Ppk Anak (Edit Komdik)

SMF ILMU ILM U KESEHAT KES EHATAN AN ANAK

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN KESEHATAN ANAK KOLESTASIS 2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

K 71.0

2.

Diagnosis

Kols!asis

3.

Png"!ian

Kolesta Kolestasis sis adalah adalah semua semua kondis kondisii yang yang menyebab menyebabkan kan tergan terganggu ggunya nya sekresi sekresi dan ekskre ekskresi si empedu empedu ke duoden duodenum um sehing sehingaa menyeba menyebabka bkan n tertahannya tertahannya bahan-bah bahan-bahan an atau substansi substansi yang seharusnya seharusnya dikeluarkan dikeluarkan bersama empedu tersebut di hepatosit.

4.

Ana#nsis

1. Warna kunin kuning g pada pada kulit, kulit, warna warna ese esess dan urin urin 2. !ela"ak !ela"akan an etiol etiologi ogi## riwaya riwayatt keham kehamilan ilan dan dan kelah kelahira iran n $ibu $ibu denga dengan n ineksi %&'(), berat badan lahir, ineksi intra partum, pemberian nutrisi parenteral* 3. 'iway 'iwayat at kelu keluar arga ga # +bu +bu meng mengid idap ap )epa )epatit titis is , perk perkaw awin inan an antar antar keluarga, keluarga, adanya saudara kandung kandung yang menderita penyakit yang sama 4. !aparan !aparan terhadap terhadap toksin  obat-o obat-obatan batan hepatotok hepatotoksik. sik.

.

P#"i$saan Fisi$ 1. Wa/ah # adak adakah ah asies asies dismor dismorik ik

2. ata # adakah adakah katarak katarak  korioretini korioretinitis tis $pada $pada ineksi ineksi %&'()* %&'()* 3. Kulit # ikteru ikteruss dan tanda tanda komplik komplikasi asi sirosis sirosis seperti seperti spider spider angiomata angiomata,, eritema palmaris, edema 4. ada # bising /antung /antung $pada $pada sindrom sindrom alagiller, alagiller, atresia atresia bilier* bilier* . bdomen # a. )epa )eparr # ukur ukuran an lebih lebih besar besar atau atau lebih lebih ke"i ke"ill dari daripa pada da normal normal,, konsistensi hati normal, permukaan hati li"in  berben/ol-ben/ol. b. ien # splenomegali ". ena kola kolate tera ral, l, asit asites es 5. ain-l ain-lain ain## /ari tabuh tabuh,, oetor oetor hepati hepatikum kum,, imosis imosis 5.

K"i!"ia Diagnosis

1. +kteru +kteruss dengan dengan eses berwa berwarna rna pu"at pu"at atau atau akolik akolik dan urin berwa berwarna rna kuning tua 2. Kadar Kadar biliru bilirubin bin direk direk 6 1 mgd mgd apabil apabilaa bilirub bilirubin in total total   mgd mgd atau bilirubin direk 6 208 dari bilirubin total, apabila kadar bilirubin total 6 mgd

7.

Diagnosis %an&ing

reast milk /aundi"e

9.

P#"i$saan Pn'n(ang

1. arah arah tepi tepi lengkap lengkap,, gambar gambaran an hapusa hapusan n darah darah tepi tepi . 2. iok iokim imia ia dara darah# h# bili biliru rubi bin n dire direk k dan dan indi indirek rek,, % % $:;!% $:;!%*, *, :% $:(&%*, $:(&%*, <;%, <;%, masa protrombin protrombin,, albumin, albumin, globulin, globulin, kolesterol, kolesterol, 1

trigliserida, gula darah puasa, ureum, kreatinin 3. =rin# rutin rutin $leuko $leukosit, sit, bilirub bilirubin, in, urobilino urobilinogen, gen, reduks reduksi* i* dan kultur kultur 4. %in/a 3 porsi $dilihat warna tin/a pada 3 periode dalam 24 /am* . !emeri !emeriksa ksaan an etiolo etiologi gi ineks ineksi# i# %&'() %&'() $toks $toksopl oplasm asma, a, rubella, (, herpes simpleks*, hepatitis >irus ( 5. !en"itraan# a.

=:; 2 ase $puasa 5-9 /am dan sesudah minum*

b. =:; Doppler =:; Doppler bila bila sudah sirosis ". =ntu =ntuk k kasu kasuss ter tertent tentu u mung ungkin kin dipe diperl rlu ukan kan skintigrai, CT scan, '+ atau kolangiograi

pemer emerik iksa saan an

7. iopsi hati# pada pada e>aluasi e>aluasi tersangka tersangka atresia atresia bilier dan untuk untuk men"ari men"ari etiologi kolestasis intrahepatik yang tidak dapat ditentukan dengan "ara yang non-in>asi ?.

Kons'l!asi

edah anak untuk kasus yang memerlukan kolangiograi

10. P"a)a!an R'#a* Sa$i!

': untuk untuk semua semua kasus kasus kolest kolestasis asis yang datang datang pertama pertama kali kali atau atau kolestasis dengan penyulit

11. T"a+i , !in&a$an

1. %era %erapi pi etio etiolo logi gik# k#

-ICD /CM

a. %erapi %erapi medikam medikamentosa# entosa# untuk untuk kolest kolestasis asis intrahep intrahepatik atik yang yang dapat dapat diketahui penyebabnya b. &perasi# untuk kolestasis ekstrahepatik 2. %era %erapi pi supo suport rti i## a. :rimula :rimulasi si aliran aliran emped empedu# u# asam ursodeok ursodeoksiko sikolat lat 10-30 10-30 mgkg mgkg dalam 2-3 dosis b. @utrisi diberikan untuk menun/ang pertumbuhan optimal $keb $kebut utuh uhan an kalo kalori ri umum umumny nyaa dapa dapatt men" men"ap apai ai 130130-1 108 08 kebutuhan bayi normal* dan mengandung lemak rantai sedang $ Medium Medium chain trigliseride A(%* trigliseride A(%* ". itam itamin in yang yang laru larutt dalam dalam lemak lemak a* B 000 000-2 -2. .00 000 0 += b* # "al"itriol 0,0-0,2 ugkghari "* C# 1-2 1-2  l=k l=kg g ha hari ri d* K1 #2,-m #2,-mg#2-7D g#2-7Dmingg minggu u atau 0,3 mgkg mgkg  setiap setiap bulan bulan d. in ineral dan dan trace element # (a, !, n, En, Fe 3. %erap %erapii komp komplik likasi asi lain# lain# misal misalny nyaa a. )iperl )iperlipid ipidemi emiaa  Dantel Dantelasm asma# a# obat obat HMG-coa reductase inhibitor "ontohnya kolestipol, sim>astatin b. !ruritus# salah satu di bawah# a* ntih tihista istam min# in# dienhidr idrarnin hidr hidro oksisi sisin n 2, 2, mgkg kg ha harri mgkghari

-10 dan

mgkg kghari, 'ia 'iam mpisin isin 10

b* Kolestiramin 0,2-0,gkghari 12. T#+a! Plaanan

1. 'uang uang rawat awat anak anak 2

2. 'uan 'uang g terap terapii inte intesi si untuk untuk anak anak kole kolesta stasi siss kare karena na atresi atresiaa bili bilier er setelah men/alani operasi 13. Pn'li!

1. !erd !erdar arah ahan an salu salura ran n "er "erna na 2. +ntr +ntraa "er "ereb ebra rall blee bleedi ding ng 3. alnutrisi 4. alabsorbsi . :iro irosis hati

14. Ino"#& Consn!

%ertulis

1. Tnaga S!an&a"

okter spesialis anak dan residen setingkat "hie

15. La#a P"a)a!an

3-7 hari

17. Masa P#'li*an

-20 hari

19. Hasil

1. :embuh :embuh apabil apabilaa peny penyebab ebab ditang ditangani ani 2. en/ad en/adii sirosis sirosis apabil apabilaa penyebab penyebab tidak tidak ditan ditangan ganii

1?. Pa!ologi

iopsi hati pada hepatitis neonatal menun/ukkan perubahan arsitektur lobolu loboluss yang yang men"ol men"olok, ok, nekro nekrosis sis hepato hepatoselu selular lar okal, okal, pemben pembentuk tukan an pseudoroset, giant "ells dengan balloning pada pada sitoplasma.

20. O!o+si

-

21. P"ognosis

!rognosis kolestasis intrahepatik tergantung dan penyakit penyebab dan banyaknya kerusakan sel-sel hati. Kolestasis yang ter/adi oleh karena sepsis, prognosisnya baik. !ada kasus kolestasis ekstrahepatik seperti atresia bilier, setelah dilakukan operasi Kasai $ Post $ Post Kasai procedure procedure* 30508 bisa bertahan sampai  tahun.

22. Tin&a$ Lan('!

1. Kontro Kontroll teratur teratur ke polikl poliklinik inik untuk untuk memanta memantau u perbaika perbaikan n klinis dan laboratorium 2. !eman !emanta taua uan n tumb tumbuh uh kem kemba bang ng

23. Ting$a! E3i&ns  R$o#n&asi

2b

24. In&i$a!o" M&is

1. Keluha Keluhan n kunin kuning g pada pada kulit, kulit, urin urin berk berkura urang ng 2. Warna rna es eses es tid tidak ak pu"a pu"att 3. !arame !arameter ter labora laborator torium ium membaik membaik 4. %idak %idak dida didapat patkan kan komp komplik likasi asi perda perdarah rahan an

2. E&'$asi

1. ember emberika ikan n nutrisi nutrisi yang yang sesuai sesuai denga dengan n petun/u petun/uk k 2. ember emberika ikan n obat obat sesu sesuai ai deng dengan an atur aturan an 3. engen engenali ali tanda tanda komp komplik likasi asi dan dan perbur perburuka ukan n 4. Kon Kontro trol tera teratu tur r

25. K+'s!a$aan

1. r"e r"e , (osta (osta ), :"hwarG :"hwarG :. )epatob )epatobilia iliary ry diseas diseasee in "hildren "hildren.. (lini"s in Family !ra"ti"e 2000B 2#1-35. 2. :u"hy FH. @eonatal @eonatal "holestasis. "holestasis. !ediatri"s !ediatri"s in in 'e> 2004B2# 2004B2# 399-? 399-?.. 3. !ud/iad !ud/iadii ), dkk. dkk. !edoman !edoman pelayana pelayanan n medis +katan +katan okter okter nak nak +ndonesia. !engurus !usat +katan nak +ndonesia. HakartaB 2010. h. 170-4. 4. Hu Huri riee , dkk. dkk. uku uku /ar /ar ;astr ;astroe oent nter erol olog ogii-he hepa pato tolo logi gi.. ada adan n !enerbit ++. HakartaB 2010. h. 35-93. 3

. Kelly Kelly . . !edi !ediat atri ri"" li>er li>er disease disease.. alam alam # & ;rady ;rady H;, ake ake H', )owdle !,penyunting, !,penyunting, (omprehensi>e (lini"al )epatologi, edisi ke11 ondon# osbyB 2000. h.231-35.

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN KESEHATAN ANAK DEMAM %ERDARAH DENGUE -D%D 2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

?0 # engue e>er ?1 # engue )aemorrhagi" e>er e>er (.7.? # :ho"k unspe"iied $engue $engue :ho"k :yndrome :yndrome - )F grade grade +++ and +*

2.

Diagnosis

D#a# %"&a"a* Dng' -D%D

3.

Png"!ian

 adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh >irus engue tipe 1-4, dengan dengan manie maniestas stasii klinis klinis demam demam mendad mendadak ak 2-7 hari hari disert disertai ai ge/ala ge/ala perdarahan dengan atau tanpa syokB disertai pemeriksaan laboratorium menun/ menun/ukk ukkan an tromb trombosi ositop topeni eniaa $tromb $trombosit osit kurang kurang dari dari 100.00 100.000* 0* dan peningkatan hematokrit 208 atau lebih dari harga harga normal

4.

