PORTOFOLIO ABORTUS IMMINENS
Pembimbing: dr. Aisyah Radiallah Sp.OG
Diajukan Oleh: dr. Putri Lestari
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP RSUD DR AM PARIKESIT 2013
2013 LEMBAR PENGESAHAN
ABORTUS IMMINENS
Diajukan Oleh : Nama : dr. Putri Lestari
Dipresentasikan Tanggal :
Desember 2013
Pembimbing 1
Pembimbing 2
(dr. Ibnoe Soedjarto, Sp.S)
(dr. Nurindah, Sp. KFR)
Pendamping
(dr.Aisyah Radiallah, Sp.OG)
BORANG PORTOFOLIO
No.ID dan Nama Peserta
: dr. Putri Lestari
No.ID dan Nama Wahana
: RSUD AM PARIKESIT
Topik
: Abortus Iminens
Tanggal Kasus
: 24 November 2013
Tanggal Presentasi
:
Pendamping
: dr. Aisyah Radiallah Sp.OG
Tempat Presentasi
: Komite Medik RSUD AM Parikesit
Desember 2013
Objektif Presentasi
√ Keilmuan
оKeterampilan
√ Penyegaran
√ Tinjauan Pustaka
√ Diagnostik √ Manajemen
√ Masalah
о Istimewa
о Neonatus
о Remaja
о Bayi
оAnak
о Dewasa
оLansia
√Bumil
Deskripsi
Perempuan G4P2A1 mengaku hamil 12 minggu berusia 29 tahun datang ke IGD RSUD AM Parikesit dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir.
Tujuan
Mampu mendiagnosis abortus dan mampu melaksanakan tatalaksana yang tepat. Bahasan Masalah
√ Tinjauan Masalah
о Riset
√ Kasus
о Audit
Cara Membahas
о Diskusi
√ Presentasi dan diskusi
оEmail
оPos
STATUS OBSTETRI I.
IDENTITAS PRIBADI
Nama
: Ny. SA
Umur
: 29 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Loa Ipuh Gang. Nusa Indah no.75
Pekerjaan
: PNS
Tanggal Masuk
: 24 November 2013
Tanggal periksa
: 25 November 2013
No. RS
: RS5431
IDENTITAS SUAMI
II.
Nama
: Tn. AW
Umur
: 38 tahun
Pekerjaan
: PNS
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pendarahan dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien G4P2A1 yang merasa hamil 12 minggu datang ke IGD RSUD AM Parikesit dengan keluhan adanya pendarahan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Pendarahan membasahi 1 kain dan 2 pampers. Pendarahan tidak disertai dengan keluarnya gumpalan seperti daging dari jalan lahir. Keluhan tidak disertai dengan adanya nyeri perut. Keluhan tidak disertai dengan keluarnya gumpalan seperti telur ikan dari jalan lahir. Ini merupakan perdarahan yang kedua di kehamilan ini. Perdarahan sebelumnya pada tanggal 8 November 2013 dan pasien dirawat di RSUD AM Parikesit sampai tanggal 11 November 2013. Riwayat keguguran tahun 2012.
Anamesa Tambahan
Menikah
: ♀ 23 tahun, pendidikan terakhir SMA ♂ 32 tahun, pendidikan terakhir SMA
Riwayat obstetric: 1. Anak pertama lahir di RSUD AM Parikesit ditolong bidan, aterm, lahir spontan, berat 2900 gram, jenis kelamin laki-laki (2007) 2. Anak kedua lahir di RSUD AM Parikesit ditolong bidan, aterm, lahir spontan, berat 2900 gram, jenis kelamin laki-laki (2010) 3. Keguguran, dilakukan kuret di RSUD AM Parikesit (2012) 4. Hamil ini
HPHT
: 20 Agustus 2013
TP
: 27 Mei 2014
ANC
: Puskesmas, 2 kali
KB
: - Suntik 3 bulan (6 bulan) - Pil (1 bulan) - Suntik 1 bulan (2 bulan) - Suami menggunakan kondom sampai hamil kedua dilanjut setelah melahirkan sampai hamil ketiga.
III.
