BAB I PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik merupakan salah satu penyakit ginjal tersering yang terjadi pada
anak.
Berdasarkan
sejarah,
Roelan
dihargai
dengan
pertama
kali
mendeskripsikan secara klinis sindrom nefrotik pada akhir abad 15, kemudian Zuinger mendeskripsikan secara detail uraian klinis tentang penyakit dan pentingnya sindrom nefrotik sebagai penyebab gagal ginjal kronis pada era prasteroid.1 Sindrom Nefrotik dikarakteristikkan oleh bocornya protein yang berasal dari darah ke urin melalui glomeruli menghasilkan proteinuria menghasilkan proteinuria (!" mg#m$#$% jam&atau %" mg#m$#jam', hipoalbuminemia (serum albumin $5 g#)', hiperkolesterolemia dan edem generalisata (1*5'. Sindrom nefrotik memiliki insiden $ sampai + kasus per 1"".""" anak per anak per tahun, dengan prealensi 1! kasus per 1"".""" anak.$ -edikasi standar untuk terapi sindrom nefrotik adalah prednison atau prednisolon,
durasi
inisial
terapi
sebaiknya
minimal
selama
1$
minggu.
Bagaimanapun, kira*kira +" anak yang menderita sindrom nefrotik mengalami relaps dengan episode rekuren edem dan proteinuria dan sering menjadi tergantung pada steroid dan mengalami kompllikasi akibat penggunaan streoid jangka lama. Relaps didefinisikan sebagai proteinuria melebihi !" mg#m$#$% jam selama / hari berturut*turut.$ 0ntuk itu perlu penatalaksanaan yang tepat untuk sindrom nefrotik relaps agar menghindari komplikasi dari penyakit itu sendiri dan komplikasi dari penggunaan steroid jangka lama. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
SINDROMA NEFROTIK RELAPS 2.1.
DEFINISI
Sindrom nefrotik dikarakteristikan dengan proteinuria massi (5" mg#kg#hari atau !" mg#m$#$% jam& %" mg#m$#jam', hipoproteinemia, hiperkolesterolemia dan edem. 2ematuria dan hipertensi 3uma ditemukan dibeberapa kasus. Sindrom nefrotik adalah salah satu penyakit pada anak*anak yang memerlukan terapi jangka lama.$,% Sindrom nefrotik bisa terjadi relaps setelah remisi pertama. 4ipe relaps diklasifikasikan menjadi relaps tidak sering ( $ kali kambuh dalam ! bulan' dan relaps sering ($ ($ kali kambuh dalam ! bulan'. 6enderita dengan relaps sering beresiko keracunan steroid berat, kare karena na
peng penggu gunaa naan n prednisone tinggi terus
menerus. 7fek samping glukokorticoid yang terkenal dan banyak diketahui terutama menghambat pertumbuhan menghambat pertumbuhan tinggi badan.% Remisi dikarakteristikan pengurangan proteinuria pengurangan proteinuria (hingga % mg#m$#hari atau dipstick albumin urin bernilai " yang diperiksa / hari berturut*turut' dan berhubungan dengan resolusi edem dan normalnya serum albumin paling sedikit /,5 g#dl. Relaps didefinisikan sebagai proteinuria massie yang rekuren (%mg#m$#hari atau rasio ureum# kreatinin $ mg#mg atau dipstick albumin urin 8$ pada / hari berturut* turut'. 1
$
2.2.
EPIDEMIOLOGI
9nsidensi sindrom nefrotik pada anak*anak di :merika Serikat diperkirakan $." hingga $.+ kasus baru per 1"".""" anak*anak diba;ah 1< tahun. 9nsisdensi sindrom nefrotik idiopatik ! kali lebih besar pada anak*anak :sia daripada 7ropa. =i >akarta 9ndonesia, ?ira ?irya melaporkan ! kasus baru per 1"".""" anakanak di ba;ah 1% tahun, membuat ini menjadi penyakit relatie paling umum pada pediatric.5 Sepertiga penderita SN tidak akan mengalami kambuh setelah remisi pertama, namun duapertiga penderita SN akan mengalami kambuh. :ngka kekambuhan pada sindrom nefrotik kira*kira +" dengan proteinuria dan edema berulang. % 2.3. ETIOLOGI SINDROM NEFROTIK
:da ! penyebab utama pada sindrom nefrotik yaitu penyebab primer@ minimal change
disease,
focal
segmental
glomerulosclerosis
(ASS',
membranous
glomerulopathy, dan membranoproloferatie glomerulonephritis (-6N' adalah yang paling umum,
sedangkan nefropati
diabetic
dan
amyloidosis
sistemik
merupakan penyebab sekunder yang paling umum. Clasifikasi sindrom nefrotik primer adalah berdasarkan
histopatologinya.