Ana#nsis

1. emam merupaka merupakan n tanda utama ter/adi ter/adi mendadak mendadak tinggi selama selama 2-7 hari 2. isertai isertai lesu, tidak tidak mau mau makan makan dan muntah muntah 3. !ada anak besar besar dapat mengeluh mengeluh nyeri nyeri kepala, nyeri nyeri otot, dan nyeri nyeri perut 4. iare kadang kadang-kada -kadang ng dapat dapat ditemukan ditemukan . !erd !erdar arah ahan an pali paling ng serin sering g di/u di/ump mpai ai adal adalah ah perd perdar arah ahan an kuli kulitt dan dan mimisan

.

;e/alaa klinis klinis  diaw diawali ali dema demam m menda mendada dak k tinggi tinggi,, facial flush, flush, P#"i$saan Fisi$ 1. ;e/al muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan aring hiperemis, nyeri dibawah lengkung iga kanan. ;e/ala penyerta tersebut lebih men"olok pada  daripada  2. :eda :edang ngka kan n hepa hepato tome mega gali li dan dan kela kelain inan an ung ungsi si hati hati lebi lebih h seri sering ng ditemukan pada  3. !erbedaan !erbedaan antara antara  dan  adalah adalah pada pada   ter/adi ter/adi peningk peningkatan atan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipo>olemia dan syok 4. !erem !erembe besan san plasm plasmaa meng mengak akib ibat atka kan n ekst ekstra ra>a >asas sasii "aira "airan n ke dalam dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24 - 49 /am 4

. Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke- per/alanan penyakit. !ada saat ini suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada ineksi ringan namun pada  berat merupakan tanda awal syok 5. !erdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena ataupun hematuria Tan&a/!an&a so$5

1. nak gelisah sampai ter/adi penurunan kesadaran, sianosis 2. @aas "epat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba 3. %ekanan darah turun tekanan nadi  10 mm)g 4. kral dingin, capillary refil menurun . iuresis menurun sampai anuria pabila syok tidak dapat segera diatasi akan ter/adi komplikasi berupa asidosis metabolik dan perdarahan hebat 5.


7.

Diagnosis %an&ing

1. emam %ioid 2. (ampak 3. emam (ikungunya 4. !urpura %rombositopeni +diopatik $!%+*

9.


aboratorium 1. arah perier, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung /enis, hematokrit, trombosit. !ada apusan darah perier /uga dapat dinilai 5

limosit plasma biru, peningkatan 18 menun/ang diagnosis  2. =/i serologis, u/i hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat ase akut dan ase kon>alensens a.

+neksi primer, serum akut  1#20 serum kon>alensens naik 4D atau lebih namun tidak melebihi 1# 1290

b. +neksi sekunder, serum akut  1#20 serum kon>alensens 1#250B atau serum akut 1#20, kon>alensens naik 4D atau lebih ". !ersangkaan ineksi sekunder yang baru ter/adi # serum akut 1#1290, kon>alensens yang lebih besar atau sama !emeriksaan radiologis $urutan pemeriksaan sesuai indikasi klinis* 1. !emeriksaan oto dada, dilakukan atas indikasi# a. alam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma 20-408 b. !emantauan klinis sebagai pedoman pemberian "airan 2. Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan kiri, kubah diaragma kanan lebih tinggi daripada kanan dan eusi pleura 3. =:; # eusi pleura, as"ites, kelainan $penebalan * dinding >esi"a elea dan esi"a urinaria ?.

Kons'l!asi


!; untuk :: 1. emam engue dan )F tanpa syok dirawat di bangsal biasa 2. :: $)F ;rade +++ dan +* dirawat di ruang +ntermediet !+(=

11. T"a+i , !in&a$an -ICD /CM

6

7

8

9

12. T#+a! Plaanan

1. emam engue dan )F tanpa syok dirawat di bangsal biasa 2. :: $)F ;rade +++ dan +* dirawat di ruang +ntermediet !+(=

13. Pn'li!

1. Cnsealopati engue 2. ;agal gin/al 3. =dem paru

14. Ino"#& Consn! 1. Tnaga S!an&a"

%ertulis dan isan 1. !eserta !!: + 2. okter :pesialis nak 3. Konsultan +neksi dan !enyakit %ropis 4. Konsultan !;


2-3 hari


7 hari

19. Hasil

-

1?. Pa!ologi

-

20. O!o+si

-

21. P"ognosis

1. emam dengue dan emam berdarah dengue grade + dan ++ # dubius ad bonam 2. emam berdarah dengue grade +++ dan + # dubius ad malam

22. Tin&a$ Lan('!

Kontrol poliklinik


-


1. %idak demam selama 24 /am tanpa antipiretik 2. @asu makan baik 3. %ampak perbaikan se"ara klinis 4. )ematokrit stabil . %iga hari setelah syok teratasi 5. Humlah trombosit 6 0.000ul 7. %idak di/umpai distres pernapasan 10

2. E&'$asi

1. inum banyak selama ase akut 2. &rang tua memahami petanda bahaya $warning sign*

25. K+'s!a$aan

1. engue )emmorhagi" e>er. iagnosis, treatment, pre>ention and "ontrol, edisi ke 2. ;ene>a,W)&, 1??7. 2. W)&. (omprehensi>e ;uidelines or !re>ention and (ontrol o engue and engue )emmorhagi" e>er. 'e>ised and eDpanded edition. ;ene>a,W)&, 2011. 3. )adinegoro :'), :atari )+. emam berdarah engue# @askah lengkap pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak I dokter penyakit dalam, dalam tata laksana . Hakarta# alai !enerbit FK=+, 1???. 4. epartemen Kesehatan. !edoman %atalaksana Klinis +neksi engue :arana !elayanan Kesehatan. 200. . :atari )+. !etun/uk !raktis %erapi (airan emam erdarah engue. alam# ;unardi ), %ehuteru C, :etyanto , d>ani @, Kurniati @, Wulandari )F, dkk, editors. unga 'ampai %ips !ediatrik. Cdisi pertama. Hakarta# alai !enerbit ++B 2009. h.13-47. 5. :oedarmo ::!, ;arna ), )adinegoro :'), :atari )+. uku /ar +neksi dan !ediatri %ropis. Cdisi kedua. Hakarta# alai !enerbit ++B 2009. h.1-92. 7. )alstead :. engue and engue )emorragi" Fe>er. alam# Feigin ', (herrys H, emmler-)arrison ;H, Kaplan :, editors. %eDtbook o !ediatri" +ne"tious iseases. Cdisi ke enam. !hiladelphia# :aunders Clse>ierB 200?. h. 2347-5. 9. asuki !:. engue 2010# pa Jang aru. alam# Workshop dan :imposium !enatalaksanaan utakhir Kasus emam pada nak. Hember# ++ Hatim K& HemberB 2010. h.90-110. ?. :oegi/anto :. !atogenesa +neksi irus engue L'e"ent =pdateL. alam# pplied anagement o engue iral +ne"tion in (hildren, 5-7 @opember 2010. Kediri#++ Hatim Komisariat Hatim +B 2010. h.11-4.

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK PNEUMONIA 2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

H19.?

2.

Diagnosis

Pn'#onia

3.

Png"!ian

!neumonia adalah inlamasi akut parenkim paru yang meliputi al>eolus dan /aringan interstitial.

4.

Ana#nsis

1. idahului oleh ineksi respiratori atas akut berupa common cold $rinoaringitis* dengan ge/ala batuk pilek disertai demam 11

2. atuk yang awalnya kering, kemudian men/adi produkti dengan dahak purulen bahkan dapat berdarah bila batuknya hebat. 3. eberapa hari kemudian pasien mengalami sesak napas 4. !asien tampak lemah, dan nasu makan berkurang . ila ter/adi berulang kemungkinan pasien mengalami keadaan imuno-kompromais, terdapat kelainan anatomi, atau pasien dengan penyakit kronik seperti asma atau penyakit /antung bawaan. .

P#"i$saan Fisi$ 1. !enilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan makan I minum

2. %anda-tanda >ital# suhu di atas normal, rekuensi napas meningkat $takipnea* dan takikardi 3. atuk, ronkhi basah halus dan kasar 4. apat di/umpai penurunan suara napas . ;e/ala distres napas terutama pada ase inspirasi $inspiratory effort *, dengan retraksi subkostal 5. !ada keadaan yang berat dapat di/umpai sianosis 7. !ada balita mungkin tidak menun/ukkan ge/ala pneumonia yang klasik. ge/ala nyeri yang diproyeksikan ke abdomen. 9. !ada bayi muda, terdapat ge/ala pernapasan tak teratur dan hipopnea, atau ditemukan head nodding  head bobbing . 5.


:esuai klinis dan pemeriksaan penun/ang

7.

Diagnosis %an&ing

1. ronkiolitis 2. !neumonia aspirasi 3. sma ronkiale 4. %uberkulosis . sidosis metabolik 5. spirasi benda asing

9.


1. :aturasi oksigen. a. )ipoksemia suatu conditio sin !ua non pada pneumonia dapat diperiksa se"ara mudah menggunakan pulse o"ymetri. lat yang sederhana dan tidak mahal ini bermanaat untuk penilaian awal dan /uga dalam pemantauan pasien selama perawatan. b. Hika tersedia asilitasnya, pemeriksaan analisis gas darah memberikan inormasi yang lebih akurat, walau hanya inormasi sewaktu. 2. 'adiologi toraks a.

%idak dapat mengidentiikasi agen penyebab.

b. %idak direkomendasikan se"ara rutin pada anak dengan pneumonia ringan tanpa komplikasi ". irekomendasikan pada pasien pneumonia yang dirawat inap atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan. d. !neumonia karena #taphylococcus auerus di"urigai bila di/umpai gambaran pneumatocele, empyema, atau terbentuknya abses. e.

!emeriksaan radiologi follo$ up hanya dilakukan bila didapatkan adanya kolaps lobus, ke"urigaan ter/adinya 12

komplikasi, pneumonia berat, "uriga pneumonia #% aureus, ge/ala yang menetap atau memburuk, atau tidak respons terhadap antibiotik. 3. !emeriksaan aboratorium. a. !emeriksaan darah lengkap perlu dilakukan untuk membantu menentukan pemberian antibiotik. b. !emeriksaan prokalsitonin darah ". !emeriksaan pewarnaan ;ram dan biakan sputum dengan kualitas yang baik direkomendasikan dalam tata kelola anak dengan pneumonia yang berat. d. iakan darah dan pewarnaan ;ram tidak direkomendasikan se"ara rutin pada pasien rawat /alan, tetapi direkomendasikan pada pasien rawat inap dengan kondisi berat dan pada setiap anak yang di"urigai menderita pneumonia bakterial. e.

!ada anak kurang dari 19 bulan, dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi antigen >irus dengan atau tanpa biakan >irus /ika asilitas tersedia

.

Hika ada eusi pleura tata laksana sesuai !@!K eusi pleura

g. !emeriksaan u/i tuberkulin perlu dilakukan pada anak yang dirawat karena pneumonia, apalagi bila ada riwayat kontak dengan pasien % dewasa. ?.

