BAB I PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik merupakan salah satu penyakit ginjal tersering yang terjadi pada
anak.
Berdasarkan
sejarah,
Roelan
dihargai
dengan
pertama
kali
mendeskripsikan secara klinis sindrom nefrotik pada akhir abad 15, kemudian Zuinger mendeskripsikan secara detail uraian klinis tentang penyakit dan pentingnya 1
sindrom nefrotik sebagai penyebab gagal gaga l ginjal kronis pada era prasteroid.
Sindrom Nefrotik dikarakteristikkan oleh bocornya protein yang berasal dari 2
darah ke urin melalui glomeruli menghasilkan proteinuria (960 mg/m /24 jam;atau 40 mg/m2/jam), hipoalbuminemia (serum albumin <25 g/L), hiperkolesterolemia dan edem generalisata (1-5). Sindrom nefrotik memiliki insiden 2 sampai 7 kasus per 2
100.000 anak per tahun, dengan prevalensi 16 kasus per 100.000 anak.
Medikasi standar untuk terapi sindrom nefrotik adalah prednison atau prednisolon,
durasi
inisial
terapi
sebaiknya
minimal
selama
12
minggu.
Bagaimanapun, kira-kira 70 % anak yang menderita sindrom nefrotik mengalami relaps dengan episode rekuren edem dan proteinuria dan sering menjadi tergantung pada steroid dan mengalami kompllikasi akibat penggunaan streoid jangka lama. Relaps didefinisikan sebagai proteinuria melebihi 960 mg/m2/24 jam selama 3 hari 2
berturut-turut. Untuk itu perlu penatalaksanaan yang tepat untuk sindrom nefrotik relaps agar menghindari komplikasi dari penyakit itu sendiri dan komplikasi dari penggunaan steroid jangka lama. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
SINDROMA NEFROTIK RELAPS 2.1. DEFINISI
Sindrom nefrotik dikarakteristikan dengan proteinuria massiv (>50 mg/kg/hari 2
2
atau 960 mg/m /24 jam; 40 mg/m /jam), hipoproteinemia, hiperkolesterolemia dan edem. Hematuria dan hipertensi Cuma ditemukan dibeberapa kasus. Sindrom nefrotik 2,4
adalah salah satu penyakit pada anak-anak yang memerlukan terapi jangka lama.
Sindrom nefrotik bisa terjadi relaps setelah remisi pertama. Tipe relaps diklasifikasikan menjadi relaps tidak sering (< 2 kali kambuh dalam 6 bulan) dan relaps sering sering (2 kali kambuh dalam 6
bulan). Penderita Penderita dengan relaps sering sering
beresiko keracunan steroid steroid berat, berat, karena karena
penggunaan prednisone prednisone tinggi tinggi terus
menerus. Efek samping glukokorticoid yang terkenal dan banyak diketahui terutama 4
menghambat pertumbuhan tinggi badan.
Remisi dikarakteristikan pengurangan proteinuria (hingga <4 mg/m2/hari atau dipstick albumin urin bernilai 0 yang diperiksa 3 hari berturut-turut) dan berhubungan dengan resolusi edem dan normalnya serum albumin paling sedikit 3,5 g/dl. Relaps didefinisikan sebagai proteinuria massive yang rekuren (>4mg/m2/hari atau rasio ureum/ kreatinin > 2 mg/mg atau dipstick albumin urin +2 pada 3 hari berturutturut).
1
2
2.2. EPIDEMIOLOGI
Insidensi sindrom nefrotik pada anak-anak di Amerika Serikat diperkirakan 2.0 hingga 2.7 kasus baru per 100.000 anak-anak dibawah 18 tahun. Insisdensi sindrom nefrotik idiopatik 6 kali lebih besar pada anak-anak Asia daripada Eropa. Di Jakarta Indonesia, Wira Wirya melaporkan 6 kasus baru per 100.000 anakanak di bawah 14 tahun, membuat ini menjadi penyakit relative paling umum pada pediatric.5 Sepertiga penderita SN tidak akan mengalami kambuh setelah remisi pertama, namun duapertiga penderita SN akan mengalami kambuh. Angka kekambuhan pada sindrom nefrotik kira-kira 70% dengan proteinuria dan ede ma berulang.
4
2.3. ETIOLOGI SINDROM NEFROTIK
Ada 6 penyebab utama pada sindrom nefrotik yaitu penyebab primer: minimal change
disease,
focal
segmental
glomerulosclerosis
(FSGS),
membranous
glomerulopathy, dan membranoproloferative glomerulonephritis (MPGN) adalah yang paling umum, sedangkan nefropati diabetic dan amyloidosis sistemik merupakan penyebab sekunder yang paling umum. Klasifikasi sindrom nefrotik primer adalah berdasarkan histopatologinya. Dan sindrom nefrotik sekunder 3
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya seperti diabetes.
