LAPORAN KASUS OBSGYN
Trainer : dr. Arum Kartika Dewi
Oleh : 1. Wendhi Haryo Suwarno
H2A008044
2. Alifia Assyifa
H2A010002
3. Anita Mayasari
H2A010006
4. Devi Yanuar Permatasari
H2A010011
5. Eka Budhiarti
H2A010014
6. Fitria Wijayanti
H2A010019
7. Hera Dwi Priharti
H2A010023
8. Iqbal Donarika
H2A010026
9. Oktavia Candra Utami
H2A010038
10. Syarifah Alfi Azzulfa A.
H2A010048
FAKULTAS AKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTE RAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014
1
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu upaya untuk menilai derajat kesehatan masyarakat. Semakin rendah AKI, derajat kesehatan di negara tersebut semakin baik. Berdasarkan hasil SDKI tahun 2005 AKI di Provinsi Jawa Tengah sebesar 252 per 100.000 kelahiran hidup dan di Surakarta kasus kematian ibu 21 dari 9488 kelahiran hidup. Sedangkan angka kematian ibu paling banyak adalah waktu bersalin sebesar 49,52% kemudian disusul waktu nifas 30,06% dan pada waktu hamil sebesar 20,42% .
1
Berdasarkan SDKI (Survey Demografi Kesehatan Indonesia) tahun 2007, AKI di Indonesia mencapai angka 228 per 100.000 kelahiran hidup. Departemen Kesehatan RI melalui Program Maternal dan Neonatal Health menargetkan bahwa tahun 2010 Angka Kematian Ibu menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup. Tingginya angka kematian ibu dikarenakan beberapa faktor, diantaranya perdarahan sebanyak 25,6%, Toxomia Gravidarum (keracunan kehamilan) sebanyak 16,6% dan infeksi sebanyak 12,5% dari angka kematian
2
Perdarahan merupakan penyebab kematian ibu terbanyak. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan, dan pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum kehamilan berusia 20 minggu atau sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan. Salah satu jenis abortus yaitu abortus iminens (abortus mengancam) yang mana dalam keadaan ini kemungkinan kehamilan masih bisa dipertahankan, tapi juga tidak menuntut kemungkinan bisa menjadi abortus insipien (keguguran yang sedang berlangsung) yang tentunya pada keadaan ini kehamilan tidak bisa lagi unutuk 3
dipetahankan.
Abortus imminens ditandai dengan terdapat keterlambatan datang bulan, perdarahan, disertai perut sakit (mules). Pada pemeriksaan dijumpai besarnya 2
rahim sama dengan umur kehamilan dan terjadi kontraksi otot rahim.Hasil pemeriksaan dalam terdapat perdarahan kanalis servikalis, kanalis servikalis masih tertutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahimdan hasil pemeriksaan tes kehamilan masih positif.
4
3
KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: wiwik
Umur
: 32th
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
: buruh pabrik
Alamat
: Mrican
Nama Suami : Agus 34 Umur
: 34th
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
: Buruh pabrik
Alamat
: Mrican
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada hari Kamis, 3 April 2014 jam 10.00 WIB di UGD Keluhan Utama : Perut nyeri pada bagian bawah
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 5 jam yang lalu tiba-tiba pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah yang menjalar sampai ke pinggang. Nyeri dirasakan seperti diremasremas. Nyeri tidak berubah baik dengan aktivitas maupun istirahat. Saat ini nyeri masih dirasakan. Nyeri tidak bertambah berat. Pasien belum pernah minum obat penghilang nyeri. Dari jalan lahir keluar darah seperti flek berwarna merah segar tidak ada gumpalan dan tidak berbau busuk . Pasien mengeluh terlambat haid selama 3 4
bulan. Payudara terasa agak kencang, mual muntah (-),
pasien tidak
mengetahui apakah perutnya bertambah besar atau tidak. pasien belum melakukan pemeriksaan kehamilan. Pasien tidak mengeluh keputihan, gangguan berkemih (-).
