Sirosis Hepatis

SIROSIS HEPATIS Irfan Adi Saputra, Ayu Purnamasari

I. PENDAHULUAN

Istilah sirosis hepatis diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange ( orange yellow ), karena perubahan warna  pada nodul- nodul yang terbentuk. Sirosis hepatis adalah penyakit hepar menahun difus difus ditand ditandai ai dengan dengan adanya adanya pemben pembentuk tukan an jaring jaringan an ikat ikat disert disertai ai nodul nodul yang yang mengelilingi parenkim hepar.1,2 Gejala klinis dari sirosis hepatis sangat bervariasi, bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai sampai dengan dengan gejala yang sangat jelas. Gejala patologik patologik dari sirosis sirosis hepatis mencerminkan proses yang telah berlangsung lama dalam parenkim hepar dan mencak mencakup up proses proses fibros fibrosis is yang yang berkai berkaitan tan dengan dengan pemben pembentuk tukan an nodulnodul-nod nodul ul regene regenerat ratif. if. Kerusa Kerusakan kan dari dari sel-se sel-sell hepar hepar dapat dapat menyeb menyebabk abkan an ikteru ikterus, s, edema, edema, koagulopati, dan kelainan metabolik lainnya. 1,3 Secara lengkap, sirosis hepatis adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikr mikro, o, anat anatom omii pemb pembul uluh uh dara darah h besa besarr dan dan selu seluru ruh h sist sistem em arsit arsitek ektu turr hepa hepar  r  mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hepar yang mengalami regenerasi. 1

II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Insi Inside dens nsii siro sirosi siss hepa hepati tiss di Ameri Amerika ka dipe diperk rkira iraka kan n 360 360 per per 100. 100.00 000 0   pendu penduduk duk.. Penyeb Penyebabn abnya ya sebagi sebagian an besar besar akibat akibat penyak penyakit it hepar hepar alkoho alkoholik lik dan infeksi virus kronik. Di Indonesia data prevalensi sirosis hepatis belum ada, hanya lapo lapora ran-l n-lap apor oran an dari dari bebe beberap rapaa pusa pusatt pend pendid idik ikan an saja saja.. Di RS Dr. Dr. Sard Sardji jito to Yogyakarta jumlah pasien sirosis hepatis berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun pada tahun 2004. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hepatis sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam. 4

1

Pend Pender erit itaa siro sirosi siss hepa hepatis tis lebi lebih h bany banyak ak diju dijump mpai ai pada pada laki laki-la -laki ki jika jika dibandingk dibandingkan an dengan dengan wanita sekitar 1,6 : 1 dengan dengan umur rata-rata terbanyak  antara golongan umur 30 – 59 tahun ta hun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun ta hun 1

III. ETIOLOGI

Di nega negara ra bara baratt peny penyeb ebab ab dari dari siro sirosi siss hepa hepati tiss yang yang ters terseri ering ng akib akibat at alkoh alkoholi olik k sedang sedangkan kan di Indone Indonesia sia terutam terutamaa akibat akibat infeks infeksii virus virus hepati hepatitis tis B maupun C. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan penyebab terbanyak dari sirosis hepatis adalah virus hepatitis B (30-40%), virus hepatitis C (30-40%), dan  penyebab yang tidak diketahui(10-20%). Adapun beberapa etiologi dari sirosis hepatis antara lain: 1,4 1. Virus Virus hepat hepatiti itiss (B,C,da (B,C,dan n D) 2. Alkohol (alcoholic cirrhosis ) 3. Kelainan metabolik : a. Hemokromatosis (kelebihan beban besi)

 b. Penyak Penyakit it Wilson Wilson (kele (kelebih bihan an beban beban tembag tembaga) a) c. Defisiensi Alpha l-antitripsin

d. Glik Glikon onos osis is typ typee-IV IV e. Galakt aktosemia f. Tirosinemia 4. Kole Kolest stas asis is 5. Gangguan imunitas ( hepatitis lupoid  ) 6. Toksin Toksin dan obat-obatan obat-obatan (misalnya (misalnya : metotetrexat metotetrexat,, amiodaron, amiodaron,INH, INH, dan

lain-lain) 7.  Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)

8. Krip Kripto toge geni nik  k  9. Sumbatan saluran vena hepatika

IV. ANATOMI HEPAR 

Hepar adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-,1,8 kg atau kurang lebih 25% berat badan orang dewasa yang menempati sebagian besar 