Minimal Change Disease Minimal change disease adalah penyebab paling sering sinrom nefrotik pada
anak-anak, terhitung 80% semua kasus anak berumur 4 sampai 8 tahun. Ini juga bertanggung jawab pada 20% kasus pada dewasa. Tanda dari minimal change disease adalah adanya glomeruli yang tampak normal pada mikroskop cahaya pada specimen
3
biopsy ginjal tapi hapusan pada prosesus kaki sel epithelial pada mikroskop electron. Penyakit ini memiliki kecenderungan mengikuti gejala infeksi saluran napas atas atau imunisasi, tapi mayoritas kasus adalah idiopatik. Minimal change disease cenderung 3
mewakili ekstrem benigna pada spectrum kepara han pada sindrom nefrotik.
Focal Segmental Gl omerul oscler osis
FSGS terdapat pada sepertiga kasus sindrom nefrotik pada dewasa dan hamper 50% kasus terdapat pada orang Africa-amerika. Penderita biasanya dengan gejala proteinuria nefrotik, hipertensi, insufisiensi ginjal, dan kemungkinan hematuria. Disini ada beberapa penyabab primer dan sekunder ginjal yang memicu FSGS. FSGS sekuner berhubungan dengan infeksi HIV, penggunaan heroin, sickle cell disease, kegemukan, dan nefropaty refluks. Sebagian besar FSGS primer adalah idiopatik, meskipun 15% samapai 29% adalah familial. FSGS secara klasik dideskripsikan sebagai keterlibatan sklerotik hanya pada bagian-bagian kurang dari 50% glomeruli pada biopsy ginjal. Segmen sklerotik biasanya mengandung IgM dan deposit C3. FSGS memiliki respon lebih buruk untuk terapi dan prognosis lebih buruk
dibandingkan
dengan
minimal
change
disease
dan
membranous
glomerulopathy.3 Membran ous Gl omerul opathy
Membranous Glomerulopathy adalah satu dari penyebab ginjal primer paling umum sindrom nefrotik, terhitung 30-40% kasus pada dewasa. Paling banyak terdapat pada laki-laki, dan kejadian biasanya mencapai puncak anatara usia 30 dan
4
50 tahun. Kira-kira 75% penderita terdapat proteinuria dalam batas nefrotik, dan 50% 3
tampak hematuria mikroskopik.
Pada biopsy ginjal, membranous glomerulopathy dikarakteristikan denagn adanya penebalan difus pada membrane basal glomerular, penempatan granular IgM dan C3, dan tidak adanya mediator inflamasi. Antara 20% dan 30% penderita sindrom nefrotik dengan membranous glomerulopathy terbukti dengan biopsy merupakan gejala dari penyakit sistemik (contoh lupus eritematosus sistemik (SLE), hepatitis B, atau keganasan) atau penyakit yang diinduksi obat, secara klasik berasal dari terapi penisilamin atau emas kronik. NSAIDs juga berimplikasi pada membranous nephropathy; penyakit yang diinduksi NSAIDs dianggap sebagai reaksi idiosinkrasi yang sembuh dengan penghentian obat.3 Membran opr oliferative Gl omerul one phritis MPGN terdapat 5% sampai 10% dari semua kasus sindrom nefrotik dan
lebih umum pada anak-anak dan dewasa muda. Ini dapat bermanifestasi sebagai gambaran klinis campuran dengan nefritis dan komponen nefrotik dan dapat juga hadir sebagai proteinuria simptomatik proteinuria dan hematuria terdeteksi pada unrinalisis rutin. MPGN tipe I adalah kompleks imun glomerulonefritis yang berhubungan dengan infeksi kronis ( seperti HIV dan Hepatitis B dan C), penyakit kompleks imun sistemik (seperti SLE, cryoglobulinemia) dan keganasan. Penderita MPGN tipe I biasanya terdapat proteinuria berat dan ditemukan penurunan level C3,C1q dan C4. Pada biopsy ginjal tipe I dikarekteristikan oleh deposit imun mesangial dan subendotelial. MPGN tipe II cenderung autoimun dan penderita
5
biasanya terdapat proteinuria dalam batas nefrotik dan kadang-kadang dengan 3
hematuria makroskopik rekuren, yang lebih karakteristik pada sindrom nefrotik. Secondary Causes Diabetes