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat keputihan
: disangkal
Riwayat mondok
: disangkal
Riwayat pengobatan jangka lama
: disangkal
C. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada sakit serupa
Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat Kanker
: disangkal
D. Riwayat Pribadi
-
Riwayat Haid
Umur menarche
: 14 tahun
Lama haid
: 5 hari
Siklus haid
: teratur, 28 hari
Nyeri haid
: sakit saat hari pertama menstruasi 5
HPHT
: 5 Januari 2014
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali, dengan usia pernikahan 7 tahun. Usia saat menikah 25 tahun.
Riwayat Obstetri
P2A0 Anak pertama
: Laki-laki usia 6 tahun lahir cukup bulan,normal,
spontan di bidan. BB lahir 3 kg, PB tidak ingat Anak kedua
: Perempuan usia 3 tahun lahir cukup bulan,normal,
spontan di bidan. BB lahir 3 kg, PB tidak ingat Pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ( 8x). Suntik TT 2x. Saat hamil mengkonsumsi obat penambah darah dari bidan. Pasien tidak mengalami penyulit kehamilan dan penyulit persalinan. Pasien mengalami masa nifas 40 hari. Pasien belum pernah mengalami keguguran.
Riwayat KB
Pasien tidak memakai kontrasepsi sejak awal menikah
Riwayat Seksual
Pasien tidak mengeluh sakit saat saat berhubungan badan. Coitus terakhir tadi malam E. Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien mengaku tidak sedang stress, dan tidak terlalu banyak aktivitas. Hygiene kewanitaan baik. Pasien mengganti celana dalam 2 kali sehari, pasien membersihkan alat genital dengan benar, pasien tidak memakai sabun kewanitaan, pasien tidak memakai pantyliner. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak mempunyai hewan peliharaan. Pasien menjaga kebersihan badan. Penghasilan keluarga 2 juta dengan menanggung 2 anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
6
Kesan : sosial ekonomi cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 03 April 2014, Pukul 10.15 WIB di UGD. A. Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
B. Kesadaran
: Compos Mentis
C. Status Gizi
: IMT : normal (21,33 kg/m2)
D. Vital sign
1. TD
: 120/80 mmHg
2. Nadi
: 80 x/menit
3. RR
: 20 x / menit
4. Suhu
: 37 C
5.
: 150 cm
o
TB
6. BB
:48 kg
E. Status Internus
1. Kulit
: ikterik (-), pucat( -), turgor kulit bagus
2. Kepala
: kesan Mesochepal
3. Mata
: sklera ikterik (-), skret (-), konjungtiva anemis (-), reflek pupil (+),
4. Hidung
: nafas cuping hidung (-), deformitas (-)
5. Telinga
: serumen (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok mastoid (-),
6. Bibir
: pucat (-), sianosis ( – )
7. Mulut
: epullis ginggiva (+)
8. Leher
: pembesaran limfe (-), pembesaran kelenjar tyroid (-),
9. Thorax
:
Paru
Paru depan
Paru belakang
7
nspeksi
Statis
Simetris
Simetris
Dinamis Tidak ada gerakan nafas yang
alpasi
Tidak ada gerakan nafas yang
tertinggal
tertinggal
Nyeri tekan –
Nyeri tekan –
Stem fremitus normal
Stem fremitus normal
Sonor seluruh lapangan paru
Sonor seluruh lapangan paru
Peranjakan paru 5cm
Peranjakan paru 5cm
Sonor seluruh lapangan paru
Sonor seluruh lapangan paru
Peranjakan paru 5cm
Peranjakan paru 5cm
Suara dasar vesikuler, wheezing
Suara dasar vesikuler,
(-)
wheezing (-)
Perkusi
Kanan
Kiri
uskultasi
Tampak anterior paru
Tampak posterior paru
SD : Vesikuler
SD : Vesikuler
ST : tidak ada
ST : tidak ada
Jantung o
Inspeksi
: Ictus cordi tidak tampak
o
Palpasi
: Ictus cordis tidak kuat angkat
o
Perkusi
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
8
batas atas
: ICS II parasternalis kanan
pinggang jantung
: ICS II Parasternalis kiri
batas kanan bawah
: ICS III – IV Parasternalis kanan
kiri bawah
: ICS V Midclavicula kiri
o
Auskultasi
Regular
suara jantung murni: SI,SII Normal
suara jantung tambahan: tidak ada
