PERUBAHAN ANATOMI DAN ADAPTASI FISIOLOGI PADA IBU HAMIL TRIMESTER I, II DAN III
A. Sistem Pencernaan
Selama masa ha mil, nafsu makan meningkat, sekresi usus berkurang, fungsi hati berubah dan absorbsi nutrien meningakat. Aktivitas peristaltik (motilitas) menurun, akibatnya bising usus menghilang dan konstipasi, mual, serta muntah umum terjadi. Aliran darah ke panggul dan tekanan vena meningkat, menyebabkan menyebabkan hemoroid terbentuk pada a khir kehamilan. a) Mulut y
Gusi hiperemi, berongga, dan membengkak. Gusi cenderung mudah berdarah
karena
kadar
esterogen
yang
meningkat
menyebabkan
peningkatan
vaskularitas selektif dan proliferasi jaringan ikat (gingivitis tidak spesifik). Kemudian ada juga yang mengalami epulis (gingival granuloma gravidarum) yaitu suatu nodul berwarna merah pa da gusi yang berdarah. y
Tidak ada peningaktan sekresi saliva, tapi ibu mengeluhkan ptialisme
(kelebihan saliva) diduga karena ibu secara tidak sadar jarang menelan saat merasa mual. b) Gigi y
Kebutuhan Ca dan F lebih tinggi sekitar 0,4 gr daripada kebutuhan saat ibu tidak hamil. Defisiensi diet yang berat dapat mengurangi simpanan unsur2 di dlm tulang, tetapi tidak menarik kalsium dari gigi.
y
Demineralisasi gigi tidak terjadi selama masa kehamilan
y
s etiap waktudan gingivitis Higiene gigi yang buruk sewaktu ha mil atau pada se dapat menimbulkan karies gigi yang dapat menyebabkan menyebabkan gigi hilang
c) Nafsu makan y
Pada trimester I sering terjadi penurunan nafsu makan akibat nausea dan/atau
vomitus yang merupakan akibat perubahan pada saluran cerna dan peningkatan kadar hC G dalam darah y
Pada trimester I, nausea dan vomitus lebih jarang dan nafsu makan meningkat
untuk memenuhi kebutuhan janin d) Esofagus, Lambung, dan Usus halus
y
Herniasi bagian ata s lambung (hiatus hernia) t erjadi setelah bulan ke-7 atau
ke-8 kehamilan akibat pergeseran lambung ke atas. Kondisi ini sering terjadi pada wanita multipara, wanita yang gemuk, atau wanita yang lebih tua y
Peningkatan produksi estrogen menyebabkan penurunan sekresi HCl, oleh
karena itu pembentukan/perkembangan tukak peptik yang sudah ada tidak umum selama masa hamil y
Peningkatan produksi progesteron menyebabkan tonus dan motilitas otot
menurun,
sehingga
terjadi
regurgitasi
esofagus,
peningkatan
waktu
pengosongan lambung, dan peristaltik balik, akibatnya ³wanita tidak mampu mencerna asam´ atau mengalami nyeri ulu hati (pirosis) e) Kandung Empedu dan Hati y
Kandung empedu sering distensi akibat penurunan tonus otot selama masa hamil. Peningkatan waktu pengosongan dan pengentalan empedu biasa terjadi
y
Hiperkolesterolemia ringan terjadi akibat peningkatan kadar progesteron,
dapat menyebabkan pembentukan batu empedu selama masa ha mil f) Rasa Tidak Nyaman di Abdomen y
Meliputi panggul berat atau tertekan, ketegangan pada ligamentum teres uteri, flatulen (pembentukan gas berlebihan dalam lambung), distensi dan kram usus, serta kontraksi uterus
y
Walaupun kebanyakan rasa tidak nyaman di abdomen merupakan konsekuensi
perubahan maternal yang normal, tetapi juga harus diwaspadai adanya kemungkinan gangguan, seperti obstruksi usus atau proses peradangan
B. Metabolisme y
Metabolisme Karbohidrat Pada keadaan normal, karbohidrat yang berasal dari makanan yang masuk
kedalam tubuh disimpan dalam otot berbentuk glikogen, demikian juga pada hati serta pembuluh darah akan disimpan dalam jaringan berupa lemak. Pada saat hamil kadar steroid dan kortikoid meningkat sehingga menghambat keadaan diatas, selain itu secara fisiologisproduksi insulin akan meningkat untuk memenuhi kebutuhan janin, laktasi dan pertumbuhan. Sehingga kadar gula dalam darah akan meningkat atau bisa juga dikeluarkan kedalam urine. Bila reduksi urine pada ibu hamil positif dalam batas
tertentu itu masih bisa dikatakan normal, namun apabila berlebih dikatan diabetes Gestasional. y
Metabolisme Lemak Cadangan utama energy untuk masa kehamilan adalah lemak. Untuk cadangan glikogen berkurang akibatnya metabolisme lemak pada ibu hamil meningkat untuk meningkatkan energy namun hal ini mempunyai efek samping yang menyebakan sisa metabolisme (ketosis) meningkat.
y
Metabolisme protein Secara fisiologis selama kehamilan HCG dan HPL akan menghambat pemecahan asam amino dalam ginjal tetapi dalam darah tetap karena akan digunakan sebagai simpanan janin dan ibu. Selain itu globulin meningkat sekali yang akan digunakan sebagai transport utama hormone dan Fe. Albumin juga akan meningkat namun tidak seperti globulin. Kebutuhan protein pada ibu hamil sekitar 12 gr/hari. 70 % digunakan untuk kebutuhan janin seperti untuk pertumbuhan bentuk tubuh, plasenta dan amnion. 30% digunakan untuk kebutuhan ibu seperti untuk menambah jaringan payudara dan rahim serta membuat sel darah sebagai cadangan pada sa at melahirkan.
y
Metabolisme Fe Ibu hamil akan membutuhkan Fe sekitar 1000 mg sehingga apabila makanan tidak mencukupi maka diperlukan suplemen zat besi sebanyak 30 mg/hari dimulai dari minggu ke-12 kehamilan sampai 3 bulan post partum. Penyerapan zat besi sendiri meningkat jika terdapat cukup protein hewani dan vitamin C, namun akan terhambat oleh kopi, the, kalsium, magnesium dan fitat( serat yang didapat dari kacang polong).
y
Metabolisme Kalsium Kadar kalsium dalah pada kehamilan akan menurun samapi 5% sedangkan kalsium sendiri sangat penting perannya untuk pembentukan tulang. Sangat dianjurkan sejak trisemester 2 pada wanita hamil asupan kalsiumnya sebesar 1200 mg/hari pada ibu hamil yang usianya kurang dari 25 tahun dan 800 mg/hari pada ibu hamil yang usianya diataa 25 tahun. Dalam tubuh ibu hamil metabolism kalsium memerlukan Vitamin D yang akan merangsang pembentukan protein yang akan mengikat kalsium.
C.
Endokrin
a) Kelenjar Tiroid y
Pembesaran moderat kelenjar tiroid merupakan akibat hiperplasia jaringan
glandular dan peningkatan vaskularitas. Level tiroksin ( T4) meningkat. TR H tidak meningkat, TSH meningkat sedikit, ketika HCG berada dalam puncak TSH menurun yaitu pada trimester I. y
Konsumsi O2 dan peningkatan BMR merupakan akibat aktivitas metabolik janin
b) Kelenjar Paratiroid y
Kehamilan menginduksi hiperparatiroidisme sekunder ringan, suatu refleksi peningkatan kebutuhan Ca dan vitamin D
y
Paratiroid mengontrol metabolisme Ca dan Mg
y
Saat kebutuhan rangka janin mencapai puncak (pertengahan kedua kehamilan), kadar parathormon plasma meningkat, kadar pincak terjadi antara minggu ke15 dan ke-35 gestasi
y
Hiperplasia yang disebabkan oleh estrogen dan HPL. Tingkat parathormon
dalam kehamilan meningkat dan mencapai puncaknya pada 15-35 minggu. c) Pituitary Hormon y
FSH dan LH tertekan karena peningkatan prolaktin. Laktasi belum dimulai sampai level prolaktin meningkat dan estrogen menurun.
d) Pankreas y
Janin butuh glukosa sebagai bahan bakar pertumbuhan, tidak hanya
menghabiskan simpanan glukosa ibu tetapi juga menurunkan kemampuan ibu menyintesis glukosa dengan menyedot habis asam amino ibu. y
Janin dalam pertumbuhannya di dalam rahim mempunyai pertumbuhan dan
perkembangan, sehingga tingkat glukosa darah ibu menurun pada awal kehamilan dan pankreas mneurunkan produksi insulin. y
Kadar glukosa ibu menurun, insulin ibu tidak dapat menembus plasenta untuk sampai ke janin. Akibatnya, pada awal kehamilan pankreas meningkatkan produksi insulinnya
y
Seiring peningkatan usia kehamilan, plasenta bertumbuh dan secara progresif memproduksi hormon dalam jumlah yang lebih besar (misalkan . h PL, estrogen, dan progesteron). Peningkatan produksi kortisol oleh kelenjar adrenal
y
Estrogen, progesteron, dan kortisol secara kolektif mekan kemampuan ibu untuk menggunakan insulin.
y
Ini adalah mekanisme protektif yang menjamin suplai glukosa untuk mencukupi kebutuhan unit feto-plasenta.
y
Akibatnya, tubuh bumil membutuhkan lebih banyak insulin. Sel2 beta normal pulau Langerhans di pankreas dapat memenuhi kebutuhan insulin yang secara kontiniu tetap meningkat sampai aterm.
e) Estrogen Progesteron a. Pengaruh- Pengaruh Umum Menyebabkan pertumbuhan baik ukuran maupun jumlah sel Peningkatan sekresi, mengendurkan (relaksasi otot polos) b. Pengaruh- Pengaruh Khusus Estrogen 1. Menyebabkan penebalan endometrium sehingga ovum yang sudah dibuahi dapat berimplantasi 2. Menyebabkan hipertropi dari dinding uterus dan peningkatan ukuran-ukuran pembuluh darah dan limpatik sehingga mengakibatkan peningkatan vaskularisasi, kongesti dan oedem. Perubahan ini menyebabkan adanya tanda chadwick, tanda goodell¶s dan tanda hegar 3. Hipertropi dan hiperplasia jaringan payudara 4. Dengan hormon relaksin mengendurkan jaringan ikat, otot dan ligamen sehingga dapat terjadi nyeri punggung 5. Merelaksasi ligamentum pelvis sehingga sendi sakroiliaka relative lentur dan simfisis pubis menjadi elastic sehingga mempermudah jalannya janin 6. Mempengaruhi
perkembangan
janin
selama
kehamilan,
contohnya
mempengaruhi kecepatan reproduksi sel pada embrio awal c. Pengaruh- Pengaruh Khusus Progestren 1. Menyebabkan penebalan endometrium sehingga ovum yang sudah dibuahi dapat berimplantasi, menyebabkan relaksasi 2. Merelaksasikan otot-otot polos dan berakibat : y
Meningkatnya waktu pengosongan lambung dan peristaltik.
y
Meningkatkan gastrik refluks karena relaksasi cardiac spincter sehingga timbul rasa panas dalam perut (heartburn)
y
Penurunan motilitas gasrointestinal sehingga konstipasi.