Kons'l!asi


!ediatri gawat darurat pada kasus sangat berat yang membutuhkan alat bantu napas ayi# 1. :ianosis 2. :aturasi oksigen  ?28, 3. Frekuensi napas 6 50 Dmenit &% istres pernapasan, apnea intermiten, atau grunting . !enurunan kesadaran 5. %idak mau minum  menetek 7. Keluarga tidak bisa merawat di rumah nak# 1. :aturasi oksigen  ?28, sianosis 2. Frekuensi napas 6 0 Dmenit 3. istres pernapasan, retraksi epigastrium &% Grunting . %erdapat tanda dehidrasi 5. Keluarga tidak bisa merawat di rumah

11. T"a+i , !in&a$an -ICD /CM

U#'#

1. !asien dengan saturasi oksigen  ?28 pada saat bernapas dengan udara kamar harus diberikan terapi oksigen dengan kanul nasal, head bo", atau sungkup untuk mempertahankan saturasi oksigen 6 ?28 2. !asien yang mendapatkan terapi oksigen harus dipantau setidaknya setiap 4 /am sekali, termasuk pemeriksaan saturasi oksigen dengan 13

pulse o"ymetri. 3. !ada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan "airan intra>ena dan dilakukan pemantauan balans "airan ketat 4. ntipiretik dan analgetik dapat diberikan kenyamanan pasien dan mengontrol batuk

untuk

men/aga

. ila pasien mengalami gangguan air$ay clearance, nebulisasi dengan M2- agonis dan  atau @a(l dapat diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance% 5. Fisioterapi dada hanya dilakukan bila terdapat atelektasis dan sekret /alan napas yang berlebihan P#6"ian An!i6io!i$

1. :emua anak dengan diagnosis klinis pneumonia yang /elas perlu diberi antibiotik karena pneumonia bakterial tidak dapat dibedakan dengan pneumonia >iral. 2. moksisilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral pada anak balita karena eekti melawan sebagian besar patogen yang menyebabkan pneumonia pada anak, ditoleransi dengan baik, dan murah. lternatinya adalah co-amo"icla', ceflacor , eritromisin, klaritromisin, dan aGitromisin 3. M% pneumoniae lebih sering ter/adi pada anak yang lebih tua maka antibiotik golongan makrolid diberikan sebagai pilihan pertama se"ara empiris pada anak 6  tahun 4. akrolid diberikan /ika M% pneumoniae atau C% pneumonia di"urigai sebagai penyebab . moksisilin diberikan sebagai pilihan pertama /ika #% pneumoniae sangat mungkin sebagai penyebab. 5. Hika #% aureus di"urigai sebagai penyebab, kloksasilin merupakan obat pilihan, dapat /uga diberikan makrolid atau kombinasi lu"loDa"illin dengan amoksisilin 7. ntibiotik intra>ena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat per oral $misal karena muntah* atau termasuk dalam dera/at pneumonia berat atau sangat berat 9. ntibiotik intra>ena yang dan/urkan adalah# ampisilin kloramenikol, co-amo"icla', ceftria"one, cefuro"ime, cefota"ime

dan dan

?. !emberian antibiotik oral harus dipertimbangkan /ika terdapat perbaikan setelah mendapat antibiotik intra>ena 10. ntibiotik untuk community ac!uired pneumonia# a.

@eonatus - 2 bulan# mpisilin N gentamisin. ila tidak membaik dalam 49 /am, ditambahkan makrolid

b. 6 2 bulan# lini pertama mpisilin N kloramenikol. ini kedua :etriakson atau "eotaksim. ila tidak membaik dalam 49 /am, ditambahkan makrolid ". 6  tahun # akrolid. ila tidak membaik dalam 49 /am, 14

ditambahkan ampisilin N kloramenikol d. !ada pneumonia sangat berat # pilihan pertama setriakson atau seotaksim e.

ila hasil biakan darah positi, antibiotika disesuaikan dengan hasil biakan darah tersebut

11. ila klinis perbaikan antibiotik intra>ena dapat diganti preparat oral dengan antibiotik golongan yang sama dengan antibiotik intra>ena sebelumnya. 12. =ntuk durasi pemberian antibiotik tidak ada data penun/ang yang /elas. =ntuk pneumonia tanpa komplikasi pemberian selama  hari men"ukupi. =ntuk pneumonia stailokokus pemberian antibiotik hingga 14-21 hari. !neumonia karena mikoplasma perlu pemberian makrolid hingga 10 hari. N'!"isi

1. !ada anak dengan distres pernapasan berat, pemberian makanan per oral harus dihindari. akanan dapat diberikan lewat nasogastric tube $@;%* atau intra>ena. %etapi harus diingat bahwa pemasangan @;% dapat menekan pernapasan, khususnya pada bayi  anak dengan ukuran lubang hidung ke"il. Hika memang dibutuhkan, sebaiknya menggunakan ukuran yang terke"il. 2. !erlu dilakukan pemantauan balans "airan ketat agar anak tidak mengalami o>erhidrasi karena pada pneumonia berat ter/adi peningkatan sekresi hormon antidiuretik. 12. T#+a! Plaanan

+;, ruang rawat inap anak, !+(=

13. Pn'li!

;agal napas, empiema


%ertulis pada tindakan in>asi


okter residen tingkat madya A "hie, !H!


 hari


3 hari

19. Hasil

:embuh

1?. Pa!ologi

%idak diperlukan

20. O!o+si

%idak diperlukan

21. P"ognosis

d >itam

# dubia ad bonam

d sanationam # dubia ad bonam d ungsionam # dubia ad bonam 22. Tin&a$ Lan('!

Kontrol ke poliklinik anak dalam 3 hari setelah keluar ':


+++++++ (


1. 2. 3. 4.

2. E&'$asi

Kriteria pulang

!en/elasan tentang penyakit yang dialami !en/elasan tentang ren"ana pemeriksaan diagnostik !en/elasan tentang ren"ana pengobatan !en/elasan tentang etika batuk dan higiene personal

1. ;e/ala dan tanda pneumonia menghilang 15

2. supan per oral adekuat 3. !emberian antibiotik /ika masih diperlukan dapat diteruskan di rumah $per oral* 4. Keluarga mengerti dan setu/u untuk pemberian terapi dan ren"ana kontrol . Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lan/utan di rumah 25. K+'s!a$aan

1. degbola, ' and &baro, :K. 'e>iew diagnosis o "hildhood pneumonia in the tropi"s. nnal o %rop ed !ar. 2000B?4#1?7-207. 2. ritish %hora"i" :o"iety guidelines or the management o "ommunity a"Ouired pneumonia in "hildren# update 2011. %horaD 2011B55#ii1eii23. doi#10.1135thoraD/nl-2011-200?9. 3. Kartasasmita (, uddy ), :udigdo :, gustian , :etiowati +, hmad %), et al. @asopharyngeal ba"terial "arriage and antimi"robial resistan"e in under i>e "hildren with "ommunity a"Ouired pneumonia. !aediatr +ndones. 2001B41#2?2-. 4. "+ntosh K. 'e>iew arti"le# "ommunity a"Ouired pneumonia in "hildren. @ Cngl H ed. 2002B345#42?-37. . !alaoD , ;uis"are ), 'eyes ), unoG &, artineG ). iagnosti" >alue o ta"hypnea in pneumonia deined radiologi"ally. r"h is (hild. 2000#92#41-. 5. :wingler ;) and Ewarenstein . (hest radiograph in a"ute respiratory ine"tions in "hildren. %he (o"hrane ibrary. 2002 +ssue 2. 7. Ear )H, Heena !, rgent , ;ie ', adhi :. iagnosis and management o "ommunity-a"Ouired pneumonia in "hildhood A :outh ri"an %hora"i" :o"iety guidelines. :outh r H Cpidemiol +ne"t 200?B24$1*#2-35

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK INFEKSI HI7 2014 RSUP SANGLAH 16

DENPASAR

1.

No. ICD 10

20 A 24 (Human )mmunodeficiency *irus Disease+

2.

Diagnosis

In$si HI7

3.

Png"!ian

+neksi pada bayi atau anak oleh >irus )+ $ Human )mmunodeficiency *irus*

4.

Ana#nsis

1. +bu atau ayah memiliki risiko untuk terineksi )+ $riwayat narkoba suntik, promiskuitas, pasangan dari penderita )+, pernah mengalami operasi atau prosedur transusi produk darah* 2. emiliki morbiditas yang khas maupun yang sering ditemukan pada penderita )+ 3. 'iwayat kelahiran, :+, pengobatan ibu dan kondisi neonatal

.

P#"i$saan Fisi$ 1. +neksi berulang# dalam 12 bulan terakhir didapatkan riwayat 3 atau lebih ineksi bakteri berat. %ermasuk ineksi bakteri berat# !neumonia, meningitis, sepsis, selulitis

2. ral thrush# sangat mungkin kandidiasis yang berhubungan dengan ineksi )+ bila ter/adi setelah masa neonatus, tanpa riwayat pemberian antibiotika, obat imunosupresan lain dalam /angka lama, meluas hingga ke belakang lidah  aring, berlangsung lebih dari 30 hari meskipun diobati dengan anti /amur. 3. !arotitis kronik# parotitis lebih dari 2 minggu 4. imadenopati generalisata# pembesaran kelen/ar pada 2 atau lebih ekstra inguinal tanpa kausa yang /elas. . !embesaran hepar tanpa kausa yang /elas. 5. emam lama  berulang 7. isungsi neurologis# gangguan neurologis progresi, perkembangan terhambat, mikroseali 9. )erpes Goster ?. ermatitis )+# rash papular eritema, termasuk disini# kandidiasis kulit , kuku dan kulit kepala yang luas dan moluskum kontagiosum yang luas 5.


1. nak 6 19 bulan # Confirmed diagnosis # klinis sesuai dan antibodi )+ positi 2. nak  19 bulan # confirmed diagnosis # klinis sesuai dan >irologi )+ positi. Presumpti'e diagnosis # klinis sesuai dan antibodi )+ positi.

7.

Diagnosis %an&ing

+neksi >irus lain

9.


1. !enentuan diagnosis # !emeriksaan antibodi anti )+, sebaiknya dengan C+: dan menggunakan 3 reagens yang berbeda. ila ibu atau ayah sudah diketahui mengidap )+ maka pada anaknya bila  19 bulan dilakukan pemeriksaan antigen >irus $!(' '@ atau @ )+*. ila anak 619 bulan "ukup dengan pemeriksaan antibodi )+ sa/a 2. !emeriksaan adanya ineksi-ineksi oportunistik seseuai dengan ge/ala seperti pneumonia, %, !(!, ineksi (, toDoplasma, parasit tin/a, +:K. 17

3. !emeriksaan rutin untuk mengetahui berat penyakit # darah lengkap, ungsi hati. Fungsi gin/al pada penggunaan obat-obat yang bisa mempengaruhi gin/al. ?.

Kons'l!asi

i>isi terkait dan sumber lain dalam komunitas


':

11. T"a+i , !in&a$an

1. %erapi ' belum dapat dimulai bila ineksi oportunistik seperti kandidiasis, diare, pneumonia, %, !(!, (, toDoplasma belum selesai dieliminasi.

-ICD /CM

2. :imultan dengan eliminasi ineksi oportunistik, perbaikan nutrisi /uga diprogramkan. 3. !asien dengan ineksi )+ perlu mendapat proilaksis !(! dengan KotrimoksaGol 4-5 mgkg 1 kali sehari hingga (4 normal atau hingga seumur hidup bagi yang pernah P"onirmedL terineksi !(!. 4. :imultan dengan perbaikan nutrisi, persiapan ' seperti normalisasi ungsi hati dan anemia serta ungsi gin/al harus diupayakan. . 'egimen '% lini + harus merupakan kombinasi 3 ', seperti # 2 @'%+ dan 1 @@'%+. !ada '% lini ++ ketiga obat ini diganti dengan 2 @'%+ dan 1 !+. O6a! An!i R!"o 7i"al

Henis

@ama &bat

osis

osis maksima l

:ignature

=sia  4 minggu# 4 mgkgdosis 8i&o3'&in -8D7,A8T

=sia 6 4 minggu - 13 tahun# 190-240 mg!%dosis

300 mgdosis

setiap 12 /am

=sia 613 tahun# 300 mgdosis =sia  30 hari#

NRTI

La#i3'&in

2 mgkgdosis

-9TC

=sia 6 30 hari atau   50 kg # 4 mgkgdosis

10 mgdosis

setiap 12 /am

 6 50 kg # 10 mgdosis

S!a3'&in -&4T

=sia 0-13 hari # 0, mg  kg  dosis =sia 614 hari atau   30 kg # 1 mgkgdosis

30 mgdosis

setiap 12 /am

 6 30 kg # 30 mgdosis A6a:a3i"

=sia  15 tahun atau   37, kg # 9 mgkgdosis

-A%C

=sia 6 15 tahun atau  6 37, kg # 300 mgdosis

Di&anosin

=sia 3 bulan#

setiap 12 /am

18

0 mg!%dosis -&DI

200 mgdosis

=sia 3 bulan -  13 tahun# 120 mg!%dosis

setiap 12 /am

=sia 613 tahun atau  6 50 kg# 200 mgdosis escalating dose : N3i"a+in -N7P

2 minggu + #150 mg!%dosis

200 mgdosis

setiap 24 /am

2 minggu ++#150mg!%dosis

200 mgdosis

setiap 12 /am

selan/utnya # 200mg!%dosis

setiap 12 /am

 10 -  1 kg # 200mg NNRT I

Ea3i"n;

 1 -  20 kg # 20mg

-EF7

 20 -  2 kg # 300mg

500 mgdosis

 2 -  33 kg # 30mg

$ 6 40 kg*

setiap 24 /am

 33 -  40 kg # 400mg  6 40 kg # 500mg =sia 6 5 bulan - 13 tahun # 22 mg!% ! atau 7, mg!% 'itona>ir a!a' Lo+ina3i" , PI

Ri!ona3i" -LP7,"

 7-1 kg # 12 mgkgdosis ! atau 3 mgkgdosis 'itona>ir  1 - 40 kg # 10 mgkgdosis ! atau  mgkg dosis 'itona>ir

400 mg !100 mg

setiap 'itona>ir 12 /am

 6 40 kg # 400 mgdosis ! atau 100 mgdosis 'itona>ir


Hempiring, pudak, poliklinik

13. Pn'li!

+neksi berulang


iperlukan saat tes melalui (%. ila tes melalui !+%( tidak diperlukan informed consent khusus Q prosedur non in>asi 19


okter i>isi lergi +munologi, residen adya, 2 dan (hie


erkisar 1-3 bulan bila disertai diare berdarah dan atau malnutrisi.


