REFERAT
NEFROLITHIASIS ANGGI NOVITA E. Pembimbing: dr. Henry Moesfairil Sp.B
GINJAL
ANATOMI GINJAL Ginjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organorgan intraperitoneal di sebelah anteriornya. Ginjal berwarna cokelat kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, setinggi dinding posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis, dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis.
Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dextra yang besar.
Ginjal mempunyai selubung sebagai berikut : - Capsula fibrosa - Capsula adiposa : meliputi capsula fibrosa - Fascia renalis - Corpus adiposum pararenale, membentuk sebagian lemak retroperitoneal Capsula adiposa, fascia renalis, dan corpus adiposum pararenale menyokong dan memfiksasi ginjal pada posisinya di dinding posterior abdomen.
Struktur ginjal : 1.Cortex renalis 2.Medulla renalis. Sinus renalis merupakan ruangan di dalam Ahillum renalis, berisi pelebaran ke atas ureter, yang disebut pelvis renalis. Pelvis renalis terbagi menjadi dua atau tiga calyx renalis major yang masing-masing akan bercabang manjadi dua atau tiga calices renalis minores. Setiap calyx minor diinvaginasi oleh apex piramida renalis yang disebut papilla renalis.
PERDARAHAN GINJAL Arteri renalis berasal dari aorta setinggi vertebra lumbalis II.
Arteri segmentalis → arteri lobaris→arteri interlobaris →Cortex→Arteri arcuata di antara piramida renalis→arteri interlobularis →Arteriol aferen glomerulus. Vena renalis keluar dari hilum renalis di depan arteri renalis dan mengalirkan darah ke vena cava inferior.
Aliran limf Dialiri oleh nodi aortici lateralis berada di sekitar pangkal arteri renalis. Persarafan Dipersarafi oleh serabut plexus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medulla spinalis melalui nervi thoracici 10, 11 dan 12.
FISIOLOGI GINJAL Kedua ginjal berfungsi mensekresikan sebagian besar produk sisa metabolisme. Ginjal mempunyai peran penting mengatur keseimbangan air dan elektrolit di dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam-basa darah.
Produk sisa meninggalkan ginjal sebagai urin yang mengalir ke bawah di dalam ureter menuju ke vesica urinaria (kandung kemih) yang terletak di dalam pelvis. Urin keluar dari tubuh melalui uretra.
Ginjal melaksanakan tiga proses dasar dalam menjalankan fungsi regulatorik dan ekskretoriknya :
1. Filtrasi glomerulus Filtrasi glomerulus, perpindahan nondiskriminatif plasma bebas protein dari darah ke dalam tubulus. 2. Reabsorpsi tubulus Reabsorpsi tubulus, perpindahan selektif bahan-bahan tertentu dalam filtrat kembali ke darah kapiler peritubulus. 3. Sekresi tubulus Sekresi tubulus, perpindahan yang sangat spesifik mengenai zat-zat tertentu dari darah kapiler peritubulus ke dalam cairan tubulus. Segala sesuatu yang difiltrasi atau disekresikan tetapi tidak direabsorpsi akan diekskresikan sebagai urin.
URETER Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih (vesica urinearia), dengan panjang ± 25-30 cm, dengan penampang ± 0,5 cm. Saluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik saat melewati pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kendung kemih.
VESICA URINARIA Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah.
Dalam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk volume orang dewasa lebih kurang adalah 30-450 ml.
Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pelvis dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada abdomen di atas pubis.
URETRA Uretra pada laki-laki terdiri dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Ukuran sekitar 20cm Pada wanita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3-4 cm.
NEFROLITHIASIS DEFINISI Suatu penyakit dengan gejala ditemukannya satu atau beberapa massa keras seperti batu yang terdapat di dalam tubuli ginjal, kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, serta seluruh kaliks ginjal.
