RM.4.4/ASS.RJ/2012
RSUP SANGLAH DENPASAR Nama
PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN RAWAT JALAN Tgl : Jam : Sumber data : pasien keluarga lainnya Rujukan : tidak ya, RS… Puskesmas… Dx Rujukan…
Tgl.Lahir:
L/P
No RM :
Dokter…
Dokter yang memeriksa
:
Bidan…
DPJP
Bidan
NAMA TANDA TANGAN DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan utama 2.
Riwayat keluhan
3.
Riwayat menstruasi • menarche umur: …….tahun • volume: ………..cc
4.
5.
siklus: …….hari, teratur keluhan saat haid: …
Riwayat perkawinan • status: belum kawin cerai • umur waktu pertama kawin : ……….tahun
tidak teratur
lama: ………hari,
kawin,…….. kali Kawin dgn suami 1: ……...tahun, ke 2,3,… : ………tahun
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Umur hamil Tgl Partus
No
Abortus
Prematur
Penolong Aterm
Jenis partus
Nakes
Anak JK
Non
♂
♀
BBL
Keadaan anak Sekarang hidup meninggal normal cacat
Keterangan/ Komplikasi
1 2 3 4 5
6.
7.
Riwayat pemakaian alat kontrasepsi tidak menggunakan menggunakan, jenis: … Riwayat hamil ini • Hari pertama haid terakhir :…
Tafsiran partus : …
•
Ante Natal Care
: tidak
•
Frekuensi kali Keluhan saat hamil
: 1x
•
lama pemakaian : …
ya; di: dokter kandungan dokter umum bidan lainnya…
2x 3x
: mual
muntah
1
>3x perdarahan
Imunisasi TT: tidak pusing
sakit kepala
ya; ……. lainnya…
8.
Riwayat penyakit yang lalu/operasi Hipertensi DM Jantung Asthma Jiwa Hepatitis Tumor, di... Lainnya: ... • Pernah dirawat : tidak ya, alasan dirawat: … tanggal: … di: … •
9.
Pernah dioperasi:
Riwayat alergi tidak
ya,
tidak
ya, jenis operasi : …
obat :… makanan: … lain-lain : …
tanggal: …
di: …
tipe reaksi: … tipe reaksi: … tipe reaksi: …
10. Riwayat penyakit keluarga tidak ada ada, jelaskan… 11. Riwayat penyakit gynekologi tidak ada ada, jelaskan… 12. Kebutuhan Biopsikososialspiritual • Pola makan : …….x/hari terakhir jam… • Pola minum : …….cc/hari terakhir jam… • Pola eliminasi : BAK ..........cc/hari terakhir jam… BAB ...........x/hari terakhir jam… • Pola istirahat : tidur ...….jam /hari •
Penerimaan kondisi saat ini : menerima
•
Dukungan sosial dari
• •
Spiritual : Islam Kristen Katholik Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil): …
13. Penilaian Nyeri Nyeri : tidak
14. Kriteria resiko jatuh/cedera Total skor:…………; rendah
kronis
tinggi
15. Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran • Bicara : normal
Hindu
lokasi : …
Budha
lainnya…
intensitas nyeri (0-10): …
serangan awal gangguan bicara, kapan: …
Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif
• •
Inggris, aktif Perlu penterjemah : tidak Hambatan belajar Bahasa Pendengaran Hilang memori Motivasi buruk Masalah penglihatan Tidak ditemukan hambatan belajar
lainnya…
sangat tinggi
•
•
tidak menerima
: suami orang tua keluarga
ya, sifat : akut
warna…
pasif,
pasif, ya, bahasa…
Daerah, jelaskan… Lain – lain, jelaskan… Bahasa Isyarat: tidak ya Cara belajar yang disukai
Emosi Kesulitan bicara Tidak ada partisipasi dari caregiver Secara fisiologi tidak mampu belajar Kognitif
Potensial Kebutuhan Pembelajaran: proses penyakit lain-lain, jelaskan…
2
menulis Audio – Visual / gambar diskusi membaca mendengar demonstrasi
pengobatan/ tindakan
terapi
nutrisi
PENAPISAN MASALAH GENETIK ( Termasuk pasien, suami dan anggota keluarga) diisi oleh dokter N0 MASALAH GENETIK 1. Usia ibu diatas 35 th 2. Penyakit Haematologi 3. Neural Tube Defect (Meningomyelocele,
YA
4. 5. 6. 7. NO 1. 2.