=an
sindrom
nefrotik sekunder
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya seperti diabetes./ Minimal Change Disease -inimal change disease adalah penyebab paling sering sinrom nefrotik pada
anak*anak, terhitung <" semua kasus anak berumur % sampai < tahun. 9ni juga bertanggung ja;ab pada $" kasus pada de;asa. 4anda dari minimal change disease adalah adanya glomeruli yang tampak normal pada mikroskop cahaya pada specimen
/
biopsy ginjal tapi hapusan pada prosesus kaki sel epithelial pada mikroskop electron.
6enyakit ini memiliki kecenderungan mengikuti gejala infeksi saluran napas atas atau imunisasi, tapi mayoritas kasus adalah idiopatik. -inimal change disease cenderung me;akili ekstrem benigna pada spectrum keparahan pada sindrom nefrotik./
Focal Segmental Glomerulosclerosis
ASS terdapat pada sepertiga kasus sindrom nefrotik pada de;asa dan hamper 5" kasus terdapat pada orang :frica*amerika. 6enderita biasanya dengan gejala proteinuria
nefrotik,
hipertensi,
insufisiensi
ginjal,
dan
kemungkinan
hematuria. =isini ada beberapa penyabab primer dan sekunder ginjal yang memicu ASS. ASS sekuner berhubungan dengan infeksi 29D, penggunaan heroin, sickle cell disease, kegemukan, dan nefropaty refluks. Sebagian besar ASS primer adalah idiopatik,
meskipun
15
samapai $
adalah
familial.
ASS
secara
klasik
dideskripsikan sebagai keterlibatan sklerotik hanya pada bagian*bagian kurang dari 5" glomeruli pada biopsy ginjal. Segmen sklerotik biasanya mengandung 9g- dan deposit 3/. ASS memiliki respon lebih buruk untuk terapi dan prognosis lebih buruk
dibandingkan
dengan
minimal
change
disease
dan
membranous
glomerulopathy./ Membranous Glomerulopathy
-embranous lomerulopathy adalah satu dari penyebab ginjal primer paling umum sindrom nefrotik, terhitung /"*%" kasus pada de;asa. 6aling banyak terdapat pada laki*laki, dan kejadian biasanya mencapai puncak anatara usia /" dan
%
5" tahun. Cira*kira +5 penderita terdapat proteinuria dalam batas nefrotik, dan 5" tampak hematuria mikroskopik./ 6ada biopsy ginjal, membranous glomerulopathy dikarakteristikan denagn
adanya penebalan difus pada membrane basal glomerular, penempatan granular 9gdan 3/, dan tidak adanya mediator inflamasi. :ntara $" dan /" penderita sindrom nefrotik dengan membranous glomerulopathy terbukti dengan biopsy merupakan gejala dari penyakit sistemik (contoh lupus eritematosus sistemik (S)7', hepatitis B, atau keganasan' atau penyakit yang diinduksi obat, secara klasik berasal dari
terapi penisilamin
atau
emas
kronik. NS:9=s juga berimplikasi pada
membranous nephropathy& penyakit yang diinduksi NS:9=s dianggap sebagai reaksi idiosinkrasi yang sembuh dengan penghentian obat./ Membranoproliferative Glomerulonephritis -6N terdapat 5 sampai 1"
dari semua kasus sindrom nefrotik dan
lebih umum pada anak*anak dan de;asa muda. 9ni dapat bermanifestasi sebagai gambaran klinis campuran dengan nefritis dan komponen nefrotik dan dapat juga hadir sebagai proteinuria simptomatik proteinuria dan hematuria terdeteksi pada unrinalisis rutin. -6N tipe 9 adalah kompleks imun glomerulonefritis yang berhubungan dengan infeksi kronis ( seperti 29D dan 2epatitis B dan 3', penyakit kompleks imun sistemik (seperti S)7, cryoglobulinemia' dan keganasan. 6enderita -6N tipe 9 biasanya terdapat proteinuria berat dan ditemukan penurunan leel 3/,31E dan 3%. 6ada biopsy ginjal tipe 9 dikarekteristikan oleh deposit imun mesangial dan subendotelial. -6N tipe 99 cenderung autoimun dan penderita
5
biasanya terdapat proteinuria dalam batas nefrotik dan kadang*kadang dengan hematuria makroskopik rekuren, yang lebih karakteristik pada sindrom nefrotik./ Secondary Causes Diabetes
Nefropati diabetic adalah penyebab sekunder paling umum pada sindrom nefrotik de;asa. )ebih lanjut, ini memicu penyebab penyakit ginjal stadium akhir pada daerah barat dan bertanggung ja;ab pada lebih dari /" kasus penyakit ginjal stadium akhir yang memerlukan dialysis. Nefropati diabetic merupakan komplikasi /" kasus diabetes tipe 1 dan hamper 5" kasus diabetes tipe $. Nefropati diabetic dikarakteristikan oleh peningkatan progresif eksresi albumin urin dikombinasi dengan meningkatanya tekanan darah dan menurunnya laju filtrasi glomerular./ =iagnosis nefropati diabetic didefinisikan oleh adanya proteinuria melebihi 5""
mg#$% jam.