2

kuadran kanan atas abdomen dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi fungsi yang sangat kompleks kompleks5. Hepar menempati daerah hipokondrium hipokondrium kanan tetapi tetapi lobus lobus kiri kiri dari dari hepar hepar meluas meluas sampai sampai ke epigas epigastriu trium. m. Hepar Hepar berbat berbatasa asan n dengan dengan diafrag diafragma ma pada pada bagian bagian super superior ior dan bagian bagian inferi inferior or hepar hepar mengik mengikuti uti   bentuk bentuk dari batas kosta kanan. Hepar secara anatomis terdiri dari lobus kanan yang yang beruku berukuran ran lebih lebih besar besar dan lobus lobus kiri kiri yang yang beruku berukuran ran lebih lebih kecil. kecil. Lobus Lobus kanan kanan dan kiri kiri dipisa dipisahka hkan n oleh oleh ligame ligamentu ntum m falsif falsiforme orme6. Lobu Lobuss kana kanan n diba dibagi gi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak  terlih terlihat at dari dari luar. luar. Lobus Lobus kiri kiri dibagi dibagi menjad menjadii segmen segmen medial medial dan lateral lateral oleh oleh ligamentum falsiformis yang terlihat dari luar 7. Pada daerah antara ligamentum fals falsif ifor orm m deng dengan an kand kandun ung g empe empedu du di lobu lobuss kana kanan n dapa dapatt ditem ditemuk ukan an lobu lobuss kuad kuadrat ratus us dan dan lobu lobuss kaud kaudat atus us yang yang tertu tertutu tup p oleh oleh vena vena cava cava infe inferio riorr dan dan ligamentum venosum pada permukaan posterior 6. Permukaan hepar diliputi oleh  peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat langsung langsung pada diafragma. diafragma. Beberapa Beberapa ligamentum ligamentum yang merupakan peritoneum peritoneum membantu menyokong hepar. Di bawah peritoneum terdapat jaringan ikat padat yang disebut sebagai kapsula Glisson , yang meliputi permukaan seluruh organ ;  bagian paling tebal kapsula ini terdapat pada porta hepatis, membentuk rangka untuk untuk cabang cabang vena vena porta, porta, arteri arteri hepatik hepatika, a, dan salura saluran n empedu empedu.. Porta Porta hepatis hepatis adalah fisura pada hepar tempat masuknya vena porta dan arteri hepatika serta tempat keluarnya duktus hepatika 5.

3

Gambar 1. Anatomi hepar  (dikutip dari kepustakaan 8) Hepar memiliki dua sumber suplai darah, dari saluran cerna dan limpa melalui vena porta hepatica dan dari aorta melalui arteri hepatika. Arteri hepatika keluar dari aorta dan memberikan 80% darahnya kepada hepar, darah ini masuk  ke hepar membentuk jaringan kapiler dan setelah bertemu dengan kapiler vena akan akan keluar keluar sebaga sebagaii vena vena hepati hepatica. ca. Vena Vena hepati hepatica ca mengem mengembal balika ikan n darah darah dari dari hepar ke vena kava inferior. Vena porta yang terbentuk dari vena lienalis dan vena mese mesent nter erik ikaa supe superi rior or,, meng mengan anta tark rkan an 20% 20% dara darahn hnya ya ke hepa hepar, r, dara darah h ini ini mempunyai kejenuhan oksigen hanya 70 % sebab beberapa O2 telah diambil oleh limpa dan usus. Darah yang berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel

4

hepar dan setiap lobulus dilewati oleh sebuah pembuluh sinusoid atau kapiler  hepatika. Pembuluh darah halus yang berjalan di antara lobulus hepar disebut vena interlobular 7. Vena Vena porta porta memb membaw awaa darah darah yang yang kaya kaya deng dengan an baha bahan n maka makana nan n dari dari saluran cerna, dan arteri hepatika membawa darah yang kaya oksigen dari sistem arteri. Arteri dan vena hepatika ini bercabang menjadi pembuluh-pembuluh yang lebih kecil membentuk kapiler di antara sel-sel hepar yang membentik lamina hepatika. Jaringan kapiler ini kemudian mengalir ke dalam vena kecil di bagian tengah tengah masing masing-mas -masing ing lobulu lobulus, s, yang yang menyup menyuplai lai vena vena hepati hepatika. ka. Pembul Pembuluhuh  prmbu prmbuluh luh ini menbaw menbawaa darah darah dari dari kapile kapilerr portal portal dan darah darah yang yang mengal mengalami ami deoksigen deoksigenasi asi yang telah dibawa ke hepar oleh arteri hepatika hepatika sebagai darah yang telah telah deoks deoksige igenas nasi. i. Selain Selain vena vena porta, porta, juga juga ditemu ditemukan kan arterio arterioll hepar hepar didala didalam m septum interlobularis. Anterior ini menyuplai darah dari arteri ke jaringan jaringan septum septum dianta diantara ra lobule lobuless yang yang berdek berdekata atan, n, dan banyak banyak arterio arteriorr kecil kecil mengal mengalir  ir  lang langsu sung ng ke sinu sinuso soid id hepa hepar, r, pali paling ng serin sering g pada pada sepe sepert rtig igaa jarak jarak ke sept septum um interlobularis7.

