A. RIWAYAT KESEHATAN Riwayat alergi Belum diketahui Tidak ada Alergi jenis_______________reaksi_______________ Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain________________ Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain________________ Riwayat kesehatan sekarang : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain________________ Riwayat operasi :_____________________________________________Tahun_________ Riwayat lain-lain :___________________________________________________________ B. ASESMEN NYERI Tidak ada nyeri Nyeri P* : Benturan SayatanLain-lain____________ Q* : Seperti ditusuk- tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban R* : Lokasi nyeri__________________menjalar ke_______________
HPL :________________ UK :________________ Keluhan yang dirasakan selama hamil ini ____________________________________________________________ G. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU P____A____ JENIS TAHUN TEMPAT UMUR NO PENOLONG PENYULIT JK BB H/M PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda Usia perkawinan : …….bulan/tahun Jumlah perkawinan : Istri 1x 2x > 2x Suami 1x 2x > 2x Keluarga terdekat : _______________________________Hubungan___________________________________ Tinggal dengan : Orang tua Suami Anak Sendiri Lain-lain_______________ Curiga penganiayaan/ penelantaran : Tidak Ya Kegiatan ibadah :___________________________________________________________________________ Status emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit tidur I.
RIWAYAT KB: Metode KB yang pernah dipakai : 1. _______________________________Lamanya :______tahun 2. _______________________________Lamanya :______tahun Komplikasi : Tidak ada Perdarahan PID/ radang panggul Lain-lain__________________
K. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum :________________ Tekanan darah :_____/_____mmHg Suhu :__________C Nadi :__________x/menit Pernapasan :__________x/menit