Bagaimanapun,
sebagian besar penderita
a;alnya
terdapat
mikroalbuminuria pada urinalisis rutin dan secara umum asimptomatik. :;alnya peningkatan eksresi protein urin pada penderita diabetes sedikit, biasanya disebut mikroalbuminuria, yang didefinisikan sebagai /" sampai /"" mg albumin pada pengumpulan urin $% jam. Carena pengumpulan urin $% jam tidak selalu dilakukan, langkah pertama screening untuk nefropati diabetic adalah pengukuran urin tampung untuk albumin. 6engukuran albumin dapat mengekspresikan rasio albumin urin# kreatinin (mg#g'& rasio normal kurang dari /". -eskipun biopsy ginjal tidak diperlukan untuk diagnosis nefropati diabetic, beberapa penemuan karakteristik pada biopsy termasuk penebalan pada membrane basal glomerular, perluasan mesangial, !
dan perluasan nodular pada matriks ekstraselular (contoh, Cimmelstiel*?ilsonodular glomerulosclerosis'./ Systemic Amyloidosis
:miloidosis sistemik adalah penyakit yang lebih umum berefek pada de;asa tua dengan keterlibatan sistemik. 9ni dapat secara primer, berasal dari diskrasia sel plasma monoclonal, atau sekunder, berasal dari penyakit inflamasi kronis seperti
rheumatoid arthritis atau penyakit bo;el inflammatory. 9ni berhubungan dengan proliferasi dan deposisi rantai ringan immunoglobulin monoclonal yang tak larut pada matriks ekstraselular otot polos dan lurik, jaringan ikat , dinding pembuluh darah, dan saraf perifer. =isfungsi ginjal merupakan masalah paling sering. 4anda diagnosis adanya apple-green birefringence ketika specimen deposit amiloid di;arnai dengan Congo red dan dilihat pada cahaya yang terpolarisasi./ Faktor Pemi! Ter"a#i$%a Re&a'( Pa#a Si$#rom Ne)rotik A$ak
6emicu terjadinya kambuh pada sindrom nefrotik dibagi menjadi faktor non renal (umur, jenis kelamin, status nutrisi,dan infeksi' dan faktor renal (penemuan histopatologi, hipertensi, hematuri,kecepatan respon steroid a;al, jumlah kambuh dalam ! bulan pertama,interal ;aktu antara kambuh pertama dan respon terhadap streoid a;al'.%
2.*. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI P roteinuria
+
:da tiga tipe dasar dari proteinuria @ glomerular, tubular dan oerflo;. 6roteinuria glomerular bertanggung ja;ab untuk kehilangan protein pada sindrom nefrotik. 6roteinuria pada penyakit glomeruler disebabkan oleh meningkatnya filtrasi makromolekul yang mele;ati dinding kapiler glomerular. :lbumin merupakan protein utama pada urin, tetapi plasma protein lainnya termasuk factor penghambat pembekuan, transferring dan hormone yang memba;a protein seperti itamin = pengikat protein dapat hilang juga.+
H ipoalbuminemia
Serum albumin menurun sebagai konsekuensi proteinuria& sintesis albumin hepatik meningkat dalam respon kehilangan albumin. 2ati yang normal memiliki kapasitas sistesis untuk meningkatkan albumin total kira*kira $5 gram per hari. Bagaimanapun, ini masih belum jelas mengapa hati pada sebagian besar penderita mengeksresikan % atau ! gram protein per hari tetapi tidak dapat meningkatkan sintesis albumin secara cukup untuk menormalkan konsentrasi albumin plasma. 9ni mungkin akibat meningkatnya katabolisme ginjal yang memfiltrasi protein pda beberapa indiidu memicu perkiraan kehilangan protein dari tubuh sebagai perkiraan berasal dari eksresi protein urin.+ H iperlipidemia
Celainan
lipid
paling
sering
pada
sindrom
nefrotik
adalah
hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia. -enurunnya tekanan onkotik plasma tampak
pada
stimulasi
sintesis
lipoprotein
hepatik
menghasilkan
hiperkolesterolemia. -etabolisme yang rusak secara primer bertanggung ja;ab <
untuk hipertrigliseridemia nefrotik. )ipiduria biasanya hadir pada sindrom nefrotik. )ipid urin mungkin terdapat pada sedimen, terjebak pada cast, tertempel pada membran plasma sel epitelial degeneratif (oval fat bodies', atau bebas dalam urin. )ipid mengandung sel epitelial dianggap sebagai sel epitelial tubular ginjal yang mengandung ester kolesterol. =iba;ah cahaya yang dipolarisasi oval fat bodies tampak sebagai Maltese cross.+
Sembab atau edema
6atogenesis edem pada sindrom nefrotik masih menjadi kontroersi, beberapa
penelitian member hasil yang tidak konsisten dengan postulate bah;a penderita hipoalbumin terjadi kontraksi pada ruang intraaskuler (teori underfill ' . faktanyanya beberapa pasien khususnya anak*anak dengan minimal change nephrotic syndrome (-3NS',
memiliki
kejadian kontraksi
ruang
intraaskuler, yang
disebabkan
terjadinya penurunan olume darah, stimulasi sekresi rennin*angiotensin*aldosteron dan respon natriuretic terhadap ekspansi plasma dan imersi air keluar. Sebagian besar penderita sindrom nefrotik memiliki renal defek pada eksresi sodium dan memiliki hubungan dengan ekspansi olume plasma (oerfill'. Skema diba;ah menjelaskan patofisiologi terjadinya edema pada sindrom nefrotik.