5

Gambar 2 . Pembuluh darah pada hepar  (dikutip dari kepustakaan 8) Hepar terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi 60% sel hepar, sedangkan sisanya terdiri atas sel-sel epithelial sistem empedu dalam jumlah yang  bermakna dan sel-sel non parenkimal yang termasuk di dalamnya endothelium, sel Kuppfer  dan sel Stellata yang berbentuk seperti bintang 5. Hepatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun melingkari efe ren vena hepatika dan ductus hepatikus. Saat darah memasuki hepar melalui arteri hepatica dan vena porta menuju vena sentralis maka akan didapatkan pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagai konsekuensinya, akan didapatkan variasi penting kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. Membran hepatosit berhadapan langsu langsung ng dengan dengan sinuso sinusoid id yang yang mempun mempunyai yai banyak banyak mikrof mikrofili ili.. Mikrofi Mikrofili li juga juga tamp tampak ak pada pada sisi sisi lain lain sel sel yang yang memb membata atasi si salu salura ran n empe empedu du dan dan meru merupa paka kan n   pen penun unju juk k tempa tempatt perm permul ulaan aan sekr sekres esii empe empedu du.. Perm Permuk ukaa aan n later lateral al hepa hepato tosi sitt memiliki sambungan penghubungan dan desmosom yang saling bertautan dengan disebelahnya5. Sinusoid hepar memiliki lapisan endothelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang  Disse (ruang perisinusoidal). Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding sinusoid adalah sel fagositik Kuppfer yang merupakan bagian penting dalam sistem retikuloendotelial dan sel Stellata (juga disebut sel Ito, liposit atau  perisit) yang memiliki aktivitas miofibriblastik yang dapat membantu pengaturan aliran aliran darah darah sinuso sinusoida idall disamp disamping ing sebaga sebagaii faktor faktor pentin penting g dalam dalam perbai perbaikan kan kerusakan hepar. Peningkatan aktivitas sel-sel Stellata tampaknya menjadi faktor  kunci pembentukan fibrosis di hepar 5.

6

Gambar 3 . Histologi hepar  (dikutip dari kepustakaan 9)

V. FISIOLOGI HEPAR 

Hepar adalah suatu organ besar, dapat meluas, dan organ venosa yang mampu mampu bekerja bekerja sebaga sebagaii tempat tempat penamp penampung ungan an darah darah yang yang bermak bermakna na di saat saat volume volume darah berlebihan berlebihan dan mampu menyuplai menyuplai darah ekstra di saat kekurangan kekurangan volume darah. Selain itu, hepar juga merupakan suatu kumpulan besar sel reaktan kimia kimia dengan dengan laju laju metabo metabolis lisme me yang yang tinggi tinggi,, saling saling member memberika ikan n substr substrat at dan ener energi gi dari dari satu satu sist sistem em meta metabo boli lism smee ke sist sistem em yang yang lain lain,, meng mengol olah ah dan dan mensintesis berbagai zat yang yang diangkut ke daerah tubuh lainnya, dan melakukan melakukan  berbagai fungsi metabolisme lain. 6 Fungsi metabolisme yang dilakukan oleh hepar  adalah10 : •

Meta Metabo boli lism smee

karb karboh ohid idrat rat..

Dala Dalam m

meta metabo boli lism smee

karb karboh ohid idrat rat,,

hepa hepar  r 

melakukan fungsi sebagai berikut : o

Menyimpan glikogen dalam jumlah besar 

o

Konversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa

o

Glukoneogenesis

o

Pemb embentu entuk kan

bany anyak

sen senyawa yawa

kim kimia

dari dari

prod produk uk

anta antara ra

metabolisme karbohidrat Hepar terutama penting untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah norm normal. al. keleb elebih ihan an

Peny Penyim impa pana nan n gluk lukosa osa

glik glikog ogen en

dari ari

dara darah h,

memu memung ngki kink nkan an meny enyimp impanny annya, a,

hepa heparr dan

meng mengam ambi bill kemu emudian dian

mengem mengembal balika ikanny nnyaa kembal kembalii ke darah darah bila bila konsen konsentra trasi si glukos glukosaa darah darah rendah. Fungsi ini disebut fungsi penyangga glukosa hepar. •

Metabolisme lemak. Beberapa fungsi spesifik hepar dalam metabolisme lemak antara lain :

7

o

Oksidasi asam lemak untuk menyuplai energy bagi fungsi tubuh yang lain

o

Sintesis kolesterol, fosfolipid, dan sebagian besar lipoprotein

o

Sintesis lemak dari protein dan karbohidrat

Hepar Hepar berper berperan an pada pada sebagi sebagian an besar besar metabo metabolis lisme me lemak. lemak. Kira-ki Kira-kira ra 80   persen persen kolesterol kolesterol yang disintesis disintesis didalam hepar diubah diubah menjadi menjadi garam empedu yang kemudian disekresikan kembali ke dalam empedu, sisanya diangkut dalam lipoprotein dan dibawa oleh darah ke semua sel jaringan tubuh. Fosfolipid juga disintesis di hepar dan ditranspor dalam lipoprotein. Keduan Keduanya ya diguna digunakan kan oleh oleh sel untuk untuk memben membentuk tuk membra membran, n, strukt struktur  ur  intrasel, dan bermacam-macam zat kimia yang penting untuk fungsi sel. •

Meta Metabo boli lism smee

prot protei ein. n.

