30 S!# Ke,%-an
Setiap pedoman untuk kasus pria dengan keluhan :8S;BPH merekomendasikan kuesioner berbasis gejala yang dialidasi. Skor keluhan membantu dalam menentukan jumlah kuantitas :8S dan menentukan gejala mana yang dominan. Skor yang digunakan a. 4nternational Prostate Symptom Score (4PSS" 4PSS adalah skor yang dikembangkan oleh 1merican rological 1ssociation (11" dan distandarisasi oleh >H, (>orld Health ,rganization"# skor ini berguna untuk menilaidan memantau keadaan pasien BPH. 9uesioner 4PSS berisi 3 pertanyaan# yang berisi / pertanyaan tentang gejala dan % pertanyaan tentang kualitas hidup 4PSS mengkategorikan hasil menjadi asimptomatik ()"# gejala ringan (%@/"# gejala sedang (3@%2"# dan gejala berat (skor -)@'!".(-#'" b. 8he 4nternational 6onsultation on 4ncontinence Auestionaire (464A &7:8S" 40 Ca$a$an -aian "e!emi- (*#iin' iaies)
Pencatatan berguna pada pasien yang mengeluh nokturia sebagai keluhan yang menonjol. Pencatatan dilakukan dengan cara mencatat jumlah asupan cairan yang dikonsumsi# serta jumlah yang dikeluarkan melalui proses berkemih.dapat diketahui seseorang menderita nokturia idiopatik# instabilitas detrusor akibat obstruksi infraesika# atau karena polyuria akibat asupan air yang berlebih. Supaya pencatatan mendapatkan hasil yang maksimal sebaiknya dilakukan ' hari berturut & turut. (-" 6atatan harian berkemih harus digunakan untuk menilai :8S laki@laki dengan gejala iritasi menonjol atau nokturia (
PEMERIKSAAN FISIK 0
S$a$%s U#,#'i
atau tanda infeksi. (-" Saluran kemih $ Pemeriksaan kandung dilakukan dengan cara inspeksi daerah suprapubic ada;tidaknya distensi# palsasi dan perkusi untuk menilai isi kandung kemih# rasa sakit atau ada tidaknya tanda infeksi. (-"(" Status umum $ Pemeriksaan neurologi untuk memeriksa fungsi sensoris dan motoris 30
daerah perineum dan ekstremitas bagian bawah. (" C#,#! %"% 6olok dubur atau digital rectal e=amination merupakan pemeriksaan pentin pada pasien BPH. ari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat. ?amun mengukur olume prostat dengan 5+ cenderung lebih kecil dari ukuran sebenarnya.(-" Selain utuk mengukur olume prostat colok dubur juga dapat digunakan untuk menilai tonus sfingter ani dan refleks bulbokaernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada lengkung rengklung refleks di daerah sacral.(-" Pemeriksaan fisik yang meliputi colok dubur penting dilakukan untuk penegakkan diagnosis pasien pria dengan :8S. (
KRITERIA DIAGNOSIS ("
0 :8S termasuk gangguan
storage (penyimpanan" dan oiding (obstruktif" untuk
membuat diagnosis klinis didasarkan pada $ a. 5iwayat :8S b. Pemeriksaan colok dubur dapat menunjukkan ada atau tidaknya pembesaran prostat. c. +klusi penyebab :8S selain prostat melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik (urinalisis# PS1;Prostate Specific 1ntigen bila sudah dilakukan terutama bila ada dugaan keganasan prostat# hematuria# infeksi berulang# teraba buli & buli# striktur uretra# atau penyakit neurologi" -. 7eskipun :8S dapat disebabkan oleh BPH# tingkatan :8S tidak selalu berhubungan dengan ukuran prostat dalam kaitannya dengan BPH
DIAGNOSIS BANDING ("
%. -. '. .
Penyakit Buli & buli 4nfeksi saluran kemih tanpa komplikasi (pielonefritis dan sistitis" Penyakit uretra (striktur uretra# batu uretra di distal" Penyakit prostat lainnya (kanker prostat# prostatitis kronis"
PEMERIKSAAN PENUNJANG
%. Pemeriksaan darah a.Prostate Spesific 1ntigen (PS1" 1merican rological 1ssociation (11" merekomendasikan pemeriksaan Serum PS1 untuk pasien dengan harapan hidup lebih dari %) tahun dan untuk pasien yang sudah diketahui mengidap kanker prostat yang menginginkan perubahan manajemen penyakit. Serum PS1 mungkin digunakan untuk menafsir ukuran prostat. iskusi tentang PS1 sangat dibutuhkan untuk membandingkan beberapa keuntungan dan kerugian dibawah ini$ i. 9emungkinan hasil false positive dan false negative dari hasil pemeriksaan. ii. 9omplikasi dari tahapan@tahapan yang dilakukan pada saat dilakukan biopsi iii.
trans@rektum Hasil biopsi false negative
?ational 4nstitute for Health and 6linical +=cellence (?46+" merekomendasikan pemeriksaan Serum PS1 pada laki@laki yang diketahui dengan sinroma Lower Urinary
Tract Symptoms (LUTS) jika dalam pemeriksaan ditemukan satu dari beberapa hal dibawah ini i. ii. iii.
