PORTOFOLIO KASUS MEDIK
SIROSIS SIROSIS HEPATIS HEPATIS
Oleh: dr. Gembira Ira Hutahaean
Pendamping dr. Vinsen Ma Ma dr. E!i H. Damani
PROGRAM DOKTER I"TER"SIP RSUD PA"DA" TAPA"ULI TE"GAH #$%& '(ran) P(rt(*(+i(
Nama Peserta :
dr. Gembira Ira Hutahaean
Nama Wahana: Wahana:
RSUD Pandan Tapanuli Tapanuli Tengah Tengah
Topi :
Sir(sis He,atis
Tanggal !a !asus :
"# $ei #%"&
Nama Pasien :
Tn. RH
Nomor R$ :
Tanggal Presentasi :
Pendamping :
". dr. 'insen $a #. dr. ()i H. Damani
Tempat Presentasi Prese ntasi :
RSUD Pandan Tapanuli Tapanuli Tengah
Ob*eti+ Presentasi : !eilmuan
!eterampilan
Pen,egaran
Tin*auan Pustaa
Diagnosti
$ana*emen
$asalah
Istime-a
Neonatus
a,i
Desripsi
:
/na
Rema*a
De-asa
0ansia
umil
Seorang pasien 0ai lai berumur 12 thn datang e IGD rumah sait umum umum daerah daerah Pandan Pandan dengan dengan eluha eluhan n n,eri n,eri perut perut anan anan atas ,ang ,ang dialami OS satu bulan ini3 mual 4563 muntah 476.
Tu*uan :
$enegaan diagnosis Sirosis Hepatis dan penatalasanaan ,ang tepat
ahan
Tin*auan Pustaa
ahasan : 8ara
Disusi
Riset
!asus
/udit
Presentasi dan Disusi
(mail
Pos
$embaha s: Data
Nama :
Tn. RH
Pasien Nama Ruangan : Pera-atan Interne
No. Reg: Telp Telp : 7
$asu RS : "#7%&7#%"&
Data Utama untu bahan disusi ". Diagnos Diagnosis is 9 Gamb Gambaran aran !linis !linis : •
Sirosis Hepatis9 sait perut anan atas3 mual 4563 muntah 476 perut membesar 456.
#. Ri-a,a Ri-a,att !esehat !esehatan9 an9Pen Pen,a ,ait it : 1
•
Ri-a,at Hipertensi 476
•
Ri-a,at Diabetes $elitus 476
•
Ri-a,at Pen,ait *antung 476
Ri-a,at Pen,ait ,ang sama 456 . Ri-a,a Ri-a,att Pengob Pengobata atan n : pasien pasien sudah sudah pernah pernah masu e Rumah Rumah sait dengan dengan pen,ait pen,ait
•
,ang sama 1. Ri-a Ri-a, ,at !el !elua uarg rgaa : •
Ri-a,at Hipertensi 476
•
Ri-a,at Diabetes $elitus 476
Ri-a,at Pen,ait *antung 476 &. Ri-a Ri-a, ,at Pe Peer er*a *aan an : 7 ;. Ri-a,a Ri-a,att 0ingu 0ingunga ngan n Sosial Sosial dan dan
Da*tar Pustaa %. Nurd*anah S. Sirosis Hati dalam uu /*ar Ilmu Pen,ait Dalam3 edisi I' *ilid II3
=aarta3 pusat penerbitan Departemen ilmu pen,ait dalam #. !usumobroto O Hernomo3 sirosis hati3 dalam buu a*ar ilmu pen,ait hati3 edisi I3
=aarta3 =a,abadi3 #%%23 hal &71& . Pri?e3 S,l)ia / @ Wilson3 0orraine $. 4#%%#6. Pathoph,siolog,: 8lini?al 8on?epts o+
Disease Pro??ess. ;th (d. $osb,. Hasi+ Pembe+a/aranPembe+a/aran-
". Pemeri Pemerisaan saan +isi +isi pada pada pasie pasien n Sirosis Sirosis Hepat Hepatis is #. Penega Penegaan an diagn diagnosi osiss pada pasien pasien Sirosi Sirosiss Hepatis Hepatis . Penatal Penatalasa asanaa naan n pada pasien pasien Siro Sirosis sis Hepati Hepatiss
Ran)uman Hasi+ Pembe+a/aran Pembe+a/aran P(rt(*(+i( Sub/eti* -
OS datang e IGD RSUD Pandan dengan eluhan sait perut3 sudah dialami OS " bulan sebelum masu rumah sait. N,eri dirasaan pada bagian perut anan atas hingga e anan ba-ah. mual4563 muntah 4763 badan terasa lemah3 na+su maan menurun dan pasien merasa badann,a semain urus. Selain itu3 os *uga mengeluhan perut membesar3 semaim lama semain semain membesa membesar3 r3 rata dan tida tida teraba teraba ben*ol ben*olan. an. /! /! ber-an ber-anaa uning uning peat peat dengan dengan 2