10. Abdomen o
Inspeksi
: Warna sama seperti kulit sekitar, permukaan datar, strie gravidarum ( -), spider nevi -, linea nigra +
o
Auskultasi
: Peristaltik 10 x/menit,
o
Perkusi
: Tympani seluruh regio abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan -, Hepar tidak teraba, Lien membesar -,
o
ginjal tidak teraba, nyeri ketok ginjal -, TFU teraba 1 jari diatas simpisis Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral hangat
+
+
Oedem
-
-
Sianosis
-
-
Gerak
+
+
Reflek fisiologis
d.b.n
d.b.n
Reflek patologis
-
-
F. Status Ginekologi o
Inspeksi
:
9
Vulva : warna livid ( merah kebiruan), tidak ada massa, ada darah, sekret (-), fistul (-), lesi ( – )
o
Uretra : tidak ada kelainan
Inspekulo :
Vagina : Livid
Portio: menutup, permukaan licin, besar 1 jempol,
darah (+)
, lesi ( – ) o
Palpasi
Nyeri supra pubik (-),nyeri di vulva (-), massa (-), Nyeri tekan kelenjar bartolini (-). o
Pemeriksaan VT
Flx : ada , Flr : tidak ada
o
V/U/V : o
vulva : merah kebiruan
o
Uretra : tidak ada kelainan
o
Vagina :Livid
Portio : Menutup, permukaan licin, nyeri goyang (-),
OUE : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Bimanual:
CUT : sebesar telur angsa, nyeri go yang (-), posisi ante fleksi
AP/CD : Adnexa : tidak teraba, massa (-), nyeri (-)
IV. RESUME
Seorang wanita 32 tahun, P2A0 datang dengan keluhan nyeri perut bagian supra pubik sejak jam 5 pagi. Nyeri menjalar ke pinggang. Nyeri seperti diremas-remas, terus menerus, pasien juga mengeluhkan keluar darah berwarna merah segar ( tidak berbau busuk ) dari vagina berupa flek dan
tidak ada
gumpalan. Nausea dan vomitus -, fluor albus -. HPHT : 5 Januari 2014. Coitus terakhir pada malam hari nya. BAK normal, BAB normal. Pasien tidak pernah
10
menggunakan kontrasepsi. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan : -
Status Internus dalam batas normal
-
Status Ginekologi Pada pemeriksaan Abdomen ditemukan linea nigra (+). Pada Inspeksi genitalia didapatkan vulva berwarna livid, fluxus (+). Pada palpasi didapatkan perbesaran uterus sebesar telur angsa dengan konsistensi kenyal, nyeri goyang (-), posisi antefleksi. Pemeriksaan VT didapatkan fluxus (+), Portio menutup, teraba lunak, permukaan licin, nyeri goyang (-), darah keluar dari OUE. AP tidak teraba massa, CD tidak teraba massa. Pada Inspekullo, portio menutup, permukaan licin, besar 1 jempol, darah (+), lesi (-).
-
HCG Positif
V. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
1. Perempuan usia 33 th, G3P2A0 1. Epullis ginggiva (+) dengan nyeri suprapubik 2. Perdarahan
pervaginam, gumpalan
2. Areola mamae lebih gelap dan melebar
(-), flek (+), warna merah segar, 3. Linia Nigra (+) tidak berbau busuk
4. TFU 1 jari diatas simpisis pubis
3. Amenore 15 minggu
5. Chadwick sign (+)
4. Mamae menegang
6. Fluxus (+) 7. OUE menutup 8. CUT sebesar telur angsa, teraba kenyal 9. Nyeri goyang portio (-) 10. Adnexa normal 11. Massa cavum doughlas (-)
11
12. HCG (+)
VI. PROBLEM
Masalah Aktif
Masalah Pasif
1. Perdarahan Pervaginam:
Suspect Abortus iminens
Suspect Abortus komplit
VII. DIAGNOSA BANDING
1. Suspect Abortus iminens 2. Suspect Abortus komplit 3. Blighted Ovum
VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH INISIAL PLAN
a. IpDx o
Subjektif : -
o
Objektif :
USG
Darah Rutin
b. IpTx o
Tirah Baring/ bedrest
o
Asam Folat :400-800 mcg
o
Fe
c. IpMx o
Pengeluaran Pervaginam : Perdarahan, jaringan
o
KU, TV
o
Keadaan janin: djj dengan dopler
12
d. IpEx o
Menjelaskan tentang keadaan ibu
o
Menjelaskan kepada ibu agar tidak banyak pikiran, mengurangi aktivitas fisik
o
Menjelaskan hal-hal yang dapat memicu keparahan abortus
o
Pemakaian KB
e. Prognosis o
Ad Sanam
: Ad bonam
o
Ad vitam
: Ad bonam
o
Ad functionam
: Ad bonam
13
PEMBAHASAN 1.
