Perubahan Fisiologi Pada Kehamilan

PERUBAHAN FISIOLOGI PADA KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Metabolisme adalah arena fisiologi perteama yang mempengaruhi praktek klinis. Sejak abad ke duapuluh, para ahli fisiologi telah meletakkan dasar yang kita kenal sampai saat ini termasuk oksigen rata-rata yang kita konsumsi dan produksi karbondioksida, hubungan antara konsumsi oksigen dengan produksi panas dan hubungan antara tingkat metabolisme dengan berat badan dan area permukaan antara tiap individu. Kemudian, pada klinisi mulai mengaplikasikan prinsip ini dalam penelitian pada negara yang berbeda-beda. Pada salah satu penelitian yang terdahulu, Magnus dan Levy menemukan pengecualian pada perubahan metabolisme basal terhadap permukaan tubuh seperti pengukuran konsumsi oksigen selama kehamilan. Ia melihat bahwa terjadi peningkatan tingkat metabolik diluar proporsi peningkatan berat badan dan luas permukaan tubuh. Penelitian berikut oleh peneliti lain menyusun dasar fenomena ini. Setiap unit berat fetus, plasenta dan uterus sama-sama mengkonsumsi oksigen dan menghasikan karbondioksida dan panas yang lebih tinggi dari yang dihasilkan oleh ibunya sehingga metabolisme dalam kehamilan itu merupakan hasil dari dua organisme. Jadi setiap kliogram dari penggunaan oksigen jaringan tiap kilogram sekitar 4 L/min sehingga untuk fetus, plasenta dan uterus dapat mencapai 12 mL/min walaupun dapat meningkat hingga 20 mL/min. Penelitian berikutnya membuktikan bahwa metabolisme fetal tertinggi terjadi selama periode pertumbuhan cepat dengan demikian semakin menguatkan prinsip lainnya. Penelitian tersebut memberikan para klinisi perkiraan stres selama kehamilan. Untuk mempertahankan homeostasis selama kehamilan, wanita hamil harus menyesuaikan diri dengan tiap perubahan fisiologis yang terjadi. Jadi setiap peningkatan berat fetus, klinisi diharapkan dapat menemukan perubahan yang proporsional dari semua mekanisme. Kenyataannya, penelitian lebih lanjut membuktikan prediksi perubahan aliran darah pada uterus, cardiac output, volume darah, ventilasi per menit, pemborosan panas tubuh dan ekskresi nitrogen dan material lain melalui ginjal. Perubahan anatomi dan fisiologi terjadi selama kehamilan sehingga kesuksesan anestesi tergantung pada penyesuaian terhadap perubahan tersebut. Pada jurnal ini, akan dibahas tentang perubahan fisiologi pada kehamilan normal dan implikasi anestesinya.

Jurnal Anestesi | Perubahan Fisiologis pada Kehamilan

1

1. BERAT BADAN DAN KOMPOSISI TUBUH

Rata-rata peningkatan berat badan selama kehamilan adalah 17% atau kira-kira 12 kg.1 Pertambahan berat badan terjadi akibat peningkatan ukuran uterus dan komponennya (uterus 1 kg, cairan amnion 1 kg, fetus dan plasenta 4 kg), peningkatan volume darah dan cairan interstitial (kira-kira 2 kg masing-masing) dan deposisi dari jaringan lemak dan protein (kira-kira 4 kg). Pertambahan berat badan normal selama trimester pertama adalah 1 sampai 2 kg dan penambahan hingga 5-6 kg terjadi pada tiap trimester berikutnya. Obesitas adalah masalah utama di Amerika Serikat dan juga merupakan masalah yang potensial dari kehamilan. Obesitas meningkatkan resiko kehamilan yang buruk termasuk kelahiran melalui proses sesar. Odds rasio pada persalinan melalui sesar adalah 1,46,2,05 dan 2,89 untuk wanita overweight, obesitas dan sangat obesitas secara berturut-turut dibandingkan dengan wanita hamil yang memiliki berat badan normal. Pertambahan berat badan yang berlebihan selama kehamilan merupakan faktor resiko tinggi untuk peningkatan indeks massa tubuh jangka panjang.

2. METABOLISME DAN RESPIRASI

Walaupun terjadi perubahan anatomi dan fisiologi selama kehamilan, pengaruh terhadap fungsi paru relatif kecil. 

Anatomi Diameter lingkar dada meningkat 5-7 cm selama kehamilan karena peningkatan diameter

anteroposterior

dan

transversal.2,3 Peningkatan

hormon

relaksin

menyebabkan perubahan struktur costae termasuk perenggangan dari ligamentum pada costa. Ukuran vertikal dari dada menurun 4 cm sebagai akibat posisi diafragma. Pembengkakan kapiler mukosa dari hidung, orofaring dan laring dimulai awal trimester pertama dan meningkat secara progresif progresif seiring kehamilan.2 Suara terkadang berubah akibat dari pita suara palsu p alsu dan regio arytenoid ar ytenoid pada laring. Biasanya terjadi te rjadi kesulitan bernafas dan epistaksis akibat pembengkakan mukosa. Hidung tersumbat juga mungkin berperan pada rasa sesak dalam kehamilan 

Konsumsi Oksigen Beberapa sumber menyebutkan bahwa konsumsi oksigen meningkat sekitar 30% sampai 40% selama kehamilan, walaupun penggunaannya pada awal postpartum untuk

kontol

pada

studi-studi

ini

cenderung

lebih

rendah

dari

perkiraan


2

peningkatannya. Penggunaan nilai pada 8-12 bulan postpartum sebagai kontrol, dilaporkan bahwa konsumsi oksigen meningkat hingga 60% selama kehamilan. Peningkatan yang progresif terutama disebabkan oleh kebutuhan metabolik dari fetus, uterus dan plasenta kemudian akibat peningkatan kerja jantung dan paru-paru. Produksi karbondioksida memperlihatkan perubahan yang sama dalam hal konsumsi oksigen. Mekanik



Inspirasi pada wanita hamil biasanya diakibatkan oleh penurunan (kontraksi) diafragma dari posisi lengkung pada saat istirahat dan keterbatasan pengembangan dada akibat telah terjadi pengembangan dada pada saat istirahat. Fungsi jalan nafas besar maupun kecil sedikit berubah selama kehamilan. Bentuk dari flow-volume loops dan absolute flow rates pada volume paru normal, volume ekspirasi paksa pada satu detik (FEV1) dan rasio FEV1 terhadap kapasitas vital paksa (FCV) tidak berubah selama kehamilan seperti kapasitas tertutup. Aliran ekspirasi puncak tercapai dengan usaha maksimal dan mengikuti inspirasi maksimal seringkali dianggap sebagai perwakilan dari FEV 1. Tes ini seringkali digunakan untuk mengontrol terapi asma. Penelitian menentang bahwa puncak aliran ekspirasi menurun selama kehamilan. Harirah dan teman-teman menemukan bahwa puncak aliran ekspirasi menurun secara signifikan pada kehamilan dengan posisi apapun dan aliran rata-rata pada posisi terlentang lebih rendah daripada duduk dan berdiri. Rata-rata penurunannya adalah 0.65L/min setiap minggu dan puncak aliran ekspirasi turun dibawah normal pada 6 minggu postpartum. 

Volume dan Kapasitas Paru Volume tidal meningkat sekitar 45% selama kehamilan dan setengah dari perubahan tersebut terjadi selama trimester pertama. Perubahan pada volume tidal berkaitan dengan penurunan volume inspirasi. Kapasitas total paru biasanya dipertahankan atau sedikit menurun. Volume residual cenderung menurun secara perlahan untuk mempertahankan kapasitas vital paru. Kapasitas inspirassi meningkat 15% selama terimester ketiga kehamilan karena peningkatan volume tidal dan inspiratory reverse volume. Hal ini berkaitan dengan penurunan expiratory reverse volume.


3

Fungtional Residual Capacity (FRC) mulai menurun pada bulan kelima kehamilan dan menurun sampai 80% saat sudah cukup bulan. Hal ini disebabkan oleh elevasi dari diafragma akibat pembesaran uterus dalam cavum abdominal. 25% pengurangan terjadi pada expiratory reverse volume dan 15% penurunan pada volume residual. Hal penting yang harus diingat adalah posisi terlentang menyebabkan penurunan lagi sebanyak 70%. Kapasitas total paru berkurang perlahan selama kehamilan Kapasitas inspirasi meningkat 15% selama trimester ketiga karena peningkatan volume tidal dan volume reverse inspirasi. Terdapat hubungan antara penurunan expiratory reverse volum dengan kapasitas vital. Total kapasitas paru sedikit berkurang selama kehamilan. 

Ventilasi Lamanya ventilasi meningkat 45% selama kehamilan pada awal trimester pertama.

Perubahan ini merupakan hasil dari peningkatan volume tidal. Walaupun kecepatan pernapasan menurun sedikit pada pertengahan kehamilan, pada dasarnya hal tersebut tidak dapat diubah selama kehamilan. Beberapa peneliti melaporkan bahwa ventilasi alveolar meningkat, tetapi peneliti lain menemukan bahwa ruang rugi nafas lebih meningkat (akibat dilatasi dari jalan nafas besar) bersamaan dengan peningkatan volume tidal. Penelitian terbaru menemukan bahwa rasio ruang rugi udara dengan volume tidal tidak berubah selama kehamilan dan peningkatan ventilasi alveolar sama dengan peningkatan lamanya ventilasi selama kehamilan. Peningkatan ventilasi selama kehamilan akibat perubahan hormonal dan peningkatan produksi karbondioksida. Tekanan parsial karbondioksida pada arteri (PaCO2) sangat erat kaitannya dengan level progresteron dalam darah. Hormon ini meningkatkan sensitifitas pusat pernapasan terhadap karbondioksida dan bekerja langsung untuk merangsang pernapasan. Esterogen juga mungkin memiliki kontribusi terhadap peningkatan ventilasi. Karena peningkatan ventilasi dan hipokapnia maternal mendahului

peningkatan

produksi

karbondioksida,

perubahan

pada

ventilasi

mengahasilkan peningkatan level hormon yang kemudian merubah hasil dari kedua faktor tersebut.


4



Gas Darah PaCo2 berkurang sekitar 30 mmHg pada usia gestasi 12 minggu tetapi tidak

berubah sepanjang sisa kehamilan. Walaupun pada orang yang tidak hamil, batas antara end-tidal karbondioxide tension dengan PaCo 2 sama selama kehamilan, pada usia cukup bulan dan pada awal periode postpartum. Hal ini dihubungkan dengan penurunan ruang rugi alveolar yang ditandai oleh peningkatan cardiac output selama kehamilan. PCO2 vena pada akhir trimester pertama hingga partus adalah 6-8 mmHg lebih rendah pada orang yang tidak hamil. Tekanan oksigen parsial (PaO 2) saat wanita hamil berdiri meningkat rata-rata hingga 107mmHg pada akhir trimester pertama dan menurun 2 mmHg setiap trimester berikutnya. Peningkatan PaO2 disebabkan oleh penurunan PaCO 2 dan penurunan perbedaan tekanan oxygen arterioventrikular. Peningkatan perbedaan oksigen arteriovenous pada trimester kedua dan ketiga dilaporkan kecil, sedangkan penurunan yang progresif terjadi pada PaO 2. Penurunan perbedaan oksigen arteiovenous selama awal kehamilan disebabkan oleh peningkatan cardiac output yang meningkat sebanding dengan peningkatan konsumsi oksigen. Pada perkembangan kehamilan, konsumsi oksigen meningkat saat terjadi peningkatan cardiac output. Setelah pertengahan kehamilan, PaO2 berada dibawah 100 mmHg pada posisi terlentang. Hal ini terjadi karena FRC kurang dari kapasitas akhir pada 50% individu dan mengakibatkan penutupan dari jalan nafas kecil selama ventilasi pada tidal normal. Berkurangnya cardiac output sebagai hasil penekanan aortocaval juga berkontribusi pada hypoksemia karena itu menyebabkan penurunan mixed venous oxygen content dan meningkatkan tekanan oksigen arteriovenous. Jadi pergerakan pada wanita hamil dari posisi terlentang ke posisi berdiri atau lateral dekubitus meningkatkan oksigenasi arteri dan menurunkan gradient oksigen dari alveolar ke arterial. 

Status asam-basa Kompensasi

metabolik

terhadap

alkalosis

respiratorik

dalam

kehamilan

menurunkan konsentrasi serum bikarbonat sampai kira-kira 20 mEq/L, kelebihan basa sekitar 2 sampai 3 mEq/L, dan total buffer basa kira-kira 5 mEq/L. Kompensasi ini adalah kompensasi inkomplit seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan pH darah vena, kapiler dan arteri dari 0,02 sampai 0,06 unit.


5



Metabolisme dan Respirasi selama Persalinan Ventilasi permenit pada pasien yang tidak diberi obat meningkat hingga 70%-

140% dan 120%-200% pada kala I dan kala II kehamilan. PaCo 2 menurun serendah 10-15 mmHg. Konsumsi oksigen meningkat diatas nilai sebelum persalinan 40% pada kala I dan 75% pada kala II. Perubahan konsumsi oksigen disebabkan karena peninggian permintaan metabolik terhadap hiperventilasi, aktivitas uterus, dan upaya mengeluarkan janin pada kala II. Pergerakan ibu melebihi konsumsi oksigen selama persalinan yang secara progresif meningkatkan kadar laktat dalam darah yang merupakan indeks dari metabolisme anaerob. Analgesia opioid parenteral menurunkan hiperventilasi walaupun kadar PaCO 2 selama kala I dan kala II (21-28mmHg dan 16-24mmHg) masih dibawah normal untuk kehamilan. Ketika analgesia epidural diberikan selama kala I dan kala II, ventilasi permenit, konsumsi oksigen, konsentrasi laktat dan PaCO 2 tetap pada level yang sama seperti sebelum persalinan. Selama kala II upaya mengeluarkan janin menyebabkan peningkatan ventilasi permenit, konsumsi oksigen dan konsentrasi laktat namun menurunkan PaCO 2 walaupun dengan pemberian analgesik epidural. 

Metabolisme dan Respirasi selama masa nifas. Peningkatan FRC setelah kelahiran tetapi dibawah nilai sebelum kehamilan 1-2

minggu. Konsumsi oksigen, volume tidal dan ventilasi permenit tetap meningkat hingga paling tidak 6-8 minggu setelah kelahiran. PCO 2 alveolar dan mixed venous meningkat perlahan setelah kelahiran dan masih sedikit dibawah masa sebelum hamil pada saat postpartum 6-8 minggu.

3. JANTUNG DAN SIRKULASI 

Pemeriksaan Jantung Perubahan kelengkungan diafragma membuat jantung condong ke depan dan ke

kiri selama kehamilan. Denyut iktus bergeser ke spatium intercostal 4 dan ke lateral kurang lebih pada garis midclavicula. Pada auscultasi dan phonocardiography diperoleh perubahan besar selama kahamilan. Penekanan pada bunyi jantung satu terjadi seakan-akan terjadi robekan komponen mitral dan tricuspid, keduanya bergerak dekat dengan gelombang Q. Bunyi jantung kedua sedikit berubah walaupun interval


6

aortic pulmonal cenderung tidak berubah dengan pernapasan selama kehamilan trimester ketiga. Bunyi jantung ketiga lebih mudah didengar selama akhir kehamilan. Sebuah bunyi jantung keempat dapat didengar sampai 16% wanita walaupun biasanya menghilang pada individu sehat. Bising midsistolik derajat satu sampai dua biasanya terdengar pada batas kiri sternal dan berhubungan denga pembesaran jantung yang di sebabkan oleh dilatasi dari annulus tricuspid dan menyebabkan regurgitasi. Elektrokardiografi (EKG) menunjukkan sinus takikardia dengan pemendekan gelombang P-R dan interval Q-T yang tidak bisa dikoreksi. Aksis QRS bergeser ke kanan selama trimester pertama tetapi mungkin bergeser ke kiri selama trimester ketiga. Aksis gelombang T bergeser ke kiri. Depresi segmen S-T dan isoelektrik atau tegangan rendah dari gelombang T pada sisi kiri prekordial dan lead anggota gerak biasanya dapat terlihat selama kehamilan. Echocardiografi menyatakan terdapat pembesaran jantung kiri pada umur kehamilan 12 minggu, dengan 50% terjadi peningkatan masa pada masa gestasi cukup. Peningkatan yang signifikan dari diameter annular mitral, tricuspid dan katup paru-paru tejadi pada 94% kehamilan cukup bulan yang menyebabkan regurgitasi tricuspid dan katup pulmonal, dan 27% memperlihatkan regurgitais mitral. Annulus aorta tidak berdilatasi. 

Hemodinamik Sentral Penilaian yang akurat terhadap perubahan hemodinamik selama kehamilan

memerlukan pengukuran pada subyek yang sedang istirahat dan pada posisi dimana tekanan pada aorta dan vena cava inferior lebih minimal pada uterus orang hamil. Selanjutnya, perbandingannya harus dibuat menggunakan control yang tepat seperti pada wanita yang sama sebelum kehamilannya atau pada kelompok wanita yang tidak hamil yang sesuai. Jika pengukuran kontrol dibuat selama periode postpartum, defisit waktu harus disingkirkan sehingga parameter hemodinamik kembali pada nilai sebelum kehamilan, yang pada beberapa pengukuran mungkin menghabiskan waktu 24 minggu atau lebih. Penelitian menemukan bahwa dengan krieria ini terjadi penigkatan signifikan pada cardiac output pada 5 minggu setelah periode menstruasi terakhir dan peningkatan 35%-40% pada akhir dari trimester pertama kehamilan. Cardiac output kembali meningkat pada trimester kedua sampai mencapai level 50% lebih banyak


7

dibandingkan wanita tidak hamil. Hal ini mungkin tidak berubah selama sisa kehamilan. Penurunan yang jelas dari cardiac output selama akhir kehamilan yang dilaporkan oleh beberapa peneliti merupakan hasil pengukuran yang diambil pada wanita hamil pada posisi terlentang. Perubahan pada cardiac output berhubungan dengan peningkatan denyut jantung yang terjadi pada minggu keempat sampai minggu kelima kehamilan. Denyut jantung meningkat kira-kira 15 % sampai 25% diatas nilai saat tidak hamil dan pada akhir trimester pertama dan kedua dan tidak mengalami perubahan selama trimester ke tiga. Stroke volume meningkat kira-kira 20% antara minggu kelima dan minggu ke delapan pada masa kehamilan, meningkat 25-30% pada akhir trimester kedua dan tetap pada level tersebut hingga saat akan melahirkan. Volume end diastolik dari ventrikel kiri meningkat selama masa kehamilan mengingat volume end sistolik tetap tidak berubah, maka akan

menyebabkan

peningkatan ejection fraction. Hal ini terjadi tanpa perubahan dari kontraktilitas myokaridum karena indeks stroke volum dari ventrikel kiri tidak dipengaruhi oleh kehamilan. Walaupun peningkatan dari kontraktilitas myokardium dipengaruhi oleh kecepatan pemendekan otot sirkuler pada ventrikel kiri, observasi ini dapat dijelaskan oleh perubahan pada denyut jantung dan afterload. Vena cava, diastolik arteri pulmonalis dan tekanan dari kapiler paru yang terjepit selama kehamilan berada dalam nilai normal untuk individu yang tidak hamil. Jadi, peningkatan volume end diastolik terjadi tanpa perubahan pada tekanan pengisian jantung. Ketidaksesuaian antara tekanan pengisian ventrikel kiri dan volume end diastolik yang dapat diterangkan oleh hipertropi dan dilatasi, dengan dilatasi ventrikel yang dapat menampung volume yang lebih besar tanpa peningkatan tekanan. 

Perfusi Organ Uterus, ginjal dan anggota gerak mendapat keuntungan dari peningkatan cardiac

output lebih dari 2 L/m selama kehamilan. Aliran darah ke uterus diperkirakan 50-190 mL/m sebelum konsepsi dan meningkat hingga 700-900 mL/m pada saat kehamilan sudah cukup bulan. Diperkirakan 90% dari aliran ini berada pada spatium intervili dengan keseimbangan perfusi pada myometrium. Aliran darah ke ginjal meningkat 80% pada usia kehamilan 16-26 minggu, tetapi tinggal 50% pada saat kehamilan sudah cukup bulan. Perfusi kulit meningkat kira-kira


8

pada usia kehamilan 15 minggu dan mencapai nilai 3-4 kali dari kondisi saaat tidak hamil. Peningkatan perfusi kulit menyebabkan peningkatan dari temperatur kulit. Aliran darah ke organ mayor lain termasuk otak dan hati t idak berubah. 

Tekanan Darah Posisi, umur dan paritas mempengaruhi pengukuran tekanan darah pada saat

kehamilan. Hasil pengukuran tekanan darah dengan spignomanometer brakhial pada posisi terlentang lebih tinggi dari pada posisi duduk maupun berdiri dan paling rendah pada posisi miring. Tekanan darah meningkat seiring penambahan usia ibu dimana nullipara memiliki tekanan arteri rata-rata yang lebih tinggi dari wanita yang lebih sering hamil. Tekanan darah sistolik sangat kecil hubungannya dengan kehamilan dengan penurunan maksimal kira-kira 8% selama awal dan pertengahan kehamilan dan kembali pada level seperti sebelum kehamilan pada saat usia kehamilan sudah cukup bulan. Tekanan darah sistolik ditentukan oleh stroke volume dan distensi dari arteriarteri besar. Karena stroke volume meningkat selama kehamilan, berarti penurunan dari tekanan darah sistolik dapat dijelaskan dari peningkatan ukuran aorta dan pengisiannya. Tekanan darah diastolik turun jauh bila dibandingkan dengan tekanan darah sistolik pada awal hingga pertengahan usia kehamilan dengan penurunan sekitar 20%. Ini akan kembali pada nilai sebelum kehamilan pada saat usia gestasi cukup. Penurunan tekanan darah diastolik sesuai dengan perubahan resistensi perifer yang menurun seiring awal kehamilan dan mencapai titik terendahnya pada umur kehamilan 20 minggu lalu kembali meningkat pada akhir kehamilan. Bagaimanapun, terjadi penurunan resistensi vaskular sistemik sekitar 20% dibawah nilai saat cukup bulan. Penurunan ini disebabkan oleh penurunan dasar resistensi vascular sebaik vasodilatasi yang disebabkan oleh prostasiklin, esterogen dan progesteron. Kompresi aorta oleh kehamilan mungkin juga mengambil bagian pada resistensi vaskular sistemik selama trimester ketiga. 

Kompresi Aortocaval Tingkat kompresi dari aorta dan vena cava inferior tergantung dari posisi dari

wanita hamil tersebut. Pada posisi lateral dekubitus, studi angiografik menunjukkan obstruksi parsial dari vena cava. Hal ini sejalan dengan 75% peninggian diatas level


9

saat tidak hamil pada vena femoralis dan tekanan vena cava inferior bagian bawah. Meskipun kompresi vena cava, aliran vena balik mencerminkan tekanan pengisian ventrikel kanan yang tidak berubah pada posisi lateral. Pada posisi terlentang, studi radiografik dan magnetik resonance imaging memperlihatkan hampir terjadi obstruksi total pada vena cava inferior. Aliran darah balik terjadi oleh karena pengalihan darah melewati vena intraosseus vertebra, vena paravertebra, dan pleksus vena epidural. Vena ovari yang secara parsial melayani uteroplasental juga turut terpengaruh. Sirkulasi tambahan dan penurunan tekanan atrium kanan mengindikasikan aliran balik tidak cukup pada posisi terlentang. Kompresi dari vena cava terjadi pada 13-16 minggu kehamilan dan 50% peningkatan tekanan vena femoralis terjadi sejak seorang wanita hamil mengambil posisi terlentang. Tekanan vena femoralis dan vena cava inferior bagian bawah kira-kira 2,5 kali nilai normal pada orang yang tidak hamil pada posisi terlentang. Studi angiografik memperlihatkan bahwa aorta sedikit dipengaruhi oleh uterus ketika posisi miring (lateral). Penemuan ini sejalan dengan observasi tekanan darah yang lebih tinggi pada arteri femoralis dibandingkan arteri brachialis pada pada posisi ini. Pada posisi miring, 40% wanita hamil mengalami penurunan tekanan arteri femoral yang sejalan dengan kompresi aorta. Pada posisi terlentang, penurunan yang terjadi lebih besar dan berbanding terbalik dengan tekanan arteri maternal. Penemuan ini sejalan dengan studi angiografik pada posisi terlentang pada wanita hamil yang menunjukkan adanya obstruksi parsial dari aorta pada level lumbar lordosis dan tekanan meninggi selama periode hipotensi maternal. Pada akhir kehamilan (sekitar 30 -38 minggu kehamilan), posisi miring kiri meningkatkan aktifitas simpatis jantung dan mengurangi penekanan dari aktifitas vagal jantung ketika dibandingkan dengan posisi terlentang atau miring kanan. Hal ini menghubungkan minimalisasi dari kompresi vena cava inferior pada posisi miring kiri. Sebaliknya pada orang yang tidak hamil, posisi miring kanan menyebabkan peningkatan aktifitas vagal yang mungkin menguntungkan pompa ventrikel kiri secara grafitasi ke atrium kanan karena posisi ventrikel kiri lebih “diatas” dari atrium kanan. Posisi terlentang pada usia kehamilan yang cukup menunjukkan terjadinya penurunan stroke volume dan cardiac output sekitar 10-20%. Efek ini sejalan dengan penurunan tekanan penigisan atrium kanan. Denyut jantung sedikit berubah. Aliran darah pada


10

ekstremitas atas tidak berubah padahal aliran darah ke uterus menurun sekitar 20% dan aliran darah pada ekstremitas bawah turun sampai 50%. Perfusi pada uterus seolah-olah lebih rendah dari ekstremitas bawah karena kompresi tidak mengobstruksi aliran vena dari uterus oleh vena ovarium. Walaupun kompresi aorta menghasilkan penurunan yang sama dari tekanan arteri pada kedua sirkuit, tekanan perfusi dari uterus lebih baik karena tekanan vena uterina lebih rendah dari vena femoralis. Kerugian hemodinamik dari kompresi aortocaval berhubungan dengan penurunan kepala bayi. Kebanyakan wanita hamil yang sudah cukup bulan menunjukkan peningkatan tekanan arteri bracialis pada posisi terlentang. Hal ini disebabkan oleh resistensi vaskular sistemik yang lebih tinggi yang berhubungan dengan kompresi aorta. Kirakira 8% dari wanita hamil yang cukup bulan mengalami bradikardia dan penurunan tekanan darah pada posisi terlentang. Butuh beberapa menit untuk terjadi dan biasanya bradikardia merupakan awal dari takikardi. Supine hipotenssive syndrome ini disebabkan oleh turunnya aliran balik yang tidak dapat di kompensasi oleh sistem kardiovaskular. 