y
Pembuluh arteri dan vena relaksasi dan dilatasi sehingga meningkatkan
kapasitas vena dan venula. 3. Menjaga peningkatan suhu basal ibu 4. Merangsang perkembangan perkembangan sistem alveolar payudara f) Aldosteron Sumber adrenal ibu, kadarnya sangat tinggi dalam kehamilan, menyebabkan retensi natrium dan air. Aldosteron mempertahankan natrium g) Cortisol Sumber adrenal ibu pada awal kehamilan, selanjutnya dihasilkan oleh plasenta, 25 mg diproduksi per hari, efeknya dapat meningkatkan gula darah dan modifikasi aktifitas antibodi. h) HCG (Human Chorionic Gonadotropin) Human chorionic gonadotropin (hC G) menginduksi mual dan muntah pada beberapa
wanita selama awal kehamilan. Sekresi HCG ini pertama kali dpt diukur dlm darah 89 hari setelah ovulasi, segera setelah zigot berimplantasi dalam endometrium kemudian kecepatan sekresi HCG meningkat dengan cepat dan mencapai lkadar maksimum kira-kira 7-9 hari setelah ovulasi dan menurun sampai kadar relatif rendah menjelang 16-20 minggu setelah ovulasi.Fungsi HCG adalah
mencegah involusi
normal korpus luteum pd akhir siklus seksual wanita. Hormon ini menyebabkan korpus luteum mensekresi lebih banyak lagi Progesteron dan Estrogen Endometrium terus tumbuh dan menyimpan nutrien dalam jumlah besar serta korpus luteum tumbuh sekitar 2 kali ukuran awal menjelang 1 bulan atau lebih setelah kehamilan, Estrogen & Progesteron yang disekresikan akan mempertahankan sifat desidua endometrium uterus yang diperlukan pada awal perkembangan plasenta dan jaringan janin yg lain. i)
HPL (Human Plascenta Laktogen) atau Chorionicsomatotropin
Human placental lactogen (h PL) berperan sebagai hormon pertumbuhan. Mulai
disekresikan pada minggu ke% kehamilan dan meningkat seiring dengan plasenta dalam kehamilan, berfungsi sebagai laktogenik dan antagonis insulin. Sekresinya berbalikan dengan hCG; ketika hC G menurun dari puncaknya, h PL terus meningkat. Fungsinya adalah : y
memobilisasi asam lemak bebas dari t empat penyimpanan dalam tubuh ibu
y
merangsang insulin tetapi menghambat efeknya pada tempat-tempat perifer serta membantu transfer asam amino ke janin.
y
mempunyai kerja yang lemah serupa dengan hormone pertumbuhan yang menyebabkan deposisi protein dengan cara yang sama dengan hormone pertumbuhan.
y
Berperan pada metabolism lemak pada ibu
y
Menyebabkan penurunan sensitivitas insulin dan menurunkan pemakaian glukosa oleh ibu sehinga glukosa yang tersedia untuk janin semakin besar sehingga dapat digunakan oleh janin untuk menyediakan energi
j) Relaxin Relaksin disekresikan oleh korpus luteum ditingkatkan oleh HCG. Fungsinya adalah : y
Menyebabkan relaksasi ligamentum-ligamentum dari s imfisis pubis
y
Perlunakan serviks ibu hamil pada saat persalinan
y
Pengahambatan motilitas uterus
k) Prolaktin Hipofisis y
Pada kehamilan, prolaktin serum mulai meningkat pada trimester I dan
meningkat secara progresif sampai aterm y
Secara umum diyakini bahwa walaupun semua unsur hormonal (estrogen, progesteron, tiroid, insulin, dan kortisol bebas) yang diperlukan untuk pertumbuhan payudara dan produksi susu terdapat dalam kadar yang meningkat selama kehamilan, kadar estrogen yang tinggi menghambat sekresi alveolar aktif dengan menghambat pengikatan prolaktin pada jaringan payudara, sehingga menghambat efek prolaktin pada epitel target.
y
Sumber utama esterogen pada kehamilan adalah plasenta. Dari ketiga esterogen klasik ±estriol (E3), estradiol (E2), dan estron (E1)- plasenta lebih banyak menghailkan estriol dan memertahankannya secara selektif, sehingga perbandingannya E3:E2:E1 adalah 30:2:1. Estrogen membantu pertumbuhan otot-otot uterus abik melalui kerja enzimatik terhadap serabut saraf maupun dengan meningkatkan aliran darah. Pada payudara, esterogen meningkatkan ukuran dan mobilitas puting susu dan menyebabkan perkembangan duktus dan alveolus. Estrogen juga menyebabkan retensi air pada kehamilan.
