PENANGANAN KEGAWATDARURATAN PADA KASUS PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER DAN RUJUKANNYA MAKALAH PENANGANAN KEGAWATDARURATAN PADA KASUS PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER DAN RUJUKANNYA Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah mata kuliah kulia h Asu Asuhan han Kebid Kebidanan anan V yang berjud berjudul ul Makala Makalah h Penan Penanganan ganan Kegawa Kegawatdaru tdaruratan ratan Pada Kasus Perdarahan Pst Partum Primer !an "ujukannya# $elama prses penyusunan makalah ini, tidak lepas dari peran dan dukungan dari berbagai pihak yang telah memberi semangat kepada penulis untuk menyelesaikan makalah ini## %nt ini %ntuk uk itu pen penuli uliss men menguc gucapk apkan an ter terima ima kas kasih ih kep kepada ada ds dsen en pem pembim bimbin bing g ya yang ng tel telah ah membimbing penulis, teman & teman yang telah membantu dan dan memberi dukungan dukungan terhadap penulis sehingga makalah ini selesai tepat pada waktunya# Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih terdapat kekurangan dan keterbatasan, leh karena itu kritik dan saran dari para pembaca maupun dsen pembimbing sangat di harapkan demi perbaikan untuk masa-masa yang akan datang# Akhir kata penulis ucapkan terima kasih, semga makalah ini dapat berman'aat bagi kita semua#
Padang, N(ember )*+
Penulis i
BAB I PENDAHULUAN A. LAT LATAR AR BELAKANG BELAKAN G
Perdar Perd arah ahan an se sete telah lah me mela lahi hirk rkan an at atau au he hem mrrh rrhag agic ic p pst st pa partu rtum m . .PP PP// ad adal alah ah knseku kn sekuens ensi# i# Per Perdar daraha ahan n ber berleb lebiha ihan n dar darii tem tempat pat imp implan lantasi tasi pla plasen senta, ta, trau trauma ma di tra traktu ktuss genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya# !i 0ndnesia, $ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan pst partum terlambat sampai ke
rumah sakit, saat datang keadaan umum1hemdinamiknya sudah memburuk, akibatnya mrtalitas tinggi#2 Menurut !epkes "0, kematian ibu di 0ndnesia )**)/ adalah 34* ibu tiap +**#*** kelahiran hidup dan 25 dari angka tersebut disebabkan leh perdarahan pst partum# .PP adalah perdarahan yang masi' yang berasal dari tempat implantasi plasenta, rbekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektpik atau abrtus# .PP bila tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan mrbiditas dan mrtalitas ibu serta prses penyembuhan kembali# Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etilgi yang spesi'ik# Atnia uteri, retensi plasenta termasuk plasenta akreta dan (ariannya/, sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan pst partum# !alam )* tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atnia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan pst partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektmi# 6aserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan pst partum antara lain laserasi perineum, laserasi (agina, cedera le(atr ani dan cedera pada ser(iks uteri# 7erdasarkan hal tersebut di atas dan dari temuan kami di klinik diperleh kasus retensi plasenta sebagai salah satu penyebab kasus .PP, maka dari itu kami akan berupaya untuk mengkaji kasus tersebut# B. RUMUSAN MASALAH C. TUJUAN PENULISAN
BAB II PEMBAHASAN