6roteinuria
massie
menginduksi infiltrasi
inflamasi tubulointerstitial
dengan stimulasi mediator asokontriksi (angiotensin 99' dan penghambatan Fat*Fat asodilator (seperti nitrit oksida'. =alam glomerulus, proteinuria menyebabkan reduksi pada koeficient ultrafiltrasi glomerular (Cf' dan single nephron glomerular
filtration rate (SNAR'. :kibatnya ada peningkatan bersih pada reabsopsi tubular dan reduksi dalam jumlah natrium yang difiltrasi dan cenderung untuk GoerfillH olume
intraaskuler
dan
meningkatnya 0 NaD
tekanan
hidrostatik
kapiler
(6 3'.
-enurunnya tekanan onkotik plasma (63I6' memicu pergerakan cairan keluar dari kompartemen askuler dan terjadi perubahan buffer pada olume darah yang diinduksi oleh retensi natrium primer. >ika hipoalbuminemia parah dan infiltrasi Fat inflamasi ginjal minimal atau tidak ada, seperti pada sebagian besar anak*anak dengan minimal change nephritic syndrome (-N3S', pengurangan pada 63I6 dapat menyebabkan (kompensasi'.
GunderfillH
olume
intraaskuler dan
retensi
natrium
sekunder
6RI479N0R9:
4ubulointerstitium 9nfiltrasi sel 4 :ngiotensin 99
lomeruli Cf
296I:)B0-9N
SNAR
NI
Reabsopsi Na
Ailtrasi Na
Retensi Na 6rimer
Retensi Na sekunder
Dolume intraaskular
8
63
*
63I6
7=7-:
1"
2.+. GAMBARAN KLINIS
Sembab merupakan keluahan utama, tidak jarang merupakan keluhan satu* satunya dari sindrom nefrotik. 4imbulnya terutama pada pagi dan hilang pada siang hari. Setelah beberapa minggu atau bulan, sembab menetap. )okasi sembab biasanya mengenai kelopak mata, tungkai, perut, torak dan genitalia. 6ada sindrom nefrotik dengan hipoalbuminemia berat (albumin serum kurang dari $ gram' sembab ini akan mengenai seluruh tubuh, dinamakan anasarka. 6asien*pasien mengeluh sesak nafas, kaki terasa berat dan dingin, tidak jarang dengan diare.+ Itot*otot mengalami atrofi terutama otot sekelet (muscle ;asting', karena keseimbangan
negatif dari
nitrogen
atau
akibat
efek samping pemberian
kortikosteroid jangka lama. :trofi otot*otot ini akan terlihat makin nyata bila sembab
telah hilang. 6ada sindrom nefrotik berat dengan albumin serum kurang dari $ gram dan berlangsung lama selalu disertai tanda*tanda malnutrisi seperti perubahan* perubahan rambut dan kulit, pembesaran kelenjar parotis, garis -uercke pada kuku.+,1" 6ada beberapa pasien tidak jarang dengan keluhan yang menyerupai akute abdomen yaitu sakit perut hebat, mual*mual dan muntah*muntah, dinding perut sangat
tegang.
Celuhan*keluhan
demikian dinamakan nephrotic
crisis.
6ada
laparotomi hanya ditemukan cairan asites steril dan serat*serat fibrin. Sindrom nefrotik sangat peka terhadap infeksi sekunder terutama infeksi saluran nafas (pneumonia', dan saluran kemih (pielonefritis'.+,1" 11
angguan gastrointestinal sering ditemukan dalam perjalanan penyakit SN, diare sering dialami pasien dalam keadaan edema yang masif dan keadaan ini rupanya tidak berkaitan dengan infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. 2epatomegali dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik, mungkin disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya. 6ada beberapa pasien
nyeri
di perut
yang
kadang*kadang berat,
dapat
terjadi.
Cemungkinan adanya abdomen akut atau peritonitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
lainnya.