:eel Serum PS1 bisa menjadi tanda ganti ukuran prostat i.
ata dari penelitian kohort #edical T$erapy of Prostatic Symptoms (#TOPS)
ii.
'.)% laki@laki menderita LUTS dikarenakan oleh BPH% 5ata@rata nilai PS1 yang meningkat akan diikuti oleh olume prostat yang meningkat @ Colume prostat D -! ml rata@rata nilai Serum PS1 E %.- ng;ml @ Colume prostat F -! ml dan D ) ml rata@rata nilai Serum PS1 E - ng;ml @ Colume prostat F ) ml# rata@rata nilai Serum PS1 '.2 ng;dl
b. Serum 9reatinin Pemeriksaan rutin dari nilai kreatinin tidak dibutuhkan sebagai ealuasi awal pasien laki@laki dengan LUTS sekunder yang disebabkan BPH.11 ?ilai kreatinin (dan perkiraan &'!" hanya menjadi indikasi jika ada kecurigaan adanya gangguan ginjal seperti pada pasien dengan buli terpalpasi# terbangun pada malam hari untuk B19# infeksi traktus urinarius yang sedang berlangsung dan riwayat radang ginjal. -. Pemeriksaan rin Pemeriksaan urin menggunakan dipstic untuk memeriksa$ a. Hematuria b. Proteinuria c. Pyuria d. 9eadaan patologis lainnya (contohnya$ glukosuria# ketonuria# test nitrit" e. Jika pemeriksaan dipstic menunjukan nilai yang tidak normal# maka akan dilakukan pemeriksaan sedimen urin dan kultur urin. Sitologi urin memiliki nilai yang rendah untuk kanker buli ()@).0*" pada pasien laki@laki dengan LUTS . '. Pencitraan S< Prostat a.Pencitraan US& adalah salah satu pemeriksaaan paling optimal
b.Jika US& transabdominal dibutuhkan untuk mengetahui sisa urin# US& bisa mengealuasi bentuk# ukuran dan protrusi prostat diwaktu yang bersamaan (jika menggunakan US& dengan realtimeBmode" c.Pencitraan US& bisa digunakan jika karakteristik anatomis menjadi salah satu modal treatment yang spesifik (contoh# terapi hormonal# terapi suhu dan insisi transuretra prostat d.Pada laki@laki dengan serum PS1 diatas nilai rata@rata# Transrectal Ultrasound (T!US) adalah cara untuk$ i.+aluasi ukuran prostat (juga menjelaskan hubungan ukuran dan nilai PS1" ii.7enuntun needle biopsy ke lokasi yang dicurigai pada pemeriksaan iii.7embantu biopsi secara sistematik untuk menyingkirkan diagnosis kanker prostat. e.Transabdominal ultrasound memiliki hasil yang berkorelasi dengan T!US (data dibawah ini didasari oleh ' penelitian kohort i. *orreltion coefficient +%,- pada penelitian kohort %)) pasienroJ ii. *orreltion coefficient ).3 pada penelitian kohort %)) pasien+urrol iii. *orreltion coefficient ).//! pada penelitian kohort 2 pasien9oreanJ5adio f.9orelasi antara penilaian Transabdominal. rectal ultrasound dan olume buli mungkin berhubungan (berdasarkan penelitian kohort" i. -- pasien yang menjalani reseksi prostat transuretra dilakukan penilaian transrectal ultrasound dan transabdominal ultrasound dengan diisi %))# -))# '))# ii. iii.
