BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Manifestasi klinik hipertensi portal pada pasien dengan sirrosis hepar yang paling sering adalah varises esophagus. Varises Varises esofagus e sofagus adalah pembesaran vena pada dinding esofagus. 1 Perdarahan Perdarahan dari varises varises esophagus esophagus adalah komplikasi komplikasi yang penting dari hipertensi hipertensi portal pada pasien dengan dengan sirrosis sirrosis dan berhubungan berhubungan dengan tingkat mortalitas yang tinggi. 2,3 Sirrosis hepar adalah penyebab ke-3 kematian setelah kanker dan penyakit kardiovaskular pada orang berusis 2-! tahun. "nsidens varises esophagus pada pasien dengan sirrosis mun#ul pada 3$-%&$ kasus. ' Perdarahan dapat ditemukan pada 3& $ pasien dengan sirrosis, dengan risiko mortalitas setiap perdarahan 3&$-&$.3, Perdarahan varises berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan perdarahan saluran #erna atas karena penyebab lain. (ebih dari 3&$ episode perdarahan pertama adalah fatal, dan sebanyak )&$ yang bertahan mengalami perdarahan ulangan setelah s etelah perdarahan varises yang pertama. Perdarahan ulangan menandakan perlunya penatalaksanaan terapeutik yang tepat tidak hanya dalam menangani perdarahan akut, namun *uga men#egah perdarahan ulangan.! Perdarahan varises merupakan kega+atan yang dapat mengan#am nya+a. Perl Perlu u dila dilaku kuka kan n perk perkir iraan aan #epa #epatt dan dan perg pergan anti tian an dara darah h yang yang kelu keluar ar untu untuk k mempertahankan volume intravaskuler, mendahului pemeriksaan diagnostik atau tindakan yang lebih spesifik lainnya. lai nnya.
1
1.2
Tujuan
u*uan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui tentang definisi, epidemiologi, diagnosis dan penatalaksanaan varises esofagus.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1.1
Definisi
Varises esofagus adalah pembesaran vena yang berkelok-kelok pada dinding esofagus. Varises esofagus terbentuk karena dilatasi vena subepitelial dan submukosa dan vena yang berdilatasi menyangkut nervus vagus yang berada di adventitia di luar tunika muskularis. Varises esofagus selalu mendapat suplai dari #abang anterior vena gaster sinistra, sedangkan #abang posterior vena menyuplai vena kolateral paraesofagus.1
1.2
Ei!e"i#l#gi
Prevalensi, insidens dan etologi sirrosis mungkin berbeda tergantung pada lokasi gepgrafis, tetapi insidens internasional dan tingkat risiko tahunan varises esophagus adalah serupa. Sebagian besar varises ter*adi karena hipertensi portal karena sirrosis. Sirrosis hepar adalah penyebab ke-3 kematian setelah kanker dan penyakit kardiovaskular pada orang berusis 2-! tahun. Penyebab utama sirrosis di negara bagian barat adalah penyakit hepar alkoholik, diikuti oleh hepatitis virus. i luar negara barat, penyebab utama sirrosis adalah hepatitis dan hepatitis /. 0epatitis merupakan endemis di sia imur dan sia enggara, sebagian merika Selatan, frika tara, Mesir dan negara lain di imur engah. 0epatitis / men*adi penyebab utama sirrosis hepar di seluruh dunia.) alam beberapa
tahun,
ke*adian
sirrosis
semakin
meningkat
dengan
semakin
ditemukannya kasus hepatitis /. "nsidens varises esophagus sebanyak &$ pada pasien dengan sirrosis. isiko terbentuknya varises esophagus adalah -1 $.% Pasien yang mengalami perdarahan pertama varises esophagus memiliki kemungkinan )&$ untuk perdarahan ulang, dan kira-kira sepertiga peristi+a perdarahan fatal. Pun#ak risiko kematian adalah selama hari a+al peristi+a perdarahan dan menurun perlahan selama ! minggu pertama. ingkat kematian #ukup tinggi pada intervensi pembedahan untuk perdarahan varises akut. bnormalitas pada gin*al, pulmonal, kardiovaskular dan sistem imun pada pasien dengan varises esophagus berperan pada 2&-!$ mortalitas. )
3
Varises esophagus mun#ul pada hampir setengah pasien dengan sirrosis pada saat diagnosis, dengan tingkat paling tinggi pada pasien dengan /hild4 ur#otte4Pugh 5#hild6 kelas atau /. 5table 16. Pembentukan dan pertumbuhan varises esophagus mun#ul )$ per tahun. 7e*adian perdarahan varises pertama pada tahun pertama adalah 12$ 5$ pada varises ke#il dan 1$ pada varises besar6. isamping ukuran varises, red wale marks pada varises dan penyakit hepar lan*ut 5#hild kelas atau /6 menandakan pasien memiliki risiko tinggi perdarahan varises. ingkat rekurensi perdarahan pada 1 tahun pertama adalah !&$. 7ematian dalam ! minggu pada setiap peristi+a perdarahan varises adalah 12&$.8 abel 1. 7lasifikasi sirrosis menurut /hild-ur#otte-Pugh