1. Definisi Perdarahan pstpartum adalah kehilangan darah lebih dari 4** ml setelah persalinan per(aginam atau +*** ml setelah persalinan melalui sesar# Perdarahan setelah melahirkan atau hemrrhagic pst partum .PP/ adalah knsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya# E'ek perdarahan banyak bergantung pada (lume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran# 8ambaran perdarahan pst partum yang dapat mengechkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas nrmal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak# Perdarahan pst parum adalah perdarahan per(aginam 9 dari 4** ml, yang dapat terjadi dalam ) jam pertama setelah melahirkan yang disebut sebagai perdarahan pstpartum primer atau pada masa ni'as setelah ) jam yang disebut perdarahan pstpartum sekunder# Klasifiasi !e"#a"a$an !%s&!a"&'( ) +# Perdarahan pst partum primer 1 dini (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam ) jam pertama# Penyebab utamanya adalah atnia uteri, retentin plasenta, sisa plasenta dan rbekan jalan lahir# 7anyaknya terjadi pada ) jam pertama )# Perdarahan Pst Partum $ekunder 1 lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah ) jam pertama# *. E&i%l%+i
Etilgi atau penyebab dari perdarahan pst partum primer diantaranya : a. A&%nia '&e"i Atnia uteri Keadaan lemahnya tnus1knstraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir# Merah/ Pada atnia uteri uterus terus tidak mengadakan knstraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan pst partum# Atonia uteria (relaksasi otot uterus a!ala" Uteri ti!ak #erkontraksi !ala$ %& !etik setela" dilakukan 'e$iatan )un!us uteri ('lasenta tela" la"ir* (JNPKR+ Asu"an Persalinan Nor$al+ De'kes Jakarta , -..-
;aktr predispsisi: < "egangan rahim yang berlebihan karena gemeli, plihidramnin, atau anak terlalu besar < Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan lama atau persalinan kasep# < 0bu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun# < Mima uteri yang mengganggu kntraksi rahim# < 0n'eksi intrauterin kriamninitis/ < Ada riwayat pernah atnia uteri sebelumnya# < %mur yang terlalu muda 1 tua < Priritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara < ;aktr ssial eknmi yaitu malnutrisi Pa!a atonia uteri uterus ti!ak $en/a!akan
kontraksi !en/an #aik se"in//a !a'at
$eni$#ulkan 'er!ara"an 'enan/anan 'a!a atonia uteri (Sar0ono+ -..1 2 %3%
a#
Pertama-tama dapat diberikan bat-batan yang dapat menimbulkan kntraksi uterus seperti ksitsin atau pemberian bat-batan glngan metergin secara intra(ena atau intramuskuler disamping pemberian bat ini dapat dilakukan masase uterus melalui dinding abdmen# b# 7ila perdarahan masih tetap berlangsung dapat dilakukan kmpresi bimanual uterus dengan cara tangan yang satu dimasukkan dalam (agina dan digenggamkan, uterus ditekan antara tangan yang berada di (agina dan tangan yang luar# Manajemen Atonia Uteri
%* Masase !an ko$'resi #i$anual Masase dan kmpresi bimanual akan menstimulasi kntraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan# Pe$iatan )un!us uteri se/era setela" la"irn4a 'lasenta ($a5 %& !etik Jika uterus #erkontraksi E6aluasi+ ika uterus #erkontraksi ta'i 'er!ara"an uterus #erlan/sun/+ 'eriksa a'aka" 'erineu$ 7 6a/ina !an ser6iks $en/ala$i laserasi !an a"it atau ruuk se/era Jika uterus ti!ak #erkontraksi $aka 2 a*
8ersi"kanla" #ekuan !ara" atau sela'ut ketu#an !ari 6a/ina 9 lu#an/ser6iks
#*
Pastikan #a"0a kan!un/ ke$i" tela" koson/
:*
;akukan ko$'resi #i$anual internal (K8I sela$a & $enit* Jika uterus #erkontraksi+ teruskan K8I sela$a - $enit+ keluarkan tan/an 'erla"an
•
•
kala e$'at !en/an ketat* Jika uterus ti!ak #erkontraksi+ $aka 2 Anurkan keluar/a untuk $ulai $elakukan ko$'resi #i$anual eksternal, Keluarkan tan/an 'erla"an !an #erikan &.. $l R; ? -. unit oksitosin* Ha#iskan &.. $l 'erta$a se:e'at $un/kin, Ulan/i K8I
•
Jika uterus #erkontraksi+ 'antau i#u !en/an seksa$a sela$a kala e$'at
•
Jika uterus ti!ak #erkontraksi $aka ruuk se/era
-* Uterotonika =ksitsin dapat diberikan secara 0M atau 0V, untuk perdarahan akti' diberikan lewat in'us dengan ringer laktat )* 0% perliter, jika sirkulasi klaps bisa diberikan ksitsin +* 0% intramimetrikal 0MM/# E'ek samping pemberian ksitsin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan (mitus, e'ek samping lain yaitu intksikasi cairan jarang ditemukan# %tertnika prstaglandin merupakan sintetik analg +4 metil prstaglandin ;)al'a# !apat diberikan secara intramimetrikal, intraser(ikal, trans(aginal, intra(enus, intramuscular, dan rectal# Pemberian secara 0M atau 0MM *,)4 mg, yang dapat diulang setiap +4 menit sampai dsis maksimum ) mg# Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pspartum 4 tablet )** >g ? + g/# Prstaglandin ini merupakan utertnika yang e'ekti' tetapi dapat menimbulkan e'ek samping prstaglandin seperti: nausea, (mitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan brnkspasme# Kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, yang menyebabkan penurunan saturasi ksigen# Uterotonika ini ti!ak #ole" !i#erikan 'a!a 'asien !en/an kelainan kar!io6askular+ 'ul$onal+ !an !is)un/si "e'atik* E)ek sa$'in/ serius 'en//unaann4a aran/ !ite$ukan !an se#a/ian #esar !a'at "ilan/ sen!iri* Dari #e#era'a la'oran kasus 'en//unaan 'rosta/lan!in e)ekti) untuk $en/atasi 'er!ara"an 'ersisten 4an/ !ise#a#kan atonia uteri !en/an an/ka kesuksesan >@<3=* Per!ara"an 'os'artu$ !ini se#a/ian #esar !ise#a#kan ole" atonia uteri $aka 'erlu !i'erti$#an/kan 'en//unaan uterotonika ini untuk $en/atasi 'er!ara"an 4an/ $asi" tera!i*
,. Re&ensi% !lasen&a Plasenta tetap tertinggal dalam uterus 2* menit setelah anak lahir# Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertlngan akti' kala 000 dapat disebabkan leh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus# "etensi plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 2* menit setelah bayi lahir# Teknik pelepasan plasenta secara manual : +# Vul(a dibersihkan begitu pula tangan dan lengan bawah si penlng# )# $etelah tangan memakai sarung tangan# 6abia di buka dan tangan kanan masuk secara bstetrik ke dalam (agina# 2# Tangan di luar menahan 'undus uteri dan tangan dalam menyusuri tali pusat, yang sedapatdapatnya diregangkan leh asisten# # $etelah tangan dalam sampai ke plasenta tangan mencari pinggir plasenta dan sedapatdapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas# 4# Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan antara bagian plasenta yang sudah terlepas dari dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dinding rahim# 3# $etelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar Penanganan Retensio Plasenta a# Tentukan jenis "etensi yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil # b# "egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan bila ekpulsi plasenta tidak terjadi, cbakan traksi terkntrl tali pusat #
c#
d# e# '# -.
