Pengkajian Medis Pasien Rawat Jalan

002/F/IRM/RSPC/Rev.0

PENGKAJIAN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN Nama Pasien

: ....................................................

Risiko tinggi :

Ruang : ............................................

Umur / Kelamin

: ........................ Th / ....................

Tidak

Tanggal : ............................................

Alamat

: ....................................................

Ya :

Jam

No. RM

: ....................................................

: ............................................

............................................................

Pendidikan

:

SD

SLTP

SLTA

Sarjana Muda/S1/S2

Status Perkawinan

:

Belum Kawin

Kawin

Janda

Duda

Pekerjaan

:

PNS

Swasta

..............

Agama

:

...........................

DIISI OLEH DOKTER I.

ANAMNESIS : KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT ALERGI :

II. PEMERIKSAAN FISIK :

III. DIAGNOSIS :

IV. PLANING & TERAPI / TINDAKAN :

V. EDUKASI :

Dokter,

Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab,

(................................................. ) Tanda tangan & nama jelas

(................................................. ) Tanda tangan & nama jelas

Jalan Tuparev No. 117 Cirebon 45153 Telp. (0231) 8338877 - 8338899