Bila
komplikasi
ini
tidak ada
kemungkinan penyebab nyeri tidak diketahui namun dapat disebabkan karena edema dinding perut atau pembengkakan hati. Cadang nyeri dirasakan terbatas pada k;adran kanan atas abdomen. Nafsu makan kurang berhubungan erat dengan beratnya edema. 6ada keadaan ascites berat dapat terjadi hernia umbilikalis dan prolap ani.+
2.,. PEMERIKSAAN FISIK
6emeriksaan jasmani harus di lakukan secara menyeluruh sesuai dengan cara* cara pemeriksaan di bidang penyakit dalam pada umumnya. 6emeriksaan tekanan darah di lakukan pada posisi berbaring, duduk, dan berdiri. Selain itu juga di periksa pada kedua lengan dan tungkai (kanan dan kiri'. Celainan yang tampak di kulit seperti ;arna pucat (anemia', turgor yang mengurang (tanda dehidrasi', ekskresi keringat (berkurang pada gangguan ginjal kronik dengan gangguan saraf otonom', rash, bintik atau bercak*bercak#bintik perdarahan pada kulit (purpura#petekie', dan lain*lain. 6ada pemeriksaan abdomen perlu di perhatikan adanya benjolan pada 1$
daerah abdomen (hidronefrosis, ginjal polikistik, tumor ginjal, atau retensio urin'. 6ada pemeriksaan palpasi ginjal, sebaiknya di lakukan juga se;aktu pasien dalam keadaan berdiri, terutama pada pasien dengan keluhan sakit pinggang atau kolik atau nyeri pada bagian perut. 6emeriksaan ini di lakukan secara bimanual yaitu dengan meletakkan jari*jari tangan di bagian depan perut, pad posisi ginjal, sedangkan jari* jari tangan yang lain di letakkan di belakang badan.dengan menekan jari tangan di belakang badan berulang*ulang akan terasa pada jari*jari tangan yang lain sentuhan atau ballotement massa ginjal. Nyeri ketok pada daerah kostoertebra di periksa dengan menekan atau mengetok (tidak perlu kuat' pada daerah sudut yang terbentuk oleh kosta terakhir dan ertebra. Bruit atau bising sistolik dan diastolik arteri renalis dapat terdengar pada daerah perut bagian depan (epigastrium' atau pada punggung apabila ada penyempitan arteri renalis.1,+,11 2ipertensi berat dengan atau tanpa penyulit bukan merupakan gejala sindrom nefrotik tetapi mempunyai hubungan dengan etiologi dan perubahan*perubahan histopatologis ginjal. 6ada pasien*pasien glomerulopati lesi minimal ()-' jarang
ditemukan hipertensi. 6ada glomerulopati membranous (-' hipertensi ditemukan pada kira*kira 5". 2ipertensi lebih sering ditemukan (+5' bila sindrom nefrotik mempunyai hubungan dengan glomerulonefritis kronis, lupus nefritis dan glomerulo* sklerosis interkapiler pada diabetes mellitus.
2.-. GAMBARAN LABORATORIUM
1/
6ada pemeriksaan urin (urinalisa', jumlah protein pada sampel urine penderita SN biasanya melampaui 1"" mg#dl, dan nilainya dapat mencapai 1""" mg#).1% -ikroskopik hematuria tampak pada permulaan penyakit $"*/" penderita dengan -3=, dan setelah itu dapat tidak tampak. Sedimen urin dapat normal atau berupa torak hialin, granula, lipoid, terdapat pula sel darah putih./ Cimia darah menunjukkan konsentrasi serum albumin kurang dari $,5 g#dl dan hiperkolesterolemia ( $5" mg#dl'. )aju endap darah dapat meninggi.11 Diagnosis Sindrom Nefrotik elaps
2ampir !"*+" anak dengan sindrom nefrotik dapat mengalami relaps satu kali atau lebih. 9ni didiagnosis jika terdapat proteinuria 888 atau 8888 selama / hari atau lebih. 0rine harus diperiksa $ kali seminggu, kemudian seminggu sekali setelah episode pertama. :tau proteinuria 88 lebih dari 1 minggu.15 2.. PENATALAKSANAAN SINDROM NEFROTIK Pe$ata&ak(a$aa$ Um!m
Diet Sebelumnya, baik diet rendah atau tinggi protein direkomendasikan untuk
sindrom nefrotik sensitie steroid. =iet rendah protein mengurangi albuminuria namun meningkatkan resiko malnutrisi. 6enelitian he;an percobaan menunjukkan diet
tinggi protein
meningkatkan sintesis
albumin,
tetapi tidak meningkatkan
konsentrasi atau pertumbuhan albumin secara signifikan.Berdasarkan bukti terbaru, tidak ada diet spesifik yang disarankan untuk kasus tanpa komplikasi pada sindrom nefrotik sensitie steroid.< 1%
Ak tivitas Semua usaha sebaiknya dilakukan untuk mobilisasi anak secara aktif& tirah baring sebaiknya dihindari jika mungkin untuk meminimalisasi resiko thrombosis.< Imunisasi Semua aksin mati secara umum aman untuk anak yang mengalami remisi. Semua aksin yang hidup sebaiknya dihindari hingga steroid dihentikan selama paling sedikit ! minggu. Selain itu, harus dihindari jika terapi cyclofosfamid atau cyclosporine : telah diinisiasi.<
Kom'&ika(i
Infek si :nak*anak dengan NS berada pada risiko yang lebih tinggi terkena infeksi, sebagian karena penyakit itu sendiri dan sebagian karena terapi imunosupresif. -ereka memiliki kecenderungan yang kuat untuk infeksi pneumokokus. Beberapa ahli mengusulkan bah;a anak*anak dengan NS diberikan profilaksis penisilin selama relaps
dari penyakit ini.