Definisi Abortus
5
Pengeluaran atau pengangkatan embrio atau janin dari uterus sebelum embrio atau janin tersebut mampu mempertahankan hidupnya diluar rahim. Secara klinis yaitu sebelum usia gestas 20 minggu dan dengan beratkurang dari 500 gram. 2.
5
Macam- Macam Abortus a. Abortus Komplet
Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu. b. Abortus Inkomplet Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal. c. Abortus Insipiens Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar, sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim. d. Abortus Iminens Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim. e. Missed Abortion Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam kandungan. f.
Abortus Habitualis Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih.
14
3.
Patofisiologi Abortus
Perdarahan bercaksedang, kram perut bawah, serviks tertutup, uterus sesuai usia gestasi
4.
Etiologi abortus imminens
abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut- turut
Abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum
6
a. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebabnya antara lain: i.
Kelainan kromosom, misalnya lain trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks.
15
ii. Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik. iii. Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, disebut teratogen. b. Kelainan plasenta, misalnya endarteritis terjadi dalam vili koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun. c. Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis. Kelainan traktus genitalis, misalnya retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit. 5.
Diagnosis
6
a. Tanda dan gejala abortus imminens i.
Pemeriksaan dalam: serviks tertutup, perdarahan dapat terlihat dari ostium, tidak ada kelainan pada serviks, tidak terdapat nyeri goyang serviks atau adneksa.
ii. Tes kehamilan positif, dan iii. Pemeriksaan USG tampak janin masih hidup. b. Pemeriksaan penunjang
16
i.
Ultrasonografi (USG) Transvaginal dan Observasi Denyut Jantung Janin Pemeriksaan USG transvaginal penting untuk menentukan apakah janin viabel atau non viabel dan membedakan antara kehamilan intrauteri, ekstrauteri, mola, atau missed abortion. Jika perdarahan berlanjut, ulangi pemeriksaan USG dalam tujuh hari kemudian untuk mengetahui viabilitas janin. Jika hasil pemeriksaan meragukan, pemeriksaan dapat diulang 1-2 minggu kemudian. USG dapat digunakan untuk mengetahui prognosis.Pada umur kehamilan tujuh minggu, fetal pole dan aktifitas jantung janin dapat terlihat. Aktivitas jantung seharusnya tampak dengan USG saat panjang fetal pole minimal lima milimeter. Bila kantong gestasi terlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5% pasien. Kantong gestasi kosong dengan diameter 15mm pada usia tujuh minggu dan 21mm pada usia gestasi delapan minggu memiliki angka keguguran 90,8%. Apabila terdapat yolk sac, angka keguguran 8,5%; dengan embrio 5mm, angka keguguran adalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm angka keguguran 3,2%; dan apabila embrio 10mm, angka keguguran hanya 0,5%. Angka keguguran setelah kehamilan 14 minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaan ukuran kantong gestasi transvaginal berguna untuk menentukan viabilitas kehamilan intrauteri. Diameter kantong rata-rata lebih dari 13mm tanpa yolk sac atau diameter rata-rata lebih dari 17mm tanpa mudigah diprediksikan nonviabilitas pada semua kasus dengan spesifi sitas dan nilai prediksi positif 100%. Adanya hematoma subkorionik tidak berhubungan dengan prognosis buruk. Bradikardia janin dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dengan hasil pemeriksaan USG menunjukkan prognosis buruk.
