MR 14 / Discharge Discharge Planning Planning / b
RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYA YAYASAN SAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. !" T#lp $0"%%& 5055%0' ( "5)%* ( "5)5+ Ma,a--ar )0'% RN/ANA U1AN2 3 4IS/HAR2 1ANNIN2
Nomor Nomor Rekam Rekam Medik Medik
: ...... ......... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ...
Nama
: .........................................................................
Tang Tangga gall Lahi Lahir/ r/Um Umur ur
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Jeni Jenis s Kela Kelami min n
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Alamat
: ................. ........................... .................... ................... .................... .................... ................ ....... .........................................................................
Cara Cara Pemb Pemba aar aran an
!ira"at di ruang : #ntensi$
Alrahman
Aminah / Aisah
Assi$a/ Assa$ii
Muslim / %uhari
Madinah/ raodah
: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
N2KAJIAN M4IS ................................................................................. .....
ANAMNSA &. Keluhan Keluhan Utama : '''''' ''''''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''. ''..'' .''''' '''''' '''''' '''''' '''.. (.
Ri"aat Ri"aat Penakit Penakit )ekarang )ekarang '''''' ''''''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''. ''.... ...
*.
Ri"a Ri"aa att Pen Pena aki kitt dah dahul ulu u:
0.
+,ertensi
!M
PJK
Asma
Li-er
inal
Tb. Paru
Lain Lain...
Ri"aa Ri"aatt Penak Penakit it !alam !alam keluar keluarga ga +,ertensi
2.
)troke
Ken1ing Manis
Ri"aat Alergi :
Jantung
Tidak Ada
Asma
Lainna
Ada3 )ebutkan : &......................................................
(..................................................3..
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4. Ri"aat Pengobatan : Nama 5bat
!osis
Lamana
1. .............. ............
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0. ................... ............................ .........
................... ............................ ............... ......
.................. ............................ ................... .........
7.
Ri"aat )osial : Me Merokok
6.
Minum Alkohol
Lain lain...............................................................
Ri"a Ri"aa att Peker ekera aan an : A,akah Pekeraan Pekeraan ,asien berhubungan dengan dengan 7at berbahaa berbahaa 8 misalna : kimia3 as dll 9 Tidak
a 3 sebutkan
S,ala N#ri $/#, 1i-6 & Area nyeri : ................... ............... .......
ambaran neri : .................. .............................. .............. .. ;rekuensi : ............ ............ !urasi !urasi : .......... ............... .....
#m#ri,-aa7 Umum 8
Keadaan Umum :
%aik
C) : <.............M............=.......
)edang
Lemah
Tindakan Resusitasi :
%% : ................. ..Kg
T% : .............. ..1m
Tensi :................m m+g
Nadi........... .....>/Mnt
Res,irasi :..........>/ mnt
)uhu A?ila/ Rektal :...........@C/ ...........
Jelek a
i7i :
%aik
Tidak
Kurang
%uruk
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#m#ri,-aa7 Fi-i, Normal
Tidak Normal3 Jelaskan
Ke,ala Mata T+T Mulut Leher Jantung Paru Paudara Perut Anggota erak Urogenital )istem )ara$ Kulit )istem Lim$atik
Ha-il #m#ri,-aa7 #7u7ja79
&.
Laboratorium
4ia97o-a K#rja 3 4ia97o-a Ba7:i79
(.
Tera,i / Tindakan :
*.
>B Ra
Ren1ana Kera
Dokter Yang Memeriksa : Tanggal :...................... Tanda tangan dan Nama Dokter
No. Reg
:
Jam :......................................................WITA
Alamat
:
Nama Pasien
:
Ruang ra"at
:
Jenis kelamin
:
!okter ang mera"at
:
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Tanggal MR)
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Tanggal KR)
:
!iagnosa MR)
:
!iagnosa KR)
:
Keadaan Pasien saat Pulang :
Aturan !iet :
5batB 5bat ang Masih diminum3 dosis3 "arna dan e$ek sam,ing :
Pendidikan kesehatan ang di berikan :
Cara Pera"atan di rumah
Tanggal / tem,at Kontrol
ang di ba"ah ,ulang 8 $oto 1o, hasil lab3 $oto3
!i ,ulangkan dari R).#%NU )ina dengan Keadaan )embuh
Pulang ,aksa
Meneruskan dengan obat alan Pindah ke R) lain
Lari Meninggal
Lain lain : 8 surat Keterangan #stirahat 9
Makassar. Pasien / keluarga
8
Nama Pasien Tgl. !ahir
/
/
Ke,ala Ruangan
9
: :
8
No. ekam Medis "angan
9
: :
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Ya79 M#la,u,a7 #79,ajia7 Assesmen Ke,era"atan : Ren1ana Asuhan Ke,era"atan :
Nama Pera"at
:
Tanggal/am
:
Tanda tangan
:
II. #79,ajia7 4o,6#r
A7am7#-i- $S& :a7 #m#ri,-aa7 Fi-i- $;&
4ia97o-i- $A&
R#7
MR 14 / Discharge Planning / b
RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. !" T#lp $0"%%& 5055%0' ( "5)%* ( "5)5+ Ma,a--ar )0'% RN/ANA U1AN2 3 4IS/HAR2 1ANNIN2
4iruju,3 Ko7-ul ,#
Tgl :''''''.. Jam:''''''.. Nama dan Tanda tangan dokter )tatus gi7i ,ediatrik :
i7i Kurang
i7i Cuku,
i7i Lebih
8'''''''''''''''''''''.9