3-5 bulan

19. Hasil

embaik

1?. Pa!ologi

-

20. O!o+si

-

21. P"ognosis

ubia ad malam untuk stadium 4

22. Tin&a$ Lan('!

1. Kontrol !oliklinik 2. onitor compliance, eek samping obat, perbaikan  perburukan klinis dan lab $rutin, imunologis, >irologis*, escalating dose ne>irapine, +'+:, proilaksis !(!, monitor ke"ukupan kalori dan nutrisi makro  mikro, tumbuh kembang dan imunisasi $bila keadaan umums udah baik*, identiikasi masalah so"ial dalam keluarga dan masyarakat, serta beri dukungan, kemungkinan gagal terapi. 3. enilai kesiapan disclosure


1


%anda ineksi hilang, aktiitas hidup baik dan interaksi sosial baik

2. E&'$asi

1. Kontrol teratur $sebelum obat habis* 2. 'utin minum ' 3. Haga kebersihan 4. (egah penularan ineksi dengan menutup luka . !enghindaran kontak dengan duh tubuh orang sakit 5. is"losure oleh orang tua

25. K+'s!a$aan

1. World )ealth &rganiGation-'egional &i"e or :outh-Cast sia. )++: a"ts and igures. iunduhdarihttp#www.whosearo)+-+:Fa"tsandFigure.htm 2. %he working group on antiretro>iral and medi"al management o )+-ine"ted "hildren. %he national resour"es and ser>i"es administration, and the national institute o health. ;uidelines or the use o antiretro>iral agents in pediatri" )+ ine"tion. iunduhdarihttp#www.aidsino.org 3. Fis"her , e/"Gak (, ambert (, :er>ais H, akombe @, 'usine H, dkk. :imple @ eDtra"tion method or dried blood spots and "omparison o two !(' assays or diagnosis o >erti"al human immunodei"ien"y >irus type 1 transmission in 'wanda. H (lini"robiol 2004B 42#15-20 4. !hutanakit %, &berdorer , karathum @, Kan/ana>anit :, Wannarit !, :irisanthana %, dll. Ci"a"y o highly a"ti>e antiretro>iral therapy in )+-ine"ted "hildren parti"ipating in %hailandRs national a""ess to antiretro>iral program. (lin +ne"t is 200B41#100-7 . epkes'+ , anual pelatihan (:% untuknak, Hakarta 2010 5. W)& po"ket book o hospital "are or "hildren.W)& ;ene>a, 200. 20

7. World )ealth &rganiGation-'egional &i"e or :outh-Cast sia. )++: a"ts and igures. iunduhdarihttp#www.whosearo)+-+:Fa"tsandFigure.htm 9. %he working group on antiretro>iral and medi"al management o )+-ine"ted "hildren. %he national resour"es and ser>i"es administration, and the national institute o health. ;uidelines or the use o antiretro>iral agents in pediatri" )+ ine"tion. iunduhdarihttp#www.aidsino.org ?. Fis"her , e/"Gak (, ambert (, :er>ais H, akombe @, 'usine H, dkk. :imple @ eDtra"tion method or dried blood spots and "omparison o two !(' assays or diagnosis o >erti"al human immunodei"ien"y >irus type 1 transmission in 'wanda. H (lini"robiol 2004B 42#15-20 10. !hutanakit %, &berdorer , karathum @, Kan/ana>anit :, Wannarit !, :irisanthana %, dll. Ci"a"y o highly a"ti>e antiretro>iral therapy in )+-ine"ted "hildren parti"ipating in %hailandRs national a""ess to antiretro>iral program. (lin +ne"t is 200B41#100-7 11. epkes'+ , anual pelatihan (:% untuknak, Hakarta 2010 12. W)& po"ket book o hospital "are or "hildren.W)& ;ene>a, 200. 13. !! FK =@= 14. ;lobal =pdate on im pa"tandopportunuties.

)+

%reatment

2013#

result,

21

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK MENINGITIS %AKTERIALIS 2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

;01

2.

Diagnosis

Mningi!is %a$!"ialis

3.

Png"!ian

eningitis merupakan peradangan pada selaput otak $meningen* yang disebabkan oleh berbagai bakteri pathogen.

4.

Ana#nsis

1. !er/alanan klinis sering didahului oleh ineksi saluran napas atas atau saluran "erna $demam, batuk, pilek, men"ret serta muntahmuntah. 2. ;e/ala# demam, sakit kepala dan kaku kuduk dengan atau tanpa penurunan kesadaran.

.

P#"i$saan Fisi$ 1. !enurunan kesadaran dapat bermaniestasi iritabel sa/a atau penurunan kesadaran yang lebih dalam sampai koma.

2. =bun-ubun besar tegang atau menon/ol $kalau ubun-ubun besar masih terbuka* 3. %anda rangsang meningen $kaku kuduk, tanda rudGinsky + I ++, tanda Kernig*. 4. %anda rangsang meningen sulit ditemukan pada anak  1 tahun. . Ke/ang okal atau umum dan deisit neurologis lainnya. 5.


1. ;e/ala klinis a.

!enurunan kesadaran iritabel sampai koma.

b. =bun-ubun besar tegang atau membon/ol $kalau ubun-ubun besar masih terbuka* ".

%anda rangsang meningen $kaku kuduk, tanda rudGinsky + I ++, tanda Kernig*. %anda rangsang meningen sulit ditemukan pada anak  1 tahun

d. Ke/ang okal atau umum dan deisit neurologis lainnya. 2. !enun/ang lab# !ungsi lumbal $lumbal puncture  !* a.

Humlah sel leukosit# 100-10.000u $dominan !@*

b.

!rotein tinggi 200-00d,

". ;lukosa (:: rendah  40 mgd d. !enge"atan gram ditemukan bakteri  agent penyebab e. Kultur (:: positi . 7.

Diagnosis %an&ing

1. 2. 3. 4.

:erologis $late" agglutination*

eningitis septik eningitis % Cnsealitis Cnsealopati 22

9.


1. arah lengkap, kadar gula darah, elektrolit serum, kultur darah 2. !ungsi lumbal $lumbal puncture!* 3. (% s"an  '+ kepala diker/akan bila ada indikasi. 4. Clektroensealograi $CC;* bila ada ke/ang.

?.

Kons'l!asi

1. =' 2. edah :ara 3. %)% 4. ata


:emua pasien meningitis bakterialis dirawat di rumah sakit selama 1421 hari

11. T"a+i , !in&a$an

!emberian antibiotika diawali se"ara empiris $oleh karena terapi antibiotika harus se"epatnya diberikan*, kemudian disesuaikan dengan hasil penge"atan gram, biakan kuman, dan tes resistensi.

-ICD /CM

1. %erapi antibiotika empiris $sesuai dengan umur*, lama pengobatan 10-14 hari. a. =mur 1-3 bulan a* mpi"ilin 200-400 mgkgbbhr i.> dibagi 4 dosis dan (eotaDime 200 mgkgbbhr i.> dibagi 2-3 dosis. b* (etriaDone 100 mgkgbbhr i.> dibagi 2 dosis. b. =mur 6 3 bulan a* (eotaDim 200 mgkgbbhr i.>, dibagi 3-4 dosis b* (etriaDon 100 mgkgbbhr i.>, dibagi 2 dosis "* mpi"ilin 200-400 mgkgbbhr i.>, dibagi 4 dosis dan kloramenikol $apabila tidak ada kontraindikasi* 100 mgkgbbhr, i.> dibagi 4 dosis. 2. !emberian deksametason $rekomendasi !* osis 0,5 mgkgbbhr dibagi 4 dosis $2 hari pertama sa/a*, sebelum atau saat pemberian antibiotika. 3. !emberian manitol 208# atas indikasi osis 0,-1 grkg D setiap 9 /am. 12. T#+a! Plaanan

1. !+(= 2. angsal

13. Pn'li!

1. )idrosealus obstrukti, subdural eusi, abses otak, :+). 2. Ke/ang, dapat berkembang men/adi epilepsi. 3. )emiparese, tetraparese, mental retardasi, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, atroi otak, dll.


=ntuk tindakan !


okter :pesialis nak, okter :pesialis nak Konsultan, okter 'esiden.


14-21 hari


7 hari 23

19. Hasil

1. )idup dengan  tanpa ge/ala sisa 2. eninggal

1?. Pa!ologi

+nlamasi pada meningen

20. O!o+si

-

21. P"ognosis

1. ngka kematian 10-308 2. !rognosis kurang baik  dengan ge/ala sisa berat# bila ter/adi ke/ang yang sulit di atasi dalam 4 hari pertama. 3. :ekitar 58 kasus ter/adi +( dengan prognosis buruk

22. Tin&a$ Lan('!

1. 2. 3. 4. . 5.


++ 


2. E&'$asi

(% s"an kepala bila ada indikasi. !erlu operasi -! shunt  eDternal drainase bila ada komplikasi. CC; bila ada men/adi epilepsi. %est C' Konsul ata Fisioterapi  okupation terapi  spee"h terapi

1. Klinis baik 2. ebas demam 7 A 10 hari 3. nalisis (: normal N kultur negati 1. Ke/ang  epilepsi 2. ;e/ala sisa# gangguan pendengaran, penglihatan 3. Fisioterapi

25. K+'s!a$aan

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK SEPSIS DAN MENINGITIS NEONATORUM 24

2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

41

2.

Diagnosis

S+sis &an Mningi!is Nona!o"'#

3.

Png"!ian

:epsis @eonatorum adalah sindrom klinis yang timbul akibat respon inlamasi sistemik $#ystemic )nflammatory espons #yndrome-#)# * yang ter/adi sebagai akibat ineksi bakteri, >irus, /amur ataupun parasit yang timbul pada 1 bulan pertama kehidupan.

4.

Ana#nsis

Fa$!o" "isi$o #ao"

1. Ketuban pe"ah 6 24 /am 2. +bu demam saat intrapartum suhu 6 39 0( 3. Korioamnionitis 4. enyut /antung /anin menetap 6 150Dmenit . Ketuban berbau Fa$!o" "isi$o #ino"

1. Ketuban pe"ah 6 12 /am 2. +bu demam saat intrapartum suhu 6 37, 0( 3. @ilai pgar rendah $ menit ke-1   , menit ke-  7 * 4. ayi berat lahir sangat rendah $:'*  100 gram . =sia gestasi  37 minggu 5. Kehamilan ganda 7. Keputihan yang tidak diobati 9. +neksi :aluran Kemih $+:K*  tersangka +:K yang tidak diobati .