Pasang in'us ksitsin )* unit dalam 4* cc Ns1"6 dengan * tetesan1menit# 7ila perlu kmbinasikan dengan misprstl ** mg rektal # 7ila trksi terkntrl gagal, lahirkan plasenta secara hati-hati dan halus# 6akukan tran'usi darah bila diperlukan 7erikan antibitika pr'ilaksis ampisilin )@ 0(1ral metrnida )* l g supsitrial1ral / $egera atasi bila terjadi kmplikasi perdarahan hebat, in'eksi, syk neurgenik# R%,ean alan la$i" Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kntraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir# 8ejala klinik: < !arah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir < %terus kntraksi dan keras < Plasenta lengkap < Pucat dan 6emah !ibagi atas tingkat Tingkat 0 : rbekan hanya pada selaput lendir (agina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum Tingkat 00 : rbekan mengenai selaput lendir (agina dan tt perinei trans(ersalis, tetapi tidak mengenai s'ingter ani Tingkat 000 : rbekan mengenai seluruh perineum dan tt s'ingter ani Tingkat 0V : rbekan sampai muksa rektum
Penanganan a# 6akukan inspeksi yang di teliti dibawah sinar yang terang untuk melihat laserasi jalan lahir# b# 7ila ditemukan adanya laserasi jalan lahir segera dilakukan penjahitan#
#. Gan++'an !e(,e'an #a"a$ $eringkali perdarahan pst partum yang persisten adalah akibat dari kelainan gangguan pembekuan darah# Penyebab pendarahan pasca persalinan karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya# Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rngga hidung, dan lain-lain# /. Penan+anan Se-a"a U('( He(%"a+i- P%s& Pa"&'( a# Ketahui dengan pasti kndisi pasien sejak awal saat masuk/ b# Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan/ c# 6akukan bser(asi melekat pada ) jam pertama pasca persalinan di ruang persalinan/ dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga jam berikutnya di ruang rawat gabung/# d# $elalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
e# '# g#
h# i# j# k#
$egera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertlngan apabila dihadapkan dengan masalah dan kmplikasi Atasi syk Pastikan kntraksi berlangsung baik keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan utertnika +* 0% 0M dilanjutkan in'us )* 0% dalam 4**cc N$1"6 dengan * tetesan permenit# Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplrasi kemungkinan rbekan jalan lahir# 7ila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah# Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-utput cairan Bari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesi'ik# 0. R''an Pa#a Pe"#a"a$an P%s&!a"&'(
Perbaikan sistem pelayanan kesehatan maternal dan nenatal tidak cukup dengan hanya melakukan standardisasi pelayanan dan peningkatan kemampuan sumber daya manusia, tetapi juga perbaikan sistem rujukan maternal dan nenatal yang akan menjadi bagian dari tulang punggung sistem pelayanan secara keseluruhan# Karena dalam kenyataannya, masih akan selalu terdapat kasus maternal dan nenatal yang harus mendapatkan pelayanan pada 'asilitas kesehatan yang sesuai setelah mendapatkan pertlngan awal di 'asilitas pelayanan kesehatan primer# 7eberapa kasus kegawatdaruratan maternal dan nenatal memerlukan tempat rujukan antara sebagai sarana untuk melakukan stabilisasi, setelah itu pengbatan dan tindakan de'initi' harus dikerjakan di 'asilitas pelayanan yang lebih baik leh karena keterbatasan teknis baik di 'asilitas pelayanan kesehatan primer maupun tempat rujukan antara Puskesmas/# Kasus perdarahan pasca persalinan tidak memerlukan tempat rujukan antara, karena tindakan de'initi(e histerektmi atau ligasi arteria hipgastrika hanya bisa dilakukan di rumah sakit kabupaten, tetapi stabilisasi pasien tetap harus dikerjakan lebih dahulu di tempat asal rujukan# $istim rujukan pelayanan kegawatdaruratan maternal dan nenatal mengacu pada prinsip utama kecepatan dan ketepatan tindakan, e'isien, e'ekti' dan sesuai dengan kemampuan dan kewenangan 'asilitas pelayanan# $etiap kasus dengan kegawatdaruratan bstetri dan nenatal yang datang ke Puskesmas P=NE! harus langsung dikella sesuai dengan prsedur tetap sesuai dengan 7uku Acuan Nasinal Pelayanan Kesehatan Maternal dan Nenatal# $etelah dilakukan stabilisasi kndisi pasien, kemudian ditentukan apakah pasien akan dikella di tingkat Puskesmas P=NE! atau dilakukan rujukan ke "umah $akit P=NEK untuk mendapatkan pelayanan yang lebih baik sesuai dengan tingkat kegawatdaruratannya# Masyarakat dapat langsung meman'aatkan semua 'asilitas pelayanan kegawatdaruratan bstetri dan nenatal# 7idan di !esa dan Plindes dapat memberikan pelayanan langsung terhadap ibu hamil 1 ibu bersalin dan ibu ni'as baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader1masyarakat# $elain menyelenggarakan pelayanan pertlngan persalinan nrmal, 7idan di !esa dapat melakukan pengellaan kasus dengan kmplikasi tertentu sesuai dengan tingkat kewenangan dan kemampuannya atau melakukan rujukan pada Puskesmas, Puskesmas P=NE! dan "umah $akit P=NEK sesuai dengan tingkat pelayanan yang sesuai# +#
Puskesmas
nn-P=NE!