Spina Bifida, Anencephali) Down Syndrom Tay Sachs Muscular distropia Cystic Fibrosis RIWAYAT INFEKSI Resiko tinggi HIV Resiko tinggi Hepatitis B
3.
Tinggal bersama penderita TB/ infeksi kronis
YA
TDK
TDK
NO 7. 8. 9.
MASALAH GENETIK Huntington Chorea Retardasi mental Kelainan kromosom
10. 11. 12. 13. NO 4. 5.
Riwayat lahir cacat Riwayat abortus pada trimester satu dan KJDR Riwayat narkoba Lainnya: RIWAYAT INFEKSI Riwayat penyakit menular seksual Riwayat penyakit menular seksual pada
6.
pasangan Lainnya:
YA
TDK
YA
TDK
DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum : KU …………… kesadaran …………… GCS: E…..V…..M…… BB :……..kg TB :……cm TD :……./……. MmHg, HR : …….. x/mnt, RR : …….x/mnt suhu axila : ……..0C suhu rectal :……. 0C 2. Pemeriksaan fisik • Mata : Konjunctiva : pucat normal sclera : putih kuning merah • Leher : Tyroid : teraba tidak teraba • Dada : Jantung: … • Paru :… •
Mamae
: bentuk
: simetris
asimetris,
puting susu : menonjol
datar
masuk
pengeluaran : tidak ada ada; colostrum ASI nanah darah kebersihan : cukup kurang kelainan : lecet bengkak lainnya… • Extermitas : tungkai : simetris asimetris edema : ----|---refleks : + 3. Pemeriksaan khusus a. Abdomen *Inspeksi : • luka bekas operasi : tidak ada ada • kelainan : tidak ada ada: bandl distensi lainnya *Palpasi : • tinggi fundus uteri • lingkar panggul • letak punggung • presentasi • bagian terendah • kontraksi uterus • kelainan • teraba massa *Auskultasi
: bising usus: tidak ada
b. Anogenital *Inspeksi : •
•
: …………. cm taksiran berat janin : ………….. gram : …………. cm : punggung kanan punggung kiri : kepala bokong kosong, : ……/…… (perlimaan) osborn test :+ – : tidak ada ada: baik lembek; His ………x/10mnt, lama …...............detik : nyeri tekan cekungan pada perut blass penuh : tidak ada ada: solid kistik, ukuran:……x…….cm
volume
ada
denyut jantung janin : ........... x/mnt
pengeluaran pervaginam : tidak ada ada ; darah lendir nanah air ketuban bagian kecil janin, jelaskan……….. lochea: rubra sanguinolenta alba lainnya… : ……........................ berbau: tidak ya; bau: amis busuk
3
• •
perinium jahitan kemerahan
*Inspekulo vagina : • vagina lainnya… • hymen robekan… • portio • cavum douglasi • vagina toucher
• 4.
: utuh : baik
laserasi; derajat …… terlepas hematom
oedem
ekimosis
: kelainan : tidak ada ada; fistel condiloma septum varises : utuh
robek;
sampai dasar, arah robekan (jam)… keadaan sekitar
: utuh rapuh : menonjol: tidak : oleh…
lainnya… ya tanggal/jam…
kesan panggul: …………
Pemeriksaan penunjang Laboratorium :
USG :
Kardiotokografi :
DIAGNOSIS/ANALISIS
Tanggal
Jam
Profesi
Penatalaksanaan
4
Paraf & nama terang
5