1.$
Perjalanan Pen%akit
1.$.1
Pe"&entukan 'arises Es#fagus
Penyakit hepar kronis yang mengakibatkan sirrosis adalah penyebab utama hipertensi portal 5peningkatan tekanan vena portal6. ekanan vena portal 5P6 adalah hasil dari resistensi vaskular 56 dan aliran darah 596 pada pembuluh portal, sebagaimana di*elaskan pada hukum :hm 4 P ; 9 < . Peningkatan resistensi pada struktur 5distorsi arsitektur vaskular hepar karena fibrosis dan regenerasi nodul6 dan dinamik 5peningkatan irama vaskular hepatik sebagai akibat disfungsi endotelial dan penurunan bioavailabilitas nitrit o
'
pada tempat komunikasi portal dan sistem sirkulasi. Proses ini dimodulasi oleh faktor angiogenik. etapi, karena resistensi yang lebih tinggi dan peningkatan inflo+ vena portal, aliran kolateral ini tidak mampu untuk menurunkan tekanan yang tinggi. ersamaan dengan pembentukan portosistemik kolateral, inflo+ darah vena portal meningkat sebagai hasil dari vasodilatasi splan#hni# dan peningkatan #ardia# output. Peningkatan aliran portal memi#u ter*adinya hipertensi portal. Varises gastroesofageal adalah aliran kolateral yang paling penting, karena hipertensi portal menyebabkan aliran hepatofugal 5aliran balik6, yang menggalihkan aliran darah uphill pada #ephali# mele+ati vena gaster sinistra ke pleksus venosus esofagus. er*adi peningkatan tekanan dan aliran yang mele+atinya sehingga pembuluh darah membesar dan berpotensi ruptur.8,1& Pembentukan varises esofagus paling banyak pada sepertiga distal esofagus, terutama pada gastroesofageal *un#tion.%
=ambar 1. Patogenesis hipertensi portal, varises dan perdarahan varises 8
1.$.2
(akt#r )isik# Per!ara*an
>aktor predisposisi ter*adinya perdarahan varises esofagus masih belum *elas. Pendapat bah+a espfagitis merupakan pen#etus varises esofagus telah terbantahkan. Saat ini faktor penting yang terlibat dalam perdarahan varises adalah ? 5i6 tekanan di dalam vari<, 5ii6 ukuran varises, 5iii6 dinding varises, dan 5iv6 keparahan penyakit hepar.11
a.
Tekanan P#rtal
Pada banyak kasus, tekanan portal menggambarkan tekanan intravarises. 0ipertensi portal paling baik diukur 5se#ara tidak langsung6 menggunakan
!
pengukuran +edged hepati# venous pressure 5@0VP6. Perbedaan tekanan antara portal dan sirkulasi sistemik 5hepati# venous pressure gradient, 0VP=6 sebesar 1&-12 mm0g diperlukan untuk pembentukan varises. Ailai 0VP= normal adalah 3- mm0g. Pengukuran tunggal berguna untuk menentukan prognosis sirrosis terkompensasi dan tidak terkompensasi, sedangkan pengukuran ulangan berguna untuk memonitor respon terapi farmakologi dan per*alanan penyakit hepar. 1&,11 ekanan dinding varises mungkin merupakan faktor utama yang menentukan ruptur varises. Pada tekanan rata-rata, pembuluh darah dengan diameter besar akan ruptur sementara pembuluh darah berdiameter ke#il tidak akan ruptur. uptur varises ter*adi *ika tekanan dalam vari< terlalu tinggi. 7emungkinan bah+a suatu varises akan pe#ah dan berdarah meningkat seiring dengan peningkatan tekanan varises, yang sebanding lurus dengan 0VP=. an sebaliknya, varises tidak akan berdarah *ika 0VP= di ba+ah 12 mm0g. isiko perdarahan ulang menurun se#ara signifikan dengan penurunan 0VP= lebih dari 2&$ dari garis batas. ),1&,12 Pasien dengan penurunan 0VP= hingga B 12 mm0g memiliki kemungkinan yang lebih ke#il untuk ter*adinya perdarahan varises ulang dan *uga risiko yang lebih rendah untuk as#ites, peritonitis bakterial spontan dan kematian.),1&,12 . &.
Ukuran 'arises
kuran varises paling baik dinilai dengan menggunakan endoskopi. :MC mengklasifikasikan ukuran varises esofagus men*adi 3 dera*at yaitu? •
=rade 1 ; varises esofagus ke#il dan tidak berkelok-kelok, rata dengan insuflasi
•
grade 2 ; varises esofagus yang berkelok-kelok, meliputi kurang dari &$ diameter esofagus distal
•
grade 3 ; varises esofagus yang besar dan berkelok-kelok, meliputi lebih dari &$ diameter esofagus distal. elah terbukti bah+a risiko perdarahan varises esofagus berkaitan dengan
ukurannya. Varises esofagus besar adalah risiko terbesar, dimana mungkin
)
disebabkan oleh tekanan dinding varises yang lebih besar. Semakin besar dan semakin superior lokasi varises meningkatkan risiko perdarahan. 1&,13,1'
+.