Fung Fungsi si

hepa heparr

yang yang

pali paling ng

pent pentin ing g

dala dalam m

metabolisme protein adalah sebagai berikut : o

Deaminasi asam amino

o

Pemben Pembentuk tukan an ureum ureum untuk untuk mengel mengeluar uarkan kan ammoni ammoniaa dari dari cairan cairan tubuh

o

Pembentukan protein plasma

o

Interkonver Interkonversi si beragam beragam asam amino dan sintesis senyawa lain dari asam amino

Diantara fungsi hepar yang paling penting adalah kemampuan hepar untuk  membentuk asam amino tertentu dan juga membentuk senyawa kimia lain yang penting dari asam amino. amino. Untuk Untuk itu, mula-mula dibentuk dibentuk asam keto yang mempunyai komposisi kimia yang sama dengan asam amino yang akan dibentuk. Kemudian suatu radikal amino ditransfer melalui beberapa tahap transaminasi dari asam amino yang tersedia ke asam keto untuk  menggantikan oksigen keto. •

Hepa Heparr meru merupa paka kan n temp tempat at peny penyim impa pana nan n vita vitami min. n. Hepa Heparr memp mempun unya yaii kecen kecende deru rung ngan an tert terten entu tu untu untuk k meny menyim impa pan n vita vitami min n dan dan tela telah h lama lama diketa diketahui hui sebaga sebagaii sumbe sumberr vitami vitamin n tertent tertentu u yang yang baik baik pada pada pengob pengobata atan n  pasien. Vitamin yang paling banyak disimpan dalam hepar adalah vitamin

8

A, tetapi sejumlah besar vitamin D dan vitamin B 12 juga disimpan secara normal •

Hepar Hepar menyim menyimpan pan besi besi dalam dalam bentuk bentuk ferriti ferritin. n. Sel hepar hepar mengan mengandun dung g sejumlah besar protein yang disebut apoferritin, yang dapat bergabung dengan besi baik dalam jumlah sedikit ataupun banyak. Oleh karena itu,  bila besi banyak tersedia dalam cairan tubuh, maka besi akan berikatan dengan apoferritin membentuk ferritin dan disimpan dalam bentuk ini di dalam sel hepar sampai diperlukan.

Hepar memiliki aliran darah yang tinggi dan resistensi vaskuler yang rendah. Kira-kira 1050 milimeter darah mengalir dari vena porta ke sinusoid hepar setiap menit, dan tambahan 300 mililiter lagi mengalir ke sinusoid dari arteri hepatika dengan dengan total rata-rat rata-rataa 1350 1350 ml/men ml/menit. it. Jumlah Jumlah ini sekita sekitarr 27 persen persen dari sisa sisa   jantung. Rata-rata tekanan di dalam vena porta yang mengalir ke dalam hepar  adala adalah h seki sekita tarr 9 mmHg mmHg dan dan ratarata-ra rata ta teka tekana nan n di dala dalam m vena vena hepa hepati tika ka yang yang mengalir dari hepar ke vena cava normalnya hampir tepat 0 mmHg. Hal ini menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa tahana tahanan n aliran aliran darah darah melalu melaluii sinuso sinusoid id hepar hepar normal normalnya nya sangat sangat rendah rendah namun namun memili memiliki ki aliran aliran darah darah yang yang tinggi tinggi.. Namun, Namun, jika jika sel-se sel-sell   parenkim parenkim hepar hancur, sel-sel tersebut tersebut digantikan digantikan oleh jaringan jaringan fibrosa fibrosa yang akhirn akhirnya ya akan akan berkon berkontrak traksi si di sekelil sekeliling ing pembul pembuluh uh darah, darah, sehing sehingga ga sangat sangat menghambat darah porta melalui hepar. Proses penyakit ini disebut sirosis hepatis, Sistem Sistem porta porta juga juga kadang kadang-ka -kadan dang g terham terhambat bat oleh oleh suatu suatu gumpal gumpalan an besar besar yang yang  berkembang di dalam vena porta atau cabang utamanya. Bila sistem porta tibatiba tersumbat, kembalinya darah dari usus dan limpa melalui system aliran darah   porta porta hepar hepar ke sirkul sirkulasi asi sistem sistemik ik menjad menjadii sangat sangat terhamb terhambat, at, mengha menghasil silkan kan hipertensi portal. 10