P#"i$saan Fisi$ %anda klinis sepsis neonatorum tidak spesiik dan berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman, seperti#

1. +regularitas temperatur# hipertermi, hipotermi, 2.

!erubahan prilaku# letargi, iritabel

3.

!erubahan tonus

4. Kelainan pada kulit# perusi periir buruk, sianosis, mottling, pu"at, petikie, rash, ikterus, sklerema . asalah minum# intoleransi minum 5. asalah saluran "erna# muntah, diare, kembung 7. asalah kardiopulmoner# takipnea, takikardia, hipotensi, distres pernaasan $sesak, retraksi, grunting, sianosis sentral* 9. asalah metabolik# hipoglikemia, hiperglikemia, metabolik asidosis 5.


!endekatan diagnosis# 1. Faktor risiko sepsis neonatorum 2. Faktor risiko mayor a. Ketuban pe"ah 6 24 /am b. +bu demam saat intrapartum suhu 6 39 0( ". Korioamnionitis d. enyut /antung /anin menetap 6 150Dmenit 25

e. Ketuban berbau 3. Faktor risiko minor a. Ketuban pe"ah 6 12 /am b. +bu demam saat intrapartum suhu 6 37,0( ".

@ilai pgar rendah $ menit ke-1   , menit ke-  7 *

d. ayi berat lahir sangat rendah $ :' *  100 gram e. =sia gestasi  37 minggu .

Kehamilan ganda

g. Keputihan yang tidak diobati h. +neksi :aluran Kemih $+:K*  tersangka +:K yang tidak diobati P#"i$saan +n'n(ang ang &ian('"$an - SEPTIC MARKER)

1. )itung leukosit $ @ 000u - 30.000u* 2. )itung trombosit $ @ 6 10.000u* 3. +% rasio $rasio neutroil imatur dengan neutroil total*# $@  0,2* =sia

1 hari

3 hari

7 hari

14 hari

1 bulan

+% 'atio

0,15

0,12

0,12

0,12

0,12

4. ('! $ @ 1,0 mgd atau 10 mg* . Kultur darah 7.

Diagnosis %an&ing

Cnsealitis

9.


1. !emeriksaan penun/ang eberapa tahun terakhir para peneliti banyak mempela/ari interleukin-5 sebagai petanda awal pada sepsis neonatorum. +nterleukin-5 adalah sitokin yang diproduksi oleh berbagai sel dalam tubuh dan berperan dalam respons imunologik terhadap ineksi. :atu penelitian menun/ukkan pada :@ kadar interleukin-5 meningkat 6 100 pgm bila diperiksa pada usia 0-12 /am pertama, dengan sensiti>itas 1008 dan spesiisitas 9?8. @amun demikian teknik pemeriksaan sulit dan perlu biaya tinggi sehingga masih memerlukan penelitian lebih lan/ut. :aat ini telah dikembangkan metode .ate" Particle /gglutination (.P/+ dan Countercurrent immunoelectrophoresis (C)0+ untuk pemeriksaan terhadap #treptococcus grup  dan 0% coli% !emeriksaan ini biasanya dilakukan bila hasil kultur negati atau dikhawatirkan negati karena pemberian antibiotika maternal intrapartum. 2. =rine =rine dikumpulkan se"ara pungsi buli-buli. i"urigai adanya ineksi bila# a. idapatkan 6 2 leukosit pada !K b. idapatkan 6 1 bakteri pada pemeriksaan dengan oil emersion 3. (airan serebrospinal iduga adanya meningitis bila terdapat# a. :el darah putih 6 10mm3 b. Kadar glukosa  20 mg8 ".

danya kuman pada penge"atan gram 26

4. Foto thoraD iker/akan untuk melihat kemungkinan adanya pnemonia . Kultur arah, "airan serebrospinal, urine dan eses ?.

Kons'l!asi

1. ila ada hipoglikemia  hiperglikemia persisten konsultasi ke :ubdi>isi Cndokrinologi 2. ila ter/adi gagal naas rawat intensi di @+(= 3. ila ada gangguan penglihatan konsulkan ke agian ata 4. ila ada gangguan pendengaran konsulkan ke agian %)% . ila ada deisit neurologi konsulkan ke @eurologi anak dan +nstalasi 'ehabilitasi edis bila perlu rehabilitasi


:emua pasien dengan meningitis dan sepsis

11. T"a+i , !in&a$an

!emilihan antibiotika untuk terapi inisial menga"u pada /enis kuman penyebab tersering dan pola resistensi kuman di masing-masing pusat kesehatan.

-ICD /CM

:ebagai initial terapi digunakan "eotaDime, dengan dosis# 1.  7 hari 100 mgkghari dibagi 2 dosis 2. 7 hari 10 mgkghari dibagi 3 dosis 3. =ntuk meningitis 200 mgkghari dibagi 4 dosis segera setelah didapatkan hasil kultur darah maka /enis antibiotika disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola resist ensinya. ama pemberian antibiotika# 1. :epsis adalah 10-14 hari 2. eningitis adalah 21 hari =ntuk ineksi /amur dapat dipakai# 1. mphoteri"in  $ iposomal * 2. osis Q 1 mgkghari, dapat ditingkatkan 1 mgkg perharinya sampai dengan maksimal 3mgkghari. 3. ila no. 1 sulit didapat, dapat diganti amphoteri"in  dosis 0,2mgkghari sampai dengan maksimal 1mgkghari. 4. !ilihan lain adalah Flu"onaGole dosis inisial 5mgkgB lalu 3mgkg. =sia  1 minggu Q setiap 72 /am =sia 2 A 4 minggu Q 49 /am =sia 6 4 minggu Q 24 /am %atalaksana non-kon>ensional 1. +munoglobulin intra>ena +munoglobulin intra>ena untuk proilaksis maupun terapi :@ saat ini belum bdian/urkan untuk diberikan se"ara rutin. anyak penelitian mengenai hal ini menggunakan /umlah sampel yang ke"il, dan belum ada sediaan imunoglobulin yang spesiik. eberapa eek samping dan komplikasi telah dilaporkan seperti ineksi, hemolisis dan supresi kekebalan tubuh pada pemberian imunoglobulin hiperimun. !ada kondisi-kondisi tertentu seperti sepsis yang berat atau ineksi berulang pada neonatus kurang bulan, ada peneliti yang 27

mengan/urkan pemberian imunoglobulin intra>ena dengan dosis 00-1000 mgkgkali setiap dua minggu. 2. %ransusi FF! $ 1resh 1roen Plasma * FF! mengandung antibodi, komplemen, dan protein lain seperti Creacti'e protein dan fibronectin% ntibodi bayi baru lahir terbatas pada spesiikasi yang dihasilkan oleh ibunya, tidak termasuk antibodi protekti terhadap patogen tertentu. FF! mengandung antibodi protekti, namun dalam dosis 10 mkg, /umlah antibodi tidak adekuat untuk men"apai kadar proteksi pada tubuh bayi. !ada pemberian se"ara kontinu $seperti 10 mkg setiap 12 /am* maka kadar proteksi dapat ter"apai. 3. %ransusi sel darah putih %ransusi sel darah putih sebagai terapi a/u>an pada :@ dan ineksi neonatal umumnya masih dalam tahap u/i "oba dan belum dian/urkan penggunaannya. )anya beberapa pusat kesehatan di merika :erikat yang mampu mengisolasi granulosit untuk sediaan transusi. %ransusi granulosit /uga potensial mempunyai komplikasi seperti ineksi dan reaksi transusi, disamping biaya tinggi dan teknik pembuatan yang sulit. 4. !emberian G-C#1 dan GM-C#1 khir-akhir ini banyak peneliti mempela/ari colony-stimulating factor , yaitu suatu protein spesiik yang penting untuk prolierasi dan dierensiasi sel progenitor granulosit serta mempengaruhi ungsi granulosit matang. :aat ini terdapat 2 /enis protein tersebut yang banyak diteliti berkaitan dengan ineksi pada neonatus, yakni granulocyte stimulating factor (G-C#1+ dan granulocytemacrophage colony-stimulating factor (GM-C#1+% :uatu penelitian melaporkan peningkatan /umlah neutroil absolut, eosinoil, monosit, limosit dan trombosit dengan pemberian ;-(:F rekombinan pada neonatus yang sepsis. @amun demikian masih diperlukan penelitian lebih lan/ut untuk mengu/i eekti>itas terapi ini. . %ransusi tukar :e"ara teoritis, transusi tukar dengan menggunakan $hole blood segar pada sepsis neonatorum bertu/uan $1* mengeluarkan  mengurangi toksin atau produk bakteri serta mediator-mediator penyebab sepsis $2* memperbaiki perusi perier dan pulmonal dengan meningkatkan kapasitas oksigen dalam darah dan $3* memperbaiki sistem imun dengan adanya tambahan neutroil dan berbagai antibodi yang mungkin terkandung dalam darah donor. %ransusi tukar /uga mempunyai beberapa kelemahan seperti kesulitan teknik pelaksanaan, potensial ineksi dan reaksi transusi. elum ada penelitian berskala besar untuk mengu/i eikasi dan keamanannya sehingga transusi tukar tidak dian/urkan sebagai terapi sepsis se"ara umum maupun :@. 5. Kortikosteroid %erapi kortikosteroid intra>ena terhadap sepsis masih kontro>ersial. Walaupun kortikosteroid pernah digunakan untuk terapi sepsis tetapi keman/urannya masih diragukan, mungkin karena pemberiannya terlambat yaitu setelah kaskade mediator inlamasi dimulai. 28

12. T#+a! Plaanan @+(=, (empaka arat 13. Pn'li!

1. :yok septik 2. eningitis 3. Kolestasis 4. ;agal naas . +( 5. sidosis metabolik ;e/ala sisa neurologis # gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, gangguan bela/ar, gangguan tingkah laku, retardasi mental


!ada saat dilakukan !


1. okter spesialis anak 2. okter umum 3. !erawat


14 hari $bila tidak ada masalah prematuritas, ' dan komplikasi*


:angat tergantung pada prematuritas, ', dan ada tidaknya komplikasi

19. Hasil

ila tidak ada komplikasi dapat sembuh sempurna

1?. Pa!ologi

%idak perlu

20. O!o+si

%edak perlu

21. P"ognosis engan diagnosis dan pengobatan dini, bayi dapat terhindar dari sepsis yang berkepan/anganB namun bila tanda klinis dan  atau adanya aktor risiko yang berpotensial menimbulkan ineksi tidak terdeteksi, maka angka kesakitan dan kematian dapat meningkat. ;e/ala sisa neurologis timbul pada 1-308 neonatus dengan meningitis. 22. Tin&a$ Lan('!

1. :etelah pulang kontrol se"ara teratur ke poliklinik. 2. Kasus dengan komplikasi deisit neurologis memerlukan perawatan rehabilitasi medis, dan stimulasi tumbuh kembang.


+


2. E&'$asi

25. K+'s!a$aan

1. 2. 3. 4.

Klinis :tabil arker ineksi normal )asil kultur negati (: normal

:epsis dan meningitis merupakan penyakit yang berat, sering menyebabkan kematian dan komplikasi yang dihasilkan sangat beragam sesuai dengan berat ringannya penyakit awal. 1

;omella %, (unnigham , Cyal F;. :epsis. alam# ;omella %, (unnigham , Cyal F;. penyunting. @eonatology # anagement, pro"edures, on "all problems, diseases, drugs. edisi ke-5. @ew Jork# ange edi"al ook";raw-)ill, 200?. h. 55-572.

2

!aupulo K. a"terial and ungal ine"tions. alam # (loherty H!, :tark ', penyunting. anual o neonatal "are. Cdisi ke-5. !hiladelphia # ippin"ot Williams and Wilkins,2009.h.274-300. 29

3

!our"yrous , ada ):, Korones :, aselski , Wong :!. :ignii"an"e o serial (-rea"ti>e protein responses in neonatal ine"tion and other disorders. !ediatri"s 1??3B ?2#431-.

4

one '(. %he sepsis syndrome # deinition and general approa"h to management. (lin (hest ed 1??5B 17#17-90.