Din!ing 'arises
Polio dan =roDDmann menggunakan model in vitro menun*ukkan bah+a ruptur varises berhubungan dengan tekanan pada dinding varises. ekanan tergantung pada diameter dari vari<. Pada model ini, peningkatan ukuran vari< dan penurunan ketebalan dinding varises menyebabkan ruptur varises. =ambaran endoskopi seperti tanda Ered spotsE dan E+aleE digambarkan pertama kali sebagai prediksi perdarahan oleh agradi. "ni menggambarkan perubahan pada struktur dan
tekanan
dinding
varises
yang
berhubungan
dengan
pembentukan
mi#rotelangie#tasias. Perubahan +arna pada mukosa varises yang selalu men*adi merah merupakan tanda perdarahan baru atau risiko tinggi untuk ter*adinya perdarahan. erdapat ' sub kategori yang masing-masing adalah? 516 ed @all Marking 5@M6, ialah tanda perdarahan pembuluh darah pada dinding varises yang meman*ang dan menyerupai #ambuk.
=ambar 2. ed @ale Marking
526 /herry ed Spot 5/S6, ialah bintik-bintik merah yang banyak dengan diameter lebih dari 2 mm, terdapat pada dinding varises
%
=ambar 3. /herry ed Spot
536 0emato /ysti# Spot 50/S6, ialah tanda +arna merah yang lebih besar, lebar dan kistik. erdapat pada varises yang besar dan merupakan risiko tinggi untuk ter*adinya perdarahan
=ambar '. 0emato#ysti# Spot
5'6 iffuse edness 56, ialah +arna merah yang difus pada mukosa varises, tidak terdapat permukaan yang meninggi atau #ekung seperti esofagitis.
=ambar . iffuse edness
8
alam penelitian retrospektif oleh Fapanese esear#h So#iety for Portal 0ypertension, eppu menun*ukkan bah+a %&$ pasien yang memiliki varises biru atau #herry red spot mengalami perdarahan varises, menun*ukkan bah+a ini sangat penting sebagai prediktor perdarahan varises pada sirrosis.11,15 !.
Derajat Pen%akit Hear
nalisis hubungan antara parameter klinis dan endoskopi pada studi Aorth "talian Cndos#opi# /lub 5A"C/6 telah menun*ukkan tiga variabel sebagai faktor independent prognostik perdarahan varises ? kelas /hild, ukuran varises dan adanya tanda red wale. 7etiga variabel tersebut berdiri sendiri, +alaupun terkadang ukuran varises dan adanya tanda red wale saling berhubungan.1' "ndikator paling efektif untuk risiko perdarahan ulang adalah parameter yang menggambarkan
dera*at
hipoalbuminemia,
aktivitas
disfungsi
hepar,
prothrombin
yang
meliputi rendah,
adanya
as#ites,
en#efalopati
dan
hiperbilirubinemia.11,1'
1.,
Diagn#sis
1.,.1
-ejala klinik
Pada varises esofagus yang tidak menimbulkan perdarahan, biasanya tidak memberikan keluhan, sukar untuk dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik. :leh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan rontgenologik dan endoskopik. 1 Perdarahan varises sering ter*adi tanpa faktor presipitasi yang *elas dan biasanya mun#ul sebagai hematemesis spontan dan masif yang tidak nyeri dengan atau tanpa melena. arah yang dimuntahkan ber+arna kehitam-hitaman dan tidak membeku, karena sudah ter#ampur dengan asam lambung. 0ematemesis yang diduga karena pe#ahnya varises esofagus, perlu diperhatikan gangguan faal hati, yaitu ? ada tidaknya foetor hepatikum, ikterus, spider nevi, eritema palmaris, venektasi di sekitar abdomen, asites, splenomegali, tanda endokrin sekunder pada +anita 5gangguan menstruasi, atrofi payudara6 dan pada pria 5ginekomasti, atrofi testis6. anda yang menyertai bervariasi dari takikardi postural ringan sampai syok berat, bergantung pada *umlah darah yang keluar dan dera*at hipovolemia. 7arena pasien dengan varises dapat berdarah dari lesi gastrointestinal lain 5misal. lkus
1&
peptikum, gastritis6, sumber perdarahan lain perlu disingkirkan bahkan pada pasien yang pernah mengalami perdarahan varises.1,1!
1.,.2
Pe"eriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan (aboratorium Cndoskopi adalah gold standard untuk deteksi dan skrining varises
esofagus, namun endoskopi mahal, invasif dan seringkali tidak dapat dilakukan di pusat kesehatan terutama di kota ke#il dan pedalaman. eberapa penelitian telah meneliti metode non invasif untuk mendeteksi varises esofagus dengan berbagai variabel seperti platelet, ukuran lien, level albumin serum, ukuran vena portal, rasio S= 5serum as#etik albumin gradient6, prothrombin time 5P.6 dan rasio plateletGdiameter lien. Marker e#hografi indirek hipertensi portal 5as# ites, diameter vena portal H atau ; 13 mm, pan*ang lien, ke#epatan aliran vena portal maksimal dan rata-rata, berturut-turut B 2& #mGs dan B 12 #mGs6 dapat berguna. iantara parameter tersebut, pan*ang lien adalah penanda independen prediksi varises esofagus. rombositopeni pada beberapa penelitian terbukti sebagai faktor risiko kuat untuk kehadiran varises esofagus. Fumlah platelet 5!%.&&&-1!&.&&&6 berulang kali ditemukan sebagai penanda prediksi varises esofagus pada analisis multivariate.1) Pembesaran lien 5teraba se#ara klinis atau peningkatan pada pemeriksaan ultrasound6 ditemukan memiliki hubungan yang signifikan untuk prediksi varises esofagus. homopulous 7/ et all menemukan ukuran 13 mm pada ultrasound, madhora et all, fagundes C et all mendeteksi pembesaran lien pada penelitian mereka. tif Iaman et all dan Sharma S7 menemukan pembesaran lien sebagai prediktor untuk ter*adinya varises esofagus. AiaD S et all, dalam penelitiannya mendapatkan hasil bah+a hipoalbuminemia 52,'% mgGdl6, platelet, diameter lien dan rasio plateletGdiameter lien menun*ukkan korelasi yang kuat untuk terbentuknya varises esofagus pada pasien dengan sirrosis. 1) b.
