POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama Usia Pekerjaan Pendi Pendidi dika kan n A!ama MRS
: Ny. R : 38 thn : IRT : SMP SMP : Islam : "# N$ember "%&"' jam &#.&% SUMMARY OF DATA BASE
Ny. R()( 38 thn
Nama suami Usia Pekerjaan Alam Alamat at
CLUE AND CUE
- Ny. R()( 38 thn - ;P;T: ""
Anamne$i$
- TP: "# %el&'tama: *en+en!-ken+en! sejak ,ukul RPS:
-
Pusin! -/ 0!!. Pen!lihatan -/ 1am ,a!i darah lendir -/ T2 tdk ,ernah tin!!i sblmnya' mulai tin!!i masuk kehamilan #bln T jam ,a!i ,embukaan & +m *en+en!-ken+en! tambah kuat dan serin! ,kl &8.3% Pkl &8.3% darah lendir 4/
Riaat Ob$tetri*
-
-
Menar+he: usia &" thn' teratur' &5(bln' darah banyak hari &-3' lalu biasa' dismenrea sblm haid Menikah sdh &% thn' & 5 *ehamilan ke-"
Anak I:
-
-
Usia # tahun 667 "9% !ram S et +ausa letak sun!san!
Anak II:
N$ember "%&" AN di bidan' tdk ,ernah T2 tin!!i' terakhir " m!! yll &%(#% mm;! Ibu ,5 ;T ital si!n : T2 &%(&&% mm;! Nadi 85(mnt Suhu a5iler 3=' > ?dema ekstremitas kaki 4( 4/
PROBLEM LST
;i,ertensi dalam kehamilan
::: buruh tani : Sel Selre rej j
NTAL D! DA"NOS S
0IIP&%%%& U* % - &min!!u tun!!al' hidu, in,artu *A7A & @ase akti@ den!an P?6
PLANNN" T#ERAPY MONTORN"
U7 - Se!era raat di ruan!an yan! teran! 27 dan tenan!' US0 - ,asan! in@us 29B(R7 NSTnn In@us de5trse 9B stress test/ dimana setia, & liter - ST diselin!i den!an +ntra+ti in@us R7 =%-&"9 n stress ++(jam/ 9%% ++. / test/ - Ttal bed rest dalam ,sisi lateral de+ubitus. - 6eri ksi!en "l - Pasan! kateter - 2iet +uku, ,rtein' rendah *;-lemak dan !aram. - Anti kejan!: Sul@as Ma!nesium M!SC/ Syarat: a/ Tersedia antidtum a. 0luknas &%B & am,(i$ dalam 3 menit/. b/ Re@lek ,atella 4/ kuat +/ Rr D &= 5(menit'
-
-
-
EDUCATON
*eadaan umum dan ital si!n tia, & jam @talms+, kalau mata mulai kabur ;IS dan !erak janin tia, 3% mnt 211 tia, 3% mnt Pen!eluaran urine Antisi,asi tanda im,endin! eklamsi Antisi,asi ;?77P syndrme
*uran!i *uran!i akti@ akti@ita itass Men!in Men!in@r @rmas masika ika n ,ada ,asien tentan! @a+tr resik' !ejala' dan km,likasi ,ada ,reeklamsi berat Cara +re,enti-
yaitu P5 anten antenata atall yan! yan! bermula dan teratur serta teliti' men!enai tanda-tanda sendini mun!kin yan! selanjutnya diberikan ,en!batan harus harus selalu selalu as,ada terhada,kemun !kinan terjadinya ,re eklamsi kalau ada @aktr ,redis,sisi - Men!en Men!enal al se+ar se+araa dini ,reeklam,sia dan se!era meraat ,enderita tan,a memberikan
-
;P;T: ""
Riaat %B :
-
S,iral
RPD*
-
AN di bidan' tdk ,ernah T2 tin!!i' terakhir " m! yll &%(#% mm;! 2isarankan istirahat dan ,eriksa teratur Imunisasi TT -/
RP% *
-
Ibu ,5 ;T 4/ 6,k ,5 2M sjk 9th yll
Ri So$ e.onomi*
Rumah dr tembk 7antai dari semen *ndisi eknmi kuran! Pemeri.$aan Fi$i. Sat'$ /enerali$ :
km,smentis %U * Bai.