Nefropati diabetic adalah penyebab sekunder paling umum pada sindrom nefrotik dewasa. Lebih lanjut, ini memicu penyebab penyakit ginjal stadium akhir pada daerah barat dan bertanggung jawab pada lebih dari 30% kasus penyakit ginjal stadium akhir yang memerlukan dialysis. Nefropati diabetic merupakan komplikasi 30% kasus diabetes tipe 1 dan hamper 50% kasus diabetes tipe 2. Nefropati diabetic dikarakteristikan oleh peningkatan progresif eksresi albumin urin dikombinasi dengan meningkatanya tekanan darah dan menurunnya laju filtrasi glomerular.3 Diagnosis nefropati diabetic didefinisikan oleh adanya proteinuria melebihi 500 mg/24 jam. Bagaimanapun, sebagian besar penderita awalnya terdapat mikroalbuminuria pada urinalisis rutin dan secara umum asimptomatik. Awalnya peningkatan eksresi protein urin pada penderita diabetes sedikit, biasanya disebut mikroalbuminuria, yang didefinisikan sebagai 30 sampai 300 mg albumin pada pengumpulan urin 24 jam. Karena pengumpulan urin 24 jam tidak selalu dilakukan, langkah pertama screening untuk nefropati diabetic adalah pengukuran urin tampung untuk albumin. Pengukuran albumin dapat mengekspresikan rasio albumin urin/ kreatinin (mg/g); rasio normal kurang dari 30. Meskipun biopsy ginjal tidak diperlukan untuk diagnosis nefropati diabetic, beberapa penemuan karakteristik pada biopsy termasuk penebalan pada membrane basal glomerular, perluasan mesangial, 6
dan perluasan nodular pada matriks ekstraselular (contoh, Kimmelstiel-Wilsonodular 3
glomerulosclerosis).
Systemi c Amyl oid osis
Amiloidosis sistemik adalah penyakit yang lebih umum berefek pada dewasa tua dengan keterlibatan sistemik. Ini dapat secara primer, berasal dari diskrasia sel plasma monoclonal, atau sekunder, berasal dari penyakit inflamasi kronis seperti rheumatoid arthritis atau penyakit bowel inflammatory. Ini berhubungan dengan proliferasi dan deposisi rantai ringan immunoglobulin monoclonal yang tak larut pada matriks ekstraselular otot polos dan lurik, jaringan ikat , dinding pembuluh darah, dan saraf perifer. Disfungsi ginjal merupakan masalah paling sering. Tanda diagnosis adanya apple-green birefringence ketika specimen deposit amiloid diwarnai dengan 3
Congo red dan dilihat pada cahaya yang terpolarisasi.
Faktor Pemicu Terjadinya Relaps Pada Sindrom Nefrotik Anak
Pemicu terjadinya kambuh pada sindrom nefrotik dibagi menjadi faktor non renal (umur, jenis kelamin, status nutrisi,dan infeksi) dan faktor renal (penemuan histopatologi, hipertensi, hematuri,kecepatan respon steroid awal, jumlah kambuh dalam 6 bulan pertama,interval waktu antara kambuh pertama dan respon terhadap streoid awal).
4
2.4. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI P ro teinuria
7
Ada tiga tipe dasar dari proteinuria : glomerular, tubular dan overflow. Proteinuria glomerular bertanggung jawab untuk kehilangan protein pada sindrom nefrotik. Proteinuria pada penyakit glomeruler disebabkan oleh meningkatnya filtrasi makromolekul yang melewati dinding kapiler glomerular. Albumin merupakan protein utama pada urin, tetapi plasma protein lainnya termasuk factor penghambat pembekuan, transferring dan hormone yang membawa protein seperti vitamin D 7
pengikat protein dapat hilang juga. albuminemia H i po
Serum albumin menurun sebagai konsekuensi proteinuria; sintesis albumin hepatik meningkat dalam respon kehilangan albumin. Hati yang normal memiliki kapasitas sistesis untuk meningkatkan albumin total kira-kira 25 gram per hari. Bagaimanapun, ini masih belum jelas mengapa hati pada sebagian besar penderita mengeksresikan 4 atau 6 gram protein per hari tetapi tidak dapat meningkatkan sintesis albumin secara cukup untuk menormalkan konsentrasi albumin plasma. Ini mungkin akibat meningkatnya katabolisme ginjal yang memfiltrasi protein pda beberapa individu memicu perkiraan kehilangan protein dari tubuh sebagai perkiraan 7
berasal dari eksresi protein urin. erli pidemia H i p
Kelainan
lipid
paling
sering
pada
sindrom
nefrotik
adalah
hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia. Menurunnya tekanan onkotik plasma tampak
pada
stimulasi
sintesis
lipoprotein
hepatik
menghasilkan
hiperkolesterolemia. Metabolisme yang rusak secara primer bertanggung jawab 8
untuk hipertrigliseridemia nefrotik. Lipiduria biasanya hadir pada sindrom nefrotik. Lipid urin mungkin terdapat pada sedimen, terjebak pada cast, tertempel pada membran plasma sel epitelial degeneratif (oval fat bodies), atau bebas dalam urin. Lipid mengandung sel epitelial dianggap sebagai sel epitelial tubular ginjal yang mengandung ester kolesterol. Dibawah cahaya yang dipolarisasi oval fat bodies tampak sebagai Maltese cross. 7
Sembab atau edema
Patogenesis edem pada sindrom nefrotik masih menjadi kontroversi, beberapa penelitian member hasil yang tidak konsisten dengan postulate bahwa penderita hipoalbumin terjadi kontraksi pada ruang intravaskuler (teori underfill ) . faktanyanya beberapa pasien khususnya anak-anak dengan minimal change nephrotic syndrome (MCNS), memiliki kejadian kontraksi ruang intravaskuler, yang disebabkan terjadinya penurunan volume darah, stimulasi sekresi rennin-angiotensin-aldosteron dan respon natriuretic terhadap ekspansi plasma dan imersi air keluar. Sebagian besar penderita sindrom nefrotik memiliki renal defek pada eksresi sodium dan memiliki 9
hubungan dengan ekspansi volume plasma (overfill).
Skema dibawah menjelaskan patofisiologi terjadinya edema pada sindrom nefrotik. Proteinuria massive menginduksi infiltrasi inflamasi tubulointerstitial dengan stimulasi mediator vasokontriksi (angiotensin II) dan penghambatan zat-zat vasodilator (seperti nitrit oksida). Dalam glomerulus, proteinuria menyebabkan reduksi pada koeficient ultrafiltrasi glomerular (Kf) dan single nephron glomerular 9
filtration rate (SNGFR). Akibatnya ada peningkatan bersih pada reabsopsi tubular dan reduksi dalam jumlah natrium yang difiltrasi dan cenderung untuk ³overfill´ volume
intravaskuler
dan
meningkatnya
tekanan
hidrostatik
kapiler
(PC).
Menurunnya tekanan onkotik plasma (PCOP) memicu pergerakan cairan keluar dari kompartemen vaskuler dan terjadi perubahan buffer pada volume darah yang diinduksi oleh retensi natrium primer. Jika hipoalbuminemia parah dan infiltrasi zat inflamasi ginjal minimal atau tidak ada, seperti pada sebagian besar anak-anak dengan minimal change nephritic syndrome (MNCS), pengurangan pada PCOP dapat menyebabkan ³underfill´ volume intravaskuler dan retensi natrium sekunder 9
(kompensasi).
PROTEINURIA
Tubulointerstitium Infiltrasi sel T Angiotensin II
Glomeruli Kf
HIPOALBUMIN
SNGFR
NO
Reabsopsi Na
Filtrasi Na
Retensi Na Primer
Retensi Na sekunder
U NaV
Volume intravaskular
+
PC
-
PCOP
EDEMA
10
2.5. GAMBARAN KLINIS
Sembab merupakan keluahan utama, tidak jarang merupakan keluhan satusatunya dari sindrom nefrotik. Timbulnya terutama pada pagi dan hilang pada siang hari. Setelah beberapa minggu atau bulan, sembab menetap. Lokasi sembab biasanya mengenai kelopak mata, tungkai, perut, torak dan genitalia. Pada sindrom nefrotik dengan hipoalbuminemia berat (albumin serum kurang dari 2 gram%) sembab ini akan mengenai seluruh tubuh, dinamakan anasarka. Pasien-pasien mengeluh sesak 7
nafas, kaki terasa berat dan dingin, tidak jarang dengan diare.