Csofagoduodenoskopi Csofagogastroduodenoskpoi adalah gold standar untuk diagnosis varises
esofagus. Fika gold standar tidak dapat dilakukan, langkah diagnosis lain yang dapat dilakukan adalah oppler ultrasonografi sirkulasi darah. @alaupun ini
11
bukan pilihan yang baik, ini dapat menun*ukkan se#ara langsung adanya suatu varises. lternatif lebih lan*ut meliputi radiografiG kontras barium dari esofagus dan gaster, serta angiografi vena portal.1&
=ambar !. =ambaran endoskopi varises esofagus
7elainan endoskopi pada penderita dengan varises esofagus, tampak *elas gambaran varises yang berkelok-kelok sebagian besar di pertengahan distal esofagus ber+arna keabu-abuan atau kemerah-merahan. Pada yang pernah mengalami perdarahan terdapat bekas perdarahan berupa sikatriks yang merah kehitaman. Pada perdarahan akut dapat terlihat perdarahan segar yang berasal dari pe#ahnya varises esofagus. engan endoskopi *uga dapat ditentukan dera*at dan beratnya suatu varises esofagus.1 =uideline dari @=:, s#reening esofagoduodenoskopi 5C=6 untuk diagnosis varises esofagus dan gaster direkomendasikan *ika telah dibuat
12
diagnosis sirrosis. Pada pasien dengan sirrosis yang terkompensasi, C= diulang setiap 2-3 tahun. Aamun bila pasien tersebut memiliki varises, C= diulang setiap 1-2 tahun. Pada pasien dengan sirrosis yang tidak terkompensasi, C= diulang setiap tahun.1& =uideline dari meri#an ssosiation of (iver isease menyarankan skrining endoskopi pada pasien sirrosis hepar stadium /hild dengan ge*ala hipertensi portal terutama dengan trombosit B 1'&.&&&Gmm 3 dan diameter vena portal lebih dari 13 mm atau pada stadium atau /. 1%
#.
arium Cnema
-a"&ar.. U*ill es#*ageal /ari+es. Bariu" s0all#0 !e"#nstrates "ultile serigin#us filling !efe+ts ri"aril% in/#l/ing t*e l#0er #ne t*ir! #f t*e es#*agus 0it* striking r#"inen+e ar#un! t*e gastr#es#*ageal jun+ti#n. T*e atient *a! +irr*#sis se+#n!ar% t# al+#*#l a&use .
7ontras barium dapat dilakukan *ika pasien memiliki kontraindikasi untuk endoskopi atau endoskopi tidak dapat dilakukan. engan barium, varises esofagus terlihat seperti berkelok-kelok, serpiginous, terdapat defek longitudinal pengisian pada lumen esofagus. Varises esofagus dapat terlihat seperti lipatan tebal dikelilingi daerah putih luas karena barium ter*ebak di antara kumpulan varises. "ni dapat membedakan varises dengan penebalan lipatan esofagus karena esofaginitis.18
13
d.
/-s#an Pada / s#an, varises terlihat sebagai bentukan bulat, tubular, atau struktur
serpentine yang halus, memiliki gambaran yang homogen dan menyerap kontras dengan dera*at yang sama dengan vena di dekatnya. Varises esofagus terlihat sebagai penon*olan intralumen dengan tepi scalloped dan berhubungan dengan penebalan dinding yang meningkat dengan material kontras. kan tetapi, varises esofagus kurang terdeteksi dengan /-s#an *ika dibandingkan dengan *enis varises yang lain karena lokasinya mural dan tidak adanya *aringan lemak di sekitarnya.1
1.