VI. PATOFISIOLOGI

Sirosi Sirosiss hepati hepatiss termasu termasuk k 10 besar besar penyeb penyebab ab kemati kematian an di dunia dunia Barat. Barat. Meskipun terutama disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol, kontributor utama

9

lainnya adalah hepatitis kronis, penyakit saluran empedu, dan kelebihan zat besi. Tahap akhir penyakit kronis ini didefinisikan berdasarkan tiga karakteristik : 11 1.   Bridging fibrous septa dalam bentuk pita halus atau jaringan parut

lebar yang menggantikan lobulus. 2. Nodu Nodull pare parenk nkim im yang yang terb terben entu tuk k oleh oleh rege regene nera rasi si hepa hepato tosi sit, t, deng dengan an ukuran bervariasi dari sangat kecil (garis tengah < 3mm, mikronodul) hingga besar (garis tengah beberapa sentimeter, makronodul). 3. Kerusakan arsitektur hepar keseluruhan.

Beberapa mekanisme yang terjadi pada sirosis hepatis antara lain kematian sel-sel hepatosit, regenerasi, dan fibrosis progresif. Sirosis hepatis pada mulanya  berawal dari kematian sel hepatosit yang disebabkan disebabkan oleh berbagai macam faktor. Sebagai respons terhadap kematian sel-sel hepatosit, maka tubuh akan melakukan regenerasi regenerasi terhadap sel-sel sel-sel yang mati tersebut. tersebut. Dalam kaitannya kaitannya dengan fibrosis, fibrosis, hepar normal mengandung kolagen interstisium (tipe I, III, dan IV) di saluran   porta porta,, sekitar sekitar vena vena sentral sentralis, is, dan kadang kadang-ka -kadan dang g di parenk parenkim. im. Pada Pada siros sirosis, is, kolagen tipe I dan III serta komponen lain matriks ekstrasel mengendap di semua  bagian lobulus dan sel-sel endotel sinusoid kehilangan fenestrasinya. Juga terjadi  pirau vena porta ke vena hepatika dan arteri hepatika ke vena porta. Proses ini  pada dasarnya mengubah sinusoid dari saluran endotel yang berlubang dengan  pertukaran bebas antara plasma dan hepatosit, menjadi vaskular tekanan tinggi,  beraliran  beraliran cepat tanpa pertukaran pertukaran zat terlarut. terlarut. Secara khusus, khusus, perpindaha perpindahan n protein protein antara hepatosit dan plasma sangat terganggu. 11,12

VII. KLASIFIKASI

Berdasarkan morfologi, Sherlock membagi sirosis hepatis atas 3 jenis, yaitu : 1,4 1. Mikron Mikronodu odular  lar  Yaitu sirosis hepatis dimana nodul-nodul yang terbentuk berukuran < 3 mm. 2. Makron Makronodu odular  lar  Yaitu sirosis sirosis hepatis dimana dimana nodul-nodul nodul-nodul yang terbentuk terbentuk berukuran berukuran > 3 mm.

10

3. Camp Campur uran an Yaitu gabungan dari mikronodular dan makronodular. Nodul-nodul yang terbentuk ada yang berukuran < 3 mm dan ada yang berukuran > 3 mm. Secara fungsional, sirosis hepatis terbagi atas : 1,4 1. Sirosis Hepatis Kompensata Sering disebut dengan latent cirrhosis hepar . Pada stadium kompensata ini  belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan  pada saat pemeriksaan screening. 2. Sirosis Hepatis Dekompensata Dikenal Dikenal dengan dengan active cirrhosis hepar , dan stadium ini biasanya gejalagejala sudah jelas, misalnya ; asites, edema dan ikterus.

VIII. DIAGNOSIS 1. Gambaran Klinik 

Stadium awal sirosis hepatis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis hepatis meliputi 4 : •

 perasaan mudah lelah dan lemah

•

selera makan berkurang

•

perasaaan perut kembung

•

Mual

•

berat badan menurun

•

pada laki-laki dapat timbul timbul impotensi, impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, dan hilangnya dorongan seksualitas. Stad Stadiu ium m

lanj lanjut ut

(sir (siros osis is

deko dekomp mpen ensa sata ta), ),

geja gejala la-ge -geja jala la

lebi lebih h

menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hepar dan hipertensi  portal, meliputi 4 : •

hilangnya rambut badan

•

gangguan tidur 

•

demam tidak begitu tinggi

11

•

adanya gangguan pembekuan darah, pendarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, pekat, muntah muntah darah darah atau atau melena melena,, serta serta peruba perubahan han mental mental,, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma.