Otot-otot mengalami atrofi terutama otot sekelet (muscle wasting), karena keseimbangan
negatif
dari
nitrogen
atau
akibat
efek
samping
pemberian
kortikosteroid jangka lama. Atrofi otot-otot ini akan terlihat makin nyata bila sembab telah hilang. Pada sindrom nefrotik berat dengan albumin serum kurang dari 2 gram% dan berlangsung lama selalu disertai tanda-tanda malnutrisi seperti perubahan perubahan rambut dan kulit, pembesaran kelenjar parotis, garis Muercke pada kuku.7,10 Pada beberapa pasien tidak jarang dengan keluhan yang menyerupai akute abdomen yaitu sakit perut hebat, mual-mual dan muntah-muntah, dinding perut sangat tegang. Keluhan-keluhan demikian dinamakan nephrotic crisis. Pada laparotomi hanya ditemukan cairan asites steril dan serat-serat fibrin. Sindrom nefrotik sangat peka terhadap infeksi sekunder terutama infeksi saluran nafas 7,10
(pneumonia), dan saluran kemih (pielonefritis). 11
Gangguan gastrointestinal sering ditemukan dalam perjalanan penyakit SN, diare sering dialami pasien dalam keadaan edema yang masif dan keadaan ini rupanya tidak berkaitan dengan infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik, mungkin disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien nyeri di perut yang kadang-kadang berat, dapat terjadi. Kemungkinan adanya abdomen akut atau peritonitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lainnya. Bila komplikasi ini tidak ada kemungkinan penyebab nyeri tidak diketahui namun dapat disebabkan karena edema dinding perut atau pembengkakan hati. Kadang nyeri dirasakan terbatas pada kwadran kanan atas abdomen. Nafsu makan kurang berhubungan erat dengan beratnya edema. Pada keadaan ascites berat dapat terjadi hernia umbilikalis dan prolap ani.
7
2.6. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan jasmani harus di lakukan secara menyeluruh sesuai dengan caracara pemeriksaan di bidang penyakit dalam pada umumnya. Pemeriksaan tekanan darah di lakukan pada posisi berbaring, duduk, dan berdiri. Selain itu juga di periksa pada kedua lengan dan tungkai (kanan dan kiri). Kelainan yang tampak di kulit seperti warna pucat (anemia), turgor yang mengurang (tanda dehidrasi), ekskresi keringat (berkurang pada gangguan ginjal kronik dengan gangguan saraf otonom), rash, bintik atau bercak-bercak/bintik perdarahan pada kulit (purpura/petekie), dan lain-lain. Pada pemeriksaan abdomen perlu di perhatikan adanya benjolan pada 12
daerah abdomen (hidronefrosis, ginjal polikistik, tumor ginjal, atau retensio urin). Pada pemeriksaan palpasi ginjal, sebaiknya di lakukan juga sewaktu pasien dalam keadaan berdiri, terutama pada pasien dengan keluhan sakit pinggang atau kolik atau nyeri pada bagian perut. Pemeriksaan ini di lakukan secara bimanual yaitu dengan meletakkan jari-jari tangan di bagian depan perut, pad posisi ginjal, sedangkan jari jari tangan yang lain di letakkan di belakang badan.dengan menekan jari tangan di belakang badan berulang-ulang akan terasa pada jari-jari tangan yang lain sentuhan atau ballotement massa ginjal. Nyeri ketok pada daerah kostovertebra di periksa dengan menekan atau mengetok (tidak perlu kuat) pada daerah sudut yang terbentuk oleh kosta terakhir dan vertebra. Bruit atau bising sistolik dan diastolik arteri renalis dapat terdengar pada daerah perut bagian depan (epigastrium) atau pada punggung 1,7,11
apabila ada penyempitan arteri renalis.
Hipertensi berat dengan atau tanpa penyulit bukan merupakan gejala sindrom nefrotik tetapi mempunyai hubungan dengan etiologi dan perubahan-perubahan histopatologis ginjal. Pada pasien-pasien glomerulopati lesi minimal (GLM) jarang ditemukan hipertensi. Pada glomerulopati membranous (GM) hipertensi ditemukan pada kira-kira 50%. Hipertensi lebih sering ditemukan (75%) bila sindrom nefrotik mempunyai hubungan dengan glomerulonefritis kronis, lupus nefritis dan glomerulosklerosis interkapiler pada diabetes mellitus.9
2.7. GAMBARAN LABORATORIUM
13
Pada pemeriksaan urin (urinalisa), jumlah protein pada sampel urine penderita 14
SN biasanya melampaui 100 mg/dl, dan nilainya dapat mencapai 1000 mg/L.
Mikroskopik hematuria tampak pada permulaan penyakit 20-30% penderita dengan MCD, dan setelah itu dapat tidak tampak. Sedimen urin dapat normal atau berupa 3
torak hialin, granula, lipoid, terdapat pula sel darah putih.