ETIOLOGI Gangguan aliran urine Gangguan metabolik Infeksi sal. kemih Dehidrasi
Ada 2 faktor : Intrinsik herediter, umur, jenis kelamin Ekstrinsik geografi, iklim dan temperatur, asupan air, diet, pekerjaan
PATOFISIOLOGI Kelainan / obstruksi sistem pelvikalises ginjal
batu sal. kemih obstruksi saluran kemih Batu kristal-kristal bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine
Kristal presipitasi inti batu agregasi batu menjadi lebih besar menempel pada sal. Kemih mengendap obstruksi sal. kemih
DIAGNOSIS ANAMNESIS Keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal.
GEJALA KLINIS Rasa nyeri tergantung lokasi Demam Infeksi Hematuria dan kristaluria Mual dan Muntah
DIAGNOSIS NEFROLITIASIS Tidak ada gejala atau tanda Nyeri pinggang, sisi kostovertebral Hematuria makroskopik/ mikroskopik Pielonefrtitis dan/ atau sistitis Pernah mengeluarkan batu saat miksi Nyeri tekan kostovertebral Tampak batu pada pemeriksaan radiologi Gangguan faal ginjal
URETEROLITIASIS -
Kolik: Serangan nyeri Mual muntah Gelisah
Nyeri alih ke regio inguinal Ileus paralitik Hematuria Tampak batu pada pemeriksaan radiologi
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok Pemeriksan fisik khusus urologi Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh Genitalia eksterna : teraba batu di uretra Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin Sedimen urine : leukosituria, hematuria, kristal pembentuk batu Foto polos abdomen : batu radio-opak di saluran kemih Tabel 4-1: Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih JENIS BATU
RADIOOPASITAS
Kalsium
Opak
MAP
Semi Opak
Urat/ Sistin
Non Opak
Pielografi Intra Vena (PIV) : - anatomi dan fungsi ginjal - deteksi batu semi-opak atau non-opak Ultrasonografi : - pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PI - deteksi batu di ginjal / buli-buli, hidronefrosis, - pionefrosis, pengkerutan ginjal
Pembentukan batu dipengaruhi : suhu pH larutan koloid dalam urine konsentrasi solut dalam urine laju aliran urine dalam sal. kemih korpus alienum
Komposisi batu : kalsium oksalat kalsium fosfat asam urat magnesium amonium-fosfat batu infeksi xanthyn sistein
Teori Terbentuknya Batu Saluran Kemih Teori Nukleasi : Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. Penghambat kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat penghatnbat pembentuk kristal,
KLASIFIKASI BATU SALURAN KEMIH Batu kalsium Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadangkadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut.
Batu asam urat Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK
Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak
Batu Sistin Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%.
PENATALAKSANAAN 1.Konservatif Medikamentosa : batu < 5 mm batu keluar spontan tujuan : * mengurangi nyeri NSAID * memperlancar aliran urine – diuretikum Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan.
2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) : pemecahan batu tanpa tindakan invasif & pembiusan efek samping : nyeri kolik dan hematuria
SYARAT ESWL Kesuksesan dari ESWL sangat dipengaruhi oleh banyak faktor. Tidak semua jenis batu dapat dihancurkan dengan metode ini, ukuran, lokasi batu, anatomi ginjal dan kondisi kesehatan pasien juga mempengaruhi. Kandidat yang baik untuk ESWL antara lain : Ukuran batu antara 1-3 cm atau 5-10 mm dengan gejala yang mengganggu. Jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah dipecah. Lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial. Tidak adanya obstruksi ginjal Kondisi kesehatan pasien memenuhi syarat (lihat kontraindikasi ESWL)
3. Endourologi a.PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu. b.Litotripsi memecah batu bull-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. c. Ureteroskopi/Uretero-renoskopi d. Ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia).
TINDAKAN OPERASI a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinearia d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra Indikasi tindakan / terapi : Batu telah menimbulkan : obstruksi, infeksi, atau indikasi sosial
PENCEGAHAN 1.Hindari dehidrasi 2.Diet kadar zat-zat komponen pembentuk batu 3.Aktivitas harian cukup 4.Medikamentosa Diet mengurangi kekambuhan : rendah protein , karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam rendah oksalat rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri rendah purin
PROGNOSIS Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal
