PERSETUJUAN Tindakan Pembiusasn Sedasi

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN / SEDASI

RSUD BESEMAH

Jln. Ais Nasution No. 3 Telp. (0730) 62036! "a#. (0730) 627$% &a'aala Sa*a! Do+te &ela+sana Anestesi Anestesi en*ata+an ,a-a tela- enean'+an -al /i ,aa- ini seaa ,ena /an 1elas /an su/a- e,e +esepatan pa/a pasien  +elua'a untu+ ,etan*a /an ,e/is+usi. JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI YANG DI BERIKAN

. Dia'nosis 2. Tin/a+an p peasi 3. Tin/a+an &e,iusan 5. n/i+ n/i+aasi Tin/a+ /a+an . Tat 8aa 6. Tu1uan 7. Risi+o %. 9opli+asi $. &o'nosis 0. 0. Alte Alten nat ati: i:ee ; Risi Risi+o +o 8atatan 9-usus <

Uu

4o+al

Spinal

Sa*a *an' ,etan/a tan'an /i ,aa- ini <  Naa  No. 9T&SM& 9T&SM&AS& AS&R  R  A4AMAT

Hu,u'an Den'an &asien

< < < <

==..==========. ( 4& )> T'l. 4a-i < ==..=====. ============ =============================. ==============. Telepon Telepon < =========== Dii sen/ii suai isti ana+ oan' tua 9elua'a =================..

Den'an ini en*ata+an sesun''u-n*a! ,a-a sa*a tela- eneia in?oasi *an' /i ,ei+an ole- Do+te se,a'aiana /i atas /an tela- ea-ain*a. Untu+ itu sa*a e,ei+an  PERSETUJUAN untu+ /i la+u+an tin/a+an 9ED9TERAN 9ED9TERAN tese,ut te-a/ap <  Naa  No. RM Alaat

< < <

==..==========. ( 4& )> T'l. 4a-i < ==..=====. ===================.. =============================. ==============. Telepon Telepon < =========== Sa*a ea-ai pelun*a /an an?aat tin/a+an tese,ut teasu+ is+o /an +opli+asi *an' a+an ti,ul. Sa*a 1u'a en*a/ai ,a-a ilu +e/o+tean ,u+anla- ilu pasti! a+a +e,e-asilan tin/a+an +e/o+tean ,u+anla+enisa*aan! elain+an te'antun' +epa/a i1in Tu-an Tu-an @ME. &a'a Ala! ========&+l <===== Do+te

 Naa Jelas Tan/a tan'an

*) coret yang tidak perlu

Sa+si RS

Sa+si &asien

@an' Men*ata+an