PLAN DE CUIDADOS PARA EL PACIENTE CON SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO La hemorragia o sangrado del tubo digestiva alta es la extravasación de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ángulo de Tetriz. Está entidad representa una de las condiciones clínicas más prevalentes en los servicios de urgencia hospitalaria. Su incidencia varía según el área estudiada y entre sus causas destacan la úlcera péptica, gástrica o duodenal, las lesiones agudas de la mucosa gástrica, gastritis y las varices esofagogástricas de las cuales desarrollaremos la exposición dada la frecuencia en el servicio de urgencias. Todos los hospitales que atienden a pacientes de estas características deben de disponer de protocolos que permitan un abordaje multidisciplinar de este problema incluyendo la disponibilidad de un endoscopista y un personal de enfermería entrenado para ello. Este sangrado debe ser de suficiente cuantía como para producir hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten al su contenido hemático, en el espacio comprendido entre los dos puntos referidos (por ejemplo por una fistula aorto-digestiva.
EPIDEMIOLOGÍA. La edad media de presentación es elevada, el 45% son mayores de 65 años. La STDA es más frecuente en hombres que en mujeres, aproximadamente en una proporción de 2/1.
ETIOLOGÍA: Ulcera Péptica. (Gástrica y duodenal) Lesión de la mucosa gastroduodenal (Alcoholismo, AAS, otros AINES). Síndrome de Mallory-Weiss Alteraciones Vasculares. Lesiones esofágicas.
Tumores.
CUADRO CLÍNICO - SIGNOS, SÍNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO Hematemesis (sangre roja o posos). Melenas. Hipotensión. Taquicardia. Náuseas y Vómitos. Dolor abdominal. Sudoración. Agitación, nerviosismo, ansiedad. Anemia. Palidez de piel y mucosas. Vía venosa. Reposo en cama. Dieta absoluta.
COMPLICACIONES - SIGNOS Y SÍNTOMAS Shock Hipovolémico: Hipotensión severa. Taquicardia. Sudoración. Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular - Oliguria. Neumonía por aspiración: Fiebre. Disnea. Ángor hemodinámica - Dolor torácico. Sudoración.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Para llegar al diagnóstico de STDA debe confirmarse la existencia de sangre en el tubo digestivo, valorar la magnitud de la pérdida y averiguar si la hemorragia es activa. Nos valdremos de la anamnesis, la exploración física
(con colocación de SNG y tacto rectal), los datos analíticos y la valoración endoscópica precoz.
La hematemesis o vómito en poso de café, indica un origen de la hemorragia alto GIA, en general por encima del ligamento de Treitz. La rectorragia indica generalmente una hemorragia GI baja, pero puede deberse también a un sangrado GIA intenso, con un tránsito rápido de la sangre por el intestino. Las melenas (deposiciones negras y alquitranosas), señalan habitualmente un GIA, pero un intestino corto o una hemorragia en el colon derecho pueden ocasionar también melenas.
Necesidad Respiración. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad.
Necesidad Alimentación – Hidratación. Estado nutricional sin alteraciones. Presencia de nauseas y vómitos (hematemesis). Durante las primeras 48 – 72 horas permanecerá en dieta absoluta. Necesitará aporte de líquidos para recuperar la hipovolemia producida por los vómitos.
Necesidad Eliminación. Puede ser portador de SNG para vaciado gástrico, controlando aspecto y débito. Puede presentar perdida activa de líquidos.
Necesidad Actividad – Movilidad – Reposo. Paciente con reposo en cama prescrito las primeras 48 – 72 horas. Puede tener problemas para conciliar el sueño debido a ruidos, incomodidad, procedimientos invasivos y preocupaciones ante su enfermedad.
Necesidad Percepción – Cognición – Desarrollo. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad.
Necesidad Estado Emocional. Puede verse afectado el estado emocional, por miedo a la evolución de su proceso y nerviosismo por los procesos invasivos a realizar.