ital si!n : T2 &%(&&% mm;! Nadi 85(mnt Suhu a5iler 3=' > 66 & k! T6 &99 +m %e+ala *
Anemis -/ ikterus -/ siansis -/ dis,neu -/ Le0er * dbN
d/ tanda distress na@as -/ e/ Prduksi urine D &%% ++ dalam jam sebelumnya. ara Pemberian: a. 7adin! dse se+ara intra$ena: !r(M!SC "%B dalam menit' intramuskuler: !r(M!SC %B !luteus kanan' !r( M!SC %B !luteus kiri. 1ika ada tanda im,endin! eklam,si 72 diberikan i$4im' jika tidak ada 72 +uku, im saja. Maintenan+e dse diberikan = jam setelah ladin! dse' se+ara IM !r(M!SC %B(= jam' ber!iliran ,ada !luteus kanan(kiri.
b. 2iaEe,am: di!unakan bila M!SC tidak tersedia' atau syarat ,emberian M!SC tidak di,enuhi. ara ,emberian: 2ri, &% m! dalam 9%% ml' ma5. &"% m!(" jam.
+. Ni@edi,in dsis &%-"%m! ,er,ar
-
diuretika dan bat antihi,ertensi@' b er ik an ,enjelasan tentan! man@aat istirahat dan tidur' ,ekerjaan sehari-hari dikuran!i' ketenan!an dan ,entin!ya men!atur diet rentdah !aram dan lemak serta karbhidrat' menja!a kenaikan erat badan yan! berlebih.
1 P ro mo ti -
- Ibu men+ari ba!aimana +ara mendeteksi @aktr risik ,reeklamsi di internet' T' atau Tanya ke dkter 1 % 'ra ti -
- Selalu memantau ,erkemban!an bayi' menimban!' ke dkter - Men!ikuti ,erkemban!an ibu dan janin - Selalu melakukan skrinin! se+ara berkala karena a,abila ibu men!alami ,reeklamsi saat melahirkan' akan terjadi,reeklam si la!i dikemudian hari. - Selalu memberi ASI - *nsultasi Pen!!unaan
Paru: simetris brnk$esikuler rnkhi -/ heeEin! -/ 1antun!: S& S" tun!!al Thrill -/' bisin! -/
- ;is sejak ,ukul %.%%
- Riayat S #thn
- ;IS bertambah
E.$tremita$*
?dema ka-ki 4 (4/ Pemeri.$aan "ine.olo/i*
T:
-
Pembukaan +m ?@@i+ement "%-3%B Presentasi ke,ala *etuban 4/
Leo+old Leo+old *
-
-
T
ba!. keras janin sebelah kanan' 211 &935(mnt Leo+old *
ba!.terendah sudah masuk PAP Leo+old 2*
(9 Pm3 Lab* tidak ada data
-
berat dan serin! ,ukul &8.3% ada darah dan lendir ;P;T: ""
T
ba!. keras janin sebelah kanan' 211 &935(mnt Leo+old *
ba!.terendah sudah masuk PAP Leo+old 2*
(9
kntrase,si
diulan! setelah 3%mnt maksimal &"% m! selama "jam
T0ora. *
In,artu
2en!an riayat S
0II P%%%%I U* %-& min!!u tun!!al hidu, *A7A I @ase akti@ den!an ,reeklamsi berat
-
*ala I
*eadaan umum dan ital si!n tia, & jam ;IS dan !erak janin tia, 3% mnt 211 tia, 3% mnt Tanda-tanda ,artus tia, jam ,embukaan' e@@e+ement' ,enurunan' ,resentasi mula!e' ketuban
- Re0abilitati- - ibu dianjurkan makan dan minum yan! +uku, - 2iet rendah !aram' lemak' karbhidrat
4 N'r %a+'trin 5 S&%ed (6 76866 9: ) 4
POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Um'r Alamat Pe.er
: Tn. S : 9" thn : Mja!un! : PNS
DATA BASE
MRS CU Flamboan %RS No&RM;Stat'$ CLUE AND CUE
PROBLEM LST
NTAL D!