Penatalaksanaan
1..1
Pen+ega*an Per!ara*an 'arises
Pasien yang memiliki varises esofagus dengan risiko tinggi perdarahan harus diidentifikasi untuk memulai pen#egahan perdarahan primer. Prediktor
1'
independen risiko perdarahan terdiri dari ? dera*at disfungsi hepar, ukuran varises esofagus, dan kehadiran red wale pada varises esofagus. Petun*uk terkini mengan*urkan pen#egahan primer untuk semua pasien dengan varises medium dan besar dan pasien dengan varises ke#il dengan tanda red wale atau pada pasien /hild /. pasien dengan varises ke#il tanpa tanda red +ale dan #hild atau mungkin dapat diterapi dengan beta-blo#ker untuk men#egah progresivitas varises dan perdarahan, namun masih diperlukan penelitian lebih lan*ut. 2&,21
a
Terai far"ak#l#gi
u*uan utama terapi farmakologi pada varises esofagus adalah untuk menurunkan tekanan portal dan sebagai konsekuensinya, tekanan intravarises. erapi farmakologi untuk pen#egahan primer, perdarahan akut dan pen#egahan sekunder adalah sama. Varises *arang mengalami perdarahan *ika gradien tekanan kurang dari 12 mm0g, penurunan gradien pada level ini ideal pada pengobatan varises esofagus. erdapat tiga *enis utama obat yang digunakan dalam pengobatan varises esofagus, yaitu vasokonstriktor splan#hni#, venodilator dan vasodilator. :bat yang merupakan vasokonstriktor splan#hni# adalah golongan vasopressin 5analog6, somatostatin 5analog6 dan non-selektif beta-blo#ker. Vasopressin dan somatostatin 5dan analognya, o#treotide dan vapreotide6 diberikan se#ara parenteral dan efektif dalam menghentikan perdarahan untuk sementara pada lebih dari %&$ pasien. Somatostatin mungkin lebih baik dari analognya o#treotide. 8,1& Non-Selektif Beta Blocker Aon-sele#tive
beta-blo#kers
5seperti
propranolol,
nadolol,
timolol6
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pen#egahan primer perdarahan varises pada pasien sirrosis dengan risiko perdarahan tinggi.21 eta blo#ker menurunkan aliran darah splan#hni#, tekanan portal dan akhirnya aliran darah kolateral gastroesofageal. Propanolol dan nadolol, non-selektif beta blo#ker, lebih disukai karena kombinasi aksinya ? blokade reseptor J1-adrenergik menyebabkan vasokonstriksi splan#hni# dengan refle< aktivasi adrenergik reseptor menghasilkan vasokonstriksi splan#hni# dan perifer melalui eliminasi vasodilatasi yang diperantarai reseptor J2-adrenergik. :leh karena itu, nonselektif
1
beta-blo#ker seperti propanolol atau nadolol lebih baik daripada beta-blo#ker selektif karena mekanisme ker*a yang lebih luas. Mereka diberikan se#ara oral dan digunakan untuk terapi *angka pan*ang pada hipertensi portal. ,8 Penggunaan non-selektif beta-blo#ker *uga memiliki kontraindikasi dan efek samping. 7ontraindikasi absolut penggunaan non-selektif beta-blo#ker adalah penyakit paru obstruktif, de#ompensatio #ordis atau penyakit katup aorta, dera*at dua dan tiga atrioventri#ular blo#k dan inssufisiensi erteri perifer. 7ontraindikasi relatif penggunaan non-selektif bradikardi
dan insulin-dependent diabetes
beta-blo#ker adalah sinus
mellitus.
7ontraindikasi
dapat
ditemukan pada -2&$ pasien. 21 Pada pasien tanpa varises, pengobatan dengan non-selektif beta blo#ker tidak direkomendasikan karena tidak men#egah pembentukan varises dan berpotensi untuk efek samping seperti hipotensi simtomatik, bradikardi berat, ensefalopati, kelemahan dan impotensi, yang dapat menurunkan kemampuan 5terutama pada laki-laki muda6. 8,1&,21 erapi beta blo#ker dini dapat menghambat perkembangan varises esofagus yang ke#il. 1% Pemberian non-selektif beta-blo#ker sebaiknya dimulai dari dosis rendah 52& mg dua kali sehari untuk propanolol dan '& mg satu kali sehari untuk nadolol6 yang dapat ditingkatkan se#ara bertahap dengan monitoring denyut *antung dan tekanan darah, sampai dosis maksimal 12& mg dua kali sehari untuk propanolol dan 1!& mg satu kali sehari untuk nadolol. osis beta blo#ker sebaiknya ditingkatkan untuk mendapat setidaknya penurunan 2$ denyut *antung atau ter*adinya ge*ala. erapi dengan beta-blo#ker dibberikan seumur hidup, pasien sebaiknya diedukasi untuk tidak menghentikan pengobatan karena risiko perdarahan rebound .21
Nitrat Venodilator yang digunakan pada pengobatan varises esofagus adalah nitrat. (ong a#ting nitrat 4 isosorbid dinitrat 5"SA6 atau isosorbid--mononitrat 5"SMA6 4 menurunkan tekanan portal dengan menurunkan resistensi intrahepatik dan portal-#ollateral. "sosorbid -mononitrat menurunkan tekanan portal, namun penggunaannya pada
pasien
sirrosis
hepatitis
terbatas
karena
pengaruh
vasodilatasi sistemiknya, yang sering menyebabkan penurunan tekanan darah dan
1!