+reuensi A & ali sehari3 darah 4763 berpasir 4763 n,eri saat /! 476. / " ali sehari ber-arna uning ehi*auan. Os sebelumn,a berobat e Pusesmas dan diberian & ma?am obat namun os tida tahu obat apa sa*a. Ob/eti* -
!esadaran
: 8omposmentis
Teanan Teanan Darah
: "#%92% mmHg
Nadi
: B# ali9menit
Na+as
: #% ali9menit
Suhu
: ;3B ⁰8
erat badan
: 2# !g
Status Genera+is-
!epala : Tida ditemuan elainan $ata : !on*ungti)a anemis 479763 Slera iteri 459563 edema palpebra 479763 ptosis 47976 $ua : Udem 476 $ulut dan tenggoroan : muosa mulut sianosis 4763 lidah otor 4763 tonsil membesar 476 0eher : !G tida membesar. !elen*ar th,roid tida membesar. Peningatan ='P 476 Thoras : 7
Paru Paru : geraa geraan n simetris3 simetris3 +remit +remitus us iriCa iriCanan nan33 perusi perusi sonor3 sonor3 )esi?u )esi?ular lar 459563 459563 rhoni rhoni 479763 479763 -heeing 47976
7
=antun =antung g : itu ituss ?ordi ?ordiss tida tida terliha terlihat3 t3 itu ituss terab terabaa di SI8 &3 batas batas *ant *antun ung g dalam dalam batas batas normal3 irama teratur3 bising tida ada
/bdomen : Status loalis Status +(a+is
/bdomen
Inspesi : distensi 4563 Spider ne)i 4563 olateral )ein 456
/usultasi : peristalti 456 esan normal
Palpasi : n,eri tean 4563hangat 456 as?ites 4563 teraba hepar lebih urang ?m diba-ah ar?us ?osta3 tepi datar dan li?in
Perusi : redup 4563shi+ting dullness 456 3
Lab(rat(rium Lab(rat(rium Parameter Darah Hem()+(bin Leu(sit Hemat(rit Tr(mb(sit Ureum 0reatinin G+u(sa se1atu A+bumin SGOT SGPT
Hasi+ ""31 g9d0 >;%% 9E0 # F &%%%%9E0 # %.> B; "3" # "%
Assesment -
Pada Pada pasien pasien ini ditega ditegaan an diagnosa diagnosa Sirosi Sirosiss hepatis3 hepatis3 Sirosi Sirosiss hati 4SH6 adalah adalah suatu suatu eadaa eadaan n patolo patologis gis ,ang ,ang mengga menggamb mbara aran n stadium stadium ahir ahir +ibros +ibrosis is hepati hepati ,ang ,ang berlan berlangsu gsung ng progresi+ ,ang ditandai dengan distorsi dari arsitetur hepar dan pembentuan nodulus regenerati)e. /da dua +ator ,ang ,ang mempengaruhi mempengaruhi terbentun terbentun,a ,a asites pada penderita penderita serosis hati3 hati3 pertama teanan onoti plasma ,ang bergantung pada adar albumin di dalam serum. Pada eadaa eadaan n norm normal al albu albumi min n di bent bentu u oleh oleh hati hati33 bilam bilaman anaa hati hati terg tergan angg ggu u +ung +ungsi sin, n,a3 a3 maa maa pembentuan albumin *uga terganggu3 dan adarn,a menurun3 sehingga teanan oloid osmoti? *uga beurang. Terdapatn,a adar albumin urang dari F sudah merupaan tanda ritis untu timbuln,a timbuln,a asites. !edua3 arena teana )ena porta3 dimana tida selalu hipertensi porta menimbulan asites3 bila ter*adi perdarahan aibat pe?ahn,a pe?ahn ,a )arises eso+agus es o+agus maa adar plasma dalam protein dapat menurun3 sehingg teanan oloid osmoti? menurun maa barulah ter*a ter*adi di asite asites. s. Seba Sebali lin, n,aa bila bila ada adarr plasm plasmaa prot protei ein n emb embali ali norm normal3 al3 maa maa asite asitess aan aan menghilang -alaupun hipertensi portaln,a tetap ada. Pen,ebab dari sirosis hepatis adalah:
4
Deng Dengan an adan adan, ,a satu satu atau atau bebe bebera rapa pa pen, pen,eb ebab ab di atas atas ,ang ang dapa dapatt meru merusa sa hati hati33 men,ebaba men,ebaban n erusaan erusaan sel stella ,ang berperan berperan dalam pembentuan pembentuan olagen3 olagen3 glioprotei glioprotein3 n3 dan proteoglians. Pada ?edera ,ang aut sel stella membentu embali estraselular matris ini dimana aan mema?u timbuln,a *aringan parut disertai terbentun,a septa +ibrosa di+us dan nodul sel hati sehingga ditemuan pembengaan pada hati. $eanisme $eanisme primer primer pen,ebab pen,ebab hipertensi hipertensi portal adalah peningatan peningatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati. Selain itu3 biasan,a ter*adi peningatan aliran arteria splangnius3 omb ombin inasi asi edu eduaa +at +ator or ini ini ,aitu ,aitu menu menuru runn nn,a ,a alir aliran an elu eluar ar melal melalui ui )ena )ena hepa hepati? ti?aa dan dan meningatn,a aliran masu bersama7sama ,ang menghasilan beban berlebian pada sistem 5
portal. Pembebanan sistem sis tem portal ini merangsang timbuln,a ti mbuln,a aliran olateral guna menghindari obstrusi hepati? 4)arises6. Hipertensi portal ini mengaibatan penurunan )olume intra)as?ular sehingga per+usi gin*al pun menurun. Hal ini meningatan ati+itas plasma rennin sehingga aldosteron *uga mening meningat at.. /ldos /ldoster teron on *uga *uga berper berperan an dalam dalam mengat mengatur ur eseim eseimban bangan gan eletro eletrolit lit terutama terutama natrium. Dengan peningatan aldosteron maa ter*adi ter*adi retensi natrium ,ang ada ahirn,a men,ebaban retensi ?airan dan lama elamaan men,ebaban asites dan *uga edema. Pada Pada pemeri pemerisaan saan penun* penun*ang ang patolo patologi gi anatom anatomii di dapat dapatan an gambara gambaran n patolo patologi gi hati hati biasan,a mengerut3 berbentu tida teratur3 dan terdiri dari nodulus sel hati ,ang dipisahan oleh pita +ibrosis ,ng padat dan lebar. Gambaran mirosopi onsisten dengan gambaran marosopi. Uuran nodulus sangat ber)ariasi. WHO memberi batasan histologi SH sebagai proses elainan hati ,ang bersi+at di+us3 ditandai +ibrosis dan perubahan bentu hati normal e bentu nodul7nodul abnormal. Pada pasien dengan emunginan SH perlu dilauan pendeatan ,aitu: ". $ene $enega ga an an dia diagn gnos osis is SH SH Diag Diagno nosi siss emu emung ngi ina nan n SH dapa dapatt dibu dibuat at berd berdasa asarr anam anamnes nesis3 is3 peme pemeri ris saan aan +isi +isi atau atau pemerisaan laboratorium rutin namun eban,aan dari perubahan linis dan pemerisaan laboratorium ini tida spesi+i. Diagnosis SH ,ang paling aurat dalah biopsi hati namun tida selalu selalu perlu perlu dila dilau ua an n pada pada semua semua asu asuss tetap tetapii dapa dapatt deng dengan an di*u di*ump mpai ain, n,aa gaga gagall hati hati33 ompliasi dari SH dan hipertensi portal. #. $enentuan pen,ebab SH . ()aluasi prognosis pasien
Gambaran K+inis dan Ke+ainan Lab(rat(rium Lab(rat(rium ,ada Sir(sis Hati Pemerisaan K+inis