menyebabkan
proporsi
6enting yang
untuk diingat bah;a bakteri gram
signifikan
dari
infeksi
pada
negatif
anak*anak
dengan NS, dan sampai organisme telah diidentifikasi dalam pasien tertentu, antibiotika spektrum luas harus ditentukan. 6asien pada obat*obatan imunosupresif, jika terkena infeksi aricella, sebaiknya menerima imunoglobulin Foster dalam ;aktu +$ jam. 6asien dengan aricellaharus ditangani dengan infus asikloir.< 15
H ipovolemia Shock dan
hipoolemia
umumnya
terjadi pada perkembangan edema.
Cehilangan cairan selama diare, muntah, sepsis dan terapi diuretik secara gegabah memicu terjadinya hipoolemia. 4anda*tanda klinis dan gejala termasuk kram pusat perut parah dengan atau tanpa muntah, penurunan output urine, kaki dingin, tekanan darah rendah atau hipertensi reaktif. )aboratorium temuan natrium urin rendah (1" m7E # l' dan hematokrit meningkat menandakan shock hipoolemik. pengobatan sangat penting dan infus koloid adalah andalan pengobatan& %,5 albumin, albumin $" atau plasma harus diinfus perlahan*lahan di ba;ah penga;asan hati*hati. >ika terjadi edema paru, infus harus dihentikan dan diberikan furosemid intraena (1 mg # kg'.< H ipertensi =alam sindrom nefrotik sensitie steroid (SSNS', tekanan darah biasanya normal. Namun, hipertensi pada anak dengan SSSN harus diealuasi sangat hati*hati. 9ni mungkin mencerminkan hiperolemia atau asokonstriksi ekstrim dalam menanggapi hipoolemia dimediasi melalui sistem renin*angiotensin. kemudian, kadar natrium urin akan sangat rendah. >ika tekanan darah melebihi batas normal, terapi singkat antihipertensi dapat ditentukan setelah hipoolemia tidak diperhitungkan. 0mumnya obat antihipertensi yang digunakan adalah nifedipin, hydralaFine atau atenolol.
=iuretik sangat berguna ketika hipertensi diakibatkan oerload cairan.< Trombosis
1!
:nak*anak dengan sindrom nefrotik dapat berkembang menjadi thrombosis arteri dan ena. Cejadian thrombosis karena kombinasi factor hemodinamik dan status
hiperkoagulasi
yang berhubungan dengan
sindrom
nefrotik.
9ni terjadi
kehilanngan antitrombus melalui urine, sehingga meningkatkan resiko terjadinya thrombosis pada sindrom nefrotik.< Gagal Ginal Ak ut agal ginjal akut sangat jarang terjadi pada SSNS, tetapi derajat ringan aFotemia prerenal terlihat dalam hubungan hipoolemia yang merespon penggantian olume. Malnutrisi H iperlipidemia !dema Pe$ata&ak(a$aa$ S'e(i)ik
Induk si "emisi Cortikosteroid Cortikosteroid merupakan obat pilihan pertama untuk induksi remisi. -eskipun tidak ada penelitian control
yang membandingkan efikasi prednisone dan prednisolon,
keduanya dapat diperbandingkan.< 6rotokol pengobatan kortikosteroid berdasarkan 9SC=3 (9nternational Study of Cidney =isease in 3hildren'@ prednison dosis penuh sebesar $ mg#kgBB#hari (maksimal <" mg#kg BB hari' selama % minggu dilanjutkan pemberian prednison $#/ dosis penuh, yang diberikan / hari berturut*turut dalam seminggu (intermitten dose'
atau selang sehari selama % minggu, kemudian dihentikan tanpa tappering off lagi. 1+
Bila terjadi relaps diberikan prednison dosis penuh seperti terapi a;al sampai terjadi remisi (maksimal % minggu', kemudian dosis diturunkan menjadi $#/ dosis penuh. Bila terjadi relaps sering atau resisten steroid, dilakukan biopsi ginjal.1" 6asien sebaiknya dimonitor secara inisial setiap bulan, kemudian setiap /*% bulan. Respon terapi dikategorikan sebagai remisi komplit atau remisis sebagian proteinuria.