: "" A!ustus "%%# ,ukul "&."9 GI6 : "3 A!ustus "%%# ,ukul &%.%% ,indah ke ,a$ilyun/ : "3-8"-9= DA"NOSS
T#ERAPY
PLANNN" MONTORN"
EDUCATON
dentita$ Pa$ien *
Nama : Tn. S Umur : 9" thn Alamat : Mja!un! Anamne$a %el'0an 'tama : lemah kedua
kaki
- 7aki-laki' 9" thn - Para,arese - 0an!!uan tnm - Parese N.5ii 2 - Mtrik (9 "("
RPS *
7emah kedua kaki sejak & min!!u y! lalu kananDDkiri/' dirasakan menjalar semakin naik ke atas. Sebelumnya P5 merasakan kedua kakinya kesemutan H 3 min!!u. Sekaran! dirasakan tan!an kanannya mulai kesemutan. *emarin P5 men!eluh susah 6A6' sudah diberi dul+la5 keluhan berkuran!. & min!!u sebelumnya P5 merasa sulit 6A*' datan! ke ,li bedah' di,asan! kateter dilanjutkan raat jalan. 2emam -/' ,usin! -/' skt k,l -/. Riayat trauma disan!kal.
- ;i,estesi 2 setin!!i thrakal I- - R< J - *lnus ankle 4(4 - RP 4(4
25 klinis : Para,arese
Para,arese akibat lesi di myelum thrakal I-
- 27 ;b' 7euk'
?ritrsit' P' 7?2/ - Pm5 !ula darah 25 t,is : - Myelum - R
-
In@us R7 " kl@("jam it 6&" "59%%m! Alinamin < &5" m!(i$
-
*ndisi umum ital si!n - St. Neurl!is - In,ut dan ut,ut +airan
-
Memberi ,enjelasan tt! ,enyakit y! dialami P5 dan km,likasi y! m!kn terjadi
?5:diet makanan
4 N'r %a+'trin 5 S&%ed (6 76866 9: ) 4 RPD :
-
2isan!kal
RP% *
-
2isan!kal
P0$ic Dia/no$tic
ital si!n : *U tam,ak baik T2 : &"%(8% mm;! Nadi 8%5(mnt RR "%5(mnt suhu 3 Stat'$ /enerali$ *
*?PA7A : Anemi -(-' I+terus -(- ' yansis -(-' 2ys,neu -(T;CRA : simetris' s&(s" tun!!al' +(, heeEin! -' rn+hi A62CM?N : su,el' jejas -' distended -' 6U 4 ?TR?MITAS : a+ral han!at' edema -' ,ara,arese Stat'$ ne'rolo/i$ *
0S 9= N. +ranialis: P6I 4(4 K " mm R. +ahaya 4(4 R. krnea : 4(4 Parese N.5ii 2 Mtrik (9 "(" Sensrik : ;i,estesi 2 setin!!i thrakal I- R< 6PR "(" *PR 3(3 TPR "(" APR 3(3 *lnus ankle 4(4 RP h@@man-trmmer 4(4 babinski 4(4 +hadd+k 4(4 ,,enheim -(-
4 N'r %a+'trin 5 S&%ed (6 76866 9: ) 4 s+hae@@er -(!rdn -(*aku kuduk -