Ke+ainan Lab(rat(rium Lab(rat(rium
7 Spider angioma
7 Hiperbilirubin
7 Palmar eritema
7Peningatan aminotrans+erase
7 !ontratur Dupu,tren
7 Peningatan alali +os+at
7 Muehrcke’s Muehrcke’s dan dan Terry’s Terry’s nail
7 Hipoalbumin
7 Gineomasti
7 Pro+il elainan oagulasi
7 Hilangn,a rambut asial dan pubis
7 Trombositopenia Trombositopenia
7 /tro+i testiular
7 Peningatan /7glutamil transpeptidase
7 /sites
7 Hiperglobinemia 6
7 Hepatomegali
7 Hiponatremia
7 Splenomegali 7 !aput medusa 7
Pr()n(sis Sir(sis Hati
$odel prognosis sangat berguna untu memperiraan eparahan pen,ait3 dan harapan hidup hidup dan hal ini dipaai untu membuat eputusan eputusan mengenai mengenai terapi spesi+i. spesi+i. Se*umlah besar pen,ait7pen,ait ronis3 termasu SH3 membutuhan suatu alat untu mempredisi hasil ahir. SH termasu elompo dengan ondisi berat ,ang mana pada prinsipn,a harapan hidup merupaan hasil ahir. Pasien SH ompensata mempun,ai harapan hidup lebih lama bila tida berembang men*adi deompesata. Pasien SH ompensata memilii harapan hidup "% tahun seitar 1& sampai &%F. !ompensasi *anga pan*ang bisa dipertahanan seitar 1%71&F dari asu asus. s. Pada Pada pasi pasien en ter terom ompe pens nsasi asi aan aan ter*a ter*adi di omp ompli lia asi si berat berat seit seitar ar &&7; &&7;%F %F dan dan deompensasi ter*adi 1&7&%F dari asus. /nga harapan hidup rerata SH ompensata >.B tahun sementara itu SH deompensata han,a ".; tahun. Prognosis pasien SH tergantung pada # hal ,aitu: tingat eparahan dari gagal hati dan adan,a ompliasi dari SH. Sor prognosis pada SH buan buan han,a han,a untu untu memper memperira iraan an emung emungin inan an ematia ematian n pada pada *anga *anga -atu -atu ,ang ,ang ditentuan aan tetapi *uga menggambaran periraan uantitati+ dari sisa +ungsi hati dan emampuan untu bertahan dengan pembedahan atau terapi inter)ensi agresi+ lainn,a.
Sor Prognosis Child Pugh Sor Child Pugh 48houdhur,3 48houdhur,3 #%%;6 Parameter
Nilai
Nilai
Nilai
/sites
" 476
# Ringan
Sedang
ilirubin3 mg9d0
#
#7
/lbumin3 gr9d0
.&
#.>7.&
#.>
Protrombin time
"7
17;
;
7 $eman*ang 4deti6
".2
".>7#.
#. 7
7 INR
476
Dera*at I7II
Dera*at III7I'
(nse+alopati
8hild / sor : &7;3 8hild sor : 27B3 8hild 8 sor :"%7"& 8atatan : harapan hidup # tahun : 8hild / 4>&F63 8hild 4;%F6 dan 8hild 8 4&F6 Diagnosis : Sirosis hepatis Penatalasanaan : Terapi erapi dan progno prognosis sis sirosis sirosis hati hati tergan tergantun tung g pada pada dera*at dera*at ompli omplias asii egaga egagalan lan hati hati dan hipertensi portal. •
Pasien dalam eadaan ompensasi hati ,ang ?uup bai3 dilauan ontrol ,ang teratur3 istirahat istirahat ,ang ?uup3 susunan susunan diet tinggi alori alori dan protein3 lema se?uupn, se?uupn,a. a. ila timbul enselopati protein di urangi.
•
Pasien sirosis hati dengan pen,ebab dietahui3 obati pen,ebabn,a.
7 ed Rest 7 Diet $0 7 I'gtt9iJ 7 In*. Ranitidin " amp9 "# *am 7 0ansopraole # %mg 7 Spironola?tone #"%mg 7 8ur?uma
"tab
7
!onsultasi : onsultasi dengan dengar dr spesialis pen,ait dalam
8
$engetahui Pendamping
dr. 'insen $a
Pendamping
dr. ()i H. Damani
9