17
ii. BIOKIMIA SERUM IBU Kadar human chorionic gonadotropin (hCG) kuantitatif serial. Evaluasi harus mencakup pemeriksaan hCG serial kecuali pasien mengalami kehamilan intauterin yang terdokumentasi dengan USG, untuk mengeliminasi kemungkinan kehamilan ektopik. Kadar hCG kuantitatif
serial
diulang
setelah
48
jam
digunakan
untuk
mendiagnosis kehamilan ektopik, mola, abortus imminens, dan missed abortion. Kadar hCG serum wanita hamil yang mengalami keguguran diawali dengan gejala abortus imminens pada trimester pertama, lebih rendah dibandingkan wanita hamil dengan gejala abortus imminens yang kehamilannya berlanjut atau dengan wanita hamil tanpa gejala abortus imminens. 6.
Penatalaksanaan Aktif
6
Penatalaksanaan aktif pada umumnya terdiri atas: a. Tirah Baring Tirah baring merupakan unsur penting dalam pengobatan abortus imminens karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik. b. Abstinensia Abstinensia sering kali dianjurkan dalam penanganan abortus imminens, karena pada saat berhubungan seksual, oksitoksin disekresi oleh puting atau akibat stimulasi klitoris, selain itu prostaglandin E dalam semen dapat mempercepat pematangan serviks dan meningkatkan kolonisasi mikroorganisme di vagina. c. Antibiotik hanya jika ada tanda infeksi 7.
Pencegahan
6
a. Vitamin, diduga mengonsumsi vitamin sebelum atau selama awal kehamilan dapat mengurangi risiko keguguran.
18
b. Antenatal care (ANC), disebut juga prenatal care merupakan intervensi lengkap pada wanita hamil yang bertujuan untuk mencegah atau mengidentifikasi dan mengobati kondisi yang mengancam kesehatan fetus/bayi baru lahir dan/atau ibu, dan membantu wanita dalam menghadapi kehamilan dan kelahiran sebagai pengalaman yang menyenangkan. Penelitian observasional menunjukkan bahwa ANC mencegah masalah kesehatan pada ibu dan bayi. Perdarahan pada kehamilan disebabkan oleh banyak faktor yang dapat didentifi kasi dari riwayat kehamilan terdahulu melalui konseling dan anamnesis. 6
8. Prognosis
Faktor yang
Prognosis Baik
berpengaruh o
Riwayat
Usia Ibu saat hamil <
Prognosis Buruk
34 tahun.
Usia ibu saat hamil > 34 tahun
Riwayat keguguran sebelumnya
o
USG
Aktivitas normal
jantung
o
Fetal bradikardi
o
Usia
kehamilan
berdasarkan HPHT, dengan crown
panjang to
rump
berbeda o
Ukuran
kantong
gestasi yang kosong > 15 – 17 mm
19
Daftar Pustaka
1. Dinas Kesehatan Jateng. 2009. Profil Kementrian Kesehatan Indonesia Pusat dan
Surveilans
Epydemiologi
Profil
Kesehatan
Indonesia.
Jakarta:
KementerianRI. 2. Dinas Kesehatan Jateng. 2007. Survey Demografi Kesehatan Indonesia. Jakarta: KementerianRI. 3. Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta : YBP – SP. 4. Mayasari, A.R. 2010. Perbedaan tingkat pengetahuan antara primigravida dan multigravida tentang tanda bahaya kehamilan di Puskesmas Sibela Surakarta. Surakarta : Universitas Sebelas Maret 5. Errol Norwitz & John Schorge. 2010. At a Glance Obstetri dan Ginekologi edisi kedua. Jakarta: Erlangga 6. Nur Ilhaini Sucipto. Abortus Imminens: Upaya Pencegahan, Pemeriksaan, dan Penatalaksanaan. CKD-206/ Vol. 40 no. 7, th 2013
20