Hemodinamik selama persalinan dan nifas Cardiac output selama persalinan meningkat sekitar 10% pada kala I, sebesar

25% pada akhir kala I, dan sebesar 40% pada kala II. Pada periode postpartum, cardiac output mungkin 75% diatas pengukuran sebelum persalinan. Perubahan ini disebabkan oleh peningkatan stroke volume pada vena cava dan perubahan aktivitas sistem saraf simpatik. Selama kontraksi uterus terjadi, 300 hingga 500 mL darah dialihkan dari ruang intervillous ke dalam sirkulasi sentral (autotransfusi). Peningkatan tekanan darah intrauterin dari ruang intervillous relatif langsung ke sistem aliran vena ovarium. Peningkatan cardiac output pada postpartum disebabkan oleh hilangnya kompresi vena kava, berkurangnya tekanan pada ekstremitas bawah, dan pengurangan kapasitansi vaskular ibu. Curah jantung turun pada pengukuran 24 jam postpartum. Ini kembali ke tingkat sebelum hamil antara 12 sampai 24 minggu postpartum. Denyut jantung berkurang drastis setelah melahirkan, mencapai tingkat sebelum hamil pada 2 minggu postpartum, dan sedikit di bawah tingkat sebelum hamil untuk beberapa bulan ke depan. Perubahan anatomi dan fungsional jantung lainnya sepenuhnya reversibel.


11

4.

HEMATOLOGI DAN KOAGULASI 

Perubahan Volume Darah Ekspansi volume plasma dimulai pada awal 6 minggu kehamilan dan berlanjut

sampai mencapai peningkatan sekitar 50% pada kehamilan 34 minggu. Setelah usia kehamilan 34 minggu, volume plasma stabil atau sedikit rendah. Volume sel darah merah turun selama 8 minggu pertama kehamilan, meningkat kembali saat 16 minggu, dan mengalami kenaikan lebih lanjut 30% di atas volume hamil aterm. Peningkatan ekspansi Volume plasma melebihi peningkatan volume sel darah merah yang mengakibatkan anemia fisiologis pada kehamilan. Dengan volume dinyatakan dalam mililiter per kilogram (mL / kg), Kehamilan menyebabkan peningkatan volume plasma dari 49 sampai 67 mL / kg, peningkatan total volume darah 76 sampai 94 mL / kg, dan tidak ada perubahan volume sel darah merah (27 mL / kg). Peningkatan volume darah yang lebih besar terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal, dan volume darah berkorelasi positif dengan ukuran janin dalam kehamilan tunggal. Kenaikan volume plasma pada janin dan ibu disebabkan oleh produksi hormon. Selain itu, perluasan volume plasma mungkin merupakan respon fisiologis yang membantu menjaga tekanan darah. Konsentrasi estrogen dan progesteron ibu meningkat hampir 100 kali lipat selama kehamilan. Estrogen meningkatkan aktivitas renin plasma, meningkatkan penyerapan air dan retensi natrium diginjal melalui sistem reninangiotensin-aldosteron. Produksi esterogen adrenal dari janin merupakan prekursor dehydroepiandrosterone yang mungkin mendasari mekanisme kontrol. Progesteron juga meningkatkan produksi aldosteron. Perubahan ini ditandai dengan peningkatan aktivitas renin plasma dan aldosteron yang disertai retensi sekitar 900 mEq natrium dan 7000 mL air. Volume sel darah merah meningkat dan berespon terhadap peningkatan konsentrasi erythropoietin dan efek erythropoietic dari progesteron, prolaktin, dan laktogen plasenta. Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit mengalami penurunan setelah konsepsi sampai sekitar 11,2 g / dL dan 34%, masing-masing, karena terjadi peningkatan massa sel darah merah di plasma setelah pertengahan kehamilan. Wanita yang tidak menerima suplementasi zat besi selama kehamilan mengalami penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit yang lebih besar.


12



Protein Plasma Konsentrasi albumin plasma menurun dari 4,5 menjadi 3,9 g / dL selama trimester

pertama dan 3,3 g / dL pada kehamilan cukup bulan. Globulin menurun sebesar 10% pada trimester pertama dan kemudian naik sepanjang sisa kehamilan 10% di atas tingkat kehamilan aterm. Rasio albumin-globulin turun selama kehamila (1,4-0,9), dan konsentrasi total protein plasma turun dari sekitar 7,8-7,0 g/dL. Tekanan koloid osmotik berkurang sekitar 5 mmHg selama kehamilan. Konsentrasi kolinesterase plasma turun sekitar 25% selama trimester pertama dan kembali pada akhir kehamilan. 

Koagulasi Kehamilan dikaitkan dengan peningkatan onset platelet, pembekuan, dan

fibrinolisis. Dengan demikian, kehamilan merupakan keadaan yang dipercepat tapi dikompensasi oleh koagulasi intravaskular. Peningkatan platelet faktor 4 dan sinyal beta-thromboglobulin merubah peningkatan aktivasi platelet, dan perluasan distribusi platelet dan konsumsi platelet yang lebih besar selama kehamilan. Agregasi platelet sebagai respon terhadap kolagen, epinefrin, adenosin difosfat, dan asam arachidonic meningkat. Meskipun peningkatan fungsi platelet,

tidak terjadi perubahan waktu

perdarahan selama kehamilan normal. Beberapa peneliti telah mencatat penurunan jumlah platelet, sedangkan yang lain telah mencatat tidak ada perubahan yang menunjukkan bahwa peningkatan produksi platelet yang mengkompensasi aktivasi. 7,6% dari wanita normal memiliki jumlah trombosit kurang dari 150.000/mm3, Dan 0,9% memiliki jumlah trombosit kurang dari 100.000 / mm3. Konsentrasi faktor koagulasi, termasuk fibrinogen (faktor I), proconvertin (faktor VII), antihemophilic factor (faktor VIII), faktor Natal (faktor IX), Stuart-Prower factor (faktor X), dan faktor Hageman (faktor XII), meningkat selama kehamilan. Konsentrasi beberapa faktor meningkat lebih dari 100%. Konsentrasi Protrombin (faktor II) dan proaccelerin (faktor V) tidak berubah, sedangkan konsentrasi tromboplastin antes eden (faktor XI) dan fibrin-stabilizing factor (faktor XIII) berkurang. Pemendekan waktu protrombin dan parsial tromboplastin sejalan dengan kebanyakan faktor pembekuan dan penurunan konsentrasi antitrombin III menyebabkan aktivasi sistem pembekuan. Perubahan

thromboelastography

juga

menyebabkan

kehamilan

menjadi

hiperkoagulasi. Semakin besar konsentrasi produk degradasi fibrin menyebabkan


13

peningkatan

aktivitas

fibrinolitik

selama

kehamilan.

Kenaikan

konsentrasi

plasminogen juga sejalan dengan peningkatan fibrinolisis 

Hematologi Dan Koagulasi Selama Masa Nifas Kehilangan darah selama persalinan pervaginam dan awal masa nifas adalah

sekitar 600 mL.. Volume darah turun menjadi 125% dari tingkat sebelum kehamilan selama minggu postpartum pertama, diikuti oleh lebih penurunan bertahap dengan 110% pada 6 sampai 9 minggu pascapersalinan. Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun selama 3 hari pertama postpartum, meningkat secara bertahap selama 3 hari kemudian (karena pengurangan dalam volume plasma), dan terus meningkat sampai 6 minggu pascapersalinan. Kelahiran sesar menyebabkan hilangnya darah sekitar 1000 mL dalam beberapa jam

pertama

persalinan.

Hematokrit

pasca-melahirkan

lebih

rendah setelah

melahirkan sesar daripada setelah melahirkan pervaginam karena jumlah yang lebih besar kehilangan darah selama persalinan sesar. Konsentrasi albumin dan total protein serta tekanan osmotik koloid setelah melahirkan dan secara bertahap meningkat ke tingkat sebelum hamil pada 6 minggu pascapersalinan. Plasma cholinesterase turun di bawah nilai normal pada hari pertama postpartum dan tetap selama seminggu kedepan. Konsentrasi globulin meningkat sepanjang minggu postpartum pertama. Dimulai sejak persalinan dan selama postpartum hari pertama, terdapat penurunan jumlah platelet dan konsentrasi fibrinogen, faktor VIII, dan plasminogen serta peningkatan aktivitas antifibrinolitik. Tes pembekuan memendek selama hari postpartum pertama, dan thromboelastography tetap hiperkoagulasi. Selama 3 sampai 5 hari postpartum konsentrasi fibrinogen dan jumlah trombosit meningkat. Perubahan ini dapat menjelaskan insiden komplikasi trombotik selama masa nifas. Profil koagulasi kembali dalam 2 minggu postpartum.

5.