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium laboratorium yang bisa didapatkan didapatkan dari penderita penderita sirosis sirosis hepatis antara lain4 : a. SGOT SGOT

(ser (serum um

glu glutam tamil

oksa oksalo lo

aset asetat at))

atau atau

AST AST

(as (aspart partat at

aminotransferase) dan SGPT (serum glutamil piruvat transferase) atau ALT (alani (alanin n aminot aminotran ransfe sferase rase)) mening meningkat kat tapi tapi tidak tidak begitu begitu tinggi tinggi.. AST lebih meningkat disbanding ALT. Namun, bila enzim ini normal, tidak mengeyampingkan adanya sirosis  b. Alkali Alkali fosfata fosfatase se (ALP), (ALP), meningk meningkat at kurang kurang dari 2-3 kali batas batas normal normal atas. Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosis bilier primer. c. Gamm Gammaa Glut Glutam amil il Tran Transp spep epti tida dase se (GGT (GGT), ), meni mening ngka katt sama sama deng dengan an ALP. Namun, pada penyakit penyakit hati alkoholik alkoholik kronik, kronik, konsentras konsentrasinya inya meninggi karena alcohol dapat menginduksi mikrosomal hepatic dan menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit. d. Bilirubin, Bilirubin, konsentrasinya konsentrasinya bisa normal normal pada sirosis kompensata kompensata dan

meningkat pada sirosis yang lebih lanjut (dekompensata) e. Glob Globul ulin in,, kons konsen entr tras asin inya ya meni mening ngka katt akib akibat at seku sekund nder er dari dari pint pintas asan an,, antige antigen n bakter bakterii dari dari sistem sistem porta porta masuk masuk ke jaringa jaringan n limfoi limfoid d yang yang selanjutnya menginduksi immunoglobulin. f. Wa Wakt ktu u prot protro romb mbin in mema memanj njan ang g kare karena na disf disfun ungs gsii sint sintes esis is fact factor  or  koagulan akibat sirosis g. Na seru serum m menu menuru run, n, teru teruta tama ma pada pada siro sirosi siss deng dengan an asit asites es,, dika dikait itka kan n dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas.

12

h. Pansit Pansitope openia nia dapat dapat terjad terjadii akibat akibat spleno splenomeg megali ali konges kongestif tif berkai berkaitan tan

dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme. Selain itu, pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan, yaitu : a.   Bariu , untu untuk k meli meliha hatt vari varise sess seba sebaga gaii konf konfirm irmas asii adan adanya ya Barium m meal  meal 

hipertensi porta   b. b. USG USG abdo abdome men n untu untuk k meni menila laii ukur ukuran an hati hati,, sudu sudut, t, perm permuk ukaan aan,, serta serta untuk untuk meliha melihatt adanya adanya asites asites,, spleno splenomeg megali ali,, thromb thrombosi osiss vena vena porta, porta,  pelebaran vena porta, dan sebagai skrinning untuk adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.

IX. KOMPLIKASI

Morbiditas Morbiditas dan mortalitas mortalitas sirosis sirosis tinggi tinggi akibat komplikasinya komplikasinya.. Berikut Berikut  berbagai macam komplikasi sirosis hati 4 : 1. Hipertensi Portal4 2. Asites4 3. Peritonitis Bakterial Spontan. Komplikasi ini paling sering dijumpai

yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekund sekunder er intra intra abdomi abdominal nal.. Biasan Biasanya ya terdapa terdapatt asites asites dengan dengan nyeri nyeri abdomen serta demam4. 4. Varises esophagus dan hemoroid. Varises esophagus merupakan salah

satu manifestasi hipertensi porta yang cukup berbahaya. Sekitar 2040% pasien pasien sirosi sirosiss dengan dengan varise varisess esopha esophagus gus pecah pecah menimb menimbulk ulkan an  perdarahan4. 5. Ense Ensefa falo lopa pati ti Hepa Hepati tik. k. Rnse Rnsefal falop opati ati hepa hepati ticc meru merupa paka kan n kelai kelaina nan n

neuropsiki neuropsikiatri atri akibat disfungsi disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan gangguan tidur  kemu kemudi dian an

berl berlan anju jutt

samp sampai ai

gang ganggu guan an

kesa kesada dara ran n

dan dan

koma koma4.

Ense Ensefa falo lopa pati ti hepa hepati ticc terj terjad adii kare karena na kega kegaga gala lan n hepa heparr mela melaku kuka kan n detoksifikasi bahan-bahan beracun (NH 3 dan sejenisnya). NH 3 berasal dari dari peme pemeca caha han n prot protei ein n oleh oleh bakt bakter erii di usus usus.. Oleh Oleh kare karena na itu, itu,   penin peningka gkatan tan kadar kadar NH3 dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh kelebi kelebihan han asupan asupan

13

  prote protein, in, konsti konstipas pasi, i, infeks infeksi, i, gagal gagal hepar, hepar, dan alkalo alkalosis sis13. Beri Beriku kutt  pembagian stadium ensefalopati hepatikum :