berpotensi menyebabkan gagal gin*al pre-renal. 1% Pemberian "SMA dimulai dari dosis 1& mg dua kali perhari dan dinaikkan perhari hingga ter#apai dosis '& mg dua kali perhari. Cfek samping nitrat tergantung pada dosisnya, yaitu #ephalgia 52&$6 dan hipotensi. Aitrat organik dapat menyebabkan kerusakan gin*al dan sebaiknya tidak diberikan sebagai terapi tunggal. 21 :bat yang
meningkatkan penghantaran nitrit o
ke sirkulasi
intrahepatik, seperti golongan nitrate dan simvastatin, dan obat yang menghambat aktivitas adrenergik 5seperti praDosin dan #lonidine6 atau yang menghambat angiotensin
5seperti
#aptopril,
losartan
dan
irbesartan6
beker*a
dengan
menginduksi venodilatasi intrahepatik. Sayangnya, venodilator mungkin *uga menyebabkan vasodilatasi sistemik, dengan semakin memburuknya retensi natrium dan vasokonstriksi renal. Penge#ualian bagi simvastatin, yang beker*a pada disfungsional endotel intrahepatik tanpa mempengaruhi sirkulasi sistemik. 8,1&
Beta blocker dan nitrat 7ombinasi terapi vasodilator dan vasokonstriktor memberikan efek sinergis menurunkan tekanan portal. 7ombinasi isosorbid -mononitrat dengan nonselektif beta-blo#ker telah menun*ukkan peningkatan efek dalam menurunkan tekanan portal dan lebih efektif pada pasien yang tidak merespon dengan terapi beta-blo#ker tunggal. 7ombinasi beta-blo#ker dan "SMA terbukti lebih baik daripada skleroterapi. Aamun, terapi kombinasi tersebut *uga meningkatkan efek yang tidak diinginkan pada fungsi gin*al don mortalitas *angka pan*ang, terutama yang berusia di atas & tahun. ,1&
&
Terai en!#sk#i
Selama 2& tahun terakhir, terapi endoskopi telah menun*ukkan peran penting pada penatalaksanaan varises esofagus. Skleroterapi endoskopik, paling sering dengan etanol, morrhuate sodium, polido#anol, or sodium tetrade#yl sulfate, telah sering digunakan, dan ligasi varises esofagus, baru-baru ini difasilitasi alat ligasi multiband, yang telah sering digunakan beberapa dekade terakhir.
1)
Cndos#opi# S#lerotherapy 5CS6 dan Cndos#opi# Vari#eal (igation 5CV(6 efektif dalam menghentikan perdarahan pada lebih dari 8&$ pasien. CV( mengeradikasi varises esofagus dengan komplikasi lebih sedikit daripada CS dan telah menun*ukkan sama bermanfaatnya dengan penggunaan beta-blo#ker. Pada banyak kasus, CV( direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi kontraindikasi
penggunaan
beta-blo#ker,
atau
pada
mereka
yang
tidak
menun*ukkan penurunan 0VP= H2&$ atau B12 mm0g. Aamun, pada pasien dengan perdarahan aktif, CV( lebih sulit dilakukan dibandingkan dengan CS.1&,1% Endoscopic variceal ligation CV( telah men*adi pilihan terapi untuk mengontrol perdarahan varises esovagus dan untuk obliterasi varises pada pen#egahan sekunder. 0asil dari ! penelitian prospektifrandom telah membandingkan se#ara langsung CV( dan CS melaporkan bah+a CV( lebih baik daripada CS dalam mengeradikasi varises lebih #epat dengan lebih sedikit perdarahan ulangan. Meta analisis telah mengkonfirmasi keunggulan CV( daripada CS untuk semua out#ome mayor 5perdarahan ulang, komplikasi lokal termasuk pembentukan ul#er dan striktur, +aktu dari obliterasi varises dan peluang hidup6. ibandingkan dengan CS, CV( lebih
*arang
mengakibatkan
bakteremia. @alaupun antibiotik
profilaksis
diindikasikan untuk semua pasien yang dira+at dengan perdarahan varises, keputusan untuk menggunakan antibiotik profilaksis pada pasien risiko tinggi yang semata-mata untuk men#egah
komplikasi infeksi CV( harus diberikan
se#ara individu. ekurensi varises esofagus lebih sering pada yang diterapi dengan CV(. CV( lebih sulit dilakukan daripada CS pada perdarahan aktif karena lapang pandang yang buruk atau operator yang kurang berpengalaman. Penambahan terapi dengan beta-blo#ker harus dipertimbangkan sebagaimana telah dilaporkan menurunkan dengan #epat angka perdarahan ulang dari 3%$ men*adi 1'$. 7ombinasi CS dan CV( tidak lebih baik dari CV( sendiri. 22
Endoscopic sclerotherapy CS telah berhasil mengkontrol perdarahan aktif lebih dari 8&$ pasien dan mampu menurunkan frekuensi dan keparahan perdarahan varises ulang. Varises gaster sebagai lan*utan varises esofagus dapat diterapi dengan CS di
1%
ba+ah esophagogastri# *un#tion. Skleroterapi dilakukan dengan in*eksi sklerosan intravariseal atau paravariseal. erbagai agen 5sodium tetrade#yl sulfate, sodium morrhuate, ethanolamine oleate, polido#anol dan ethanol6 telah digunakan pada berbagai konsentrasi, volume dan interval pengobatan. Semakin sering terapi didapat semakin #epat obliterasi varises dibandingkan dengan terapi yang lebih *arang, tetapi lebih besar berkaitan dengan ulserasi mukosa. 7omplikasi CS termasuk demam, retrosternal dis#omfort atau nyeri, disfagia, perdarahan karena in*eksi, ulkus esophagus dengan perdarahan lambat, perforasi esophagus, mediastinitis, efusi pleura, bronkhoesofageal fistel, adult respiratory distress syndrome dan infeksi.22
1..2
Penatalaksanaan Per!ara*an Akut
Perdarahan varises merupakan kega+atan yang dapat mengan#am nya+a. Pasien yang diduga mengalami perdarahan varises esofagus akut sebaiknya dira+at di ruang pera+atan intensif untuk resusitasi dan penatalaksanaan. "nisial resusitasi meliputi penilaian dasar termasuk menilai *alan napas pasien dan pemasangan akses vena perifer. esusitasi volume darah harus dilakukan segera tapi dengan hati-hati, dengan hasil mempertahankan stabilitas hemodinamik dan hemoglobin
kira-kira
%
gGd(.
ekomendasi
ini
berdasarkan
penelitian
eksperimental yang menun*ukkan bah+a penggantian darah yang hilang mengarah pada peningkatan tekanan portal lebih tinggi dari nilai normal dan menyebabkan lebih banyak perdarahan ulang dan kematiaan. engan #ara yang
18
sama, resusitasi #epat dengan salin perlu dihindarkan karena dapat menambah kemungkinan memper#epat perdarahan varises ulang, ini dapat memperberat atau memper#epat
akumulasi
as#ites
atau
#airan
pada
ekstravaskular
lain.