!owell K'. :epsis and sho"k. alam # ehrman 'C, Kliegman ', Henson ), penyunting. @elson teDtbook o pediatri"s. !hiladelphia # W :aunders, 2000.h.747-1.

5

:mith H. a"terial and ungal ine"tion o the neonate. alam # !omeran"e HH, 'i"hardson (H, penyunting. @eonatology or the "lini"ian. (onne"ti"ut # ppleton I ange, 1??3.h.19-200.

7

lorens S:, "(ra"ken ;). (lini"al pharma"ology o antiba"terial agents. alam # 'emington H:, Klein H&, penyunting. +ne"tious disesase o the etus and newborn inant. !hiladelphia # W :aunders,1??.h. 1297-1325.

9

Wasserman '. @on"on>entional therapies or neonatal sepsis. Hournal o +ne"tious iseaseB 1?93# 421 A 423.

?

%he 'oyal WomenRs )ospitalB +ntensi>e and :pesial (are @urseries. (lini"ianRs )andbook. February 2003.h.155.

10 minullah . :epsis pada bayi baru kahir. alam# Kosim , Junanto , ewi ', :aroso ;+, =sman , penyunting. uku a/ar neonatologi. (etakan +. Hakarta# ! ++,2009.h.170-197. 11 'ohsiswanto '. eteksi dan tatalaksana terkini sepsis neonatorum. alam# ditiawati, lia ', penyunting. eteksi dini dan tatalaksana kegawatan pada bayi baru lahir. @askah lengkap !endidikan Kedokteran erkelan/utan +++ epartemen +lmu Kesehatan nak Fakultas Kedokteran=ni>ersitas :riwi/aya ':=! '. oh. )oesin !alembangB 200? 31 &ktober-1 @opemberB !alembang# epartemen +lmu Kesehatan nak FK =@:'+-':), 200?.

30

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK ASFIKSIA NEONATORUM 2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

' 0?.01

2.

Diagnosis

Asi$sia %"a!

3.

Png"!ian

:uatu keadaan dimana bayi baru lahir yang tidak bernapas se"ara spontan, teratur dan adekuat

4.

Ana#nsis

ayi lahir tidak langsung menangis

.

P#"i$saan Fisi$

istres napas, bradikardia, releks lemah, tonus otot menurun, warna kulit biru atau pu"at

5.


engan menentukan nilai !;' menit ke 1, , 10 dan 1. @ilai !;' menit ke 1 Q 0-3

7.

Diagnosis %an&ing

%idak ada

9.


ila ada indikasi, dapat dilakukan# analisa gas darah, oto thoraD, (% :"an kepala

?.

Kons'l!asi

@eonatologi intensi

10. P"a)a!an R'#a* @+(=, ruang neonatologi le>el ++ Sa$i! 11. T"a+i , !in&a$an -ICD /CM

!rinsip tatalaksana# 1. :egera dilakukan setelah bayi lahir 2. +nter>ensi harus "epat, tepat, /angan sampai terlambat 3. !ada dasarnya harus melakukan penilaian terhadap 3 hal# "ukup bulan, bernapas atau menangis, tonus otot baik

31


Kamar bersalin, ruang operasi, @+(=, neonatologi le>el ++

13. Pn'li!

!endarahan dan edema otak, )ipoksik +skemik Cnsealopati $)+C*, @e"rotiGing Cntero"olitis $@C(*, gagal gin/al akut, hiperbilirubinemia.


%ertulis untuk tindakan kedokteran# intubasi, pemasangan >entilator, (!!, perawatan @+(=.


okter anak, perawat, dokter umum yang telah mendapat pelatihan resusitasi neonatus.


7 hari


:esuai penyulit

19. Hasil

!erbaikan pola napas, saturasi oksigen

1?. Pa!ologi

%idak diperlukan

20. O!o+si

%idak diperlukan

21. P"ognosis

apat menyebabkan retardasi mental, kelainan neurologis dan kematian

22. Tin&a$ Lan('!

!emantauan rutin /angka pan/ang


+


Ke/adian entilator sso"iated pemakaian (!!, angka mortalitas

2. E&'$asi

Komplikasi /angka pan/ang

25. K+'s!a$aan

1. !edoman !elayanan edis Kesehatan nak, ag:F +K FK

!neumonia

$!*,

pemantauan

32

=@=  ':=! :anglah, 2011 2. !anduan 'esusitasi @eonatus edisi ke 5, !erinasia, 2012

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK GAGAL NAPAS 2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

H?5.?

2.

Diagnosis

Gagal Na+as

3.

Png"!ian

;agal napas adalah suatu keadaan dimana ter/adi kegagalan pertukaran gas dalam paru, ditandai dengan turunnya kadar oksigen $hipoksemia* atau naiknya kadar karbonmonoksida $hiperkarbia* atau kombinasi keduanya dalam darah.

4.

Ana#nsis

ispnoe, depresi pernapasan, sakit kepala. 33

.

P#"i$saan Fisi$ :ianosis, perubahan pola napas $dispnoe, hiperpnoe*, retraksi otot pernapasan, terganggunya tingkat kesadaran dan adanya gruntung pada saat ekspirasi, >asodilatasi respiratori

5.


Kriteria diagnosis# 1. &nsetnya akut 2. %er/adi iniltrasi bilateral pada paru 3. %ekanan arteri pulmonal  1? mm)g $tanpa ada tanda klinik ()F* 4. Kegagalan oksigenasi, yang ditun/ukkan dengan# a. !a&2Fi&2  300 $+* b. !a&2Fi&2  200 $':*

7.

Diagnosis %an&ing

;agal napas akibat asidosis metabolik $apabila )(& 3 menurun*

9.


nalisa ;as arah

?.

Kons'l!asi

i>isi !ediatri ;awat arurat


'uang !erawatan intensi

11. T"a+i , !in&a$an

1. !engobatan spesiik#

-ICD /CM

pengobatan ini ditu/ukan kepada etiologi, pengobatan yang diberikan sesuai dengan etiologinya 2. !engobatan non spesiik# pengobatan ini harus segera dilakukan untuk mengatasi ge/ala-ge/ala yang timbul agar tidak /atuh kedalam keadaan yang lebih buruk. a.

%erapi oksigenB "ara pemberian oksigen dapat dipakai "ara# lat

Konsentrasi &2 $8*

Kateter nasal

30 A 40

:ungkup muka

3 A 5

entilator

21 A 100

+nkubator

30 - 40

b. !erbaikan /alan napas# a* &bstruksi /alan napas bagian atas# hipereksensi kepala $men"egah lidah /atuh ke posterior menutup /alan napas* b* !emasangan pipa naso-oroaringeal $;uedel* "* antuan >entilasi# bantuan napas mulut ke mulut  hidung d* entilasi +!! $ )ntermittent Positi'e Pressure 3reathing *# pasien bernapas melalui sungkup yang dihubungkan dengan >entilator e* %idak ada perbaikan# >entilasi kendali $>entilasi pasein sepenuhnya dikendalikan oleh >entilator ". Fisioterapi dada# untuk membersihkan /alan napas spontan, dengan melakukan tepukan-tepukan pada dada dan punggung. Kadang-kadang diperlukan obat-obatan seperti mukolitik. 34


':=! :anglah enpasar

13. Pn'li!

Kematian


%ertulis


okter Konsultan +ntensi>e (are, perawat terlatih


 A 7 hari


3 hari

19. Hasil

!emulihan kemampuan bernaas

1?. Pa!ologi

:esuai penyakit dasar

20. O!o+si

%idak diperlukan

21. P"ognosis

ergantung kepada etiologi, diagnosis dini, dan ke"epatan serta penanganan gagal napas

22. Tin&a$ Lan('!

onitoring


+


@aas spontan

2. E&'$asi

!erburukan kondisi

25. K+'s!a$aan

1. uhardi, %ampubolon &C, gagal napas akut. alam. uhardi, penyunting. !enatalaksanaan pasien di +ntensi>e =nit "are, Hakarta, FK=+, 1?9?.h,1-?. 2. Kal arek ', :toller HK, !rin"iple o 'espiratory "are. alam# yres :, ;ren>ik , )olbraek !', :hoemaker W(, penyunting. %eDtbook o "riti"almare. W :aunders, 1??.h.599-?5. 3. oore ;(, "ute 'espiratory FailureB dalam# e>in E, ooris F(, oore ;(, penyunting.  pra"ti"al ;uide to pediatri" +ntensi>e (are. %he ( osby, 1?94.h.9,52. 4. )uges , =pper airway emergen"ies. alam# 'eisdor C/, penyunting. !ediatri" emergen"y medi"ine. W :aunders, 1??3.h.250-70.

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK S
1.

No. ICD 10

'7.?

2.

Diagnosis

So$

3.

Png"!ian

:indrom klinis akibat kegagalan sistemik sirkulasi dengan akibat ketidak"ukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke /aringan serta kegagalan pembuangan sisa metabolism.

4.

Ana#nsis

patis, lemah, membran mukosa pu"at, kualitas pulsus /elek, takipneu, temperatur tubuh rendah, gaduh gelisah, pengisian kapiler melambat. 35

.

P#"i$saan Fisi$ %ekanan darah rendah, tekanan arteri rendah, capilarry refill time lambat, takikardia atau bradikardia, oligouria, hemokonsentrasi.

5.


1. Fase +# kompensasi a. Kompensasi temporer b. !eningkatan simpatis, peningkatan :' dan penurunan tekanan nadi ". istribusi selekti aliran darah d. !eningkatan retensi natrium dan air 2. Fase ekompensasi a. Kompensasi mulai gagal b. )ipoperusi sehingga metabolisme anaerob ".

ter/adi

hipoksia

/aringan

ter/adi

!elepasan mediator sehingga ter/adi peningkatan >asodilatasi, permeabilitas meningkat, depresi miokard meningkat dan ter/adi gangguan koagulasi

3. Fase +re>ersibel a. Kompensasi gagal b. (adangan energi tubuh sangat menurun ".

%er/adi kerusakan  kematian sel sehingga ter/adi disungsi organ multipel

7.

Diagnosis %an&ing

:esuai penyebab dasar

9.


nalisa gas arah, arah engkap, Kultur arah, Faal )emostasis, Fungsi )ati, Fungsi ;in/al dan ;ula arah

?.

Kons'l!asi

okter Konsultan ;awat arurat dan +neksi


iperlukan

11. T"a+i , !in&a$an

1. 'esusitasi awal

-ICD /CM

a.

&ksigen 1008 N 'entilatory support

b. !asang akses >askuler ". 1luid challenge $20 mlkg* d. :e"epatnya  10 menit e. apat diulang 2-3 kali .

Kristaloid atau koloid

2. !emantauan awal a. 'espon terhadap fluid challenge b. !antau produksi urine ". !emeriksaan penun/ang 3. 'esusitasi an/ut a.

ila fluid challenge non responsi'e

b. +ntubasi dan >entilasi mekanik ". !asang (( dan loading hati-hati 36

d. Koreksi eek inotropik negati )b   gdl e.

!'( 10 mlkg $)t 40 A 0 >ol8*



&bat inotropik


'uang perawatan intensi atau ruang perawatan biasa yang memiliki monitor

13. Pn'li!

Kematian


%ertulis


okter Konsultan )ntensi'e Care, perawat terlatih


3 A  hari


3 hari

19. Hasil

!emulihan syok

1?. Pa!ologi

Kuman penyebab ineksi

20. O!o+si

%idak diperlukan

21. P"ognosis

ergantung kepada etiologi, diagnosis dini, dan ke"epatan serta penanganan gagal napas

22. Tin&a$ Lan('!

onitoring


1. %ingkat e>idens# ++-1 $e>idens yang didapat dari non-randomied controlled trial *. 2. %ingkat 'ekomendasi#  $terdapat akta yang "ukup berkualitas untuk mendukung rekomendasi bahwa inter>ensi tersebut dapat diterapkan*


!erbaikan hemodinamik

2. E&'$asi

!erburukan kondisi $syok berulang*

25. K+'s!a$aan

1. Franklin (, aro>i" ;& dan . onitoring the patient in :ho"k. alam buku# aro>i" ;&, ed. )emodynami" onitoring# in>asi>e and @onin>asi>e (lini"al ppli"ation. =:# C. :aunders (o. 1??B 441-4??. 2. leDander '), !ro"tor )H :ho"k. alam buku# ad>an"e %rauma ie :upport (ourse or !hysi"ians, =:, 1??3B 7-?4 3. )aupt %, (arison 'W. naphyla"ti" and naphyla"toid 'ea"tion. alam buku# :hoemaker W(, yres :, ;ren>ik  eds, %eDtbook o (riti"al (are, !hiladelphia, 1?9?B ??3-1002. 4. tkinson ':, )amblin HH, Wright HC(. :ho"k. alam buku# handbook o +ntensi>e (arre. ondon# (hapman and )all, 1?91# 192?. . Wilson 'F, ed. :ho"k. alam buku# (riti"al (are anual. 1?91B "# 1-42. 5. artholomeusG , :ho"k, dalam buku# sae nesthesia, 1??5B 409413.