Stadium 0

Manifestasi Klinis Kesadaran normal, hanya sedikit ada penurunan daya

1 2 3 4

ingat, konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi. Gangguan pola tidur   Letargi Somnolen, en, di disorient entasi wa waktu da dan te tempat, am amnesia Koma Koma,, den dengan gan atau atau tan tanpa resp respon on terh terhad adap ap rang rangsa san ng nyeri yeri.. Tabel 1 Pembagian stadium ensefalopati hepatikum14

6. Sindroma Sindroma Hepatorenal. Hepatorenal. Pada sindrom sindrom hepatorenal, hepatorenal, terjadi gangguan gangguan

fungsi ginjal akut berupa oligouri, peningkatan ureum, kreatinin, tanpa adanya kelainan organic ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan   pen penur urun unan an perfu perfusi si ginj ginjal al yang yang bera beraki kiba batt pada pada penu penuru runa nan n filtr filtras asii glomerulus.

X. PENATALAKSANAAN

Etio Etiolo logi gi

siro sirosi siss

memp mempen enga garu ruhi hi

pena penang ngan anan an

siro sirosi sis. s.

Tera Terapi pi

ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang   bis bisaa mena menamb mbah ah keru kerusa saka kan n hati hati,, penc penceg egah ahan an,, dan dan pena penang ngan anan an komp komplik likas asi. i. Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untk mengurangi  progresi kerusakan hati. 1. Penatal Penatalaks aksanaa anaan n Siros Sirosis is Komp Kompens ensata ata Bertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati, meliputi : •

Menghe Menghenti ntikan kan penggu penggunaa naan n alcoho alcoholl dan bahan bahan atau atau obat obat yang yang hepatotoksik 

•

Pember Pemberian ian asetam asetamino inofen, fen, kolkis kolkisin, in, dan obat obat herbal herbal yang yang dapat dapat menghambat kolagenik 

•

Pada hepatitis autoimun, bisa diberikan steroid atau imunosupresif 

14

•

Pada hemokromatosis, dilakukan flebotomi setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.

•

Pada pentakit hati nonalkoholik, menurunkan BB akan mencegah terjadinya sirosis

•

Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin merupakan terapi utama. Lamivudin diberikan 100mg secara oral setiap hari selama satu satu tahun. tahun. Interfe Interferon ron alfa diberik diberikan an secara secara sunti suntikan kan subkut subkutan an 3MIU, 3x1 minggu selama 4-6 bulan.

•

Pada Pada hepati hepatitis tis C kronik kronik,, kombin kombinasi asi interfe interferon ron dengan dengan ribavi ribavirin rin merupakan merupakan terapi standar. standar. Interferon Interferon diberikan diberikan secara secara subkutan subkutan dengann dosis 5 MIU, 3x1 minggu, dan dikombinasi ribavirin 8001000 mg/hari selama 6 bulan

Untuk pengobatan pengobatan fibrosis fibrosis hati, masih dalam penelitian. Interferon, Interferon, kolkis kolkisin, in, metotr metotreks eksat, at, vitami vitamin n A, dan obat-o obat-obat batan an sedang sedang dalam dalam  penelitian. 2. Penatal Penatalaks aksanaa anaan n Sirosis Sirosis Deko Dekompe mpensa nsata ta •

Asites 

Tirah baring



Diet rendah garam : sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari



Diuretic : spiroolakton 100-200 mg/hari. Respon diuretic  bisa dimonitor dengan penurunan BB 0,5 kg/hari (tanpa edem kaki) atau 1,0 kg/hari (dengan edema kaki). Bilamana   pemberian spironolakton tidak adekuat, dapat dikombinasi dengan furosemide 20-40 mg/hari (dosis max.160 mg/hari)



Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar (4-6 liter), diikuti dengan pemberian albumin.

•

Peritonitis Bakterial Spontan Diberikan Diberikan antibiotik antibiotik

glongan glongan cephalospo cephalosporin rin generasi generasi III seperti

cefotaksim secara parenteral parenteral selama lima hari atau quinolon secara

15

oral. Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk profilaksis dapat diberikan norfloxacin (400 mg/hari) selama 2-3 minggu. •

Varises Esofagus 

Sebe Sebelu lum m dan dan sesu sesuda dah h berd berdar arah ah,, bisa bisa dibe diberi rika kan n obat obat  penyekat beta (propanolol)



Waktu

perdarahan

akut,

bisa

diberik rikan

prep repara arat

somato somatosta statin tin atau atau okreot okreotid, id, diteru diteruska skan n dengan dengan tindak tindakan an skleroterapi atau ligasi endoskopi •

Ensefalopati Hepatik   

Laktulosa untuk mengeluarkan ammonia   Neo Neomi misi sin, n, untu untuk k meng mengur uran angi gi bakt bakteri eri usus usus peng pengha hasi sill ammonia



Diet rendah protein 0,5 gram.kgBB/hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai cabang

•

Sindrom Hepatorenal Sampai saat ini belum ada pengobatan yang efektif untuk SHR. Oleh Oleh karena karena itu, itu, penceg pencegaha ahan n terjadi terjadinya nya SHR harus harus mendap mendapat at   perh perhat atia ian n utam utamaa beru berupa pa hind hindar arii pema pemaka kaia ian n diur diuret etic ic agre agresi sif, f,  parasentesis asites, dan restriksi cairan yang berlebihan.