Imunisasi : Imunisasi TT
STATUS PRAESENTS Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Kompos Mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/m
Respirasi
: 20 x/m
Suhu
: afebris Cor
: BJ murni reguler
Pulmo: VBS ki = ka-/Edema
: -/-
Varices
: -/-
Refleks
: fisiologis +/+
PEMERIKSAAN LUAR o
Abdomen
: Datar, lembut Nyeri tekan (-) Defence Muscular (-)
PEMERIKSAAN DALAM o
Inspekulo
: Fluksus (+) keluar dari OUE, Fluor (-)
o
Vulva/ vagina
: tidak ada kelainan
o
Portio
: tebal, lunak
o
Ostium
: tertutup
o
Corpus uteri
: membesar
o
Kanan/kiri uterus
: lemas, massa (-)
o
Cavum douglas
: tidak menojol
LABORATORIUM
Darah rutin Hemoglobin
: 12,0 gr%
Lekosit
: 9.800/mm
Hematokrit
: 36 %
Trombosit
: 234.000/mm
Hemostasis : 3’/1’
CT/BT Kimia darah GDS
: 168
Ureum
: 18
Creatinin
: 0,7
Hasil USG 25 November 2013
IV.
RESUME
Wanita G4P2A1, berusia 29 tahun, mengaku hamil 12 minggu datang ke RSUD AM Parikesit dengan keluhan utama pendarahan dari jalan lahir. Dari anamesa didapatkan pendarahan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Keluarnya jaringan seperti gumpalan daging
(-). Nyeri perut bagian bawah disangkal. Dari riwayat obstetri didapatkan HPHT 20 Agustus 2013, ANC ke Puskesmas 2x. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Dari status obstetri, dari pemeriksaan luar dalam batas normal, inspekulo tampak fluksus (+),fluor (-). dari pemeriksaan dalam didapatkan OUE tertutup.
V.
DIAGNOSIS KERJA
G4P2A1 gravida 13 – 14 minggu + abortus imminens
VI.
VII.
TERAPI
-
Observasi tanda vital
-
Bed rest
-
USG
-
Inbion 1x1
-
Uterogeston 2x100 mg (pervaginam)
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia
Quo ad functionam
: dubia
Follow UP Ruangan Tanggal CATATAN
25/11/2013
S : perdarahan (+) sedikit, nyeri perut (-)
INSTRUKSI
O : Mata : ka (-), sik (-)
Uterogeston (pervaginam)
Thorax : C/P dbn
USG
Abd : supel, BU (+), NT (-)
Inbion 1x1
2x100
mg
Tanggal CATATAN
Ekst : Akral hangat
INSTRUKSI
bedrest
duphaston 2x1
A : G4P2A1 gravida 13 – 14 minggu + abortus imminens
26/11/2013
S : flek (+), nyeri perut (-) O : Mata : ka (-), sik (-)
inbion 1x1
Thorax : C/P dbn
uterogeston2x100mg
Abd : supel, BU (+), NT (-) Ekst : Akral hangat
(pervaginam)
bedrest
A : G4P2A1 gravida 13 – 14 minggu + abortus imminens
27/11/2013
S : flek (+) sedikit, nyeri perut (-)
Duphaston 2x1
O : Mata : ka (-), sik (-)
Inbion 1x1
Thorax : C/P dbn
Uterogeston 200 mg (1-0-1)
Abd : supel, BU (+), NT (-)
bedrest
Ekst : Akral hangat A : G4P2A1 gravida 13 – 14 minggu + abortus imminens 28/11/2013
S : flek (-), nyeri perut (-)
Diet TKTP
O : Mata : ka (-), sik (-)
Duphaston 2x1
Thorax : C/P dbn
Inbion 1x1
Abd : supel, BU (+), NT (-)
Uterogeston 200 mg (1-0-1)
BLPL
Ekst : Akral hangat A : G4P2A1 gravida 13 – 14 minggu + abortus imminens
TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI
Abortus merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Batasan yang digunakan adalah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus dapat dibagi menjadi abortus spontan dan abortus provokatus. Abortus spontan merupakan abortus yang berlangsung tanpa tindakan atau terjadi secara spontan. Menurut Arthur T. Evans dalam bukunya manual of obstetrics, definisi aborsi adalah pengakhiran kehamilan dengan pengeluaran janin immature atau nonviable fetus dan usia janin kurang dari 20 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir ( HPHT ) atau berat badan janin kurang dari 500 g.