SISTEM IMUN

Jumlah leukosit darah naik secara progresif selama kehamilan dari tingkat prakehamilan sekitar 6.000 / mm3 menjadi 9.000 sampai 11.000 / mm 3. Kenaikan ini mencerminkan peningkatan jumlah sel polimorfonuklear, dengan munculnya bentuk granulocytic imatur (yaitu, mielosit dan metamyelocytes) pada sebagian besar kehamilan. Proporsi bentuk imatur menurun selama 2 bulan terakhir kehamilan. Jumlah


14

limfosit, eosinofil, dan basofil turun, sedangkan monosit tidak berubah selama kehamilan. Jumlah leukosit naik menjadi sekitar 13.000 / mm 3 selama persalinan dan kenaikan lebih lanjut dengan rata-rata 15.000 / mm pada hari pertama postpartum. Pada hari keenam postpartum jumlah leukosit menurun rata-rata 9250/mm, meskipun penghitungan masih di atas normal pada 6 minggu postpartum. Fungsi leukosit polimorfonuklear terganggu selama kehamilan, seperti yang ditunjukkan oleh depresi neutrofil kemotaksis dan adherence. Temuan ini dapat menjelaskan insiden infeksi yang lebih tinggi selama kehamilan dan rendahnya kejadian penyakit autoimun (misalnya rheumatoid arthritis) pada wanita hamil. Meskipun konsentrasi serum imunoglobulin A, G, dan M tidak berubah selama kehamilan, namun titer antibodi humoral terhadap virus tertentu (misalnya, herpes simpleks, campak, influenza A) mengalami penurunan. Selama kehamilan, didapati mukosa uterus dipenuhi oleh sejumlah besar sel imun ibu yang ditemukan dekat dengan trofoblas. Sel-sel ini bertanggung jawab atas kelangsungan hidup janin dan keguguran. Sel T dapat diklasifikasikan ke dalam sel Th1 dan Th2 berdasarkan produksi sitokin. Keberhasilan kehamilan dikaitkan dengan Th2, sedangkan Th1 dianggap merugikan kehamilan. Th2 juga menghasilkan antimikroba alami di dalam rahim, yang merupakan penting untuk pencegahan infeksi rahim selama kehamilan.

6.

SISTEM GASTROINTESTINAL 

Anatomi, Barrier Tekanan, dan pyrosis Perut terdesak ke atas menuju sisi kiri diafragma selama kehamilan, dan

porosnya yang diputar sekitar 45 derajat ke kanan dari posisi normal. Terjadi perubahan posisi perut terhadap segmen intra-abdominal esofagus ke thorax pada kebanyakan wanita hamil. Hal ini menyebabkan pengurangan pada Lower esophageal high-pressure zone (LEHPZ), yang biasanya mencegah refluks. Progestin juga dapat berkontribusi untuk relaksasi LEHPZ tersebut. Sekitar 30% sampai 50% dari wanita mengalami gastroesophageal refluks selama kehamilan. Pada trimester pertama kehamilan, tekanan LEHPZ basal mungkin tidak berubah, namun sphincter kurang responsif terhadap rangsangan fisiologis yang biasanya meningkatkan tekanan.Pada trimester kedua dan ketiga, Tekanan LEHPZ secara bertahap turun ke sekitar 50% dari tingkat basal, mencapai titik terendah pada usia kehamilan 36 minggu dan kembali ke tingkat sebelum hamil pada 1 sampai 4 minggu postpartum. Faktor risiko


15

untuk gastroesophageal refluks pada kehamilan termasuk usia kehamilan dan multiparitas. Indeks massa tubuh sebelum kehamilan, berat badan selama kehamilan, dan tingkat kenaikan berat badan tidak berkorelasi dengan terjadinya refluks, sedangkan usia ibu memiliki korelasi terbalik dengan kejadian refluks. 

Motilitas Gastrointestinal Pengosongan lambung tidak berubah selama kehamilan. Fakta ini telah

ditunjukkan dalam studi yang mengukur penyerapan acetaminophen oral dan dalam studi yang dinilai pengosongan makan uji dengan radiografi, ultr asonografi, dan dilusi dengan dye teknik, epigastrium impedansi, dan diterapkan potensi tomografi. Dalam sebuah penelitian pada wanita gemuk dalam jangka panjang, pengosongan 300 mL air di lambung menghabiskan waktu yang hampir sama dengan pengosongan lambung untuk 50 mL air. Peristaltik esofagus dan transit di usus diperlambat selama kehamilan. Efek ini pada motilitas memiliki kaitkan dengan penghambatan kontraktil gastrointestinal oleh aktifitas progesteron. Namun, hambatan ini mungkin suatu tindakan langsung yang dihasilkan dari efek negatif progesteron pada konsentrasi plasma motilin, yang menurun selama kehamilan hingga 40% wanita menderita sembelit pada beberapa waktu selama kehamilan mereka. Prevalensi konstipasi tertinggi pada trimester kedu kehamilan dan penurunan pada trimester ketiga. 

Sekresi Asam Lambung Penurunan sekresi asam menurun pada pertengahan kehamilan dan mencapai titik

terendah pada Kehamilan 20 sampai 30 minggu. Van Thiel et al. Menunjukkan ada perbedaan dalam sekresi asam lambung basal pada empat wanita hamil dipelajari di setiap trimester dan pada 1 sampai 4 minggu postpartum, meskipun tingkat gastrin plasma secara signifikan lebih rendah dari tingkat postpartum yang diamati selama trimester pertama. PH lambung dan konsentrasi serum gastrin pada 100 wanita memilih kelahiran cesarean dan 100 wanita tidak hamil yang menjalani operasi ginekologi memiliki pH lebih rendah pada kelompok hamil (2,4 vs 3,0), tetapi serum gastrin tidak berbeda meskipun faktanya bahwa gastrin disekresikan oleh plasenta pada awal 15 minggu kehamilan. Penelitian lain yang telah meneliti isi lambung menunjukkan bahwa sekitar 80% dari kedua kelompok memiliki pH lambung 2,5 atau kurang, sekitar 50% memiliki volume lambung lebih dari 25 mL, dan 40% sampai 50% menunjukkan kedua kelompok memiliki pH rendah dan volume lambung yang


16

lebih besar dari 25 mL. Hasil ini serupa dengan yang diperoleh dari penelitian terhadap perempuan pada kehamilan rata-rata usia 15 minggu. 

Fungsi Lambung Selama Persalinan Dan Masa Nifas Pengosongan lambung melambat selama persalinan, seperti yang ditunjukkan oleh

pencitraan ultrasonografi, pengosongan makanan tes, dan tingkat penyerapan oral parasetamol. Pengukuran langsung menunjukkan bahwa rata-rata terjadi peningkatan volume lambung. Namun, satu studi menemukan bahwa Volume lambung postpartum tidak berbeda dalam pasien yang mengkonsumsi air pada partus pervaginam dibandingkan dengan mereka yang mengkonsumsi suatu isotonik minuman olahraga terdiri dari campuran karbohidrat dan elektrolit. Sekresi asam lambung dapat menurun selama persalinan, karena hanya 25% dari pasien yang memiliki pH lambung dari 2,5 atau kurang. Pengosongan lambung tertunda selama awal periode postpartum tetapi kembali pada 18 jam postpartum. Demikian pula, Volume lambung dan pH mirip pada wanita yang puasa lebih dari 18 jam setelah melahirkan denan pada individu yang telah hamil tanpa asupan oral sebelum operasi elektif. 

Efek Analgesia Pada Fungsi Lambung Selama Persalinan Dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima analgesia, mereka yang

menerima

opioid

intramuskular

selama

persalinan

mengalami

penundaan

pengosongan lambung. Analgesia epidural yang menggunakan anestesi lokal tidak menunda pengosongan lambung, namun, epidural fentanyl yang diberikan bolus menunda pengosongan lambung, seperti halnya intratekal fentanyl 25 mg.

7.

HATI DAN EMPEDU

Ukuran hati, morfologi, dan aliran darah tidak berubah selama kehamilan, meskipun hati tergesessr ke atas, posterior, dan ke kanan saat hamil tua. Kadar serum bilirubin, SGPT (ALT,SGPT), aspartat aminotransferase (AST, SGOT) dan laktat meningkat hingga batas atas selama kehamilan. Total aktivitas alkali fosfatase meningkat dua kali lipat menjadi empat kali lipat, sebagian besar dari produksi oleh plasenta. Ekskresi sulfobromophthalein ke empedu menurun, sedangkan ekstraksi hati dan retensi senyawa ini meningkat. Progesteron menghambat kontraktilitas kelancaran pencernaan otot, menyebabkan kandung empedu hipomotilitas. Ukuran total kantong empedu meningkat sekitar 50% selama kehamilan. Perubahan-perubahan dalam komposisi kandung empedu


17

kembali dengan cepat segera setelah melahirkan, bahkan pada pasien dengan batu empedu. 8.

GINJAL

Ginjal membesar selama kehamilan dan kembali ke ukuran semula setelah 6 bulan postpartum. Ureter dan pelvis renalis berdilatasi pada akhir trimester pertama sebagai akibat dari perubahan hormon (terutama progesteron), dan perkembangan kehamilan yaitu efek obstruksi dari uterus. Aliran darah menuju ginjal meningkat sekitar 75%-85% selama kehamilan walaupun akan menurun kembali. Karena Glomenular Filtration Rate (GFR) meningkat 50%, Filtration Fraction menurun. Creatinin clearance meningkat pada awal kehamilan dan mencapai titik maksimal pada akhir trimester pertama, kemudian menurun perlahan sampai waktu sudah cukup bulan lalu kembali ke nilai sebelum hamil pada saat 8-12 minggu postpartum. Peningkatan GFR menyebabkan penurunan konsentrasi nitrogen dalam darah. Konsentrasi Blood Urea Nitrogen (BUN) menurun 8-9 mg/dL pada akhir trimester pertama dan kembali semula saat sudah cukup bulan. Konsentrasi kreatinin serum turun secara progresif menjadi 0,5-0,6 mg/dL pada akhir kehamilan. Konsentrasi urate serum turun selama awal trimester sampai 2-3 mg/dL dan kembali seperti kadar sebelum hamil saat sudah cukup bulan. Reabsorbsi tubular terhadap urate meningkat pada trimester ketiga. Kehamilan menyebabkan perubahan kapasitas resorptive glukosa dari tubulus proximal sehingga wanita hamil mengalami peningkatan ekskresi glukosa lebih dari normal dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Pada wanita hamil yang memiliki toleransi glukosa yang normal dari asupan oral dan ekskresi glukosa normal sebelum hamil, kebanyakan mengalami peningkatan sekitar 3-10 kali dari nilai sebelum hamil dan sebagian kecil (kurang dari 10%) mengekskresi 20 kali jumlah sebelum kehamilan. Pola ekskresi glukosa akan kembali normal seminggu setelah kelahiran. 9.

ENDOKRINOLOGI NON PLASENTAL



Fungsi Tiroid Kelenjar tiroid membesar 50% sampai 70% selama kehamilan karena hiperplasia

folikel dan peningkatan vaskularisasi. Induksi esterogen akan meningkatkan thyroid-


18

binding globulin dan menghasilkan peningkatan 50% dari total triiodothyronine (T 3) dan tiroksin (T4) selama trimester pertama, dan dipertahankan selama trimester pertama. Konsentrasi T3 dan T4 bebas tidak berubah selama kehamilan. Konsentrasi thyroidstimulating hormone menurun selama trimester pertama tetapi kembali meningkat seperti sebelum hamil tidak lama kemudian dan tanpa perubahan selama sisa kehamilan lebih lanjut. 

Fungsi Korteks Adrenal Konsentrasi dari Corticosteroid Binding Globulin (CBG) meningkat selama

kehamilan dan menyebabkan peningkatan sintesis esterogen-induced di hepar. Peningkatan dari CBG meningkatkan 100% konsentrasi cortisol plasma pada akhir trimester pertama dan meningkat 200% pada saat sudah cukup bulan. Secara metabolik, cortisol aktif pada akhir trimester ketiga 2,5 kali lebih besar dari level sebelum kehamilan. Peningkatan dari cortisol bebas dihasilkan dari peningkatan produksi (hipertropi zona fasciculate yang menghasilkan hormon ini) dan penurunan clearance.

10. PANKREAS DAN METABOLISME GLUKOSA

Kehamilan menyebabkan penurunan sensitivitas jaringan terhadap insulin. Efek diabetogenic ini dikarenakan sekresi hormon oleh plasenta, biasanya placental lactogen. Jadi kadar gula darah setelah masuknya glukosa lebih besar dari pada wanita tidak hamil, walaupun terjadi hiperinsulinemia pada wanita hamil. Hal ini akan kembali 24 jam setelah persalinan. Kadar glukosa darah puasa selama trimester ketiga lebih rendah dari wanita tidak hamil. Hal ini dapat dijelaskan melalui penggunaan glukosa pada fetoplasental unit. Hipoglikemik relatif menyebabkan hipoinsulinemia pada saat puasa. Wanita hamil juga dapat mengalami ketosis.

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Sakit punggung selama kehamilan adalah masalah umum. Sebuah studi kohort pada 200 perempuan berturut-turut tanpa nyeri punggung pada awal kehamilan dan diikuti selama kehamilan mereka. Pada usia kehamilan 12 minggu, 19% dari populasi penelitian mengeluh sakit punggung. Insiden meningkat menjadi 47% pada 24 minggu kehamilan dan memuncak pada 49% pada 36 minggu kehamilan. Setelah melahirkan, prevalensi nyeri punggung menurun menjadi 9,4%. Meskipun prevalensi relatif tinggi, hanya 32%


19

wanita dengan nyeri punggung bawah selama kehamilan melaporkan masalah ini ke dokter, dan hanya 25% yang direkomendasikan terapi tertentu. Etiologi nyeri punggung tersebut multifaktorial. Satu teori adalah terjadi pembesaran uterus dan lordosis lumbal yang berlebihan yang menyebabkan penekanan pada ekstremitas bawah yang dapat menyebabkan masalah mekanis lainnya. Lordosis lumbal berlebihan cenderung untuk meregangkan saraf lateral femoral cutaneous dan mungkin mengakibatkan meralgia paresthetica, yaitu kehilangan sensori atas paha anterolateral ringan. Fleksi anterior leher dan bahu biasanya bersamaan dengan lordosis, kadang-kadang mengarah ke pleksus brakialis neuropati dengan nyeri, numbness dan kelemahan pada ekstremitas atas akibat traksi plexus brachialis. Mobilitas sacroiliac, sacrococcygeal, dan sendi pubis meningkat selama kehamilan dalam persiapan sebagai jalan lahir. Pelebaran simfisis pubis jelas pada kehamilan 30 minggu. Perubahan ini disebabkan dengan hormon relaksin dan strain biomekanik kehamilan pada ligamen dan skeleton. Relaxin juga dapat berkontribusi dengan peingkatan insiden dari carpal tunnel syndrom selama kehamilan karena perubahan sifat jaringan ikat sehingga lebih banyak cairan yang diserap.

12. SISTEM SARAF 

Analgesia yang diinduksi kehamilan Perempuan mengalami peninggian ambang rasa sakit dan ketidaknyamanan

menjelang akhir kehamilan dan selama persalinan. Hal ini disebabkan oleh neuropeptida analgesic endogen seperti endorphin, enkephalin, dan lainnya termasuk : 1. Peningkatan konsentrasi plasma dan cerebrospinal fluid (CSF) pada kehamilan 2. Peningkatan level pada penyususn otak pada hewa n percobaan 3. Penghapusan fenomena ini oleh efek sistemik & intra tekal dari antagonis opioid pada hewan coba 

Sistem Saraf Simpatis. Ketergantungan pada sistem saraf simpatis untuk mengatur stabilitas hemodinamik

meningkat secara progresif selama kehamilan dan mencapai puncak saat cukup bulan. Efek utamanya terjadi sistem kapasitas vena dari extremitas bawah yang merupakan akibat dari kompresi uterus pada vena cava.


20

Jadi blok simpatis pada wanita cukup bulan ditandai dengan penurunan tekanan darah. Aktifitas dari sistem saraf simpatis ini akan kembali seperti sebelum kehamilan pada 36 sampai 48 jam postpartum. 

Kolumna Vertebralis Ruang epidural berbatasan atas dengan dura, yang berbatasan erat dengan periosteum

di sekeliling foroumen magnum. Batas bawah dengan sakrokoksiqeal membrane dan di kelilingi oleh lamina vertebralis dan pedikel, ligament longitudinal pooterior, dan ligamentum flavum. Jadi, ruang epidural dapat dianggap sebagai tabung kaku yang berisi dua cairan yaitu kantung dural dan vena epidural, selain lemak epidural. Ketika salah satu cairan tersebut meningkat, maka yang lain akan menurun sebagai salah satu bentuk kompensasi selama kehamilan, kompresi dari vena cava inferior oleh uterus meningkatkan tekanan dalam vena dan mengalihkan aliran darah vena melewati plexus vertebralis ke epidural space. Pengalihan ini akan mengurangi volume spinal CSF antara kontraksi pada posisi lateral sama dengan wanita yang tidak hamil. Volume lemak epidural dan vena epidural membesar selama kehamilan, sehingga volume CSF tulang belakang berkurang. Dalam posisi lateral, tekanan epidural lumbar positif tapi negatif pada dari 90% wanita yang tidak hamil. Perubahan posisi dari la teral ke posisi supine juga meningkatkan tekanan epidural. Tekanan epidural juga meningkat selama persalinan. Peningkatan tekanan tersebut akibat peningkatan aliran melalui plexus vertebralis lebih khususnya akibat baik oleh kompresi vena cava inferior pada posisi supine maupun oleh peningkatan tekanan intraabdominal. Tekanan epidural kembali normal pada 6-12 jam postpartum. Tekanan epidural kembali ke tingkat tidak hamil pada 6 sampai 12 jam postpartum. Meskipun terjadi kompresi kantung dural oleh vena epidural, tekanan CSF pada wanita hamil antara kontraksi pada posisi lateral sama dengan wanita tidak hamil. Kontraksi rahim dan mengedan mengakibatkan peningkatan tekanan CSF yang membuat peningkatan distensi vena epidural.

13. IMPLIKASI ANESTESI 

Posisi pasien Parameter objektif tentang kesehatan bayi menunjukkan adanya perburukan ketika

persalinan dilakukan pada posisi supine dibandingkan dengan posisi miring, termasuk penurunan pH dari pembuluh darah pada kulit kepala, penurunan PO 2 transcutaneal dan


21

peningkatan insiden dari perlambatan denyut jantung yang dapat dilihat pada neovatus adalah pH umbilikus dan apgar score, juga dapat dibandingkan antara posisi supine lateral selama persalinan normal dengan sectio cesarea. Hal ini dapat dijelaskan melalui kompresi aortocaval dan kerusakan aliran darah utew plusental saat wanita hamil dalam posisi supine. Kompresi aortocaval dapat diminimalisir dengan member bantalan atau penyangga pada pinggul kanan pasien atau memposisikan pasien tersebut pada posisi lateral dekubitus. Karena posisi supine mengganggu hemodinamik sejak usia gestan 20 minggu, maka posisi ini sudah dapat dipakai pada pertengahan kehamilan. Ketika melakukan indentifikasi epidural atau subarachnoid space, posisi cateral mungkin lebih mengurangi kompresi aortocaval dibandingkan posisi duduk. Berdasarkan penelitian Andrews dan teman-teman pada wanita yang akan melahirkan, posisi cateral deng flexi maximal dari 2 lumbar mengalami penurunan cardiac output dibandingkan posisi duduk selama identifikasi ruang epidural. 

Penggantian darah Pada proses persalinan, kapasitas vaskular berkurang dengan volume ruang

intervillous setidaknya 500 mL. Oleh karena itu, selama persalinan pervaginam ataupun cesarean volume darah tidak perlu diganti untuk stabilisasi hemodinamik, dan seharusnya tidak mempertimbangkan estimasi kehilangan darah untuk tujuan mengganti sel-sel darah merah. Hemokonsentrasi menurun dari 94 mL / kg pada usia kehamilan cukup bulan menjadi 76 mL/kg selama periode postpartum. Hal ini harus dipertimbangkan dalam mengambil keputusan untuk penggantian cairan apakah kristaloid, koloid atau darah.

14. GENERAL ANESTESIA 

Intubasi endotrakeal Diameter dari trachea menurun selama kehamilan karena pembengkakan mukosa, sehingga ETT yang kecil menjadi pilihan untuk menghindari trauma mukosa. ETT nomer 6,5 mm menjadi pilihan yang baik untuk kebanyakan wanita hamil. Intubasi nasotracheal dihindari untuk mencegah epitaxis yang berat. Pembengkakan mukosa orofaringeal meningkatkan skor mallampati selama kehamilan dan meningkat selama persalinan dan berkontribusi untuk mempersulit intubasi pada kehamilan. Samson dan


22

young menemukan bahwa insiden kegagalan intubasi endotrakeal pada pasien obstetric adalah 1 : 280, dibandingkan pada wanita yang tidak hamil 1 : 2230. Hal ini di sebabkan oleh Rockie et-al melaporkan bahwa kegagalan intubasi terjadi pada 2 dari 1900 pasien yang hamil untuk operasi cesarean dan kesulitan intubasi terjadi pada 30 kasus (2%). Mereka menemukan korelasi antara struktur orofaringeal yang kelihatan dengan kesulitan intubasi. 

Oksigenasi IBU Ibu hamil lebih mudah menjadi hypoxemic daripada wanita tidak hamil selama episode apnea. Hal ini disebabkan oleh penurunan FRC dan pemakaian oksigen yang lebih tinggi pada ibu hamil. Selain itu, kekurangan 50% FRC dari kapasitas terendah pada posisi terlentang selama periode apnea berhubungan dengan induksi secara cepat pada anestesi umum, PaO2 pasien turun lebih dari dua kali (139 mm Hg / menit dibandingkan 58 mm Hg / menit) karena oksigenasi sebelum induksi menyebabkan PaO2 kira-kira 500mmHg sehingga pasien akan merasakan hipoksemia 3 menit setelah apnea. Ventilasi selama anestesi umum harus disesuaikan sehingga PaCO 2 dari wanita hamil. Membiarkan PaCO2 naik ke nilai normal akan menyebabkan asidosis respiratorik akut. Karena konsentrasi bikarbonat serum berkurang, wanita hamil kurang mampu beradaptasi terhadap asidosis. PaCO 2 30 mm Hg selama persalinan sesar dapat dicapai dengan mempertahankan ventilasi menit pada 121 mL / kg / menit, sedangkan pada wanita tidak hamil dibutuhkan 77 mL / kg / menit.



Anestesi Inhalasi Dan Anestesi Intravena Konsentrasi alveolar minimum untuk anestesi volatile menurun hingga 40% pada kehamilan. Laju kenaikan konsentrasi anestesi alveolar dibandingkan dengan gas terinspirasi (yaitu, tingkat induksi anestesi) meningkat selama kehamilan sebagai akibat dari ventilasi yang lebih besar dan penurunan FRC. Ini terjadi meskipun cardiac output yang lebih tinggi dan induksi dilakukan secara peralahan. Rata-rata dosis induksi thiopental adalah 35% lebih rendah pada wanita hamil cukup bulan dan 18% lebih rendah pada wanita hamil pada trimester pertama dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Perubahan sensitivitas thiopental sama dengan anestesi inhalasi. Waktu paruh pada wanita hamil adalah 26,1 jam, dibandingkan dengan 11,5 jam pada wanita tidak hamil. Pemanjangan waktu paruh ditandai dengan peningkatan volume distribusi thiopental meskipun terjadi kenaikan thiopental clereance. Plasma


23

protein binding thiopental sama pada wanita hamil dan tidak hamil. Sebaliknya, dosis propofol yang diperlukan untuk menghilangkan kesadaran tidak dikurangi pada awal kehamilan. Waktu paruh propofol tidak dipengaruhi oleh kehamilan, meskipun clearance obat ini mungkin lebih tinggi. Aktivitas pseudocholinesterase menurun sebesar 24% sebelum persalinan dan sebesar 33% pada postpartum hari ketiga lalu kembali normal 2 sampai 6 minggu postpartum. Menurunnya aktivitas kolinesterase biasanya tidak cukup untuk menghasilkan perpanjangan kelumpuhan setelah satu dosis succinylcholine. Pemulihan setelah pemberian succinylcholine tidak berbeda signifikan antara kehamilan normal dan tidak hamil. Pemulihan mungkin bahkan lebih cepat pada wanita hamil ka rena volume yang lebih besar sehingga konsentrasi obat awal lebih rendah dan waktu yang lebih singkat sebelum ambang batas untuk pemulihan dicapai. Wanita hamil mungkin kurang sensitif dibandingkan wanita tidak hamil dalam hal konsentrasi suksinilkolin. Wanita hamil dan postpartum menunjukkan peningkatan sensitivitas dengan relaksan otot aminosteroid vecuronium dan rocuronium. Semakin besar kepekaan terhadap vecuronium

tidak

disebabkan

oleh

perubahan

farmakokinetik,

karena

obat

menunjukkan peningkatan clearence dan waktu paruh eliminasi pada wanita hamil. Sebaliknya, farmakodinamik dan farmakokinetik dari bisquaternary amonium benzylisoquinoline yang adalah senyawa atrakurium tidak berubah selama kehamilan. Namun,onset dan durasi rata-rata klinis cis-atrakurium secara signifikan lebih pendek pada waktu segera setelah melahirkan dibandingkan pada wanita hamil

15. AGEN CHRONOTROPIC DAN PRESSOR

Kehamilan mengurangi respon chronotropic ke isoproterenol dan epinefrin berkat down regulation of betaadrenergic reseptor. Agen ini kurang sensitif sebagai penanda injeksi intravaskular selama pemberian anestesi neuraksial pada pasien hamil daripada pada pasien yang tidak hamil.

16. PERTIMBANGAN TEKNIS DAN PENGATURAN POSISI

Peningkatan lordosis lumbal selama kehamilan dapat mengurangi interspinous gap pada vertebra, sehingga menyulitkan pemberian anestesi neuraksial. Pelebaran panggul terjadi akibat penekukan kepala ketika seorang wanita hamil berada pada posisi lateral.


24

Kemiringan ini dapat meningkatkan penyebaran anestesi lokal di subarachnoid terutama cairan hiperbarik yang dimasukkan pada posisi lateral. Aliran CSF pada jarum spinal tidak berubah selama kehamilan karena kehamilan tidak mengubah tekanan CSF. Laju aliran mungkin meningkat selama kontraksi uterus.