)) dan !)) ml 5ata@rata nilai transabdominal prostate menurun saat olume buli meningkat Transabdominal dan transrectal ultrasound nilainya berhubungan jika olume
buli D )) ml . Pencitraan Saluran 9emih a0 68@Scan# 4C urografi dan S< saluran kemih bagian atas tidak direkomendasikan sebagai prosedur rutin untuk pasien laki@laki dengan LUTS tanpa komplikasi "0 Pencitraan saluran kemih atas terindikasi untuk dilakukan apabila terdapat F % gejala atau riwayat$ i0 4nfeksi saluran kemih atas Batu saluran kemih ii0 iii0 9erusakan pada sistem ginjal (lebih diprioritaskan untuk US&) i*0 8erbangun dimalam hari untuk berkemih (gejala baru muncul" 5etensi urin kronik *0 Piuria steril *i0 *ii0 ?yeri Hematuria (miroskopik atau makroskopik" jika kondisi mengatakan penyakit *iii0 i50
ginjal bukanlah penyebab utama hematuria Hematuria mikroskopik dengan faktor resiko pasien$ 6 5iwayat merokok
6 Pekerjaan yang terpapar bahan kimia atau pewarna 6 5iwayat hematuria yang hebat 6 sia G ) tahun 6 1da penyakit urologis sebelumnya 6 5iwayat B19 yang terasa nyeri 6 5iwayat infeksi saluran kemih yang berulang Pertimbangkan foto rontgen ginjal# ureter dan buli@buli /UB untuk memeriksa
50
batu ginjal penyebab B19 yang terasa nyeri !. Sitoskopi a. Sitoskopi (endoskopi saluran kemih bawah" tidak diindikasikan sebagai ealuasi awal obstruksi buli b. Jangan dengan rutin menawarkan prosedur sitoskopi kepada pasien dengan LUTS non@komplikata (tanpa bukti abnormalitas buli" c. Sitoskopi mungkin bukan prosedur yang bisa dilakukan jika keadaan anatomis merupakan salah satu hal yang penting dalam menentukan pilihan terapi d. Sitoskopi terindikasi untuk dilakukan pada infeksi yang berulang# piuria steril# hematuria dan nyeri 0. Pemeriksaan diagnostik lainnya a. 6atatan frekuensi dan olume berkemih 6 Buku catatan cairan masuk dan keluar harian yang berisikan waktu dan jumlah @
cairan irekomendasi kepada pasien yang memiliki kecenderungan bangun malam
@ @
untuk B19 F - kali ; malam 6atat waktu dan olume urin yang dikeluarkan setiap B19 selama - jam 7embantu pasien untuk membedakan keluhan disebabkan kelainan di saluran
kemih atau dikarenakan terlalu banyak mengkonsumsi cairan @ ikatakan poliuria apabila olume B19 G ' liter; - jam @ 0octurnal polyuria didefinisikan ''* dari - jam cairan yang keluar adalah pada malam hari waktu beristirahat. b. 8es urodinamik @ Pengukuran laju aliran dan
olume
residu
setelah
berkemih
tidak
@
direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin pada pasien dengan LUTS 8est urodinamik dilakukan kepada pasien dengan keluhan LUTS yang menetap
@
dan mengganggu. 8es urodinamik sudah diaplikasikan pada kasus@kasus Bladder Outlet Obstruction ( BOO" tetapi tidak terlalu digemari dikarenakan tidak dapat hasil yang tidak dapat
@
diandalkan 9ecil keuntungannya jika digunakan untuk mendiagnosis# tetapi bisa menjadi acuan untuk pengobatan dimana
Hasil urodinamik bisa melihat riwayat dan respon terhadap interensi Jika pasien membutuhkan follow up# pemeriksaan urodinamik bisa dilakukan beberapa kali
TATALAKSANA
%. 7engawasi dengan waspada @@@ direkomendasikan untuk pasien 11Standard a.
f. Hampir semua pembedahan transuretra memiliki efek yang sama dalam mengurangi LUTS yang dikarenakan BPH. g. Prostatic uret$ral lift (UroLift) memperbaiki gejala pasien tanpa meningkatkan resiko disfungsi ereksi
3. +dukasi a. iet i. 7embatasi masukan cairan terlebih dimalam hari ii. 7enghindari konsumsi alkohol berlebih atau makanan berbumbu yang iritatif b. 1ktiitas i. 7erubah kebiasaaan @ Pada pasien dengan B19 dribble jelaskan cara miling uretra @ Pada pasien dengan overactive bladder 8awarkan penggunaan popok sementara sampai rencana manajemen o
ii.
penyakit didapatkan 8awarkan bladder training yang disuperisi oleh tenaga kesehatan o 9lem penis tidak direkomendasikan o 1ktiitas fisik @ Penelitian kohort pada -./2/ laki@laki G 0) tahun dengan G ' gejala LUTS yang tidak melakukan aktiitas fisik pada waktu luangnya memiliki resiko @
lebih tinggi kejadian LUTS Banyak beraktiitas fisik menurunkan angka kejadian LUTS dari hasil penelitian kohort -!.33 laki@laki usia )@/! tahun yang dipantau selama 3 tahun.
2. Prognosis a. Prognosis pada pasien dengan keluhan LUTS
yang disebabkan oleh BPH pada
umumnya baik b. Pemeriksaan penunjang bisa menjadi penting atau bisa menjadi sesuatu yang tidak bermanfaat jika tidak digunakan sesuai dengan keadaan pasien. 8etapi dengan pemilihan pemeriksaan fisik yang tepat dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang yang baik diagnosis banding dapat disingkirkan dan diagnosis kerja dapat ditegakkan. c. Pemilihan tatalaksana didasari oleh keadaan pasien# pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Sesuaikan tatalaksana dengan keadaan pasien ya.
d. Iolow@up pada pasien dengan keluhan LUTS dibutuhkan untuk menentukan manajemen lanjutan dan keberhasilan pengobatan.
DAFTAR PUSTAKA
%. Bruskewitz 56# Ioster H+# 7cnally 8# 6han B# uckerman 7. 1merican rological 1ssociation
K4nternetL.
-)%)M20.
1ailable
from$
https$;;www.auanet.org;common;pdf;education;clinical@guidance;Benign@Prostatic@ Hyperplasia.pdf -. 7ochtar 61# mbas 5# Soebadi 7# 5asyid ?# ?oegroho BS# Poernomo BB# et al. Pedoman penatalaksanaan klinis pembesaran prostat jinak (benign prostatic hyperplasia ; BPH". -)%!M%&-/. '.