Kimia darah menunjukkan konsentrasi serum albumin kurang dari 2,5 g/dl 11
dan hiperkolesterolemia (> 250 mg/dl). Laju e ndap darah dapat meninggi. Diagn osis Sindr om Nefr otik Rela ps
Hampir 60-70% anak dengan sindrom nefrotik dapat mengalami relaps satu kali atau lebih. Ini didiagnosis jika terdapat proteinuria +++ atau ++++ selama 3 hari atau lebih. Urine harus diperiksa 2 kali seminggu, kemudian seminggu sekali setelah 15
episode pertama. Atau proteinuria ++ lebih dari 1 minggu. 2.8. PENATALAKSANAAN SINDROM NEFROTIK Penatalaksanaan Umum Diet
Sebelumnya, baik diet rendah atau tinggi protein direkomendasikan untuk sindrom nefrotik sensitive steroid. Diet rendah protein mengurangi albuminuria namun meningkatkan resiko malnutrisi. Penelitian hewan percobaan menunjukkan diet tinggi protein meningkatkan sintesis albumin, tetapi tidak meningkatkan konsentrasi atau pertumbuhan albumin secara signifikan.Berdasarkan bukti terbaru, tidak ada diet spesifik yang disarankan untuk kasus tanpa komplikasi pada sindrom nefrotik sensitive steroid.
8
14
Ak tivitas
Semua usaha sebaiknya dilakukan untuk mobilisasi anak secara aktif; tirah baring 8
sebaiknya dihindari jika mungkin untuk meminimalisasi resiko thrombosis. Imunisasi
Semua vaksin mati secara umum aman untuk anak yang mengalami remisi. Semua vaksin yang hidup sebaiknya dihindari hingga steroid dihentikan selama paling sedikit 6 minggu. Selain itu, harus dihindari jika terapi cyclofosfamid atau 8
cyclosporine A telah diinisiasi.
Komplikasi
Infek si Anak-anak dengan NS berada pada risiko yang lebih tinggi terkena infeksi, sebagian karena penyakit itu sendiri dan sebagian karena terapi imunosupresif. Mereka memiliki kecenderungan yang kuat untuk infeksi pneumokokus. Beberapa ahli mengusulkan bahwa anak-anak dengan NS diberikan profilaksis penisilin selama relaps dari penyakit ini. Penting untuk diingat bahwa bakteri gram negatif menyebabkan
proporsi
yang
signifikan
dari
infeksi
pada
anak-anak
dengan NS, dan sampai organisme telah diidentifikasi dalam pasien tertentu, antibiotika spektrum luas harus ditentukan. Pasien pada obat-obatan imunosupresif, jika terkena infeksi varicella, sebaiknya menerima imunoglobulin zoster dalam waktu 8
72 jam. Pasien dengan varicellaharus ditangani dengan infus asiklovir. 15
H ipovolemia
Shock dan hipovolemia umumnya terjadi pada perkembangan edema. Kehilangan cairan selama diare, muntah, sepsis dan terapi diuretik secara gegabah memicu terjadinya hipovolemia. Tanda-tanda klinis dan gejala termasuk kram pusat perut parah dengan atau tanpa muntah, penurunan output urine, kaki dingin, tekanan darah rendah atau hipertensi reaktif. Laboratorium temuan natrium urin rendah (<10 mEq / l) dan hematokrit meningkat menandakan shock hipovolemik. pengobatan sangat penting dan infus koloid adalah andalan pengobatan; 4,5% albumin, albumin 20% atau plasma harus diinfus perlahan-lahan di bawah pengawasan hati-hati. Jika terjadi edema paru, infus harus dihentikan dan diberikan furosemid intravena (1 mg / kg).8 H ipertensi
Dalam sindrom nefrotik sensitive steroid (SSNS), tekanan darah biasanya normal. Namun, hipertensi pada anak dengan SSSN harus dievaluasi sangat hati-hati. Ini mungkin mencerminkan hipervolemia atau vasokonstriksi ekstrim dalam menanggapi hipovolemia dimediasi melalui sistem renin-angiotensin. kemudian, kadar natrium urin akan sangat rendah. Jika tekanan darah melebihi batas normal, terapi singkat antihipertensi dapat ditentukan setelah hipovolemia tidak diperhitungkan. Umumnya obat antihipertensi yang digunakan adalah nifedipin, hydralazine atau atenolol. 8
Diuretik sangat berguna ketika hipertensi diakibatkan o verload cairan. Trombosis
16
Anak-anak dengan sindrom nefrotik dapat berkembang menjadi thrombosis arteri dan vena. Kejadian thrombosis karena kombinasi factor hemodinamik dan status hiperkoagulasi yang berhubungan dengan sindrom nefrotik. Ini terjadi kehilanngan antitrombus melalui urine, sehingga meningkatkan resiko terjadinya 8
thrombosis pada sindrom nefrotik. Gagal Ginjal Ak ut
Gagal ginjal akut sangat jarang terjadi pada SSNS, tetapi derajat ringan azotemia prerenal terlihat dalam hubungan hipovolemia yang merespon penggantian volume. Malnutrisi H iperlipidemia
Edema Penatalaksanaan Spesifik
Induk si Remisi Kortikosteroid Kortikosteroid merupakan obat pilihan pertama untuk induksi remisi. Meskipun tidak ada penelitian control
yang membandingkan efikasi prednisone dan prednisolon, 8
keduanya dapat diperbandingkan.