37

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK KE=ANG DEMAM 2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

'5.01

2.

Diagnosis

K(ang D#a# S&"*ana -KDS K(ang D#a# Ko#+l$ -KDK K(ang La#a S!a!'s E+il+!i$'s R"a$!" S!a!'s E+il+!i$'s

3.

Png"!ian

Ke/ang demam adalah bangkitan ke/ang pada bayi dan anak yang ter/adi pada peningkatan suhu tubuh $T39U( rektal* yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial. iasanya ter/adi pada anak berusia 5 bulan- tahun dan tidak terbukti adanya ineksi intrakranial atau penyebab tertentu. nak yang pernah mengalami ke/ang tanpa demam dan bayi umur 1 tahun tidak termasuk.

4.

Ana#nsis

1. +dentiikasi adanya ke/ang atau bukan ke/ang. 2. +dentiikasi durasi  lama ke/ang, rekuensi ke/ang, inter>al waktu antar ke/ang. :uhu sebelum dan pada saat ke/ang 38

3. +dentiikasi penyebab demam diluar ::! 4. 'iwayat episode serangan ke/ang demam sebelumnya. . 'iwayat ke/ang tanpa demam sebelumnya. 5. 'iwayat kelahiran, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat tumbuh kembang, riwayat keluarga dengan ke/ang demam atau epilepsi. 7. enyingkirkan penyebab ke/ang yang lain. .

P#"i$saan Fisi$ 1. itemukan ke/ang dan demam.

2. !emeriksaan status present# keadaan umum, kesadaran paska ke/ang, tensi, nadi, rekuensi naas, suhu. 3. !emeriksaan isik general 4. !emeriksaan isik neurologis $harus dilakukan*. a. %anda rangsang meningeal. b. %anda-tanda peningkatan %+K ". esi ner>us kranialis. d. eisit neurologis okal# paresis, paralisis, dll . %anda ineksi diluar ::! 5.


1. Ke/ang demam sederhana# a. ama ke/ang V 1 menit b. Ke/ang bersiat umum ".

Frekuensi ke/ang satu kali dalam 24 /am

2. Ke/ang demam kompleks# a. ama ke/ang 6 1 menit b. Ke/ang bersiat okal  parsial ". Frekuensi ke/ang 6 1 kali dalam 24 /am $ke/ang multipel atau ke/ang serial* 3. Ke/ang dengan demam $oleh karena proses intrakranial*# bila ditemukan tanda ineksi intrakranial maka diagnosis 6'$an ke/ang demam. 7.

Diagnosis %an&ing

1. eningitis bakterial 2. Cnsealitis 3. Cnsealopati metabolik $dehidrasi berat  hipoglikemia* 4. Cnsealopati akibat gangguan elektrolit.

9.


1. ilakukan atas indikasi# darah lengkap, gula darah, elektrolit serum $natrium, kalium, kalsium, magnesium*. 2. Khusus# umbal !ungsi menyingkirkan meningitis.

$!*

untuk

menegakkan

atau

3. +ndikasi lumbal pungsi# a.

=mur kurang dari 12 bulan# sangat dian/urkan

b. =mur 12-19 bulan# dian/urkan ".

=mur lebih dari 19 bulan# atas indikasi

4. CC; tidak direkomendasikan ke"uali ke/ang tidak khas seperti 39

ke/ang okal, KK rekuen, ke/ang demam plus. . (% s"an kepala atau '+ kepala diindikasikan pada keadaan ke/ang okal  parsial, adanya deisit neurologis atau peningkatan tekanan intrakranial. ?.

Kons'l!asi


i>isi !; untuk perawatan !+(= apabila ter/adi status epileptikus rerakter. 1. Ke/ang emam :ederhana tidak memerlukan perawatan di rumah sakit. 2. !erawatan di rumah sakit diindikasikan pada kasus ke/ang demam kompleks 3. !erawatan di rumah sakit meliputi# a. engatasi ke/ang ase akut# a* !emberian obat anti ke/ang dimulai dari diaGepam intra>ena, /ika belum berhenti diberikan enitoin  enobarbital b* erikan oksigenasi pada saat pasien ke/ang "* !osisi anak terlentang dengan men"egah aspirasi

kepala

miring

untuk

d* ersihkan muntahan  lendir di mulut e* =kur suhu, obser>asi lama ke/ang, tipe ke/ang b. engatasi demam, men"ari dan mengatasi penyebab demam a* !emberian obat antipiretika untuk menurunkan suhu tubuh dan memberikan kenyamanan pasien. b* engatasi etiologi demam dengan pemberian antibiotika /ika ada indikasi. 11. T"a+i , !in&a$an -ICD /CM

engatasi ke/ang ase akut $berdasarkan algoritme tatalaksana ke/ang akut dan status epileptikus*# 1. iaGepam 0,3-0, mgkg intra>ena se"ara perlahan $ke"epatan 12 mgmenit, dosis maksimal 20 mg* dapat diulang 2 kali dengan inter>al  menit. a. Hika ke/ang berhenti dapat dilan/utkan dengan pemberian pengobatan proilaksis intermitten dengan diaGepam oral atau rektal untuk men"egah berulangnya ke/ang. b. Hika ada aktor risiko $ke/ang lama, ke/ang okal  parsial, ke/ang multiplel 6 2 kali, kelainan neurologis nyata, riwayat epilepsi keluarga* maka diberikan terapi lan/utan Phenobarbital loading dose se"ara intramuskuler dengan dosis neonatus# 30 mgB bayi# 0 mgB diatas 1 tahun# 7 mg. :elan/utnya dapat diberikan proilaksis kontinyu. 2. Hika ke/ang belum berhenti diberikan !henobarbital 10-20 mgkgkali $dosis maksimal 1000 mg* diberikan se"ara intra>ena habis dalam 20-30 menit. Hika ke/ang berhenti 12 /am kemudian dilan/utkan dengan !henobarbital dosis rumatan se"ara intra>ena  mgkghari dibagi 2 dosis atau per oral 9-10 mgkghari dibagi 2 dosis $selama 2 hari*. 40

3. Hika ke/ang belum berhenti dengan phenobarbital, maka selan/utnya dapat diberikan Phenytoin loading dose dengan dosis 20 mgkgkali se"ara intra>ena dien"erkan dengan 0 ml @: diberikan selama 20 menit. 4. Hika ke/ang belum berhenti dapat diberikan tambahan !henytoin 10 mgkg $dosis total maksimal 1000 mg*. . ila ke/ang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruangan !+(= sebagai rerakter status epileptikus. %erapi yang diberikan dapat berupa# a.

idaGolam 0,2 mgkgi.> bolus dilan/utkan dengan per inus.

b. !hentotal-%iopental 2-4 mgkgi.> ". !ropool 3- mgkginus engatasi demam dan mengatasi penyebab demam# !ara"etamol 10-1 mgkgkali diberikan 4- kali sehari atau ibuproen -10 mgkgkali diberikan 3-4 kali sehari. 12. T#+a! Plaanan

+; ':=! :anglah enpasar

13. Pn'li!

1. Ke/ang lama  :tatus epileptikus  'erakter status epileptikus 2. Cdema serebri akibat ke/ang lama 3. )idrosealus. 4. %oddRs paresis, hemiplegia, monoplegia, paresis atau paralisis.


%ertulis, inormasi kepada orang tua  wali saat melakukan tindakan in>asi berupa lumbal punksi.


1. okter =mum 2. okter :pesialis nak


3 - hari


3 - hari

19. Hasil

:embuh dengan atau tanpa ge/ala sisa neurologis

1?. Pa!ologi

%idak diperlukan

20. O!o+si

%idak diperlukan

21. P"ognosis

1. Ke/ang demam sederhana# baik 2. Ke/ang demam komplek# ber>ariasi $ke/ang demam dengan status kon>ulsi prognosisnya /elek*

22. Tin&a$ Lan('!

1. !emantauan terhadap berulangnya ke/ang 2. !engobatan proilaksis terhadap berulangnya ke/ang baik proilaksis intermittent maupun kontinyu. 3. !engobatan proilaksis terhadap berulangnya ke/ang# a. !roilaksis intermiten antikon>ulsan.

saat

demam#

antipiretik

dan

&bat antikon>ulsan yang digunakan# iaGepam oral 0,3 mgkg setiap 9 /am atau iaGepam rektal 0, mgkg atau  mg untuk   10 kg, 10 mg untuk  6 10 kg setiap 9 /am. 41

b. !roilaksis kontinyu $terus-menerus selama 1 tahun bebas ke/ang*# a* +ndikasi proilaksis kontinyu# i. ii.

Kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah ke/ang Ke/ang lama 6 1 menit

iii.

Ke/ang okal

i>.

apat dipertimbangkan apabila# Ke/ang berulang 6 2 kali dalam 24 /am, bayi berusia  12 bulan, ke/ang demam kompleks berulang T 4 kali

b* &bat yang digunakan unuk proilaksis kontinyu# i.

sam >alproat 1-40 mgkghari dibagi dalam 2-3 dosis

ii.

!henobarbital 3-4 mgkghari dibagi dalam 1-2 dosis.

4. !emantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak. 23. Ting$a! E3i&ns  R$o#n&asi

1. %ingkat e>idens# le>el ++-1 $e>idens yang didapat dari nonrandomiGed "ontrolled trial*. 2. %ingkat 'ekomendasi#  $terdapat akta yang "ukup berkualitas untuk mendukung rekomendasi bahwa inter>ensi tersebut dapat diterapkan*


ebas ke/ang dan bebas demam 3 hari.

2. E&'$asi

engurangi ke"emasan orang tua dengan memberikan inormasi# 1. Ke/ang demam umumnya bersiat ringan 2. Ke/ang ter/adi pada 28-8 anak berusia 5 bulan hingga  tahun 3. emberikan "ara penanganan ke/ang di rumah 4. emberikan inormasi mengenai kemungkinan ke/ang kembali . Kemungkinan ke/ang berulang /ika terdapat riwayat ke/ang pada keluarga 5. %erapi rumatan tentang proilaksis intermitten atau kontinyu.

25. K+'s!a$aan

1. )ardiono !, Widodo !, +smael :, editor. Konsensus !enanganan Ke/ang emam. =KK @eurologi nak, ++. adan !enerbit ++ 2005. 2. !. Febrile :eiGures# ;uideline For %he @eurodiagnosti" C>aluation & %he (hild With  :imple Febrile :eiGure. !ediatri"s, 2011B 127B 39?. 3. )odgson C:, ;lade (;, )arbaugh @(, et al. Febrile :eiGure# (lini"al !ra"ti"e ;uideline For ong-%erm anagement & %he (hild With :imple Febrile :eiGure. !ediatri" 2009, 121 $5*#1291-5.

42

PANDUAN PRAKTEK KLINIS SMF ILMU KESEHATAN ANAK KETOASIDOSIS DIA%ETIK 2014 RSUP SANGLAH DENPASAR

1.

No. ICD 10

C09. 1 $without "oma C09with "oma C09.11*

2.

Diagnosis

K!oasi&osis Dia6!i$

3.

Png"!ian

Ketoasidosis iabetik $K* merupakan suatu keadaan darurat akibat kurangnya insulin absolut maupun relati disertai peningkatan hormonhormon counter-regulatory $katekolamin, glukagon, kortisol dan gro$th hormone*.