sekurang-kurangnya
harus
mampu
melakukan
stabilisasi
pasien
dengan
kegawatdaruratan bstetri dan nenatal yang datang sendiri maupun dirujuk leh kader 1 !ukun 1 7idan di !esa sebelum melakukan rujukan ke Puskesmas P=NE! dan "umah $akit P=NEK# )#
Puskesmas P=NE! memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan langsung terhadap ibu hamil 1 ibu bersalin, ibu ni'as dan bayi baru lahir baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader1masyarakat, 7idan di !esa dan Puskesmas# Puskesmas P=NE! dapat melakukan pengellaan kasus dengan kmplikasi tertentu sesuai dengan tingkat kewenangan dan kemampuannya atau melakukan rujukan pada "umah $akit P=NEK#
2#
"$ P=NEK ) Cam memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan P=NEK langsung terhadap ibu hamil 1 ibu bersalin, ibu ni'as dan bayi baru lahir baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader1masyarakat, 7idan di !esa Puskesmas dan Puskesmas P=NE!#
#
Pemerintah Prpinsi1Kabupaten melalui kebijakan sesuai dengan tingkat kewenangannya memberikan dukungan secara manajemen, administrati' maupun kebijakan anggaran terhadap kelancaran pelayanan kegawatdaruratan bstetrik dan nenatal# Ketentuan tentang persalinan yang harus ditlng leh tenaga kesehatan dapat dituangkan dalam bentuk Peraturan !aerah, sehingga deteksi dini kelainan pada persalinan dapat dilakukan lebih awal dalam upaya pencegahan kmplikasi kehamilan dan persalinan
4#
Pkja1$atgas 8$0 merupakan bentuk nyata kerjasama lintas sektral di tingkat Prpinsi dan Kabupaten untuk menyampaikan pesan peningkatan kewaspadaan masyarakat terhadap kmplikasi kehamilan dan persalinan serta kegawatdaruratan yang mungkin timbul leh karenanya# !engan penyampaian pesan melalui berbagai instansi1institusi lintas sektral, maka dapat diharapkan adanya dukungan nyata masyarakat terhadap sistem rujukan P=NEK ) Cam
3#
"umah $akit $wasta, "umah 7ersalin dan !kter17idan Praktek $wasta dalam sistem rujukan P=NEK ) Cam diharuskan melaksanakan peran yang sama dengan "$ Pnek ) Cam, Puskesmas P=NE! dan 7idan dalam jajaran pelayanan rujukan# 0nstitusi ini diharapkan dapat dikrdinasikan dalam kegiatan pelayanan rujukan P=NEK ) Cam sebagai kelengkapan pembinaan pra rumah sakit#
Apabila tindakan yang dilakukan pada kasus perdarahan pstpartum tidak berhasil untuk menimbulkan kntraksi uterus yang adekuat sehingga menghentikan perdarahan yang terjadi, maka rujukan akan menjadi alternati' terakhir# !alam melakukan rujukan perlu dipertimbangkan beberapa prinsip rujukan kegawatdaruratan bstetrik dan nenatal: a#
Kmunikasi awal harus sudah dilakukan sebelum dan selama prses rujukan dilaksanakan#
b#
"ujukan harus dilakukan ke 'asilitas pelayanan kesehatan yang memiliki 'asilitas dan kemampuan untuk melakukan tindakan yang lebih baik bagi kndisi pasien#
c#
"ujukan hanya dilakukan setelah upaya stabilisasi pasien sesuai dengan prsedur baku nasinal 7uku Acuan Nasinal Pelayanan Kesehatan Maternal dan Nenatal/ dan upaya stabilisasi ini harus tetap dilakukan selama prses rujukan berlangsung#