Sistem Endokrin dan Nutrisi Ibu -
Progesteron mula-mula disekresi oleh korpus luteum sampai umur kehamilan ke 35
minggu. Pada stadium awal, kadar progesteron dalam plasma adalah 50 ng/ml tetapi
nantinya meningkat hingga 150ng/ml pada saat genap bulan. Progesteron menyebabkan relaksasi otot, relaksasi esofagus bawah, otot-otot lambung, usus dan ureter. Selain itu, progesteron mengatur penyimpanan lemak dan mempunyai efek hipnotik pada sel otak. Progesteron menyebabkan lemak disimpan dalam jaringan subkutan di abdomen,
punggung, dan paha atas. Lemak berfungsi sebagai cadangan energi baik pada masa hamil maupun menyusui -
Beberapa hormon yang lain mempengaruhi nutrisi: Tiroksin mengatur metabolisme.
D. Kekebalan Janin sebenarnya merupan benda asing bagi bu karena merupakan benda asing hasil
pertemuan 2 ganet yang berlainan, namun ternyata janin dapat diterima oleh system imunitas tubuh ibu. Pada ibu hamil akan muuncul ³Mekanisme Imun Depression³ yaitu suatu mekanisme tubuh yang menekan system imun sehingga menhaan respon yang telah bangkit seperti pada HCG yang dapat menekan proses transformasi sel limfosit T. Sistem pertahanan tubuh ibu selama kehamilan akan tetap utuh, kadar immunoglobulin dalam kehamilan tidak berubah . Sistem imunitas seluler terhadap ant igen plasma akan mulai terjadi pada trisemester II yang semakin lama semakin meningkat sesuai dengan usia kehamilan. Imunoglobulin G atau IgG merupakan komponen utama dari imunoglobulin janin di dalam uterus dan neonatal dini dimulai sekitar usia 16 minggu usia kehamilan dan terus meningkat sampai 4 minggu terakhir kehamilan. Ig G merupakan satu-satunya imunoglobulin yang dapat menembus plasenta sehingga immunitas pasif akan diperoleh oleh bayi. Kekebalan ini dapat melindugi bayi dari infeksi selanjutnya.
E. Muskuloskeletal a) Perubahan pada otot Peningkatan hormone progeteron dan relaksin menyebabkan pengendoran
terhadap jaringan ikat dan otot polos sehingga menyebabkan perubahan kapasitas panggul untuk untuk persiapan janin dan hilangnya tonus otot selama kehamilan trisemester III menyebabkan otot rectus abdominus menjadi terpisah sehingga isi abdomen menonjol pada garis tengahnya, umbilicus menjadi datar atau bahkan menonjol. Peningkatan hormone estrogen menyebabkan hyperplasia otot terutama pada rahim untuk menampung isi dari uterus.
Peningkatan distensi abdomen membuat panggul miring ke depan, penurunan
tonus otot perut, peningkatan beban BB pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian-ulang (realignment) kurvat ura spinalis b) Perubahan pada sendi
Simpisis pubis menjadi lunak dan sendi sacro iliakal menjadi kendur sehingga menyebabkan koksigis bergeser kearah belakang yang akan menyebabkan meningkatnya kapasitas rongga panggul yang sangat berfungsi selama kehamilan dan persalinan. Akan terasa pula rasa tidak nyaman di daerah bawah punggung, pinggang dan ini dapat mengakibatkan kesulitan berjalan terutama pada akhir kehamilan. c) Perubahan postur tubuh
Dengan semakin membesarnya uterus yang menyebabkan perubahan terhadap titikpusat gravitasi bumi dan garis bentuk tubuh sehingga terjadi perubahan lengkung tulang belakang untuk keseimbangan tubuh sehingga menjadi lordosis. Hal ini normal pada ibu hamil tetapi dapat menyebabkan nyeri, mati rasa dan
kelemahan ekstremitas atas. Pergerakan menjadi lebih sulit. Gaya berjalan bumil yang bergoyang, yang disebut ³langkah angkuh ibu hamil´ oleh Shakespeare yang sangat dikenal
F. Integumen y
Perubahan integumen selama hamil disebabkan oleh perubahan keseimbangan
hormon dan peregangan mekanis y
Perubahan yang umum timbul: peningkatan ketebalan kulit dan lemak subdermal,
hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut dan kuku, percepatan aktivitas kelenjar keringat dan kelenjar sebasea, peningkatan sirkulasi dan aktivitas vasomotor y
Jaringan elastis kulit mudah pecah, menyebabkan stria gravidarum, atau tanda
regangan. Respon alergi kulit meningkat. Pigmentasi timbul akibat peningkatan hormon hipofisis anterior melanotropin selama masa hamil, cth pigmentasi pada wajah (kloasma) y
Stria gravidarum atau tanda regangan terlihat di bawah abdomen disebabkan kerja adenokortikosteroid. Striae ini biasanya terdapat pada perut, payudara, paha dan sebagian pantat. Pada multipara, selain striae kemerahan akibat kehamilan saat ini,
umumnya terdapat garis keperakan mengkilap yang merupakan sikatrik (jaringan parut) striae sebelumnya. Ada 2 macam striae gravidarum :\
Striae Livide Garis-garis yang warnanya biru pada kulit, biasanya terjadi pada primigravisa.