7emungkinan aspirasi darah dapat ter*adi, oleh karena itu intubasi trakhea mungkin perlu dilakukan untuk melindungi *alan napas pertama untuk endoskopi, terutama pada pasien dengan ensefalopati hepatik. ranfusi plasma segar beku dan trombosit
dapat
dilakukan
pada
pasien
dengan
koagulopati
dan
atau
trombositopeni. 11,12,1! 1
Sekitar separuh dari semua perdarahan varises berhenti tanpa intervensi,
+alaupun risiko perdarahan ulangan sangat tinggi. Penatalaksanaan medis perdarahan varises akut men#akup pemberian vasokonstriktor 5vasopresin atau somatotastin6, tamponade balon dan sklerosis endoskopik varises 5skleroterapi6 atau ligasi endoskopik varises. Pada pasien dengan perdarahan varises pada fundus gaster, endoscopic variceal obturation menggunakan adhesi *aringan 5seperti #yanoa#rylate6 banyak dipilih, pilihan kedua adalah CV(. "PSS harus dipertimbangkan *ika perdarahan fundus varises tidak terkontrol atau perdarahan ulangan disamping terapi kombinasi farmakologi dan endoskopi. Cmergensi skleroterapi tidak lebih baik daripada terapi farmakologi pada perdarahan varises akut pada sirrosis.8,1&,1!
2&
Terai (ar"ak#l#gi
Vasopressin Vasopressin adalah vasokonstriktor kuat yang efektif menurunkan tekanan portal dengan menurunkan aliran darah portal menyebabkan vasokonstriksi splan#hni#. "ni digunakan sebagai obat pertama pada perdarahan varises, namun sekarang penggunaannya diiDinkan hanya *ika obat yang lain tidak dapat diberikan karena adanya ke*adian kardiovaskular yang berat 5iskemia atau infark miokard, aritmia, iskemia mesenterik, iskemia ekstrimitas, ke*adian serebrovaskular dan hiponatremia yang diakibatkan pengaruh antidiuretiknya6. Pengaruh tidak menguntungkan ini ter*adi pada 32-!'$ pasien dan ter*adi karena peningkatan resistensi vaskular perifer dan penurunan #ardia# output, detak *antung dan aliran darah koroner. Vasopressin diberikan melalui infus dengan ke#epatan &,' Gmenit, dengan peningkatan titrasi hingga men#apai 1.& Gmenit dalam '% *am, diberikan bersama nitrogliserin transdermal 52& mgG2' *am6 untuk meningkatkan pengaruh hipotensi portal dan menurunkan efek samping sistemik. 1!,21 erlipressin erlipressin 5trigly#yl-lysine vasopressin6 adalah derivat long-a#ing vasopressin yang perlahan berubah men*adi vasopressin melalui peme#ahan enDim residu triglisil oleh peptidase *aringan. gen aktif terlipressin dilepaskan se#ara perlahan-lahan sehingga efek sampingnya
lebih
ringan daripada
vasopressin. Cfek samping terlipressin #ukup ringan, berupa kram abdomen, diare, bradikardi dan hipertens. Cfek samping yang lebih berat seperti aritmia, angina, iskemia ekstrimitas *arang ter*adi. =uideline terkini merekomendasikan dosis inisiasi terlipressin 2 mgG'-! *am untuk '% *am pertama, dan setelah periode ini pengobatan dapat dipertahankan untuk selama hari pada dosis 1 mgG'-! *am untuk men#egah perdarahan ulang dini. 21
Somatostatin Somatistatin telah digunakan untuk terapi perdarahan varises akut karena kemampuannya menurunkan tekanan portal dan aliran darah kolateral. Melalui hambatan pelepasan peptida vasodilator splan#hni# 5seperti glukagon6 dan
21
fasilitasi pengaruh sistem vasokonstriktor endogen. itambah lagi, somatostatin menghambat peningkatan postprandial aliran darah portal dan tekanan portal. Somatostatin diberikan dengan dosis inisial bolus 2& mg 5yang dapat diulang tiga kali6 diikuti dengan infus 2& mgG*am selama hari untuk men#egah perdarahan ulang dini atau sampai didapatkan periode 2' *am tanpa perdarahan. Cfek samping somatostatin biasanya ringan, yaitu bradikardi, hiperglikemia, diare dan kram abdomen.11,21
erapi !ntibiotik (ebih dari 2&$ pasien sirrosis hepatis yang dira+at inap karena perdarahan gastrointestinal mengalami infeksi bakteri dan &$ lainnya mendapat infeksi selama pera+atan. "nfeksi yang paling sering pada pasien sirrosis hepatis adalah peritonitis bakterial spontan dan bakteremia spontan, infeksi saluran ken#ing dan pneumonia. akteri gram negatif adalah yang paling sering ditemukan. =uideline merekomendasikan antibiotik profilaksis dengan pemberian Kuinolon oral 5#ontohnya norflo
Ta"#na!e &al#n 2
Penggunaan tamponade balon sudah *arang dilakukan, karena tingginya