Protokol pengobatan kortikosteroid berdasarkan ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children): prednison dosis penuh sebesar 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80 mg/kg BB hari) selama 4 minggu dilanjutkan pemberian prednison 2/3 dosis penuh, yang diberikan 3 hari berturut-turut dalam seminggu (intermitten dose) atau selang sehari selama 4 minggu, kemudian dihentikan tanpa tappering off lagi. 17
Bila terjadi relaps diberikan prednison dosis penuh seperti terapi awal sampai terjadi remisi (maksimal 4 minggu), kemudian dosis diturunkan menjadi 2/3 dosis penuh. .10
Bila terjadi relaps sering atau resisten steroid, dilakukan biopsi ginjal
Pasien sebaiknya dimonitor secara inisial setiap bulan, kemudian setiap 3-4 bulan. Respon terapi dikategorikan sebagai remisi komplit atau remisis sebagian proteinuria. Remisi komplit didefinisikan sebagai adanya jejak atau negative proteinuria (dengan tes dipstick) atau rasio protein urin tamping terhadap kreatinin urin (Up/Uc). <0.2 mg/mg. pasien dianggap dalamremisi sebagian jika menunjukkan 13
proteinuria 1-2+ (atau Up/Uc antara 0.2-2), serum albumin <2.5 g/dl atau edem. . 2.9. PENATALAKSANAAN SINDROM NEFROTIK RELAPS
Sebagian besar anak-anak dengan sindrom nefrotik relaps terjadi pada 6 bulan pertama terapi inisial. Hampir 50-60 persen adalah relaps sering atau yang tergantung steroid. Factor yang memicu relaps sering adalah usia onset kurang dari 3 tahun, waktu remisi yang terlambat (7-9 hari) dan terjadi relaps awal ( dalam 6 bulan pertama setelah inisial terapi). 10 Untuk waktu yang lama, prednisolon oral adalah strategi inisial untuk pasien yang sindrom nefrotik tergantung steroid dan relaps sering. Prednisone di tapering secara pelan sampai mencapai dosis pemeliharaan 0.25-0.5 mg/kgBB per hari. Dosis ini diberikan untuk jangka waktu yang lama 9-12 bulan, tapi masih banyak yang mengalami relaps, khususnya yang mengalami infeksi berulang. Pasien memerlukan dosis yang tinggi 1 mg/kgBB pada hari alnernate untuk memelihara remisi yang 18
menunjukkan efek samping dan harus dipertimbangkan dengan agent steroid yang 10
berbeda.
Levamisole adalah obat antihelmintihic dengan imunostimulator yang dilaporkan efektif sebagai agen pemisah streroid . levamisole mengurangi resiko relaps selama terapi. Dosis 2,5 mg / kg / pada hari alternate selama 6 bulan sampai 31 bulan.. pengobatan biasanya ditoleransi baik, efek samping yang jarang adalah 10
leucopenia, rash vaskulitis, dan keracunan hati.
Agen alkylating telah digunakan secara luas untuk pengobatan sindrom nefrotik. Terapi dengan cyclophosphamide (2-3 mg/kg/daily) dan prednisolone (1 mg/kg pada hari alternate) selama 8-12 minggu menginduksi remisi pada 25-60 persen pasien dengan relaps sering atau tergantung steroid pada follow up 2-5 tahun. Hasil kurang berguna pada pasien yang tergantung steroid. Terapi setiap sebulan sekali dengan cyclophosphamide iv terlihat efektif, tapi tidak jelas keuntunagnnya pada terapi oral. Efek samping termasuk supresi sumsum tulang, alopisia, dan sistitis hemoragis, resiko infeksi bakteri berat adalah 1,5 persen. Toksik gonad pada agent alkylating perlu dipertimbangkan, khususnya pada pemuda pubertas biasanya tidak dianjurkan.