EPIDEMIOLOGI
Insiden aborsi dipengarui oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya, riwayat abortus spontan, dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15 % dari semua kehamilan. Namun, frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tidak dilaporkan, kecuali apabila terjadi komplikasi; juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan, sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan sebelum 12 minggu. Hal ini banyak disebabkan karena kelainan pada kromosom. Dari 1.000 kejadian abortus spontan, setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60 % dikarenakan abnormalitas kromosom. Disamping kelainan kromosom, abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan, seperti konsumsi kafein selama kehamilan.
ETIOLOGI
Abortus spontan meiliki banyak etiologi yang satu dan lainnya saling terkait. Abnormalitas dari kromosom adalah etiologi yang paling sering menyebabkan abortus, 50% angka kejadian abortus pada trimester pertama, lalu insiden menurun pada trimester kedua sekitar 20-30 %, dan 5-10 % pada trimester ketiga. Penyebab yang lain dari aborsi dengan
persentasi yang kecil adalah infeksi, kelainan anatomi, factor endokrin, factor immunologi, dan penyakit sistemik pada ibu. Dan ada banyak pula penyebab
yang belum diketahui
hingga
sampai saat ini a. Abnormalitas kromosom Kelainan kromosom yang tersering menyebabkan kelainan kromosom seperti aneuploidy ( kelainan jumlah kromosom ) pada Turner’s syndrome, Monosomy X, trisomi 16, dan triploidy yang menyebabkan sekitar 20 % dari seluruh abortus. Konsepsi poliploid menghasilkan yolk sacs yang kosong atau blighted ovum dengan perubahan ke arah mola hidatidiosa. b. Maternal infection Infeksi pada ibu dapat mengakibatkan kematian janin atau abortus. Organisme yang sering ditemukan pada abortus spontan adalah Treponema Pallidum, Chlamydia Trachomatis, Nisseria Gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, herpes simplex virus, Cytomegalovirus, dan Listeria monocytogenes. Walaupun organisme tersebut sering ditemukan pada wanita hamil yang mengalami abortus, patofisiologi dari infeksi tersebut hingga menyebabkan abortus belum dapat diketahui sampai saat ini. c. penyakit lain Gangguaan pada system endokrin seperti hyperthyroid dan diabetes mellitus yang tidak terkontrol; penyakit cardiovascular seperti hipertensi; dan penyakit jaringan ikat seperti sistemik lupus erithematosus, mungkin berhubungan dengan kejadian abortus. d. Defek pada uterus Kelainan congenital pada uterus wanita hamil seperti unicornuate, bicornuate, atau uterus yang bersepta dapat mengurangi ruang dari uterus sehingga menyebabkan abortus. Selain itu adanya mioma uteri baik yang submukosa maupun intramural juga berhubungan kejadian abortus. Skar yang terjadi pada uterus akibat adanya tindakan bedah seperti dilatasi dan kuretasi, myomectomi, dapat menyebabkan inkompeten pada rahim dan serviks sehingga dapat menyebabkan abortus spontan. e. Immunologic Disorders Golongan darah ABO, Rh, Kell, atau lainnya mempunyai antigens yang memiliki hubungan dengan abortus spontan. Pada kejadian abortus yang disebabkan factor immunologic dapat ditemukan Human Leukocyte Antigens (HLA) ibu pada janin.
f.
Malnutrition Malnutrisi berat dapat berhubungan dengan abortus spontan
g. Toxic Factors Radiasi, obat-obatan anti-kanker, gas anastesi, alcohol, nikotin, adalah zat-zat embryotoxic. Sehingga jika dipakai pada wanita hamil dapat mengakibatkan kelainan pada janin bahkan dapat menimbulkan abortus spontan.
h. Trauma Trauma dibagi menjadi dua yaitu trauma langsung dan tidak langsung. Trauma langsung seperti terkena tembakan senjata api, dan trauma tidak langsung seperti oprasi pemindahan corpus luteum kehamilan di ovarium, mungkin dapat menyebabkan abortus.