Remisi komplit
didefinisikan
sebagai adanya jejak atau
negatie
proteinuria (dengan tes dipstick' atau rasio protein urin tamping terhadap kreatinin urin (0p#0c'. ".$ mg#mg. pasien dianggap dalamremisi sebagian jika menunjukkan proteinuria 1*$8 (atau 0p#0c antara ".$*$', serum albumin $.5 g#dl atau edem.1/ . 2./. PENATALAKSANAAN SINDROM NEFROTIK RELAPS
Sebagian besar anak*anak dengan sindrom nefrotik relaps terjadi pada ! bulan pertama terapi inisial. 2ampir 5"*!" persen adalah relaps sering atau yang tergantung steroid. Aactor yang memicu relaps sering adalah usia onset kurang dari / tahun, ;aktu remisi yang terlambat (+* hari' dan terjadi relaps a;al ( dalam ! bulan pertama setelah inisial terapi'.1" 0ntuk ;aktu yang lama, prednisolon oral adalah strategi inisial untuk pasien yang sindrom nefrotik tergantung steroid dan relaps sering. 6rednisone di tapering secara pelan sampai mencapai dosis pemeliharaan ".$5*".5 mg#kgBB per hari. =osis ini diberikan untuk jangka ;aktu yang lama *1$ bulan, tapi masih banyak yang mengalami relaps, khususnya yang mengalami infeksi berulang. 6asien memerlukan dosis yang tinggi 1 mg#kgBB pada hari alnernate untuk memelihara remisi yang
1<
menunjukkan efek samping dan harus dipertimbangkan dengan agent steroid yang berbeda.1" )eamisole adalah
obat
antihelmintihic
dengan
imunostimulator yang
dilaporkan efektif sebagai agen pemisah streroid . leamisole mengurangi resiko relaps selama terapi. =osis $,5 mg # kg # pada hari alternate selama ! bulan sampai /1 bulan.. pengobatan biasanya ditoleransi baik, efek samping yang jarang adalah leucopenia, rash askulitis, dan keracunan hati.1" :gen alkylating telah digunakan secara
luas
untuk pengobatan sindrom
nefrotik. 4erapi dengan cyclophosphamide ($*/ mg#kg#daily' dan prednisolone (1 mg#kg pada hari alternate'
selama
<*1$ minggu
menginduksi remisi pada $5*!"
persen pasien dengan relaps sering atau tergantung steroid pada follo; up $*5 tahun. 2asil kurang berguna pada pasien yang tergantung steroid. 4erapi setiap sebulan sekali dengan cyclophosphamide i terlihat efektif, tapi tidak jelas keuntunagnnya pada terapi oral. 7fek samping termasuk supresi sumsum tulang, alopisia, dan sistitis hemoragis, resiko infeksi bakteri berat adalah 1,5 persen. 4oksik gonad pada agent alkylating perlu dipertimbangkan, khususnya pada pemuda pubertas biasanya tidak dianjurkan. 1" 3alcineurin inhibitors (cyclosporine : (3s:' dan tacrolimus' beraksi pada intraseluler pengikat protein
dan
menghambat calcium dependent pada jalur
transkripsi gen 9)$. Berkurangnya sintesis 9)$ menghasilkan penghambatan pada proliferasi limfosit 4 dan respon imun. Setelah bertahun*tahun, 3s: muncul sebagai obat penting untuk terapi pasien relaps sering dan steroid dependence. Cira*kira <"* 1
<5 persen pasien
merespon
terhadap
3s:.
Banyak pasien
, bagaimanapun,
memerlukan dosis rendah steroid pada penambahan terapi 3s: untuk memelihara remisi. =osis 3s: adalah %*5 mg#kg (1""*15" mg#m$' perhari, yang secara normal mencapai seluruh darah pada tingkat 15"*$5" ng#ml. 3s: ;ithdra;al biasanya berhubungan dengan relaps berulang, pengobatan jangka panjang memerlukan ;aktu diatas 1*/ tahun. Sedangkan terapi yang lama dengan 3s: digunakan seraca meningkat,sehingga perlu dipertimbangkan tentang nefrotoksiknya perlu pemantauan secara hati*hati sifat terhadap monitoring fungi ginjal. 6asien pada terapi berlanjut dengan 3s: selama $*/ tahun sebaiknya dilakukan biopsy ginjal berkenaan denan kejadian 3s: induced asculopathy. 6engalaman dengan penggunaan tacrolimus pada pasien relaps sering masih terbatas. Ceuntungan potensial tacrolimus termasuk efek samping kosmetik yang minimal dan dan mengurangi resiko nefrotoksis, hipertensi dan dislipidemia.1" -ycophenolate mofetil
(--A'
dihidrolisis
menjadi metabolit
aktif
mycophenolic acid yang mengambat inosine monophosphate dehydrogenase, sebuah enFim yang termasuk dalam de novo biosintesis guanosine. )imfosit 4 and B tergantung terhadap sintesis purin de novo untuk proliferasinya dimana tipe sel lainnya dapat menggunakan jalur pembelahan. 4erapi dengan --A pada dosis $5*/" mg#kg perhari, mengahasilkan reduksi yang signifikan pada angka relaps dan ditandai efek sparing kortikosteroid. 7fek samping jarang, tapi tetapi penghetian terapi dapat menghasilkan relaps berulang.
