Asesmen Medis Rawat Jalan Poli Kebidanan

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

No. RM Nama Tgl. Lahir

RM : _________________________ : _________________________ : _________________________

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN POLI KEBIDANAN DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun 1. 2. 3. Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : ……………………………………………………………….……. Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………..…………… KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG : (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

:

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI/LINGKUNGAN

:

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini : 1. 2. 3.

Rev

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

No. RM Nama Tgl. Lahir

RM : _________________________ : _________________________ : _________________________

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN TANDA VITAL Tekanan darah :…...…mmHg Nadi …………/mnt Saturasi O2 …% Pernapasan…..../mnt Suhu :………. 0C Reguler/Ireguler Tipe :.............. Kondisi Umum:  Baik  Tampak sakit Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya Gambaran umum lainnya : Nutrisi : ………………………….. Edema : …………... Clubbing finger : ……………… Hidrasi : ………………………….. Pucat : ………….. Jaundice : ……………… PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA

Rawat Inap

Ruang :............................ Rev

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

No. RM Nama Tgl. Lahir

RM : _________________________ : _________________________ : _________________________

TIDAK LANJUT

Indikasi :.............................. DPJP Rawat Inap :................................. Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial) Rujuk ke :  RS ……………………………  Dokter Keluarga : …..………………  Puskesmas …………………...  Dokter : ………..…..  Homecare Kontrol Klinik / Homecare di :...................................... Tanggal :............................... EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada : PASIEN  Pasien  Keluarga pasien, nama : ……………………………………………………………..  Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena………………………………………………………………………………….. Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ____________________ Waktu _________WIB

(………………………………………)

Rev