4.

Ana#nsis

1. !oliuria, polidipsia dan poliagia disertai dengan berat badan menurun, sesak napas dengan  tanpa kesadaran menurun. 2. !enderita  lama dengan riwayat kepatuhan berobat yang kurang atau riwayat muntah-muntah disertai nyeri perut atau sesak disertai kesadaran menurun.

.

P#"i$saan Fisi$ 1. Keadaan umum dan tanda >ital. /ssessment ada tidaknya kedaruratan $syok, penurunan kesadaran* dan dera/at dehidrasi perlu di"ari. Ketoasidosis se"ara klinis dapat berupa pernapasan Kussmaul dan pernapasan berbau keton. 43

2. %anda-tanda ineksi, nyeri perut  distensi abdomen perlu die>aluasi se"ara "ermat. 5.


K adalah keadaan klinis yang ditandai dengan# 1. )iperglikemia, bila kadar gula darah 6 11 mmoll $1 mmoll Q 19 mgdl* 2. p) darah >ena  7,3 atau bikarbonat  1 mmoll. 3. Ketonemia dan ketonuria

7.

Diagnosis %an&ing

1. ;astroentereitis 2. kut bdomen 3. Kera"unan 4. ;angguan ::! . :indrom =remik

9.


1. arah lengkap, gula darah dan keton darah 2. Clektrolit darah dan osmolalitas serum 4% nalisa gas darah 4. =@, serum kreatinin $"atatan# pemeriksaan serum kreatinin mungkin meningkat karena keton yang positi* . =rinalisis dan pemeriksaan keton dalam urine (all urine until negati'e+ 5. Kultur darah bila ada indikasi 7. CK; 9. S - oto thoraks dan (%-s"an kepala bila ada indikasi ?. Throat s$ab bila ada indikasi

?.

Kons'l!asi

1. !ediatri ;awat arurat 2. !ediatri @eurologi


%idak diperlukan

11. T"a+i , !in&a$an

:ebaiknya setiap penderita K berat, penderita K dengan penurunan kesadaran, penderita K berusia kurang dari  tahun, dan penderita K dengan ke"urigaan edema serebri dirawat di +(=.

-ICD /CM

Fas a$'!

1. 'esusitasi "airan# a.

ila didapatkan tanda-tanda ren/atan $hipotensi, perusi perier yang menurun, oliguria*, resusitasi "airan menggunakan @a(l 0,?8 atau 'inger aktat, dengan dosis 20 mlkg yang diberikan selama 1-2 /am.

b. 'esusitasi dapat diulang bila tanda-tanda ren/atan masih ada. ".

pabila tidak ditemukan ren/atan atau setelah ren/atan teratasi pemberian "airan diberikan se"ara bertahap dalam 49 /am untuk menghindari komplikasi berupa edema otak yang bisa ter/adi 4 setelah terapi dimulai. Humlah "airan yang diberikan dalam 49 44

/am adalah sisa deisit "airan ditambah kebutuhan "airan rumatan untuk 49 /am kemudian. $%abel 1 dan 2* d. !enggunaan "airan koloid belum terbukti lebih baik daripada "airan kristaloid. !ada penderita syok /angan lupa memberikan oksigen. ila kesadarannya menurun perlu pemasangan sonde lambung. e.

:tatus "airan harus tiap kali dinilai untuk melihat apakah kita "ukup memberikan rehidrasi.

.

ila poliuria masih terus berlangsung, mungkin balans "airan masih negati dan kita belum berhasil merehidrasi penderita dengan baik.

g. !enderita harus puasa sampai keadaan stabil. !erkiraan dera/at dehidrasi# a. 'ingan# %urgor menurun, mukosa mulut kering, takikardi, takipnea b. :edang# Kelopak mata "ekung, ubun-ubun "ekung, turgor menurun lebih berat. ".

erat# 'en/atan, nadi tak teraba atau sangat lemah, hipotensi, oligouria.

Ta6l 1. ehidrasi pada bayi dan anak

=sia

'ingan

:edang

erat

ayi 8# 0 mlkg 108# 100 mlkg 18# 10 mlkg nak 38# 30 mlkg 58# 50 mlkg

?8# ?0 mlkg

!ada umumnya kehilangan "airan ekstraseluler -108 Harang melebihi 108 Ta6l 2. (airan rumatan untuk 49 /am kemudian

erat adan

Humlah "airan $mlkg*

10 kg pertama

200

10 kg berikutnya

100

!enambahan  selan/utnya

40

2. onitoring klinik se"ara reguler# a.

@adi, pernapasan, dan tekanan darah tiap /am

b. &bser>asi neurologis tiap /am, dengan memperhatikan tandatanda kemungkinan ter/adinya edema otak. ".

:akit kepala, bradikardi, muntah terus menerus.

d. !erubahan status neurologis. e.

!eningkatan tekanan darah, penurunan saturasi oksigen.

.

;ula darah tiap /am pada saat pemberian insulin. 45

g. !engukuran balans "airan yang "ermat $kalau perlu pasang kateter urin* h. :uhu tubuh tiap 2 - 4 /am. i.

!emeriksaan keton darah atau keton urine sampai negati

CK; untuk hipokalemia.

membantu

melihat

adanya

hiperkalemia

atau

3. !enggantian @atrium !enggantian @a harus indi>idual, berdasar monitoring laboratorium. Clektrolit mula-mula harus diukur 2-4 /am sekali. !erkiraan corrected @a $@atrium sebenarnya* dapat diperhitungkan dengan rumus# (orre"ted @a Q Kadar @a N$terukur* N 1,5 $kadar gula darah A 100mgdl* 100

@atrium# 1 mmoll Q 1 mCOdl Hadi tambahkan 1,5 mmoll atau 1,5 mCOdl @a untuk setiap 100 mgdl glukosa diatas 100 mgdl ila nilai kadar @atrium yang dikoreksi 6 10 mmoll berarti ada hipernatremia, selain itu berarti ada keadaan hiperosmolar karena glukosa yang tinggi. alam keadaan ini penanganan harus tepat agar tidak ter/adi edema otak. ian/urkan koreksi "airan dan elektrolit dilakukan tidak tergesa-gesa yaitu dalam waktu 49 - 72 /am. 4. !enggantian Kalium !enggantian K harus dimulai setelah resusitasi, bersamaan waktunya dengan dimulainya pemberian insulin. osis K(l  mmolkghari, kemudian lakukan penilaian ulang dengan pengukuran K pada 2 - 4 /am berikutnya $selan/utnya tiap 4 /am*. ila penderita K pada saat datang dengan kadar K rendah atau pada batas bawah normal harus hati-hati, karena berarti ada kekurangan K yang berat. =ntuk itu koreksi K bisa dilakukan bersamaan dengan saat rehidrasi awal $konsentrasi rendah 20 mmoll* =ntuk mudahnya diberikan beberapa pegangan praktis# a.

K(l 7, 8



1 mmol Q 1 ml

b. iasanya tidak lebih dari 30 - 40 mmol K(l diberikan dalam setiap 1000 ml "airan rehidrasi. ".

Ke"epatan pemberian K(l 0, mmolKg/am.

. @atrium ikarbonat 46

!ada umumnya /arang diperlukan terapi @atrium ikarbonat karena asidosis pada K disebabkan oleh badan keton dan asam laktat yang akan hilang dengan pemberian "airan dan insulin . +ndikasi pemberian @atrium ikarbonat# a. !enderita dengan ren/atan berat b. !enderita dengan asidosis berat $ p) 5,? danatau )(& 3  mmoll* onitoring /antung harus baik dan hati-hati akan ter/adinya hipokalemia akibat koreksi asidosis yang terlalu "epat. osis 1-2 mmolkg dan untuk pemberian berikutnya harus dilihat terlebih dahulu respon terapi sebelumnya. !emberian dilakukan tiap kali se"ara intra>enous selama 50 menit. 5. emulai pemberian insulin +nsulin diberikan se"ara intra>enous dengan insulin pump, hanya boleh menggunakan #hort /cting  egular )nsulin $"trapid , )umulin '*. :etelah resusitasi selesai sedangkan rehidrasi serta penggantian K(l dalam proses, terapi insulin dapat dimulai dengan pengamatan klinis dan laboratoris yang ketat. =ntuk keseragaman, buatlah larutan insulin dengan kekuatan 0,1 =nitml. !emberian insulin harus terpisah dari "airan rehidrasi, /adi gunakan syringe pump atau pasang 2 inus. a.

(ara membuat larutan sediaan insulin# a* arutan insulin dibuat dengan menambahkan 1 =nit '+ ke dalam 10 ml @ormal :aline. b* ila dengan syringe pump yang menggunakan syringespuit 20 ml maka dibutuhkan 2 =nit '+ untuk setiap 20 ml $@a(l 0,? 8*. "* :edangkan bila dengan tetesan inus biasa# 0 =nit '+ untuk setiap 00 ml @ormal :aline

b. !emberian insulin a* !ada umumnya insulin drip dimulai dengan dosis 0,0 - 0,1 unitskg/am dan tidak diperlukan pemberian insulin bolus. b* %arget ke"epatan penurunan gula darah# 7 - 100 mgdl per /am. "* Waktu penurunan gula darah men"apai 20 mgdl, inus diganti dengan 8 @a(l 0,48 :alin atau 8 @a(l 0,228 :alin. Kalau perlu koreksi @atrium diberikan. d* a/u ke"epatan insulin dan pemberian dekstrose diatur sehingga kadar gula darah berkisar antara ?0 - 190 mgdl. ".

Ketonemia 47

a* +nsulin dibutuhkan untuk membersihkan ketonemia, untuk ini harus diberikan insulin yang adekuat baik se"ara + drip atau short acting se"ara subkutan tiap 5 /am sampai ketonuria negatip. b* ila penderita masih membutuhkan inus setelah 24 /am, maka gunakan 8 in 0,4 atau 0,22 :alin. 7. Cdema serebri )erniasi karena edema otak merupakan komplikasi terapi pada K, siatnya akut dan tidak dapat diprediksi sebelumnya. iasanya ter/adi dalam 24 /am pertama pengobatan. ila ter/adi herniasi otak, waktu penanganan yang eekti sangatlah pendek# a.

!osisikan kepala lebih tinggi.

b. ila ragu-ragu segera berikan annitol 0,-1 gkg i.> drip $20 menit*, diulang bila tidak respons dalam 30 menit-2 /am. ".

Ke"epatan "airan i.> dikurangi 13 nya.

d. :ebagai alternati bisa diberikan @a(l 38 -10 mkg dalam 30 menit e. ila mungkin buat CT-scan otak. Fas +#'li*an

:etelah ketoasidosis teratasi, mulai di"oba minum bila keadaan penderita stabil se"ara metabolik, yaitu# kadar gula darah  20 mgdl, p) 6 7,30 dan )(&36 1 mmoll. (airan rendah kalori $air putih* dapat diberikan. 1. !engaturan insulin i.> drip pada saat makan a. =ntuk makanan ke"il $ snac5 * ke"epatan insulin drip diberikan 2 kali /umlah sebelumnya dimulai saat penderita makan dan dipertahankan sampai 12 /am setelah selesai makan, lalu kembali ke dosis sebelumnya. b. =ntuk makan besar $brea5fast, lunch, dinner * ke"epatan insulin drip diberikan 2 kali /umlah sebelumnya dimulai saat mulai makan dan dipertahankan sampai 1 /am setelah makan. :etelah itu kembalikan insulin ke dosis sebelumnya. 2. !enghentian drip insulin intra>ena Kesadaran penderita baik, se"ara metabolik stabil, dan bila penderita sudah dapat makan sedikitnya satu kali. :aat terbaik untuk mengubah insulin drip ke subkutan adalah pada saat sebelum makan. +nsulin subkutan harus diberikan 30 menit sebelum makan dimulai. :edangkan insulin i.> drip dipertahankan selama makan sampai ?0 menit setelah insulin subkutan diberikan.

48

Ppk Anak (Edit Komdik)

Recommend Documents