17. SYARAT DOSIS ANESTESI

Wanita hamil menunjukkan onset lebih cepat dan lebih lama pada anestesi spinal dibandingkan wanita tidak hamil yang menerima dosis yang sama dari anestesi tersebut. Temuan ini sejalan dengan peningkatan sensitivitas saraf pada anestesi lokal, meskipun peningkatan pH CSF dapat menyebabkan efek ini. Dosis anestesi yang hiperbarik pada wanita hamil 25% lebih rendah dari wanita yang tidak hamil. Semakin rendah kebutuhan dosis segmental dapat dikaitkan dengan faktor-faktor berikut: (1) pengurangan CSF di vertebrae, yang bersamaan dengan distensi plexus vertebral, (2) kerentanan saraf ditingkatkan untuk anestesi lokal, (3) meningkatkan penyebaran ke rostral akibat pelebaran panggul, ketika suntikan yang dilakukan dengan pasien pada posisi lateral, (4) perpindahan kedalam jaringan lunak intervertebralis foraminal, sehingga tekanan perut meningkat, dan (5)peninggian puncak kyphosis toraks (titik terendah dari kanal vertebrae torakalis dalam posisi terlentang) selama akhir kehamilan. Persyaratan dosis Spinal berubah dengan cepat dalam periode postpartum, dengan persyaratan dosis segmental kembali ke dosis sebelim hamil dalam 24 sampai 48 jam. Perubahan postpartum dapat dijelaskan oleh ekspansi volume CSF tulang belakang yang menyertai hilangnya kompresi vena kava. Meskipun kerentanan saraf meningkat selama kehamilan, pemberian dosis besar hasil anestesi lokal menghasilkan efek yang sama pada ibu hamil dan ti dak. Hasil ini sejalan dengan pengamatan bahwa seringkali sulit untuk mencapai tingkat sensorik yang lebih tinggi dengan pemberian tambahan penambahan anestesi lokal epidural untuk setiap pasien, apakah hamil atau tidak. Kebutuhan dosis epidural segmental menurun wanita hamil dan tidak hamil sebagai dosis lokal anestesi, tetapi wanita hamil menunjukkan penurunan yang lebih besar. Oleh karena itu, meskipun pemberian bupivacaine epidural dosis besar menghasilkan efek anestesi yang sama pada wanita hamil dan wanita tidak hamil, dosis yang lebih kecil lebih baik pada wanita hamil


25

18. FARMAKOKINETIK

DAN

FARMAKODINAMIK

DARI

ANESTETIK

LOKAL

Tingkat penyerapan bupivakain pada ruang epidural dan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi plasma puncak tidak berubah selama kehamilan. Tidak ada perubahan pada bupivacain binding protein pada dosis terapi. Bupivakain terikat oleh dua protein, yang mengalami penurunan selama kehamilan: (1) alpha-1-acid glikoprotein, yang memiliki afinitas tinggi namun berkapasitas rendah, dan (2) albumin, yang rendah-afinitas, tetapi berkapasitas tinggi. Kurangnya pengikatan bupivacain berhubungan dengan kurangnya protein pengikatnya dan glikoprotein alpha-1-acid tidak sepenuhnya jenuh pada konsentrasi ini. Meskipun metabolit primer bupivacaine berbeda pada pasien yang hamil dan tidak hamil, namun waktu paruh tidak berbeda. Protein pengikat lidokain semakin menurun selama kehamilan. Farmakokinetik ropivacaine sedikit dipengaruhi oleh kehamilan.

19. TOKSISITAS SISTEMIK ANESTETIK LOKAL

Kehamilan tidak meningkatkan kerentanan domba tehadap neurotoksisitas lidokain atau toksisitas jantung dari bupivacaine. Insiden mematikan dari ventrikel aritmia tidak lebih tinggi pada domba yang hamil dibandingkan dengan domba yang tidak hamil saat diobati dengan bupivakain, ropivacaine, atau levobupivacaine.

20. HIPOTENSI SELAMA NEURAKSIAL ANALGESIA DAN ANESTESI

Kehamilan meningkatkan ketergantungan pada saraf simpatis sistem untuk mengatur aliran balik vena. Dengan demikian, wanita hamil memerlukan intervensi medis lebih dibandingkan pasien yang tidak hamil untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik selama anestesi neuraksial yang membuat blokade simpatik. Metode yang ideal untuk menambah volume darah sentral untuk mencegah hipotensi dan farmakologis yang ideal untuk mencegah dan atau mengobati hipotensi selama pemberian anestesi neuraksial pada wanita hamil saat ini masih menjadi perdebatan. Sebuah metaanalisis 2001 menyimpulkan bahwa infus koloid lebih efektif daripada kristaloid dalam mengurangi kejadian hipotensi, pembungkus kaki atau penggunaan stoking tromboemboli juga dikatakan efektif dalam mengurangi terjadinya hipotensi. Kristaloid pada saat induksi anestesi spinal (co-load) lebih efektif daripada preload (kristaloid sebelum induksi anestesi) dalam mencegah


26

hipotensi. Peneliti telah menantang dogma lama bahwa efedrin adalah vasopresor pilihan untuk pengobatan hipotensi pada ibu hamil menerima neuraksial anestesi. Studi saat ini menunjukkan fenilefrin dan efedrin memiliki khasiat yang sama dalam pengobatan hipotensi dan penggunaan fenilefrin dikaitkan dengan peningkatan pH darah pada arteri umbilikalis, meskipun kejadian frank acidemia janin (pH <7,2) tidak lebih rendah pada fenilefrin dibandingkan dengan efedrin. Karena down-regulasi reseptor adrenergik selama kehamilan, pengobatan hipotensi memerlukan dosis vasopressor yang lebih tinggi pada ibu hamil dibandingkan pada wanita hamil.

21. PENGARUH ANESTESI NEURAKSIAL PADA FUNGSI PERNAPASAN

FRC berkurang selama anestesi neuraksial, mengakibatkan peningkatan ruang rugi nafas dan ketidakcocokan perfusi dan ventilasi. Otot perut penting untuk ekspirasi paksa dan batuk, dan kelumpuhan ini otot selama anestesi neuraksial menurunkan puncak laju aliran ekspirasi, tekanan ekspirasi maksimal, dan kemampuan untuk meningkatkan intra abdomen dan intratoraks saat batuk.

RINGKASAN 

Kehamilan

menyebabkan

berbagai

perubahan

anatomi

dan

fisiologis

yang

memungkinkan ibu untuk beradaptasi dengan janin. 

Cardiac output meningkat selama kehamilan sebagai hasil dari peningkatan stroke volume dan denyut jantung. Seorang wanita hamil dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat memenuhi permintaan yang lebih besar.



Dimulai pada pertengahan kehamilan, asumsi posisi telentang dapat menyebabkan kompresi vena cava inferior dan aorta pada uterus yang matang, yang dapat mengakibatkan penurunan baik output jantung maupun perfusi uteroplasenta. Hipotensi dan bradikardi pada posisi terlentang disebut sindrom hipotensi terlentang.



Wanita hamil seharusnya tidak telentang setelah 20 minggu kehamilan. Sebaliknya, rahim harus miring dan bagian bawah pinggul kanan harus disanggah.



Volume darah yang lebih besar dari kehamilan memungkinkan nifas untuk mentolerir kehilangan darah dari persalinan yang minim gangguan hemodinamik.



Kebutuhan oksigen pada persalinan lebih tinggi daripada selama kehamilan.


27



Ventilasi meningkat, sementara fungsional residu kapasitas berkurang selama kehamilan



Volume lambung, pengosongan, dan pH tidak berubah selama kehamilan, tetapi lebih rendah LEHPZ, sehingga meningkatkan kejadian gastroesophageal reflux.



Perubahan columna vertebralis mempengaruhi analgesia neuraksial dan anestesi.



Wanita hamil memiliki tonus simpatik yang lebih tinggi daripada perempuan yang tidak hamil.



Wanita hamil lebih sensitif terhadap inhalasi anestesi dan anestesi lokal.



Wanita hamil memiliki resiko lebih cepat terjadi penurunan PaO2 selama periode apnea.



Ibu hamil berada pada risiko gagal intubasi.



Wanita hamil kurang responsif terhadap vasopressor daripada wanita tidak hamil


28

DAFTAR PUSTAKA

1. Spaltling L, Fallenstein F, Huch A, et al. The variability of cardiopulmonary adaptation to pregnancy at rest and during exercise. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99(Suppl 8):1-40. 2. Chu SY, Kim SY, Schmid CH, et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: A meta-analysis. Obes Rev 2007; 8:385-94 3. Amorim AR, Rossner S, Neovius M, et al. Does excess pregnancy weight gain constitute a major risk for increasing long-term BMI? Obesity (Silver Spring) 2007; 15:1278-86. 4. Eghbali M, Wang Y, Toro L, Stefani E. Heart hypertrophy during pregnancy: A better functioning heart? Trends Cardiovasc Med 2006; 16:285-91. 5. Cutforth R, MacDonald CB. Heart sounds and murmurs in pregnancy. Am Heart J 1966; 71:741-7. 6. Northcote RJ, Knight PV, Ballantyne D. Systolic murmurs in pregnancy: Value of echocardiographic assessment. Clin Cardiol 1985; 8:327-8. 7. Seth R, Moss AJ, McNitt S, et al. Long QT syndrome and pregnancy. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1092-8. 8. Carruth JE, Mivis SB, Brogan DR, Wenger NK. The electrocardiogram in normal pregnancy. Am Heart J 1981; 102:1075-8. 9. Oram S, Holt M. Innocent depression of the S-T segment and flattening of the T-wave during pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Emp 1961; 68:765-70. 10. Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989; 256:H1060-5.


29

Perubahan Fisiologi Pada Kehamilan

Recommend Documents