risiko perdarahan ulang setelah deflasi dan risiko komplikasi seperti aspirasi, migrasi dan nekrosisGperforasi esofagus dengan angka kematian sebanyak 2&$. Meskipun demikian, tamponade balon efektif pada banyak kasus untuk menghentikan perdarahan untuk sementara dan dapat dilakukan pada daerah di dunia dimana C= dan "PS tidak tersedia. Proteksi *alan napas sangat direkomendasikan ketika menggunakan tamponade balon.Pemasangan tamponade balon ini dibatasi sampai '% *am. ila tetap tidak berhasil harus dipertimbangkan pembedahan.1&,12,1 Terai En!#sk#i
22
Skleroterapi Skleroterapi
endoskopi
varises
berdasarkan
pada
konsep
bah+a
perdarahan varises terhenti karena trombosis vari< yang berdarah setelah in*eksi sklerosan intravari#eal atau paravari#eal. alam per#obaan skleroterapi pada perdarahan akut, terdapat banyak perbedaan pada tipe sklerosan yang digunakan, pengalaman operator, in*eksi intravari#eal atau paravari#eal dan *ad+al follo+ up. (ebih *auh lagi, interpretasi hasil per#obaan membandingkan in*eksi skleroterapi dengan terapi non-invasif sangat sulit karena inklusi pasien yang tidak mengalami perdarahan aktif pada saat penga#akan. Cmpat per#obaan telah membandingkan skleroterapi dengan tamponade balon dan 2 diantaranya menun*ukkan #ontrol perdarahan yang lebih baik pada pasien dengan skleroterapi. 11
"igasi ehnik ini merupakan modifikasi yang digunakan pada ligasi hemorrhoid interna. Penelitian a#ak pada pasien dengan perdarahan varises akut telah menun*ukkan bah+a ligasi endoskopi sama efektifnya dengan skleroterapi pada hemostasis dini. 7omplikasi yang berkaitan dengan ligasi seperti ulkus dan striktur *arang ter*adi.,11
TIPSS Transjugular Intrahepaik Portosystemic Shunt Stent 3
Penatalaksanaan dengan "PSS merupakan penggantian vaskular dengan e#pandable metal stent mele+ati *alur yang di#iptakan antara vena hepati#a dengan #abang intrahepatik utama sistem portal. rans$ugular shunting berdampak pada perubahan hemodinamik yang sama dengan portocaval shunt. @alaupun "PSS berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah daripada operasi shunt, komplikasi sedang 5seperti perdarahan dan infeksi6 dapat ter*adi.
Terai 4eratif
:perasi shunting harus dilakukan pada kasus perdarahan lan*ut atau perdarahan ulangan yang tidak dapat dikontrol dengan endoskopi dan terapi farmakologi 4 dan *ika "PSS tidak dapat dilakukan. erapi operatif termasuk
23
portosystemi# shunting atau sophageal staple transa#tion dengan atau tanpa esofagogastrik devaskularisasi. erlepas dari pilihan tehnik operasi, morbidity #ukup tinggi pada pasien dengan penyakit liver lan*ut.
2'
2
1..$
Pen+ega*an Per!ara*an Ulang
Pada umumnya terapi untuk pen#egahan perdarahan ulang adalah sama dengan terapi pen#egahan perdarahan pertama. 7ontrol endoskopi *angka pan*ang dan banding atau skleroterapi untuk perdarahan ulangan setiap 3-! bulan. Fika ligasi endoskopi tidak dapat dilakukan atau kontraindikasi, dapat diberikan nonkardioselektif J-blo#ker 5propanolol atau nadolol6 dimulai dari dosis rendah dan *ika perlu meningkatkan dosis sedikit demi sedikit sampai penurunan denyut *antung sampai 2$, tetapi tidak lebih rendah dari kaliGmenit. Pada pasien yang lebih muda dengan sirrosis yang lebih ringan 5/hild4Pugh 6, penambahan isosorbide -mononitrat 5dimulai 2<2& mg per hari dan ditingkatkan sampai 2<'& mg per hari6 dapat dipertimbangkan *ika skleroterapi atau farmakoterapi gagal. "PS harus dipertimbangkan, terutama pada kandidat transplantasi hepar. Portosistemik shunt berkaitan dengan tingkat perdarahan ulang yang lebih rendah dibandingkan
dengan
skleroterapiGbanding,
tetapi
meningkatkan
insidens
ensefalopati hepatik. ransplantasi hepar harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan /hild4Pugh grade atau /. 1&
2!
BAB III KESI5PULAN
1. Pasien dengan sirrosis hepar berpotensi mengalami varises esofagus 2. Perdarahan varises esophagus merupakan suatu kega+atdaruratan medik 3. Penatalaksanaan varises esophagus meliputi pen#egahan perdarahan primer, penatalaksanaan perdarahan akut dan pen#egahan perdarahan skunder '. Penatalaksanaan perdarahan varises esophagus meliputi terapi farmakologis, terapi endoskopi dan terapi operatif.
2)