Sebuah !#pert Group of the Indian $ediatric
$"
% ephrology Group telah bertemu pada =ecember $""" untuk membahas panduan terapi pada pasien dengan sinrom nefrotik relaps sering.1" Berikut manajement pada sindrom nefrotik relaps akan dijelaskan pada bagan $ diba;ah ini.1"
.
7pisode pertama sindrom nefrotik @ tidak adanya hipertensi, hematuria, aFotemia
6redinisolon $ mg#kgBB selama ! minggu, 1,5 mg#kgBB pada hari berikutnya selama ! minggu
Relaps tidak
Relaps sering, steroid dependence
sering$ mg#kgBB 6rednisolon 6erhari hingga remisi
Steroid resisten refer for ealuation
refer for ealuation
:lternate day prednisolon
terapi tergantung
untuk memelihara remisi&
temuan biopsy ginjal
assess steroid (prednisolon threshold'
steroid threshold ".5
threshold ".5 mg#kg on alternate
mg# kg on alternate day
day, seere complications or steroid toJicity
$1
prednisolon pada hari selanjutnya selama *1< bulan
)eamisole 3yclophosphamide 3yclosporine : -ycophenolate mofetil
6RI4ICI) 67NIB:4:N 1% 9nternational Study of Cidney =isease in 3hildren (9SC=3' menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi' sebesar !" mg#m$#hari dengan dosis maksimal <" mg#hari selama % minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar %" mg#m$#hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama % minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan. 1% Sindrom nefrotik serangan pertama1%
:. 1.
6erbaiki keadaan umum penderita @ a.
=iet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak.
Rujukan ke bagian giFi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. b.
4ingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi
plasma atau albumin konsentrat. c.
Berantas infeksi.
d.
)akukan ;ork*up untuk diagnostik dan untuk mencari
komplikasi. e.
Berikan terapi suportif yang diperlukan@ 4irah baring bila ada
edema anasarka. =iuretik diberikan bila ada edema anasarka atau
$$
mengganggu aktiitas. >ika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat
antihipertensi. $.
4erapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat*lambatnya 1% hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam ;aktu 1% hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam ;aktu 1% hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu ;aktu 1% hari.
B.
Sindrom nefrotik kambuh (relapse'1% 1.
Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis
relapse ditegakkan. $. a.
6erbaiki keadaan umum penderita. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering :dalah sindrom nefrotik yang kambuh $ kali dalam masa ! bulan atau % kali dalam masa 1$ bulan. 1.
9nduksi 6rednison dengan dosis !" mg#m$#hari ($ mg#kg BB#hari' maksimal <" mg#hari, diberikan dalam / dosis terbagi setiap hari selama / minggu.
$.
Rumatan
$/
Setelah / minggu, prednison dengan dosis %" mg#m$#%< jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama % minggu. Setelah
% minggu, prednison dihentikan. b. Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang kambuh $ kali dalam masa ! bulan atau % kali dalam masa 1$ bulan. 1.
9nduksi 6rednison dengan dosis !" mg#m$#hari ($ mg#kg BB#hari' maksimal <" mg#hari, diberikan dalam / dosis terbagi setiap hari selama / minggu.
$.
Rumatan Setelah / minggu, prednison dengan dosis !" mg#m$#%< jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama % minggu. Setelah % minggu, dosis prednison diturunkan menjadi %" mg#m$#%< jam diberikan selama 1 minggu,
kemudian /"
mg#m$#%< jam selama
1 minggu, kemudian $"
mg#m$#%< jam selama 1 minggu, akhirnya 1" mg#m$#%< jam selama ! minggu, kemudian prednison dihentikan. 6ada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral $*/ mg#kg#hari diberikan setiap pagi hari selama < minggu. Setelah < minggu siklofosfamid dihentikan. 9ndikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan a;al, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, biopsi ginjal.
%$atau untuk
3.0.
PROGNOSIS SINDROM NEFROTIK RELAPS
Aactor yang paling penting dalam menentukan prognosis anak* anak dengan sindrom nefrotik adalah kemampuan merespon steroid. Sementara lebih dari +" persen anak*anak dengan sindrom nefrotik sensitie steroid relaps dan hamper 5" persen memiliki relaps sering atau tergantung steroid, resiko mereka untuk progersi kearah gagal ginjal kronis minimal. Studi*studi pada sajarah alam menunjukkan bah;a 15*$5 persen pasien dapat berlanjut menjadi relaps setelah 1"*15 tahun setelah onset penyakit.usia muda pada onset dan relaps sering selama masa anak berhubungan dengan relaps pada masa de;asa.1"
$5