XI. PROGNOSIS

Progno Prognosis sis sirosi sirosiss hepati hepatiss sangat sangat bervar bervarias iasii dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh sejuml sejumlah ah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hepar, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai sirosis. Klasifikasi Klasifikasi Child-Turco Child-Turcotte tte juga untuk menilai menilai   prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites, ensefalopati, dan status nutrisi.

16

Klasifikasi Child-Turcotte berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A,B, dan C  berturut-turut 100%,80%, dan 45%. 4

Gambar 4. Klasifikasi Modifikasi Child-Pugh (dikutip dari kepustakaan 13)

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Sutadi SM. Sirosis hati. Usu repository. 2003. [cited on 2011 2011 Februa February ry

23rd]. Avai Availa labl blee fro from : URL URL : http:// reposi repository.usu. tory.usu.ac.id/ ac.id/ bitstre bitstream/ am/ 123456789 /3386/1/ penydala penydalam-sri m-srimaryani maryani5.pdf  5.pdf  2. Suyono,Sufiana,Heru,Novianto,Riza,Musrifah. Sonografi sirosis hepatis di

RSUD RSUD Dr. Dr. Moew Moewar ardi di.. Kalb Kalbe. e. 2006 2006.. [cit [cited ed on 2011 2011 Febr Februa uary ry 23rd]. Available

from

:

URL

:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09_150_Sonografisirosishepatis.pdf/ 09_150_Sonografisirosishepatis.html 3. Raymon T.Chung, Daniel K.Podolsky. Cirrhosis and its complications. In :

Kasper Kasper DL et.al, eds. eds.

Harrison’s Harrison’s Principl Principles es of Internal Internal Medicine. Medicine. 16th

Edition. USA : Mc-Graw Hill; 2005. p. 1858-62. 4.  Nurdjanah  Nurdjanah Sitti. Sirosis hati. Dalam : Sudoyo Sudoyo AW et.al, eds. Buku Ajar 

Ilmu Penyakit Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta Jakarta : Pusat Penerbitan Penerbitan ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI; 2006. hal. 443-53. 5. Amiruddin Rifai. Fisiologi dan Biokimia Hati. Dalam : Sudoyo AW et.al,

eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI; 2006. hal. 415-6. 6. Faiz O, Moffat D. The liver, gall-bladder, biliary tree. In : Anatomy at a

glance. USA: Blackwell Publishing Publishing Company; 2002. p. 44-5.

7. Lindseth, Lindseth, Glenda Glenda N. Ganggua Gangguan n Hati, Kandun Kandung g Empedu, Empedu, dan Pankreas. Pankreas. Dalam Dalam : Sylvia A.Price A.Price et.al, et.al, eds.

Patofisi Patofisiologi ologi..

Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2006. Hal.472-5. 8.  Nette  Netterr FH. Surface Surface and bed of liver. liver. In : Atlas Atlas of Human Human Anatomy. Anatomy. 4th

Edition. USA : Saunders Elsevier; 2006. p. 287. 9. Doug Dougla lass Eder. der. His Histolo tology gy.. In : Labor aborat ator ory y Atla Atlass of Anat Anatom omy y and and

Physiology. 4 th Edition. USA : McGraw-Hill Science; 2001. p.35

18

10. Hall & Guyton. Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2004. hal. 902-6. 11. Kumar Kumar V, Cotran RS, Robbin Robbinss SL. Hati dan saluran saluran empedu empedu Dalam Dalam :

Hartanto Hartanto H, Darmaniah Darmaniah N, Wulandari Wulandari N. Robbins Robbins Buku Ajar Patologi. Patologi. 7 th Edition. Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. hal. 671-2. 12. Taylor Taylor CR. Cirrho Cirrhosis sis.. emedic emedicine ine.. 2009. 2009. [cited [cited on 2011 2011 Februa February ry 23rd].

Avai Availab lable le from from:: URL URL : http://emedicine.medscape.com/article/366426overview 13. Marc S. Sabatine, Sirosis dalam Buku Saku Klinis, The Massachusetts

General Hospital Handbook of Internal Medicine, 2004, p.106-10 14. Davi David d C. Dale Dale,, Dani Daniel el D.Fe D.Fede dema man, n,   AMP AMP Medi Medici cine ne 2007 2007 Edit Editio ion n,

Washington D.C., 2007,p.IX : 1-26

19