Striae ini terjadi karena ada hormone yang berlebihan dan terjadinya peregangan pada jaringan yang menimbulkan perdarahan pada kapiler halus dibawahkulit.
Striae Albicans Peregangan kulit yang disebabkan oleh striae livide dapat sembuh dan
menimbulkan jaringan parut yang warnanya putih. Biasanya terjadi pada multigravida. y
Akan terbentuk linea alba yaitu garis hitam yang terbentang dari atas simfisis pubis sampai pusat. Warnanya lebih hitam, kecuali akan timbul garis baru yang terbentang di tengah-tengah atas pusat keatas yang dis ebut linea nigra.
y
Angioma atau telangiektasis atau disebut juga vascular spider adalah ujung arteriola yang berdenyut dan sedikit menonjol, berbentuk kecil seperti bintang atau cabang. Biasanya terdapat pada leher, dada, wajah dan lengan. Berwarna kebiruan dan tidak hilang apabila ditekan. Biasanya mulai jelas terlihat pada bulan kedua sampai kelima kehamilan pada 65% wanita kulit putih dan 10% wanita Afrika-Amerika. Namun akan segera hilang setelah kelahiran bayi.
y
Bercak berbatas tegas ata u mottling difus yang berwarna kemerahan tampak pada permukaan telapak tangan 60% wanita hamil berkulit putih dan 35% wanita AfrikaAmerika. Perubahan pigmentasi dan eritema palmar ini terlihat juga pada beberapa wanita yang mngekonsumsi pil kontrasepsi hormone.
y
Kulit berminyak dan acne vulgaris dapat timbul selama masa hamil. Pertumbuhan kuku mengalami percepatan selama masa hamil, dapat terjadi pula pertumbuhan rambut halus yang akan hilang setelah kehamilan berakhir.
G. Indeks Massa Tubuh
Setiap ibu hamil akan mengalami kenaikan berat badan secara bertahap selama kehamilannya sesuai dengan usia kehamilan. Kenaikan berat badan yang dianjurkan adalah 10 ± 12,3 Kg selama akhir kehamilan. Berikut ini adalah kategori berat badan ibu hamil terhadap kenaikan berat badan total setiap minggunya selama masa kehamilan trisemester II dan III dalam Kg:
Ibu hamil dengan berat badan rendah (BMI <19,8) mengalami kenaikan berat badan 12,5 ± 18 Kg (28 ± 40 Ib) Ibu hamil dengan berat badan normal (BMI19,8 ± 26,0) mengalami kenaikan berat badan 11,5 ± 16 Kg (25 ± 35 Ib) Ibu hamil dengan berat badan tinggi (BMI26,0 ± 29,0) mengalami kenaikan berat badan 7 ± 11,5 Kg ( 15 ± 25 Ib) Ibu hamil dengan berta badan obesitas (BMI> 29)mengalami kenaikan berat bada n 6,8 ± 11.3 Kg (15 Ib)