PATOGENESIS
Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali adanya proses abortus. o
Pada kehamilan kurang dari 8 minggu : Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi
chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto, meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servikalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. o
Pada kehamilan 8-14 minggu : Mekanisme di atas juga terjadi dan diawali dengan pecahnya selaput ketuban telebih
dahulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Jenis ini sering menimbulkan perdarahan pervaginam banyak. o
Pada kehmilan minggu ke 14-22 : Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat
kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menimbulkan
gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam banyak. Perdarahan pervaginam umumnya lebih sedikit namun rasa sakit lebih menonjol.
MANIFESTASI KLINIK o
Haid tidak teratur atau amenore kurang dari 20 minggu.
o
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tanpak lemah dan kesadaran menurun.
o
Perdarahan per vaginam mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi
o
Rasa mulas-mulas diatas simphisis, serta nyeri pinggang akibat kontraksi uterus
o
Pemeriksaan gynekologi 1. Inspeksi vulva: perdarahan per vaginam. Ada / tidaknya jaringan hasil konsepsi. Tercium / tidak bau bususk dari vulva 2. Inspeulo: perdarahan dari cavum uteri. Lanjutan osteum uteri terbuka atau sudah tertutup.ada/ tidak jaringan keluar dari osteum. Ada/ tidak cairan tau jaringan berbau busuk dari osteum 3. Pemeriksaan dalam: portio masih terbuka atau sudah menutup. Teraba / tidak jaringan dalam cavum uteri. Besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan. Tidak nyeri saat portio digoyang. Cavum douglas tidak nyeri dan tidak menonjol.
KLASIFIKASI a.
Abortus Spontan
Abortus spontan adalah abortus yang terjadi den gan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medialis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Biasanya disebabkan karena kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma. 1. Abortus Iminens (thr eaned aborti on)
Pengertian abortus imminens adalah perdarahan yang berasal dari intra uterine sebelum usia kehamilan kurang dari 20 minggu dengan atau tanpa kontraksi, tanpa dilatasi cerviks, dan tanpa ekspulsi hasil konsepsi.
Perdarahan pada abortus imminens seringkali hanya sedikit, namun hal tersebut berlangsung beberapa hari atau minggu. Dapat atau tanpa disertai rasa mulas ringan, sama dengan pada waktu menstruasi atau nyeri pinggang bawah. Pemeriksaan vagina pada kelainan ini memperlihatkan tidak adanya pembukaan serviks. Sementara pemeriksaan dengan real time ultrasound pada panggul menunjukkan ukuran kantong amnion normal, jantung janin berdenyut, dan kantong amnion kosong, servik tertutup, dan masih terdapat janin utuh. Keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan tirah baring dan memberikan obat-obatan. Abortus ini baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya, osteum uteri tertutup uterus sesuai umur kehamilan. Peradarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah. Setengah dari abortus iminens akan menjadi abortus komplet atau abortus inkomplet. Sedangkan pada sisanya kehamilan akan terus berlangsung. 2. Abortus Insipiens (inivitable)
Merupakan suatu abortus yang sedang berlangsung, ditandai dengan perdarahan pervaginam <20 minggu dengan adanya pembukaan serviks, namun tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Pada keadaan ini didapatkan juga nyeri perut bagian bawah atau nyeri kolik uterus yang hebat. Pemeriksaan vagina pada kelainan ini memperlihatkan dilatasi ostium serviks dengan bagian kantong konsepsi menonjol. Hasil pemeriksaan USG mungkin didapatkan jantung janin masih berdenyut, kantong gestasi kosong (5-6,5 minggu), uterus kosong (3-5 minggu) atau perdarahan subkhorionik banyak di bagian bawah. Kehamilan biasanya tidak dapat dipertahankan lagi dan pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum disusul dengan kerokan. 3. Abortus Inkomplet
Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan, tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di dalam rahim, Jaringan plasenta yang tertinggal sekedar menempel di kanalis servikalis. Perdarahan biasanya terus berlangsung banyak dan membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing . Oleh karena itu, uterus akan berusaha
mengeluarkannya dengan mengadaka kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat abortus insipiens. 4. Abortus Komplet
Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap, osteum tertutup uterus lebih kecil dari umur kehamilan atau osteum terbka cavum uteri kosong. Perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambanya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karen adalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan segera menutup kembali. 5. Missed Abortion
Apabila buah kehamilan yang sudah mati tertahan dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. Pada kasus yang tipikal, kehamilan awal berlangsung normal, dengan amenore, mual dan muntah, perubahan payudara, dan pertumbuhan uterus. Setelah janin meninggal mungkin terjadi perdarahan per vaginam atau gejala lain. Untuk sewaktu-waktu uterus tampaknya tidak mengalami perubahan ukuran, tetapi perubahan-perubahan pada payudara biasanya kembali ke semula. 6. Abortus Habitualis .
Abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi, sekurang-kurangnya 3 kali berturut-turut kejadiannya sering terjadi pada primi tua. Etiologi abortus ini adalah kelainan genetik (kromosomal), kelainan hormonal (imunologi) dan kelainan anatomis. b.
Abortus Provokatus
Abortus provokatus adalah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan baik menggunakan alat maupun obat-obatan. Jenis abortus provokatus dibagi berdasarkan alasan melakukan abortus adalah :
-
Abortus terapeutik adalah abortus provokatus yang dilakukan atas indikasi medis
-
Abortus kriminalis adalah abortus provokatus yang dilakukan bukan karena indikasi medis tetapi perbuatan yang tidak legal atau melanggar hukum.
DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN
Perdarahan
Serviks
Uterus
Gejala/Tanda
Diagnosis
Bercak
Tertutup
Sesuai
Kram
hingga
dengan
bawah uterus Imminens
perdarahan,
Sedang
usia
lunak
istirahat,
perut Abortus
gestasi
Tindakan Observasi
hindarkan coitus
Sedikit
Limbung
/ Kehamilan
membesar pingsan dari
Nyeri
normal
bawah
ektopik
perut yang terganggu
Nyeri
Laparotomi dan
parsial
salpingektomi atau salpingestomi
goyang porsio Masa adneksa Cairan bebas intra abdomen Tertutup/terbuka Lebih
Sedikit/tanpa
kecil dari nyeri
Abortus
perut komplit
Tidak
perlu
terapi spesifik
usia
bawah
kecuali
gestasi
Riwayat
perdarahan
ekspulsi
berlanjut atau
hasil
terjadi infeksi
konsepsi Sedang
Terbuka
Sesuai
Kram
atau Abortus
hingga
usia
nyeri
perut insipiens
massif/banyak
kehamilan bawah belum terjadi
Evakuasi
ekspulsi hasil konsepsi Kram
atau Abortus
nyeri
perut inkomplit
evakuasi
bawah ekspulsi sebagian hasil konsepsi Terbuka
Lunak
Mual/muntah Abortus
dan lebih Kram
perut mola
besar dari bawah usia
Sindroma
gestasi
mirip
Evakuasi tatalaksana mola
preeklamsia Tak
ada
jenin keluar jaringan seperti anggur
Penanganan abortus imminen terdiri atas : 1.
Istirahat berbaring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan bertambahnya rangsang mekanik.
2.
Pemberian hormon progesterone pada abortus imminens masih menjadi perdebatan. Hormon progesterone dapat diberikan jika pada pemeriksaan didapatkan adanya kekurangan hormon progesterone.
3.
Pemeriksaan ultrasonografi penting untuk mengetahui apakah janin masih hidup atau tidak.
PROGNOSIS
Prognosis buruk bila dijumpai pada pemeriksaan USG adanya :
-
Kantong kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan dan tidak adanya kutub janin
-
Perdarahan retrochorionic yang luas ( >25 % ukuran kantung kehamilan )
-
DJJ yang perlahan ( < 85 dpm )
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, Sarwono. Kelainan dalam lamanya kehamilan. Ilmu Kebidanan. Jakarta.2007. th
2. Cunningham FG, MacDonald PC,Gant NF. Abortion. In Williams Obstetrics 20 Ed. Appleton Lange, 1997, p 579. 3. DeCherney, Alan H. Spontaneous Abortion.
In current Diagnosis and Treatment in
Obstetrics and gynecology. McGraw-Hill Companies, 2003. th
4. Evans, Artur T. Pregnancy Loss and Spontaneous Abortion. In Manual of Obstetrics 7 Ed . Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