Necesidad Relación. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD ALIMENTACIÓN – HIDRATACIÓN CODI DIAGNOST F/RELACIONA GO ICO DO 00134
NAUSEAS
IRRITACION GASTRICA
RIESGO DE PERDIDAS 00028 DEFICIT EXCESIVAS A DE TRAVES DE VOLUMEN VIAS DE NORMALES LIQUIDOS
OBJETIVOS NO VOMITOS, NO NAUSEAS NO PRESENTAR A SIGNOS NI SINTOMAS DE DESIDRHAT ACION
CODI GO
INTERVENCI ONES
1750
MANEJO DEL VOMITO
4180
MANEJO DE LA HIPOVOLEMI A
NECESIDAD ACTIVIDAD – MOVILIDAD – REPOSO CODIGO
DIAGNOSTICO
F/RELACIONADO
OBJETIVOS
CODIGO INTERVENCIONES
00112 00108
DEFICIT AOTOCUIDADO BAÑO W/C
DEBILIDAD Y CANSANCIO
00110
00095
DETERIORO DEL PATRON DEL SUEÑO
DEMANDARA LA AYUDA PARA AOTOCUIDADO
RUIDOS E INTERRUPCIONES EL PACIENTE PARA MANIFESTARA PROCEDIENTOS HABER TERAPEUTICOS DESCANSADO
1801 1804
1850
AYUDA CON LAS ACTIVIDADES BAÑO W/C
FOMETAR EL SUEÑO
NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL O DIAGNOSTICO ANSIEDAD
TEMOR
F/RELACIONADO
OBJETIVOS
CODIGO
AMENAZA DE CAMBIO EN ESTADO DE SALUD
MANIFESTAR A DUDAS POR PRONOSTICO
5820
DISMINUCION DE LA ANS
5618
ENZEÑA PROCEDIMIENTO/TRATAM
DEMANDARA PROCEDIEMITNOS INFORMACION HOPITALARIOS SOBRE PROCESOS
INTERVENCIONES
NECESIDAD SEGURIDAD
CODIGO DIAGNOSTICO 00132
DOLOR AGUDO
00004
RIEGO DE INFECCION
F/RELACIONADO AGENTE LESIVO FISICO
OBJETIVOS CODIGO INTERVENCIO NO PRESENTARA 1400 MANEJO DE DOLOR DOLOR
PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS PRESENTARA INFECCION
6550
PROTECCIO CONTRA L INFECCIONE
NECESIDAD CUIDADOS DE SALUD DIGO DIAGNOSTICO F/RELACIONADO 0078
OBJETIVOS CODIGO INTERVENCION MANIFESTARA MANEJO COMPRENDER LAS 5614 INEFECTIVO DEFICIT DE RECOMENDACIONES ENSEÑANZA DEL REGIMEN CONOCIMIENTOS DIETETICASY DIETICA TERAPEUTICO TERAPEUTICAS 5602 PRESCRITA Y PROCESO ENFERMEDAD
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON STDA 1. La confirmación de su existencia. 2. La valoración de su cuantía y su repercusión hemodinámica. 3. La anamnesis de los antecedentes que puedan involucrarse en su etiología o influir en su pronóstico.
CUIDADOS DE ENFERMERIA Irán encaminados a prevenir el shock hipovolemico, en primer lugar monitorizaremos al paciente, colocaremos dos vías periféricas de perfusión de gran calibre si fuera posible.
Incluiremos una vía central para medición de presión venosa central y controlaremos: La tensión arterial 2. La presión venosa central 3. La frecuencia cardiaca 4. La temperatura corporal 5. Analítica con gases arteriales, hemograma completo, estudios de coagulación iones y glucemias. 6. Pruebas cruzadas para una posible transfusión sanguínea 7. Colocaremos una sonda nasogástrica para poder observar la evolución de la STDA y nos permita realizar lavados gástricos si fuera necesario. El lavado gástrico con suero frio se ha demostrado que carece de efecto hemostático alguno. 1.