10
Calcineurin inhibitors (cyclosporine A (CsA) dan tacrolimus) beraksi pada intraseluler pengikat protein dan menghambat calcium dependent pada jalur transkripsi gen IL2. Berkurangnya sintesis IL2 menghasilkan penghambatan pada proliferasi limfosit T dan respon imun. Setelah bertahun-tahun, CsA muncul sebagai obat penting untuk terapi pasien relaps sering dan steroid dependence. Kira-kira 8019
85 persen pasien merespon terhadap CsA. Banyak pasien , bagaimanapun, memerlukan dosis rendah steroid pada penambahan terapi CsA untuk memelihara 2
remisi. Dosis CsA adalah 4-5 mg/kg (100-150 mg/m ) perhari, yang secara normal mencapai seluruh darah pada tingkat 150-250 ng/ml. CsA withdrawal biasanya berhubungan dengan relaps berulang, pengobatan jangka panjang memerlukan waktu diatas 1-3 tahun. Sedangkan terapi yang lama dengan CsA digunakan seraca meningkat,sehingga perlu dipertimbangkan tentang nefrotoksiknya perlu pemantauan secara hati-hati sifat terhadap monitoring fungi ginjal. Pasien pada terapi berlanjut dengan CsA selama 2-3 tahun sebaiknya dilakukan biopsy ginjal berkenaan denan kejadian CsA induced vasculopathy. Pengalaman dengan penggunaan tacrolimus pada pasien relaps sering masih terbatas. Keuntungan potensial tacrolimus termasuk efek samping kosmetik yang minimal dan dan mengurangi resiko nefrotoksis, 10
hipertensi dan dislipidemia. Mycophenolate
mofetil (MMF)
dihidrolisis
menjadi
metabolit
aktif
mycophenolic acid yang mengambat inosine monophosphate dehydrogenase, sebuah enzim yang termasuk dalam de novo biosintesis guanosine. Limfosit T and B tergantung terhadap sintesis purin de novo untuk proliferasinya dimana tipe sel lainnya dapat menggunakan jalur pembelahan. Terapi dengan MMF pada dosis 25-30 mg/kg perhari, mengahasilkan reduksi yang signifikan pada angka relaps dan ditandai efek sparing kortikosteroid. Efek samping jarang, tapi tetapi penghetian terapi dapat menghasilkan relaps berulang.
Sebuah Expert Group of the Indian Pediatric
20
Group telah bertemu pada December 2000 untuk membahas panduan
N ephrology
10
terapi pada pasien dengan sinrom nefrotik relaps sering.
Berikut manajement pada sindrom nefrotik relaps akan dijelaskan pada bagan 2 10
dibawah ini.
.
Episode pertama sindrom nefrotik : tidak adanya hipertensi, hematuria, azotemia
Predinisolon 2 mg/kgBB selama 6 minggu, 1 ,5 mg/kgBB pada hari berikutnya selama 6 minggu
Relaps tidak sering
Relaps sering, steroid dependence
Steroid resisten
Prednisolon 2 mg/kgBB Perhari hingga remisi
refer for evaluation
refer for evaluation
Alternate day prednisolon
terapi tergantung
untuk memelihara remisi;
temuan biopsy ginjal
assess steroid (prednisolon threshold)
steroid threshold <0.5
threshold >0.5 mg/kg on alternate
mg/ kg on alternate day
day, severe complications or steroid toxicity
21
prednisolon pada hari selanjutnya selama 9-18 bulan
Levamisole Cyclophosphamide Cyclosporine A Mycophenolate mofetil
14
PROTOKOL PENGOBATAN
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi 14
hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan. 14
A.
Sindrom nefrotik serangan pertama 1.
Perbaiki keadaan umum penderita : a.
Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak.
Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. b.
Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi
plasma atau albumin konsentrat. c.
Berantas infeksi.
d.
Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari
komplikasi. e.
Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada
edema anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau
22
mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi. 2.
Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila da lam waktu 14 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.
B.
14
Sindrom nefrotik kambuh (relapse) 1.
Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis
relapse ditegakkan. 2. a.
Perbaiki keadaan umum penderita. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam masa 12 bulan. 1.
Induksi 2
Prednison dengan dosis 60 mg/m /hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 do sis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2.
Rumatan
23
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan. b. Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan. 1.
Induksi 2
Prednison dengan dosis 60 mg/m /hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2.
Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, 2
dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m /48 jam diberikan selama 1 2
minggu, kemudian 30 mg/m /48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 2
2
mg/m /48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m /48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan. Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal. 24
3.0. PROGNOSIS SINDROM NEFROTIK RELAPS
Factor yang paling penting dalam menentukan prognosis anak- anak dengan sindrom nefrotik adalah kemampuan merespon steroid. Sementara lebih dari 70 persen anak-anak dengan sindrom nefrotik sensitive steroid relaps dan hamper 50 persen memiliki relaps sering atau tergantung steroid, resiko mereka untuk progersi kearah gagal ginjal kronis minimal. Studi-studi pada sajarah alam menunjukkan bahwa 15-25 persen pasien dapat berlanjut menjadi relaps setelah 10-15 tahun setelah onset penyakit.usia muda pada onset dan relaps 10
sering selama masa anak berhubungan dengan relaps pada masa dewasa.
25
